护理部会议制度
（一）全院护士大会：由护理部组织，每年1次，总结年度护理工作完成情况，布置下一步工作计划。
（二）护士长会议：由护理部组织，每月一次，分析总结护理质量达标情况及存在的问题，提出改进措施，布置下月工作重点。
（三）质量管理委员会工作会议：由护理部组织，每月一次，分析护理质量存在问题，持续质量改进。
（四）护理部工作会议：每周一次，小结本周工作，制定下周工作重点。
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（三）院内会诊，由科护士长或护士长提出并主持，邀请有关人员会诊时，护理部有人参加。
（四）会诊要充分讨论，发生异议时，主持人决定会诊意见和护理方案。最后主持人进行总结。
三、病例讨论制度
（一）凡遇疑难重危病例、新开展项目、新技术时，要进行病例讨论。
（二）专人负责，资料齐全，详细记录讨论结果。
（三）主持人要进行最后总结。
（四）护士长要参加医疗病例讨论。
护士长行政夜查房制度
一、由科、病区护士长组成夜查人员，值班时间由护理部统一安排。在夜查房期间，行使护理部的职权，协助处理护理工作中重大、突发事件，及时向相关科室和护理部请示、报告，保证全院各项护理工作的正常运作。
二、按护理部的要求巡视病区，对规定检查的病区进行护理质量评价。
三、做好夜间护理质量控制工作，如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指挥，并参加抢救。
四、值班护士长于当日下午五时前到护理部取查房相关资料，次日上班时向护理部提交值班记录，并做口头汇报。
五、将护士长夜间行政查房结果作为年终考核、评优参考。
- 56包、物品不齐全的包发放到临床，对一次性医疗用品必须规范化管理，严格把关、抽样监测，合格后方可发放临床使用。
十二、凡住院病人必须向其讲明住院须知内容并请病人在住院须知上签名。
重点科室护理监管制度
一、重点科室包括：手术室、供应室。
二、根据国家医院管理的有关要求，分别制定各重点科室的护理质量管理标准。
三、科室护士长严格按照质量标准的各项要求管理、监督护理工作。
四、护理质控组对上述科室的护理工作进行重点检查，每月一次，并将结果上报护理部。
五、护理部加强对上述科室的重点监控，每月不定期检查一次，发现问题限期整改。
六、科室根据质控组及护理部的检查结果，制定改进措施，并组织实施落实。
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护理质量缺陷管理制度
护理质量缺陷是指由于各种原因导致的一切不符合护理质量标准的现象和结果。
一、各病房建立护理质量缺陷登记本，及时对护理质量缺陷进行分析并记录。
二、发生护理质量缺陷后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者本身健康的损害或将损害降到最低的程度。
三、当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐级上报护理质量缺陷的经过、原因、后果，并填写护理质量缺陷分析记录，24~48小时内上报护理部，护理部根据缺陷的情节及对患者的影响，提出处理意见。
四、发生缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
五、缺陷发生后，病房要组织护理人员进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。
六、发生护理质量缺陷的病房或个人，有意隐瞒不报，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予严肃处理。
七、护理部定期组织有关人员进行各种护理质量缺陷分析，不断提高护理质量。
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五、发现病房管理异常信息时，将问题的发生及解决情况及时向院内有关部门提交书面报告。
护理人员排班制度
一、排班要体现公平、效率、结构合理、满足需求的原则。
二、排班要遵循一定的规律，根据护理工作的实际情况实行弹性排班方式，以满足患者需求，保证护理工作的正常进行。
三、各病房实行二班制，有条件的病房应实行 “三八”班轮流制。
四、明确各班次工作职责，保证各项工作有序交接，无纰漏。
五、排班应均衡各班工作量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。
六、遇有紧急情况，护士长可根据需要进行调配。
护理人员培训、考核制度
一、培训对象为全体护理人员。护理部、科、病区共同组织，以自学为主，集体授课为辅。科室制定学习计划，根据护理人员特点进行分层培训。
二、护理部每2个月对全院护理人员进行新知识、新业务及新方法的培训。
三、病房护理人员的培训由护士长根据不同职称的护理人员结合三基三严的有关内容进行培训。
四、要求培训的护理人员按时参加并做好记录。
五、定期组织护理人员进行三基三严考核，成绩登记入档，原始资料保存、备查。
（一）护理部每年组织护理基础理论考核，参加考核人员占全院护理人员的50-100%，；每月考核护理技能一项，参加考核人员占全院护理人员的25-50%。
（二）科护士长每半年组织基础理论考核一次，成绩上报护理部。
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新护士培训制度
一、护理部对新毕业的护理人员进行基本课程的岗前培训，时间为一周。内容包括：护理规章制度、操作规程、护理人员的素质要求、护理安全、医院感染控制、护理文件书写规范、护理法律法规等。
二、岗前培训后写出个人心得体会。
三、新护士见习期间（时间为一年），护理部及病房护士长对新生给予延续性培训。内容包括：基础护理及专科护理技术操作、护理程序的应用、专科护理常规及病情观察、标本送检方法、药物的保管及应用、病房各项工作程序及要求、核对医嘱的方法、急救流程的示范、急救仪器的使用等。
四、见习期满，护理部组织理论考试，科护士长及病房护士长对新护士进行综合评估，合格并获取执业证书后方能转为执业护士。对培训后仍不能承担临床护理工作的新毕业护士，按院内有关规定执行。
