、主任护太和医院制度流程汇编
目 录 护理管理
推进开展优质护理服务的保障制度 1 责任制整体护理工作制度 2 患者入、出院、转科/转院护理工作制度与流程 3 病房管理制度 6 住院患者管理制度 7 探视、陪伴管理制度 8 住院患者外出管理制度 病房财产管理制度 10 患者财产管理制度 11 住院病历管理制度 12 患者膳食管理制度 13 护患沟通制度 14 护理二线班制度
9 护理过程中各种标识的管理制度 16 各项护理操作前告知制度 17 外出检查陪送制度 18 环境管理制度
19 保护患者隐私制度与措施 20 晨会制度 21 患者意见收集管理制度 22 出院患者护理随访制度 23 护理巡视制度 24 护士站、医护办公室管理制度 25 护士值班室管理制度 26 病区库房管理制度 27 血压计的管理
28 体温计的管理 29 护理人员一般管理制度
30 各级护理人员资质审核程序 31 护理人员准入管理制度
32 特殊科室护理岗位人员准入管理制度 33 护理新业务、新技术准入制度
34 护理人员在职继续教育培训与考评制度 35 专科护士培养及管理制度 36 专科护士的使用与管理制度 37 护理员培训使用管理制度 38 紧急状态下护理人力资源调配规定和方案 : 护理人力资源弹性调配方案 41 机动护士库建设实施方案 43
39 护理排班管理制度 45 护理人员值班管理制度 护士长管理制度
47
46 护士分层级管理制度 48 人事劳资处、护理部和用人科室共同管理的用人机制 49 护士管理规定 50 进修护士管理制度 51 实习护士管理规定 52 护理质量与安全管理办法 56 护理质量管理及持续改进管理措施 58 分级护理制度 59 护理分级标准 61 重点环节应急管理制度
64 围手术期护理评估制度与处理流程 65 护理查房制度 68 节假日护理查房制度 70 护士长夜查房制度 71 护理教学查房制度 72 疑难、危重病例护理讨论制度 护理会诊制度 74 护理临床路径与单病种护理质量控制制度与流程 75 疼痛护理管理实施办法
76
73 护理病历书写基本规范及管理制度 79 临终关怀护理制度 80 临终关怀护理措施 81 护理评估制度
82 护理教学管理制度 83 护理查对制度
护理交接班制度
84 91
92 患者转院、转科交接登记制度
产科病房、产房之间的产妇和新生儿转接制度 93 产房、产科病房与新生儿科之间的患儿转接制度 95 产科病房、产房、与手术室之间的产妇转接制度 96 新生儿科与病房之间的患儿转接制度
97 急诊科与ICU、病房、手术室之间的患者转接制度 98 ICU与普通病房之间的患者转接制度 100 ICU与手术室之间的患者转接制度
102 手术室（麻醉科）与丨⑶、病房之间的患者交接制度 103 导管室与病房之间的患者转接制度 105 腕带标识制度 106 患者身份识别制度与流程 107 输液质量与安全管理制度 110 安全输血管理制度 112 输血器的使用规定与流程 115 输血反应处理及报告制度、流程 117 输血观察及输血反应的预防措施 118 血液运输箱使用规定 119 临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度 120 病区安全用药管理制度与流程 病区预防给药错误的措施 123 药物过敏试验管理制度
124
121 观察和处置患者用药与治疗反应的制度 125 病区静脉用药配置与使用管理制度 127 化疗药物配置管理制度 病区药品一般管理制度
*.128 130 病区急救车药品管理 131 治疗室冰箱内药品管理规范 132 标本采集送检制度 133 住院患者风险评估制度
134 常用仪器、设备管理及使用、维护制度与流程 135 抢救物品使用制度与流程 137 危重患者安全护理制度 危重患者风险评估制度
138 139 危重患者病情变化风险评估制度 140 危重患者病情变化安全防范措施 141 危重患者院内交接转运制度及流程 143 危重患者抢救护理管理制度 144 急、危、重症患者转入、转出制度 145 预防患者跌倒/坠床管理制度 146 预防患者跌倒/坠床的防范措施 148 患者跌倒/坠床的伤情认定制度 150 压疮风险评估、管理制度与流程 151 压疮诊疗与护理规范 154 预防管路滑脱管理制度 156 预防管路滑脱防范措施
157 护理不良事件防范管理制度 159 护理不良事件报告与管理制度 161 抢救及特殊事件报告制度 164 约束用具使用制度 165 护理质量相关指标定期监测评价管理制度护理部工作制度
167 门诊服务中心工作制度
168 门诊服务中心晨会交接班制度
169 门诊服务中心安全管理制度 170 发热、腹泻患者预检分诊工作制度 171 换药室工作制度 172 治疗室工作制度 173 急诊科工作制度
174
166 抢救室工作制度 输液室工作制度
175 176 急诊ICU管理制度 177 急诊ICU探视制度 178 出诊电话登记制度 179 日间手术室管理制度 180 ICU的医院感染管理制度 181 ICU危重患者分级监测制度 ICU危重患者抢救工作制度
182 183
184 ICU抢救及特殊事件报告处理制度 ICU探视制度
185
186 ICU护理工作制度
儿科门诊观察室管理制度 187 PICU管理制度 188 PICU危重患者抢救工作制度 189 PICU仪器设备管理制度 PICU探视制度
191
192 190 PICU患者饮食管理制度 PICU护理工作制度 193 新生儿重症监护病房（NICU)工作制度 194 NIGU隔离室制度 195 新生儿沐浴室医院感染管理制度 196 奶具清洁消毒管理制度 197
198 新生儿重症监护室配奶间工作制度
配奶间消毒隔离管理制度 199 新生儿重症病房(NIGU)探视制度 200 新生儿重症监护室消毒隔离制度 201 新生儿安全管理制度 203 新生儿暖箱消毒隔离制度 204 产房管理制度 205 产房医院感染管理制度 产房消毒隔离制度 207 胎盘处置管理制度 208 产房更衣换鞋制度
209 206 产房仪器设备管理制度 待产室分娩室工作制度 助产质量管理制度 212 产房安全管理制度 213 母婴安全管理制度 214
210 211 产科新生儿安全管理制度 215 婴儿沐浴间安全管理制度 216 新生儿核对制度
217
218 消毒供应中心工作制度
消毒供应中心消毒隔离制度 219 消毒供应中心查对制度 220 消毒供应中心交接班制度 221 消毒供应中心安全管理制度 222 消毒供应中心下收下送制度 223 消毒供应中心清洗质量监测制度 224 消毒供应中心消毒质量监测制度 225 消毒供应中心灭菌质量监测制度 226 消毒供应中心质量追溯制度 227 消毒供应中心物品召回制度 228 消毒供应中心职业安全防护制度 229 消毒供应中心去污区工作管理制度 230 消毒供应中心检查包装区工作管理制度 231 消毒供应中心灭菌区工作管理制度 232 消毒供应中心发放区管理制度
233 消毒供应中心仪器、设备管理制度 234 消毒供应中心一次性医用品管理制度
235 消毒供应中心与临床科室联系制度 236 消毒供应中心植入物及外来器械管理制度 237 血液净化中心工作制度
238 血液净化中心交接班制度 239 血液净化中心护理查对制度 240 血液净化中心传染病患者隔离制度及措施 241 血液净化中心职业安全防护制度 242 血液净化中心医院感染控制监测制度
243 血液净化中心透析器材提取使用登记制度与流程 244 手术室管理制度 手术室参观制度 手术室更衣制度
245 246 247 手术室交接班制度 248 手术患者接送制度 249 手术室医院感染预防与监控管理制度 手术室消毒隔离制度 251 手术室清洁卫生制度 253 特殊感染手术管理制度
254
250 手术室无菌技术操作制度 255 手术室物品清点制度 256 手术室查对制度
257 258 手术标本管理制度
手术安全管理制度 259 手术室压疮管理制度
260 手术室预防坠床跌倒事件管理制度 261 手术室质量追溯制度 262 手术患者确认制度 263 手术室医护相互监督制度 264 手术患者体位安全管理制度 265 手术室访视制度
266 网报手术通知单制度 267 手术器械交接制度 268 手术室内镜器械管理制度 269 手术室紧急状态下护理人力资源调配规定和方案 270 医疗设备、手术器械及物品的清洗、消毒、灭菌及存放规定 272 接台手术医院感染预防与控制标准操作规程
277 感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程 278 手术患者交接制度 280 手术中安全用药制度 281 院感管理
医院感染管理委员会工作条例 医院感染管理制度 285 医院感染在职培训教肓制度 286 医院感染病例诊断、报告制度 医院感染监测制度
287 282
288 重点科室消毒隔离制度 290 消毒灭菌及环境卫生学监测制度 291 手卫生制度 293 无菌技术操作管理规定
295 消毒隔离制度 296 复用医疗用品管理规定
297 一次性使用医疗用品及消毒药械管理制度 298 多重耐药菌医院感染预防控制制度 299 普通病房医院感染管理制度 300 治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度 医务人员传染病职业暴露防护制度 302 呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度 导尿管相关尿路感染预防与控制制度 导管相关血流感染的预防与控制制度 【护理管理】
推进开展优质护理服务的保障制度
1、建立院长为第一责任人，医务处、护理部、人事劳资处、财经处、药学 部、后勤中心等相关科室负责人为成员的领导小组。
2、领导小组定期召开专题会，研究和解决优质护理工作中存在问题，不断 改进工作。
3、根据科室人力资源情况，有计划招聘护理人员，使全院病区护士与实际 开放床位之比达到要求。
4、临床各科室主任、护士长为本病区开展优质护理服务的第一责任人，保 证各项措施的落实。
5、消毒供应中心、药学部、检验部、后勤中心等部门实行下收
304 305 307
301 下送，减少 护士从事非临床护理工作。
6、各部门定期收集、解决各优质护理服务单元反馈的意见和建议，对不能 解决的问题逐级汇报，研究整改。
7、严格执行《十堰市太和医院优质护理服务考评激励机制》。
责任制整体护理工作制度
1、实施“以患者为中心”的责任制整体护理，为患者提供专业、规范的护 理照顾和护理服务。
2、弹性排班，注重人力搭配，体现能级对应，每个责任护士负责一定数量 的患者。
3、及时正确评估患者需求，落实基础护理和危重患者护理。
4、开展多种形式的健康教育，康复指导，提供心理护理，满足患者个性化
需求。
5、开展团队合作，加强护理专业内涵建设，促进患者康复。
6、开展出院随访及延伸服务，收集意见和建议，提升护理服务。
7、定期检查、分析评价责任制整体护理落实情况，实现持续改进。
患者入、出院、转科/转院护理工作制度与流程
一、患者入院护理工作制度
1、建立并落实责任护士对新入院患者全面负责的工作责任制。
2、病房接到入院患者通知后，应当明确专人及时接待入院患者，主动热情、态度和蔼、认真耐心。要尽快通知负责医师和责任护士等，妥善合理安排患者， 避免等待时间过长。
3、责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住院信息， 做好入院介绍。包括：病房环境、设施，责任医师及护士，作息时间、膳食服务、探视陪伴、安全管理等规章制度。同时，了解患者住院期间的需求，积极解答患 者疑问，并给予帮助。
4、责任护士负责测量新入院患者的生命体征，对新入院患者进行入院护理 评估，并及时记录。评估内容包括患者生命体征、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险及心理、社会状况等。
5、根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施。同 时，及时与医师沟通患者有关情况。
6、遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本釆集工作，帮助患者预约检 查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。
7、新生儿、急危重症及特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基 础上，根据患者病情和实际情况，予以细化。
附•.患者入院护理工作流程图
二、患者出院护理工作制度
1、建立并落实责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。
2、根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作, 告知出院流程及注意事项。
3、结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康教育工作， 健康教育主要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程， 居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。
4、为出院患者提供必要的帮助和支持，确保患者安全离院。
5、为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信、上门服务等多种形 式提供随访服务。
6、完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。 附：患者出院护理工作流程图
三、转院/转科护理工作制度
1、接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。
2、患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事 项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。
3、转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资 料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。
4、对转院、转科途中可能遇到的异常情况，有处理预案和具体准备措施。
5、转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。
病房管理制度
1、病房由护士长负责管理。
2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，布局有序，注意通风。工作 人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器 有使用要求并专人保管，不得随意变动。
4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房 工作。
5、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
6、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐 目，定期清点。
住院患者管理制度
1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作， 服从治疗和护理。
2、住院病员应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，不随地 吐痰，不在室内吸烟和喧哗。
3、住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改。
4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要 药；不得随意到院外购药服用。
5、住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记
6、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方 可离开。
7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。
8、住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行 保管，严防遗失。
9、为了避免交叉感染，病员无特殊情况，尽量不要随意进出其他病室或自 行调换床位。
10、住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。 探视、陪伴管理制度
一、为促进患者早曰康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪
伴。
二、陪伴适用原则
1、各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。
2、病情有可能突然发生严重并发症者。
3、疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。
4、各种原因造成的精神异常、意识障碍者。
5、各种介入治疗、手术后患者。
6、语言沟通障碍、失明及失聪者。
7、有自杀倾向者。
8、年龄过大（超过75岁以上)，年龄过小（10岁以下）者。
9、医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。
三、凡患者病情需陪伴者，经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有 效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证。
住院患者外出管理制度
1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，外出期间如发 生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。
2、外出须经医生批准，办理请假手续，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医生签字、患者或家属签字。
3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。 嘱咐患者注意休息及饮食。
4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由 患者本人负责。
5、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。
6、外出应按时返院，返院后及时注明返院时间。 病房财产管理制度
1、病房财产的领取和管理由护士长全面负责，并建立帐目，做到帐物相符。
2、病房财产要根据物品性能和价格分类，专人保管，定期清点。
3、患者出院时，值班护士应将被服及其它用品当面清点，发现疑问及时查 寻。工作人员上班时损坏物品，应如实向护士长说明情况，由护士长酌情处理； 由于患者人为的原因造成医院财产损坏或遗失，应由患者照价赔偿。
4、物品外借须经护士长允许，抢救器材一般不得外借。
5、消耗性物品应根据科室需要量，每月定时报送计划到后勤服务中心。
6、精密及贵重仪器，要专人管理。定期检查、维修和保养，有故障应及时 修理，保持清洁和性能完好，报损时要及时请领补充。
7、护士长调动时，要办好交接手续。
患者财产管理制度
在护士长的领导下，病区护理人员应全面负责患者财产管理，患者的财产包 括病历、尸体、财务、活检组织、代煎药品，血、尿、粪标本。
一、病区病历管理
1、门诊病历由患者自己保管。
2、住院期间病历一般不得由非本科或其他人员参阅。经管医生、责任护士 可根据患者诊疗活动的需要，按有关规定进行管理。
3、严格执行和遵守病案借阅制度和保密制度。无特殊情况或未经有关部门 同意，外单位一律不得查阅、摘录、复印和拍照本院病案。
4、出院和死亡患者的病历须及时、系统地收集、整理、登记，保证其完整 性并交病案室管理。
二、尸体管理
1、病区患者死亡后，应放置在单间，如条件不具备，可用屏风隔离。
2、患者死亡后，要及时进行尸体料理，应有明显标识，尸体所有的器官、组织未经许可不得擅自摘取，要确保尸体不被动物及人为损坏，需尸检者应按尸 检有关规定执行。
3、尸体应尽快移离病区，移交太平间，做好交接班，并履行签字手续。
三、财务管理
1、病区护士原则上不为患者保管现金，应叮嘱患者将现金交住院收费处或 自存银行。
2、患者或家属的贵重物品（如首饰、手机、帐本、遗嘱、存折等）应叮嘱 患者或家属随身携带。特殊情况下如无家属且患者无保管能力，经两人核对无误 后封存保管。
四、标本的管理
1、采集患者的标本按照标本釆集送检制度执行。
2、活体组织标本见手术室标本管理。
五、代煎药品的管理
1、病房护士承担住院患者中药的送发工作。
2、病区护士按时到中药房领回代煎药品，领回后按床号顺序存放，标签明 显，字迹清楚。
3、根据医嘱及时将病区的代煎药品送到煎药房，并与煎药人员认真核对煎 药证后在煎煮本上登记签字，以供双方备查。
4、遵医嘱按时发放药品到床头，严格执行查对制度，看服到口，防止差错 事故的发生。
住院病历管理制度
1、医护人员均按住院病历管理要求执行。
2、住院病历在病区内要加锁保管，严格交接班。
3、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用 后必须归还原处。
4、病历一般不允许出病房，需要手术、特殊检查患者的病历由相关科室人 员负责携带。患者出院或死亡后，由病源科室按要求整理，由病案室保管。
患者膳食管理制度
1、患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开具或更改膳食医嘱后，护 士应及时通知营养科和配膳员，并填好饮食牌。
2、进餐前停止一般治疗，根据需求协助卧床患者洗手，安排卧位，备好床 上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清 新，以增进患者食欲。
3、送餐人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行 饮食查对制度。
4、注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。
5、要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同 意后方可食用。
6、观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳 的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。
7、每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患 者合作。
8、患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。
9、经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。
护患沟通制度
1、应用护患沟通常用文明礼貌用语，建立全方位、全过程“护患沟通机 制”，遵循“患者第
一、全员参与、全过程沟通、持续改进”的护患沟通原则。 在患者住院期间所从事各项诊疗及护理的全过程，主动与患者沟通，耐心解答 患者及家属提出的问题使患者及家属充分了解医院的信息并被尊重，从而使患 者安心、家属放心。
2、护理人员与患者或家属沟通时应体现尊重对方，注重沟通技巧，耐心倾听 对方的倾诉，注意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值，对患者的疑问 尽可能地做出满意地解释。
3、护理人员与患者或家属沟通时避免使用剌激对方情绪的语气、语调、语 句；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方接受医护人员的意见 和事实。
4、护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效。
护理二线班制度
1、各科室根据工作情况配备护理二线班。
2、二线班护士必须由经验丰富的骨干护士担任，具备扎实的专业知识和较 强的工作责任心，具有解决问题的能力。
3、一般情况下，二线班19: 00-21: 00在病房，若危重患者多、工作繁忙时 可适当延长。
4、二线班护士值班期间必须到科室巡视病房，了解当班护士对危重患者病 情掌握情况及治疗护理落实情况，遇特殊情况或科室工作较忙时到病房指导或参 与护理工作；对危重患者和重点患者进行查房，了解患者情况，解决疑难问题， 有二线班查房记录；除此以外，科室也可根据实际情况安排其他相关工作。
5、二线班护士解决不了的护理问题，应及时向护士长汇报。
6、二线班手机保持通畅，当科室有需要时能在15分钟内赶到科室。
7、护理二线班须将工作情况在值班登记本上做好记录。
8、护士长对二线班职责履行情况进行监控。
护理过程中各种标识的管理制度
一、病区及设施标识
1、病区大门上方标明科室名称，病区的治疗室、换药室、库房等有标识牌， 各病室门口有管床医生和责任护士及病室号和床号的标识牌。
2、病室内每张病床有固定床号和床头卡，标识醒目。
3、每张病床固定一本病历夹，病历夹上明确标明床号；各科室病历架上按 顺序标明病历序号（病床号）。
二、护理过程标识
(一）护理级别的标识为：患者床头卡有护理级别标识。患者一览表上的护 理级别标识，以卡片的颜色加以区分。特级护理和一级护理用红色标识卡；二级 护理用黄色标识卡；三级护理浅绿色标识卡，更改患者护理级别时应及时更换标 识卡
(二）入院标识：患者入院安排床位后，当班护士应在病区患者一览表、病 床床头卡上作入院标识记录。
(三）饮食类别标识：禁食、治疗饮食、普通饮食均在患者床头卡上进行标
识 (四）药物过敏标识：所有药物过敏试验阳性的患者在医嘱、病历夹、床头 卡上注明过敏药物名称及红色的“( + )”符号；在患者腕带上用红色标记，并注 明过敏药物的名称。
(五）所有住院患者均应使用手腕带，标明科别、姓名、性别、年龄、住院
号•等。
(六）其他护理标识
1、血型卡分为“A、B、0、AB、RH阴性”的标识卡。
2、特殊用药用黄色治疗卡，如强刺激性化疗药（米托蒽醌、吡柔比星、阿 霉素、表阿霉素、长春新碱、长春瑞滨、氟尿嘧啶等）。
3、特殊治疗用红色治疗卡（膀胱冲洗、胃肠内营养)。
4、各类导管标识按导管标识管理规范执行。
三、护理人员标识
护理人员上岗时穿戴相应服饰，悬挂胸牌。行政职务以燕帽上的蓝色横带标 记：护理部主任燕帽上有三横蓝带，科护士长燕帽上有两横蓝带，护士长燕帽上 有一横蓝带，护士戴白色燕帽，无蓝带标记。
四、清洁、卫生用具标记
1、医院环境卫生所用的拖把，须标上专用范围标识。
2、拖把于把手上端涂上相应的颜色；治疗室、换药室、办公室用绿色标记; 走廊用黄色标记；病房、厕所用红色标记。
3、治疗室、换药室、办公室、病房、走廊、厕所所用拖把分类悬挂在指定
地点。
4、垃圾袋标识：医院内的医疗废弃物须按规定分类丟弃，生活垃圾用黑色, 医疗废弃物用黄色。
各项护理操作前告知制度
1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的及必要性。
2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。
3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。
4、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士 应熟练各项操作技能，尽可能做到减轻由操作带来的不适及痛苦。
5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
外出检查陪送制度
1、各临床科室必须建立外出检查患者《陪送陪检登记本》，并详细记录科室、床号、姓名、检查名称及陪送者签名等。
2、患者外出检查有专人陪同，危、重患者外出检查必须有医生、护士陪同。 各引流管根据专科要求妥善固定，防止滑脱。
3、根据病情备好氧气枕，并必要时备急救用药。带简易呼吸气囊，有插管 者检查插管是否与呼吸气囊衔接好，无插管者带加压面罩。气管切开患者外出检 查前护士应先清理呼吸道痰液。
4、平车运送患者过程中，上、下坡时注意保持患者头部在上方。
5、陪送过程中，时刻注意患者病情变化，若需抢救时根据病情就地抢救或 迅速转回病房进行抢救。
6、检查结束回病房后，安置好患者，整理好床单位。
环境管理制度
一、门诊环境管理制度
1、门诊服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。
2、有就诊流程指示图，有各项便民服务措施。
3、设立导诊咨询台，导医人员要正确指导患者就医。
4、支助服务人员免费为行动不方便的患者提供轮椅、平车，并负责安全护 送，协助患者就诊。
5、分诊护士应做好就诊前的准备工作，备好各种检查申请单、处方单及体 检所需用品。
6、分诊护士维持候诊秩序，根据患者病情及分科合理有序地安排患者就诊。
7、提供私密性诊疗环境，注意保护患者隐私。
8、分诊护士要利用广播、电视、宣传资料开展健康教育及新业务、新技术 宣传。
9、协助门诊保卫人员经常巡视门诊各科，及时发现并制止违法违纪事件， 保证广大患者安全就医.严禁闲杂人等在门诊各科散发宣传资料。
二、病区环境管理制度
1、病区应保持安静、整洁，温度、湿度适宜，给患者营造一个良好的休养 环境。
2、病区内严禁吸烟，以免污染环境或引发火灾。加强微波炉的管理，严禁 携带易燃、易爆物品，如酒精炉、电器等进入病区。
3、加强病区的财产安全管理，注意病区防火、防盗，经常做有关安全方面 的知识宣传，保障患者住院期间的安全。
4、医护人员要做到“四轻”（走路轻、说话轻、关门轻、操作轻），限制探 视时间及探视人数，保持病区安静。
5、护理人员做好晨、晚间护理，整理床单元，协助整理医、护办公室及值 班室，保持整洁，物品摆设规范；保洁员做好清洁卫生及污物处理，保证病区清 洁整齐。
6、定时开窗通风，保持病区内空气新鲜。
7>冬天及夏天应开启中央空调，以保证病区室内温度适宜，空调开放期间 关闭好门、窗、门帘等；天气干燥的季节可釆取湿式拖地。
8、严格执行消毒隔离制度，包括墙面、地面、床单元、空气等的消毒处理， 避免院内感染的发生。
9、维护病区的财产安全，注意病区防火、防盗，经常做有关防盗知识的宣 传，给患者提供安全的住院环境。
10、病区设有消防措施，备有消防栓，要求人人做到“三会”，即会报警、会使用消防器材、会疏散逃生，保证消防通道的畅通。
保护患者隐私制度与措施
一、保护患者隐私制度
1、护士应当遵循《护士条例》中规定的护士的义务，尊重、关心、爱护患 者，保护患者的隐私。
2、护士在工作中有获得与患者疾病治疗、护理相关的信息的权利，应为患 者保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露患者的隐私。
3、在工作中不随意谈论患者及家属不愿公开的患者信息。
4、在进行暴露性护理、治疗、检查操作时，应关门、用隔帘或屏风保护患 者隐私。
5、对涉及到患者隐私或敏感问题的医疗护理信息收集时，应选择合适的环 境和场所，避免信息传播。
6、教学、参观等活动应提前告知患者，并征得患者同意。
二、保护患者隐私措施
1、评估患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，在不违反医疗、护理规定 的原则下尊重患者的民族风俗习惯。
2、未经患者或家属同意，护士不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。
3、护士要注意在言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。
4、对特殊疾病的患者，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者 保守医密。
5、对异性患者实施隐私处处置时，应有医护人员或家属陪伴。
6、除重症监护病房外，住院病室要做到男、女患者分室。
7、医护人员进行暴露性治疗、护理、检查等操作时，应加以遮挡，并避免 无关人员探视。
8、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者 同意，并告之学习内容，不得随意拍照。
9、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查 阅病历的，需经病案科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。
晨会制度
1、晨会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者 均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。
2、每曰晨会由夜班护士交待前一曰病室内患者情况，并重点交待夜间危重 患者情况。
3、主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。
4、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。
5、传达各项会议主要内容。
6、晨会时间应于15至30分钟内结束，小讲课时时间可适当延长，但不应 影响正常护理工作。
患者意见收集管理制度
1、护理部制订护理服务质量考核标准和患者满意度调查表，以问卷形式， 定期组织人员发放满意度调查表，对调查结果进行分析及反馈。
2、医院设立投诉电话，随时接受患者的意见及建议。每个病区设有意见簿 或意见箱，患者随时可以将意见填写在意见簿上或投放意见箱内，由护士长每月 查看并及时解决患者所提意见。
3、护理部每季度召开全院护理质量评价分析会，认真分析、反馈来自患者 的信息，使护士长和护士了解各科患者对护理服务的满意度，以便进一步改进护 理工作。
出院患者护理随访制度
1、随访范围：出院后需院外继续治疗、护理、康复和定期复诊的患者以及 其他有特殊情况的患者。
2、随访方式：电话随访、咨询、信件随访、QQ在线指导、居家方式、健康 教育大课堂及各种专病俱乐部等。
3、随访内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况；提醒患 者定时回院复诊；指导患者如何用药、如何康复及病情变化后如何处置；指导患 者建立良好的健康生活方式；征求患者对医疗护理工作的满意度及其建议等。
4、随访时间：各专科应根据各自科室实际情况及患者病情和治疗需要而定。 治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访；一般需长期治 疗的慢性患者或疾病恢复期较长的患者出院1月内应随访一次，此后根据病情及 治疗需要定期随访。
5、随访档案：建立《出院患者随访登记本》，各专科对于需要随访的出院患 者，应完善随访信息登记档案，包括姓名、住院号、性别、年龄、联系电话、住 院时间、治疗效果、出院诊断、随访情况、患者需求、解决问题、对住院期间医 院服务的满意情况等内容。
6、随访人员：由责任护士、专科护士、护士长、管床医生落实，确保随访 工作及时、规范。
7、随访督导：护理部每季度抽查2% ~ 3%的出院患者进行信件随访调查； 科室调查人数不少于出院患者总数的30%。
8、随访质控：护士长对出院随访情况每季度进行一次分析，并有记录，对 存在的问题釆取改进措施，不断提高护理服务质量。护理部定期对病区出院患者 随访进行督导、检查，并纳入护理质量管理考核中。
9、持续改进：护理部将各种方式收集的信息进行分析和总结，急待解决的 问题立即反馈，并提出整改措施，护理部督导落实；并在每个季度的护理质量与 安全分析会上，向全院护士长和护士代表反馈来自出院患者的满意度、意见和建 议等，使护士长和护士 了解各科患者对医疗护理服务的满意度、护理需求等，以 便进一步改进医疗护理工作。
护理巡视制度
1、严格执行分级护理制度，根据病情和自理能力，确定护理级别，责任护 士根据护理级别应主动巡视病房及患者。
2、巡视时认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，并给予及时处 理。病情危急者，护士应为患者实施必要的紧急救护，及时做好护理记录。
3、交接班时，交、接护士应全面巡视病房及患者，详细了解患者的生命体 征、病情、治疗、护理、心理等状况，交接清楚。
4、及时观察输液局部及用药反应、疗效等情况，询问患者有无不良反应及 不适；使用强刺激性药物的患者，护士应加强输液部位的检查，预防外渗。
5、定时巡视各种管路引流是否通畅、固定是否妥善，观察引流液性质、颜 色及量，并及时记录；如有异常及时通知医生。
6、巡视各种仪器的使用状态，发现问题及时处理。
7、对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等患者要定时翻身，并观察皮肤受压 情况，保持皮肤清洁、干燥。
8、巡视时发现患者不在病房，应积极查找患者的去向，并向主管医生、护 士长汇报，与家属联系。通过多种途径没有查找到患者去向时，应向科室负责人、医务处、护理部、保卫处等汇报，并继续查找患者。
9、加强安全隐患的巡査，如防跌倒、防坠床、防自杀、防新生儿丢失、病 房环境、闲杂人员等，杜绝不安全事件的发生。
护士站、医护办公室管 理制度
护士站、医护办公室管理制度
1、室内陈设按护理部规定，物品放置定位、有序、整齐，标识醒目清晰。
2、护理人员不得在办公室内聊天，非本院工作人员未经允许不得进入护士 站及医护办公室。不允许患者、陪伴及探视人员翻阅病历。
3、保管好室内物品，交接班时应做到事清、物清、室内清洁整齐。
4、患者呼叫器信号畅通，听到呼叫信号，随叫随到。
护士值班室管理制度
1、值班室是护理人员休息的场所，需保持安静、整洁，其他人员不得在此 聚集、闲谈、会客及娱乐，以免影响值班人员休息。
2、保持值班室清洁、整齐，不随地吐痰，乱扔杂物。每天清扫卫生，护士 长定期检查。
3、保持床铺平整、干净、摆放整齐有序，被套、床单定期更换。
4、保持室内空气新鲜，起床后开窗、通风、进入值班室人员离开时应整理 床铺，清理卫生，创造良好的休息环境。
5、为保证安全，人员离开时应上锁。
病区库房管理制度
1、做好库房的保管和供应工作，物品请领应做到有计划性，量出为入。
2、科室内各类物品建帐登记，每半年清点，登记签名。做到帐物清楚和相
符。
3、库房内物品标识清晰、定位放置、摆放整齐、取用方便。
4、各类物品妥善保管，做好防腐烂、防发霉、防虫蛀、防盗窃、防损坏工
作。
5、做好库房安全管理，随时上锁，严禁无关人员进入库房。
血压计的管理
1、血压计应纳入科室仪器管理范畴，进行登记、使用、维护、保养及校验
等。
2、各科室应统一在后勤中心领一定数量的血压计（台式水银血压计和电子 血压计），以满足临床工作需要。
3、医护人员在使用血压计为患者测量血压时，严格执行血压测量操作规程。
4、血压测量完毕，进行一般的清洁处理即可，必要时除血压计袖带外，均 用含有效氯500mg/L的消毒剂进行消毒处理；若袖带污染，应取下进行清洗、晾干后使用。
5、在测量血压过程中，发现血压计测量异常时，应做好“待维修”标识， 及时送设备科维修、检测，严禁使用带故障的血压计为患者进行血压测量。
6、血压计在完成测量工作后，交付临床科室使用前，必须按照规定对其测 量值进行校准；血压计校准后，应在血压计上粘贴“合格证”标识，包括校准曰 期、责任人等。
7、血压计发生水银泄露按预案处理。
体温计的管理
1、各科室应根据工作需要，统一在器材科领取一定数量的体温表。
2、体温表的数量满足患者需要。
3、每班交接时清点体温表的数量，并有登记。
4、医护人员在使用体温表为患者测量体温时，严格执行体温测量操作规程。
5、体温表用后及时用500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒，30min后取出，清 水冲洗，晾干备用，每天更换消毒液一次。
6、每周进行体温表大消毒一次。治疗护士清点体温表总数，用肥皂水认真 擦洗每支体温表，清水冲洗后放入有效氯500mg/L消毒液浸泡。30min后取出， 用清水冲洗，将体温表甩至35°C以下，分次放入40°C温水中，3min后取出， 检测体温表的外观及测量准确性，误差> ±0.2°C或出现裂缝等不能继续使用， 需要更换。
7、体温表遗失、摔碎应及时补充。
8、体温表破碎水银泄露按预案处理。
护理人员一般管理制度
从事临床护理工作的人员必须是取得中华人民共和国护士执业证书，并经过 注册的护理专业人员。管理依据为《护士条例》等相关法律法规。
1、护士编制由各科护士长与专科主任协商后预报次年编制；护理部根据医 院发展需求、人员变动及科室编制预报情况进行编制预算，报人事劳资处；人事 劳资处根据缺编岗位实行公开招聘。
2、新职工在上岗前须接受医院人事处、护理部的岗前培训及能力测评。
3、护理人员在岗期间必须着装整齐，严格遵守各项护理操作规程及护士行 为准则。
5、护理人员的岗位调配由护理部统一安排。遇大型抢救及临床守护、外援 等紧急任务时，护理部应合理地调配人力资源，保障医疗急救任务的完成。
6、护理人员调离本院或护理岗位，由本人提前30日提出申请，经护理部讨 论同意，报人事处、院领导审批，再办理相关手续方可离院。
7、为提高护理人员的专业水平，护理部依据计划选送德才兼备的护理人员 进修学习。
各级护理人员资质审核程序
人事劳资处、护理部每年1次对护理人员资质进行资质审核, 新护士入院时审核，人人审核合格
Y
护士：新护士大专以上学历、岗前培训考核合格，试用期考核 合格，取得护士执业证书。所在护理单元审核能否独立胜任临
床护理工作
护师、主管护师、副主任护师师：学分考核达标、经 过专业培训，通过全国技术职称晋升考核，护理部、所在护理 单元审核是否能胜任岗位工作
y NO、NK N
2、N
3、N4级护士：按照护士岗位管理方案进行资质 审核
人事劳资处、护理部对护理人员资质审核管理中存在的问题与 缺陷制定整改措施进行整改
护理人员准入管理制度
1、年满18周岁，经过正规护理专业院校培训获得大专及以上毕业文凭。
2、热爱护理专业，品学兼优，遵纪守法，工作责任心强，经考核合格。
3、身体健康，无任何传染病及慢性疾病，五官端正，体检合格.
4、符合以上基本条件经医院考核小组面试、理论、操作和实际工作能力考 试合格后，经过岗前培训后方可进病房试用。
5、试用期满，取得《中华人民共和国护士执业证书》并注册后，经用人科 室、护理部考核合格可独立上岗。
6、急诊科、ICU、手术室、新生儿、产房、血液透析中心等按特殊科室护理 岗位人员准入制度执行。
特殊科室护理岗位人员准入管理制度
对急诊科、ICU、手术室、新生儿、产房、血液透析中心等特殊、重点科室 应实行护理岗位人员准入制度。
1、具备护理大专及以上学历，取得《中华人民共和国护士执业证书》并注 册（持有母婴保健技术资格证的护士方可单独从事助产工作）。
2、完成特殊、重点科室专科理论、专科技术培训及临床实践，经考核合格。
3、掌握特殊、重点科室工作制度、岗位职责、工作流程。
4、熟练掌握专科仪器、设备的使用及维护。
5、掌握专科常见疾病的护理常规、并发症的观察和护理、急危重症患者抢 救技术。
6、能对专科患者进行有效的健康教育指导。
7、具有一定的病情综合分析能力，善于运用逻辑思维发现工作问题、处理 问题。
8、具备高度的责任心和慎独精神，独立工作能力较强。
9、具备良好的协调沟通能力及团结协作精神。
护理新业务、新技术准入制度
1、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体 制和申报、准入流程’严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常 规，未经批准的不得开展。
2、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要， 与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。
3、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过 的项目和未使用的临床护理新方法被认定为新技术、新业务。
4、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保患者安全的 内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。
5、临床应用时要严格遵守患者知情同意原则并有记录。
6、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床 应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。
护理人员在职继续教育培训与考评制度
一、培训制度
1、岗前培训：新调入及新毕业的护士需参加岗前培训，并认真填写培训手 册。岗前培训分三个阶段进行：
第一阶段（技能培训）：由护理部负责完成，主要进行基本护理技能操作培
训。
第二阶段（理论培训）：由护理部负责完成，对新职工进行护理安全、护理 质量、院感管理、护患沟通等公共知识的系统培训。
第三阶段（专科培训）：由所在的科室负责完成，主要培训内容为专科知识 与专科技能、相关职责、制度、应急预案、工作标准、护理工作程序等。
2、分层级培训：对护士进行分层级培训，建立各层级培训手册和培训计划 并落实，釆取导师制带教。
3、专科护士培训：遴选工作3年以上、大专以上学历，热爱本职工作，护 理技术娴熟和专业知识扎实的护理人员，为专科护士培养对象。通过接受省级卫 生行政部门组织或委托的专科护士培训和参加院内专科护士培训，并获得相应专 科护士资质。已取得专科护士资质的人员每年参加院内外的专科理论和技能学习。
4、护理管理人员培训：参加院内外相关专业和管理培训，每年撰写并发表 统计源或核心期刊护理论文>1篇或开展管理创新/科研项目1项。
5、培训方法：釆取理论讲授、技能演示与训练、情景模拟、案例分析、护 理查房、危重病例讨论、科间轮转、自主学习、外出进修、学术交流、论坛等多 形式、多途径培训。
二、考评制度
(一）在职培训考核目标
1、理论考核成绩、技能操作均合格。
2、各层次护理人员能够胜任岗位要求。
3、考核面达100%。 (二）考核方法
1、各层级人员按计划参加培训与考核。
2、三基理论护理部每季进行考核1次，各病区每月组织考核。
3、专科理论、技能考核由各科、各病区根据专科特点结合每月培训内容组 织考核。大科、护理部每季抽查1次培训落实情况及效果。
4、对考核不合格者组织培训，补考合格为止。 (三)奖惩办法
1、对考核▲果按相关规定给予奖惩。
2、科室培训纳入质控考核，其考核结果作为护士长绩效管理的重要参考指 标之一。
专科护士培养及管理制度
1、各专科在进行分层次培训的基础上，选拔工作3年以上，获得护理大专 以上学历，热爱本职工作，护理技术娴熟和专业知识扎实的护理人员，为专科护 士培养对象。
2、培养对象应参与护理教学工作，且具有较强的临床实践能力、教学指导 能力、沟通能力和科研信息能力。
3、护理部选派培养对象积极参加各级专科护士培训班。培训者应按要求完 成专科护士教育课程，取得专科护士资格证书。
4、获得临床专科护士证书者应在本专业相应岗位工作，成为科室业务骨干， 指导护理人员开展工作。
5、医院对取得专科护士资格，并发挥专科护士作用者，给予相应待遇。
6、对取得专科护士资格者，应定期进行水平能力评估，确保质量；定期进 行培训，更新知识。
专科护士的使用与管理制度
1、所有专科护士，须取得相关专科护士资格证书。
2、专科护士应在本专业相应临床岗位工作；指导护理人员开展工作，并对 专科护理有关工作提出完善和改进建议。
3、参加医疗查房，参与危重症病例、疑难病例讨论，分析患者的护理问题, 针对护理问题制定护理计划；组织院内护理会诊，实施循证护理，解决护理疑难 问题，指导临床护士工作，确保本专科护理质量。
4、掌握本护理学科发展的前沿动态，积极组织本专科的学术活动，根据本 专科发展的需要，确定本专科工作和研究方向；有计划、有目的、高质量地推广 和应用专科护理新成果、新技术、新理论和新方法。
5、专科护士应注重加强科学研究，每2年至少在护理专业期刊上发表本专 科护理论文或综述1篇以上。每年至少1次参加本专科市级及以上护理继续教育 项目的学习，获得规定的专业继续教育学分。
6、开设专科和专病护理门诊，提供健康教育和咨询。
7、对取得专科护士资格者，应定期进行水平能力评估，确保质量；定期进 行培训，更新知识。
8、医院对取得专科护士资格，并发挥专科护士作用者，给予相应待遇。
护理员培训使用管理制度
1、护理员要严格遵守医院各项规章制度，服从病区的管理规定，在护士长 的领导和责任护士的指导下进行工作。
2、本着为患者服务、让家属放心的原则，给患者提供精心的生活照料和护
理。
3、护理员必须经过体检、培训，经考核合格取得合格证书后，方能上岗并 签订劳动合同。
4、护理员工作时均应该佩带胸牌，按护理部规定统一着装。护理员负责协 助护士完成非技术和非专业性照顾患者工作。
5、在工作中使用文明用语，动作、说话轻柔、态度和蔼、平易近人，不得 与患者及家属发生争吵。
6、在护士长指导下，对每位患者釆取适当的安全保护措施，严防发生坠床、烫伤、跌伤、走失、自杀等现象。
7、不得向患者家属暗示或索要钱、物，不乱吃患者的食品，不得占用患者 及家属东西，家属带来的东西应妥善保管。
8、保持病房的整洁、安全。
9、实行护理员工作奖惩机制，对违反医院规章制度，工作不到位者予以处 罚直至辞退。
紧急状态下护理人力资源调配规定和方案
一、紧急状态下护理人力资源调配规定
为了保证患者安全和护理质量，确保在紧急情况下护理人力资源的调配及时 到位，特制定以下规定。
1、护理部牵头成立护理应急小组，护理应急小组成员曰常工作由所在病区 护士长管理。支援期间在护理部领导下开展工作。
2、当出现以下情况时，护理部进行人力资源紧急调配。 (1)突发公共卫生事件。
(2)大型医疗抢救，如大批量外伤、疾病暴发流行及其他的意外事件等。
(3)特殊急、危、重症患者的护理。
3、当以上情况发生时，各科室应以大局为重，服从安排，不得以任何理由 推诿、拒绝。
4、护理应急小组成员应保持电话畅通。紧急情况时，能随叫随到，做到及 时上岗，确保紧急情况下人力资源的及时补充。
5、护理部有计划、有组织、系统地对应急小组成员进行相关专科知识的培 训和考核，以提高专科理论和实践技能。
二、紧急状态下护理人力资源调配方案
为了应对突发公共卫生事件、重大伤亡事故及其他严重威胁人群健康的紧急 医疗抢救、特殊急危重患者的护理等紧急情况，确保抢救人员及时到位并迅速投 入抢救工作，争分夺秒救治患者，特成立护理应急小组。
1、调配范围
(1)需大量人员应急或持续时间较长的应急，遇到突发公共卫生事件。
(2)传染病流行，突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群健康的紧急医疗
抢救。
(3)特殊急危重症患者护理时。
2、调配要求
(1)在以上情况发生时，各病区要以大局为重，服从医院和护理部的人力 调配，不得以任何理由推诿、拒绝。
(2)护理部与各病区护士长保持联络，如遇到紧急情况时，确保应急小组 值班者及时到岗。
3、调配程序
(1)应急小组由护理部统一管理，每天排班。
(2)护理部值班人员接到紧急用人需求时，立即电话联系当曰应急小组的 值班者，同时通知所在病区的护士长调整其班次。
(3)应急小组值班者接到电话后，立即进行相应准备，及时到达相应支援
科室。
(4)工作期间向护理部汇报工作进程，遇到困难及时与护理部联系，工作 完毕接到撤离通知后方可撤回。
附：紧急状态下护理人力资源调配流程
所在科室护士长调整班次
护理人力资源弹性调配方案
为了保证护理质量和患者的安全，切实做到“以患者为中心”，合理动态 调配护理人力资源，确保护理工作安全、有序、良性运行，为此成立机动护士资 源库。
1、调配范围
(1)当科室出现大型突发事件、重大抢救、危重患者多。 (2)病房护理人员紧急缺编的情况。
2、调配要求
(1 )机动护士资源库人员由护理部统一管理和调配。
(2)机动护士接到通知及时参与支援工作，凡接到通知不能及时到岗者追 究相应责任。
3、调配程序
护理人员紧缺或危重患者多时，护理人力资源调配程序 (1)病区内调配
1)各病区根据住院患者数、危重患者数、患者病情、护理难度和技术要求 等工作需要，实行弹性排班。
2)每天安排二线班，二线班人员要随叫随到，电话保持24小时畅通。
3)一般情况下，先在病区内调整轮休、补休人员参与调配。 4)护士长在病区内调配困难时，上报大科护士长。 (2)大科内调配
1)大科护士长接到通知后，先在所管辖的各病区进行护士调配。 2)如大科内调配困难时，上报护理部主任申请支援。 (3)护理部调配
1)护理部主任先在其他大科调配人员。
2)如调配困难时，从机动护士资源库调配。由申请支援科室的护士长填写 “机动护士库护士支援申请表”交大科护士长及护理部审批，由护理部调配机
动护士到申请科室。
附件：护理人力资源弹性调配流程
机动护士库建设实施方案
为保证患者安全和护理质量，切实做到“以患者为中心”，保障全院护理工 作良性运行，给患者提供安全、优质、满意、放心的护理服务。按照“优质护理 服务”和“三级综合医院”评审标准要求，成立机动护士库，以合理、动态、调 配使用护理人力资源，特制定本方案。
一、指导原则 坚持以“患者为中心”，动态调配护理人员，缓解护理人员紧缺和特殊紧急 情况下的护理人员不足，确保护理质量和患者安全。
二、目的意义
科学实施护理人力资源管理，使护理人力资源得到充分利用，提高患者安全 和护理质量为核心。同时为临床培养、储备一批全科护士，以缓解短期内临床科 室护理人员紧缺和承担各种突发事件或紧急任务而组建的一支护士队伍。
三、准入条件及人数
1、身体健康、体貌端正，性格开朗，无违纪违法记录。
2、大专以上学历，具有护士执业资格证，从事临床护理工作2年以上。
3、热爱护理工作、有奉献精神，态度端正，自愿从事岗位工作，服从调配。
4、人数15-20人。
四、组织管理 (一）管理机构
机动护士库人员由护理部直接统一管理和调配。 (二）工资待遇
1、考核合格后，从正式进入机动护士库开始，考勤由护理部负责管理上报， 基本工资和绩效工资等按医院相关要求和规定核算发放。
2、轮转期间，考勤由所在科室管理上报；基本工资由医院发放；
