企业工伤认定申请报告
申
请
人：
地
址：
法定代表人：
联系电话：
被申请人：
性别：
，
年
月
日出生，民族：
籍贯：
身份证号码：
， 联系电话：
请求事项
请求依法认定被申请人
在
受伤为工伤。 事实与理由：
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对被申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定被申请人此次受伤为工伤。
此致
宁阳县(市)劳动和社会保障局
申请人(盖章)：
年
月
日
《企业工伤认定申请报告.doc》
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