妇产科晋升参考论文 (7)

发布时间：2020-03-01 20:23:44 来源：范文大全收藏本文下载本文手机版

腹腔镜治疗异位妊娠伴失血性休克40例临床探讨

作者：梅松原，孙晓波，崔艳梅，柴玉雪，韩秋丽，那冠男，赵宏辉

作者单位：哈尔滨二四二医院，黑龙江哈尔滨，150066

【摘要】

目的：评价异位妊娠伴失血性休克患者行腹腔镜手术治疗的有效性及可行性。方法：2006年7月至2008年7月我院共行腹腔镜手术治疗异位妊娠患者136例，其中伴休克症状40例。出血1 000～2 500ml，平均1 500ml。结果：40例失血性休克患者均成功施行腹腔镜手术,无并发症发生。结论：术者若具备熟练的腹腔镜操作技术,及时有效地抗休克治疗,理想的麻醉及监护，腹腔镜手术治疗异位妊娠伴失血性休克是安全可行的。

【关键词】

妊娠，异位;腹腔镜术;休克

The analysis of laparoscopy for ectopic pregnancy with hemorrhagic shock in 40 cases MEI Songyuan,SUN Xiaobo,CUI Yanmei,et al.The 242th Hospital,Harbin 150066,China

【Abstract】 Objective:To evaluate efficacy and feasibility of laparoscopy for ectopic pregnancy with hemorrhagic shock.Methods:One hundred and thirtysix women with ectopic pregnancy underwent laparoscopy from Jul.2006 to Jul.2008,including hemorrhagic shock due to ectopic pregnancy in 40 cases.Blood lo was 1 000 to 2 500ml,with an average of 1 500ml.Results:Laparoscopy was succefully performed in 40 cases with hemorrhagic shock,and no complications occurred.Conclusions:Laparoscopy is safe and feasible for ectopic pregnancy with hemorrhagic shock,with skilled laparoscopic operation technique,prompt and effective antishock treatment,ideal anesthesia and monitor.

【Key words】 Pregnancy,ectopic;Laparoscopy;Shock

随着腹腔镜操作技术的提高及手术经验的积累,对于未伴有休克的异位妊娠,腹腔镜手术治疗已成为首选[1],但合并失血性休克的异位妊娠腹腔镜手术治疗尚有争议。我院为40例异位妊娠伴失血性休克患者成功实施腹腔镜手术,无中转开腹,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年7月至2008年7月我院行腹腔镜手术治疗异位妊娠患者136例,其中失血性休克40例,出血量最多达2 500ml。40例失血性休克患者中,有腹部手术史12例,已婚已育32例,未婚8例, 20～46岁,平均32岁,停经8～13周,均有不规则阴道流血、突发性腹痛病史。本组宫角妊娠6例,输卵管壶腹部妊娠22例,输卵管妊娠流产8例,1例卵巢妊娠,3例输卵管峡部妊娠。

1.2 诊断标准患者口渴、烦躁、呼吸急促、脉搏细速,血压下降至50～80/30～50mm Hg,脉搏100～130次/min。血红蛋白3.8～7.3g/L。

1.3 辅助检查阴道后穹隆穿刺抽出不凝血,血或尿HCG阳性, B超提示宫内无孕囊,腹腔积液,腹腔内出血量均超过1 000ml，最多2 500ml。

1.4 手术方法患者均在输血输液抗休克的同时,做好术前准备,采用气管插管静脉复合全麻。脐上穿刺10mm Trocar，插入10mm腹腔镜,在腹腔镜直视下,于下腹两侧分别做5mm、10mm操作孔,插入大孔吸引器，快速吸出盆腔积血,探查盆腔情况,暴露出血部位,快速止血,根据患者病情及生育要求采取不同的治疗方法。(1)输卵管切除术:自输卵管伞端逐渐凝切输卵管系膜至峡部近端,于近宫角处电凝并剪断输卵管,装入标本袋并取出;(2)输卵管切开取胚术：提起输卵管,在妊娠包块最突出的表面,用单极电凝纵形切开输卵管或在原破口处向两侧延长,切口长1～2cm,用无损伤大抓钳取出妊娠物及血块,冲洗切口,电凝切缘出血点止血,切口不缝合;(3)输卵管挤压术：将吸头插入输卵管吸净孕囊,冲洗管腔,并于管腔内注射MTX 50ml,术后复查血HCG;(4)卵巢病灶清除术：用抓钳钳出妊娠物,清除病灶,创面电凝止血,不缝合;(5)宫角楔形切除术：宫角楔形切除妊娠组织，于镜下缝合宫角。

2 结果

40例均成功完成腹腔镜手术, 行宫角楔形切除术6例,输卵管切除术23例,10例行输卵管开窗术保留输卵管,1例卵巢部分切除术。11例输卵管周围炎症粘连一并行粘连松解术，无中转开腹。平均手术时间(45±25)min，术后平均排气时间(12.5±1.6)h,术后平均住院(5.2±1.3)d。无并发症发生,休克患者均得到纠正,无一例死亡。术后预防性应用抗生素2～3d,术后第1天恢复饮食,体温正常则可出院。保留输卵管者,术后随访至血βHCG正常。

3 讨论

伴有失血性休克的异位妊娠患者，病情紧急,血流动力学不稳定,既往一般认为是腹腔镜手术的禁忌证,随着腹腔镜技术的不断提高及手术经验的积累和抢救技术的完善,异位妊娠伴失血性休克已逐渐成为腹腔镜手术的相对禁忌证或适应证，近年来,在有效抗休克治疗的前提下,腹腔镜手术也是休克型输卵管妊娠治疗的首选方法[2]。

异位妊娠伴失血性休克患者多发生在停经时间长的宫角妊娠或输卵管壶腹部妊娠患者，此部位管壁厚,停经时间长,妊娠发生破裂时间晚,一旦破裂出血多且快,但异位妊娠的患者比较年轻,无内科并发症，休克是因短期内大量出血所致,尚未对重要脏器造成致命性打击,患者具有相当的潜力。本组患者中出血最多达2 500ml,均成功完成腹腔镜手术,无并发症发生。

我们认为，只要腹腔镜操作技术熟练,在有效抗休克治疗和全身麻醉的配合下,及时行腹腔镜手术治疗是安全有效的。腹腔镜诊治不仅诊断率高,而且并发症少、病死率低。其优点是：(1)腹腔镜手术进腹时间快，可直接观察病变部位，明确诊断,节省时间，为抢救休克争取了宝贵时间;(2)可在明确诊断的同时于腹腔镜下处理病灶,在短时间内暴露病灶并立即止血,诊治兼施;(3)手术空间大，清理盆腔积血快，清洗更干净，术后吸收热减少;(4)视野广、清晰，由于腹腔镜将病灶图像放大数倍,更易清理绒毛组织,使术后短期内再次异位妊娠风险降低，输卵管妊娠需保留生育能力者应首选腹腔镜手术;因为腹腔镜有放大病灶的功能,具有显微外科的特点，减少正常输卵管组织的损伤，镜下行输卵管妊娠保守性手术,术后输卵管再通率可达80%，术后正常妊娠率提高;(5)微创，对腹腔脏器干扰小，术后盆腔粘连少;腹腔镜手术具有切口小,手术时间短,术后恢复快,住院时间短，减少并发症,节约费用的优势;因腹腔镜探查创伤小,除衰竭患者外多数均能耐受,所以适应证范围广;(6)术后肠粘连、肠梗阻的发生率低,胃肠道功能恢复更快。腹腔镜的可行性与安全性、长期效果，患者的满意度评价、术后生活质量可与开腹手术处理急腹症相媲美,且明显减少住院时间和术后肠粘连[3]。

随着腹腔镜手术器械的完善,操作技术的不断熟练,手术人员的密切配合,腹腔镜治疗休克型异位妊娠成为可能。我们认为,对大量腹腔内出血的重型休克患者,在术式选择上应慎重。手术时应注意:(1)此类患者,宜一边积极输血、输液等抗休克治疗,一边做好术前准备，采用气管插管全身麻醉,手术时头低脚高位,以保证重要脏器的血液供应，腹腔镜手术由于气腹作用腹压增大,加重了心脏受压程度，应密切监测血液动力学变化，术中进行良好的呼吸管理,维持血液循环的稳定，节省治疗时间,提高安全性;(2)因腹腔积血使腹腔压力迅速升高,腹腔充气时,腹腔内压力应控制在8～10mm Hg,待积血吸净后,再适当调节腹腔内压力,使术野更加清晰，缩短手术时间;(3)大量血腹时气腹充气量要适当，不宜过多, 注气速度≤1L/min，过多、过快可导致高碳酸血症，在腹腔气量不足时,术者和助手可向上提起腹壁,以利穿刺，避免穿刺时损伤肠管及血管;(4)采用高流量10mm管径吸引器冲洗、吸引,不仅可加快抽吸速度,而且可避免血块堵塞吸引器，但应避免吸引肠管和大网膜以免造成不必要的副损伤;(5)输卵管切除术比开窗术简便省时、出血少、止血快,利于纠正休克[4]，因此,对输卵管破裂合并休克者,如对侧输卵管正常,以切除患侧为宜,目前尚无证据表明保守性手术可提高术后宫内受孕率,而术后生育状况与无病变侧输卵管的功能关系更为密切;(6)标本及机化的血块完整取出,防止遗漏,局部注射MTX可预防术后持续性异位妊娠，严密随访至血βHCG正常;(7)虽然腹腔镜近几年在我国迅速发展，但尚未普及，特别是急诊腹腔镜手术室在多数医院并未设置，

而急症手术患者大多病情紧急、严重，抢救时间争分夺秒，所以在腹腔镜急症手术的开展上，一定要结合各医院的实际情况，不能因为追求腹腔镜手术而延误治疗时机。遇腹腔内大出血的患者，若无熟练的腹腔镜技术则很难迅速找到病灶并止血，在腹腔镜开展不充分的医院应以开腹为宜。对快速补液都难以维持血压的重症患者,不应选择腹腔镜手术[5]。

临床实践证明，对于异位妊娠合并失血性休克的患者,只要具有熟练的腹腔镜技术和完善的麻醉技术,在有效抗休克治疗的同时行腹腔镜手术,是安全、切实可行的,具有手术时间短、术后恢复快、并发症少等优点,值得临床推广。

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