腹腔镜巨大子宫切除术78例体会
作者：唐艳芬，王丹霞
作者单位：北海市人民医院，广西 北海，536000
【摘要】
目的：探讨使用双极电凝行腹腔镜巨大子宫切除术的安全性及手术技巧。方法：回顾分析2006年1月至2007年12月我院为78例子宫超过如孕12周患者行腹腔镜全子宫切除术的临床资料。术中置镜Trocar选在距宫底上至少3～4cm处。手术关键步骤是处理附件及游离子宫血管。结果：78例均在腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹。2例术后出现阴道残端炎，余均无严重并发症发生。手术时间88～136min，平均112min，术中出血60～266ml，平均158ml，术后平均住院时间(5.1±0.9)d。随访6个月，恢复良好。结论：选择合适的置镜孔，处理好附件及子宫血管，使用双极电凝行腹腔镜巨大子宫切除术经济、安全、可行，不会增加手术危险性和并发症，但要求术者具备丰富的腹腔镜手术经验。
【关键词】
腹腔镜术;子宫切除术;双极电凝;并发症
Laparoscopic hysterectomy for large uterus by using bipolar coagulation:a report of 78 cases TANG Yanfen,WANG Danxia.Dept.of Gynecology,the People\'s Hospital of Beihai,Beihai 536000,China
【Abstract】 Objective:To investigate the operative safety and skills of laparoscopic hysterectomy of large uterus by using bipolar coagulation.Methods:The clinical data of 78 cases whose uterus were bigger than twelve gestational age uterus and underwent total laparoscopic hysterectomy from Jan.2006 to Dec.2007.The location of laparoscope was at least 34cm above the fundus of uterus.The most crucial step was the treatment to adnexa and uterine blood veels.Results:All laparoscopic operations (78 cases) were performed succefully and no severe operative complications were noticed except for 2 cases of remnant vaginal end inflammation.The average operative time and the intraoperative blood lo were 112min (88136min) and 158ml (60266ml) respectively.The average postoperative hospital stay was (5.1±0.9)days.No severe postoperative complication was found in all cases during the 6month followup.Conclusions:Total laparoscopic hysterectomy for large uterus is safe and feasible by using bipolar coagulation,and does not increase operative risk and incidence of complications,when suitable laparoscopic location is selected and treatments of adnexa and uterine veels are well performed.The operator having rich laparoscopic operative experience is the most important.
【Key words】 Laparoscopy;Hysterectomy;Bipolar coagulation;Complication
2006年1月至2007年12月我院为78例子宫如孕12～18周的患者行腹腔镜全子宫切除术，无并发症发生，效果满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组78例，42～55岁，平均(48.6±6.4)岁。子宫肌瘤67例，肌瘤数1～30枚，平均6枚，直径0.2～15cm，平均8cm;子宫腺肌症11例。子宫如孕12～14周57例，如孕14～16周18例，如孕16～18周3例。有腹部手术史8例，其中剖宫产术2例，附件切除术4例，阑尾切除术2例。术前常规行阴道镜检查+子宫颈细胞学涂片检查、宫腔镜检查+子宫内膜活检，排除宫颈及子宫内膜恶变的可能。
1.2 手术方法 麻醉成功后取膀胱截石头低足高位。放置导尿管，根据宫颈直径选择杯号，放入阴道，杯缘达穹窿处，由助手挟持手柄部分，适时举宫便于暴露，气腹压力为12～14mm Hg，第1穿刺孔位于宫底上方3～4cm。距宫角2.0～2.5cm处分别电凝双侧输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫圆韧带，电凝带长2～3cm，分别剪断。沿阔韧带前叶剪开子宫膀胱返折腹膜，紧贴宫颈钝性下推膀胱至宫颈外口(举宫杯上顶前穹窿标记的稍下方)，电凝膀胱角。紧贴宫体双极电凝阔韧带后叶至宫骶韧带水平后分别剪断。双极电凝宫旁组织，钝性离断至宫颈峡部。利用举宫杯上顶宫体，紧贴子宫下段电凝子宫动静脉、膀胱角。电凝子宫动静脉2cm后切断。电凝、剪断宫颈主韧带，举宫杯上顶显露穹隆，紧贴宫颈单极环切阴道壁。宫颈一分为二，部分送回盆腔，部分下拉，逐渐剖开整个子宫，经阴道取出。10薇乔线连续锁边缝合阴道残端。再次建立气腹，检查各残端有无出血，缝合前后腹膜。
2 结 果
2.1 手术情况 78例患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。手术时间88～136min，平均112min，切除子宫重412～1 050g，平均625g，术中出血60～266ml，平均158ml。术后第2天拔除尿管下床活动，术后12h开始进食。平均肛门排气时间(28.22±0.68)h，术后平均住院(5.1±0.9)d。无输尿管、膀胱、肠管损伤等并发症发生。
2.2 术后随访 术后1个月随访率100%，术后3个月随访率95.8%，术后6个月随访率76.8%。2例术后10d持续少量阴道流血，诊断为阴道残端炎，经加强静脉抗炎及局部抗炎后治愈。余妇科检查均示阴道残端愈合好，光滑，无肉芽增生。手术对患者性生活均无影响。
3 讨 论
随着腹腔镜设备的不断更新和镜下操作技术的日臻成熟，腹腔镜子宫切除术越来越普及，但腹腔镜巨大子宫切除术仍是难点，因子宫太大、术中止血困难、术野暴露困难而影响
手术开展，特别是多发性子宫肌瘤，宫体形态不规则易致手术失败、增加各种并发症的发生。一般认为腹腔镜子宫切除术适用于子宫体小于如孕12周的患者，超过如孕12周应选择开腹手术[1]。本组巨大子宫患者行腹腔镜全子宫切除术均获成功。
3.1 术中暴露困难的问题 术前对患者进行周密评估、妇科检查，要求子宫活动度良好，以便于术中摆动子宫、扩大操作视野;术中第1穿刺孔的位置应高于子宫底3～4cm，以利腹腔镜活动，充分显露手术视野;选择30°腹腔镜，通过光线方向的调节更有利于子宫血管、Douglas窝及阴道壁环切过程中的暴露。
3.2 合理使用腹腔镜器械，减少术中出血量 先进的器械无疑是解决术中出血最有效的武器，PK刀、超声刀等先进器械的临床使用，大大促进了腹腔镜技术的开展。然而，上述器械价格不菲，在基层医院难以普及。有作者[2]认为双极电凝存在组织凝固不均、凝固过度炭化和凝固不全易出血等缺点。要避免上述缺点，使用时适时喷水，避免电凝钳与组织粘连[3];电凝标准为组织发白、干燥、无焦痂;电凝带长2cm，避免剪断后电凝不全致血管退缩再出血。出血量的控制应以预防为主，处理双附件时，尽量远离宫体电凝，以避免损伤子宫动静脉至卵巢及输卵管的分支[4];处理子宫血管前，充分电凝宫旁疏松组织后再钝性分离，减少剪刀的使用，避免血管损伤出血;紧贴宫体游离子宫动静脉长约2cm，充分电凝后紧贴子宫剪断。
3.3 预防输尿管膀胱损伤 泌尿道损伤一直是妇科腹腔镜手术开展过程中的“拦路虎”。术中充分利用举宫杯将整个穹窿撑起，这样膀胱与宫颈之间的间隙清楚，以减少膀胱损伤。下推膀胱时着力点在宫颈上，宫颈两侧不必推得太开，以免引起出血。预防输尿管损伤的关键是处理子宫动静脉，可先断宫骶韧带，配合上举宫体，让输尿管下滑后再紧贴峡部电凝子宫动静脉。
因术中频繁使用双极电凝及剪刀，本组手术时间、出血量稍多于黄宇春等[5]使用PK刀行全子宫切除的手术时间及出血量，但患者术后肠功能恢复快、住院时间短、术后并发症发生率低，仍具备腹腔镜的微创优势。利用双极电凝行腹腔镜巨大子宫切除术不失为一种经济、安全、可行的手术方式。但术者应具备丰富的腹腔镜手术经验和双极电凝技术。
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【参考文献】
[1] Hrkki P,Kurki T,Sjberg J,et al.Safety aspects of laparoscopic hysterectomy[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80(5):383391.
[2] 赵绍杰.双极电凝和PK刀用于腹腔镜子宫切除术的比较[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(4):314315.
[3] 林金芳,冯缵冲,丁爱华.实用妇科内镜学[M].2版.上海:复旦大学出版社,2001：3137.
[4] 姚书忠.腹腔镜全子宫切除术的应用[J].中国微创外科杂志,2007,7(4):293294.
[5] 黄宇春,张月香.PK刀在腹腔镜子宫切除中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(12):946.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于
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