平舆县中心医院化疗协议书
一、临床诊断：
二、拟行化疗方案：
三、拟行化疗方法： 静脉动脉/介入胸腔腹腔其它
四、化疗的重要性：化疗是一种治疗恶性肿瘤的重要方法，为目前癌症治疗三大有效措施之一。化疗不但能根治某些恶性肿瘤，而且与手术、放疗合理配合使用后，对目前大多数恶性肿瘤均能起到提高患者的长期生存、改善生存质量等作用。对于较晚期癌症患者，化疗也是非常重要的姑息治疗手段。
五、化疗中可能出现的不良反应、并发症和其它意外情况，严重时危及生命：
1、一般毒性：听力减退、脱发、色素沉着，指甲变形、皮疹、粘膜炎、粘膜溃疡、发热、血栓性静脉炎，局部组织或器官坏死、流感样症状、放射反应重现、电解质紊乱、过敏反应（急慢性过敏反应）等。
2、消化系统毒性：食欲减退，恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛、肝功能损害，胰腺炎等。
3、血液系统毒性：由于骨髓抑制导致白细胞下降、血小板下降、甚至全细胞下降、局部或全身出血性改变、继发感染等。
4、泌尿系统毒性：血尿、肾功损害等。
5、心血管系统毒性：心律失常、心肌缺血，心功能不全、低血压等。
6、呼吸系统毒性：肺纤维化、通气不良、肺功能不全。
7、神经系统毒性：周围神经毒性及中枢神经系统毒性。
8、内分泌系统毒性：各类内分泌功能紊乱、肾上腺皮质功能减退、低血糖、高血糖、骨质疏松等。
9、免疫功能抑制。
10、穿孔和梗阻：可因为敏感药物或疾病本身所致。
11、远期的致畸、致癌作用。
12、治疗后仍存在肿瘤不能控制及复发转移的可能。
13、难以预料的其它意外情况。
（副）主任医师负责谈话医师年月日 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――在签署这份化疗协议书之前。作为患者本人（患者委托人），医师已对我做了充分的、详细的讲解，我已经对上述化疗的不良反应。并发症和其它意外情况全部知晓，经充公协商、考虑，同意实施化疗，签字为证。
患者本人患者委托人年月日
