2010年第二季度病历质量评估总结
医疗质量是医院的核心，只有提高医疗质量才能减少医疗差错的发生，才能杜绝事故的发生。我们很重视医疗质量的管理，第二季度每月对病历进行检查，共检查了现病历及归档病历30份余，7月份对医疗组及医技组各科室进行了质量工作及制度的落实情况检查，将检查情况报告如下：
一、各科得分：
内科： 90分外科：89 分妇产科： 85 分
二、存在不足问题归纳如下：
1、临床组终末质量指标，有个别科室抢救病例封面缺写，影响了抢救成功率。
2、有两个科室共4份归档病历延迟上交。
3、临床组2个科室交班记录不全。
4、会诊登记不全。
5、业务学习不够重视，有的科室没有真正组织学习，只是备材料检查，签到人员很少。
6、科委会：有的科室没有每月召开一次，对科室存在的问题不能及时沟通整改影响科室的质量。有的记录过于简单，看上去就有不真实感。
7、病历书写及时性差：
⑴一份住院病历二天没有书写大病史及首诊病程录。
⑵发现入院5-7天没有书写病情录的3份。
⑶一位住院回家的病人5天没有记录。
⑷主治、主任查房没有及时签字的较多。
8、对试用期医师病历书写带教不够，有相当多的轮转医师书写的病历带教医师没有修改，没有签字。如住院4-6天只看到上级医师
的首程外，没有其他的签字。试用期医师记录的死亡、疑难、术前讨论病例不规范，上级医师没有修改、没有签字。
9、三级查房：有的本人是主治医师、主任医师书写的病历没有查房的小标题。有的病历缺主任医师查房记录。有的上级查房医师没有签字。
10、知情告知记录：
⑴有的病例缺谈话记录，如一例住院一个小时死亡的病人，没有危重谈话记录，一例住院后第二天死亡的病人缺病危重告知谈话记录。
⑵一例阑尾手术术前缺手术知情选择同意书。
⑶有的刚入院病情危重临时用的另立谈话记录单时，往往缺病危通知书。
⑷有较多的病例谈话记录虽有写，可是患方缺签字。
⑸输血病人缺少知情同意签字。
11、输血病例的缺陷：有的血前化验一项都没有，有的缺丙肝或乙肝或梅毒等（现在肝功能中不含乙肝表抗、表抗要再写项目）。
12、病例讨论方面：
⑴ 1例死亡病例缺讨论，主要是内科、一例入院第二天死亡。当天记录死亡小结、第三天记录自动出院，病人情况中记录“患者目前一般情况欠佳，仍有明显的气促”等等，是轮转医师写的，上级医师有签字，可是上级医师看都没看。
⑵有几份疑难病例、术前讨论病例中缺讨论记录。有的病历记录不规范，缺一般项目、参加人员或职称。有的记录某某医师具体发言而没有讨论结论。有的试用期医师记录没有签名，上级医师也没有签名。
13、病历书写内涵：
⑴有化验、X线的项目缺分析记录的较多。
⑵治疗用药缺分析
（3）住院及门诊病历清创操作过程记录不够全面，有的没有记录。
14、病历不完整：
⑴有的封面填写不完整，如诊断、抢救栏目、科主任签字等。 ⑵有的缺修正补充诊断：
⑶一份大病史缺个人史、家族史、婚育史。
⑷危重病人缺病危通知单。
⑸医嘱不完整，检查项目书写不全，有的上级医师没有签字（重整医嘱时，试用期医师抄写后签名，缺带教医师签字）。
15、门诊病历检查情况：
检查住院病人病例共30例，缺写的5份，书写率83%。存在问题：
⑴病人直接到住院部缺写门诊病历；
（2）书写不规范，封面缺填写，现病史缺写，医师缺签名等等。
16、不合理处方：不合理处方23张，存在问题：
⑴用法用量不当；
⑵处方用药与诊断不符；
⑶单张处方药品品种数超过五种；
⑷中药注射剂使用不当；
⑸药物配伍不当；
⑹其他：特别要引起注意的是两个科室的医生同一天为同一病人开具处方，曾发生四种抗生素联用的情况。
17、医技科室：医技科室工作较临床简单，专业问题无法评定，检查分数相对较高。存在问题：
⑴放射科X线、签名有缺。
⑵检验科日志登记不详细。
⑶麻醉科少数手术缺术前医嘱，少数Ⅲ类手术病历缺术后随访记录。
⑷药剂科：2月份发生发药差错。
三、整改措施：
1、召开质管委员会会议，提出问题，讨论整改意见。
2、开展病历书写评展活动。
3、加强病历检查力度。
4、落实三级查房制度。
5、建议各科主任加强管理，临床科室组织学习，讨论病历书写问题，及整改措施，提高书写质量。
6、7月第组织试用期医师学习《陕西省病历书写规范》，提高书写质量。
宜君县中医医院医院质控科
2010年7月5日
