受理编号:
换发《药品经营许可证》申请表
拟办企业名称:隶属部门:注册地址:企业法定代表人:企业负责人:
申请日期:年月日
填报说明
1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申办人填写,报保定市食品 药品监督管理局。
2、请用规范字填写工整,不得涂改,遇有空缺项目填写“无”。
3、隶属部门,指企业直接隶属的部门或单位。
4、提交本表时,须同时提交下列材料: (1)申请书;
(2)工商行政管理部门预先核准的拟办企业名称证明文件复印件; (3)拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证明、学 历证明、执业资格证明或职称证明原件、复印件,个人简历,以及专 业技术人员资格证书、聘书;
(4)质量负责人、专业技术人员无业证明;
(5)拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人所在地出具的无 违反《药品管理法 》第76条行为的证明;
(6)拟办企业经营地址和仓库的地理位置图和平面布局图; (7)申办人提供材料真实性的自我保证声明。
(8)质量负责人一年以上经营质量管理经验证明,当地药监局核实盖章,核查人员签字。
(9)质量负责人无业证明,当地药监局核实盖章,核查人员签字。
《换证申请表.doc》
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