天水市人民政府关于印发天水市城镇居民基本医疗保险试点实施方案的通知
天政发〔2008〕115号
各县区人民政府，市政府有关部门：
现将《天水市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》印发给你们，请结合各自实际，认真组织实施。
二〇〇八年十一月十一日
天水市城镇居民基本医疗保险试点实施方案
（天水市劳动和社会保障局 2008年11月18日）
第一章 总
则
第一条 为加快城镇医疗保险制度改革，解决城镇居民医疗保障问题，实现城镇基本医疗保障全覆盖的目标，根据《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》和《甘肃省人民政府办公厅关于进一步完善全省城镇居民基本医疗保险工作有关事项的通知》有关规定，结合本市实际，制定本实施方案。
第二条 本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险制度范围的城镇居民，（包括学生、少年儿童、城市低保人员和其他非从业城镇居民），均为城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）的参保对象。
第三条 大、中专院校、中小学校学生（以下简称学生）及幼儿园的学龄前儿童以学校或幼儿园为单位参加，其他人员由街道社区组织以家庭为单位参加。
第四条 城镇居民医保实行市级统筹。全市执行统一政策，统一筹资标准，统一待遇标准，统一基金管理，县区经办，属地化管理。
第五条 实施城镇居民医保应遵循的原则：
（一）坚持“低缴费、广覆盖、保基本”，筹资与保障水平与本市的经济发展水平以及各方面承受能力相适应的原则；
（二）坚持城镇居民个人自愿缴费和政府补助相结合的原则；
（三）坚持实行住院医疗社会统筹，“保大病、保住院、不建个人账户”的原则。恶性肿瘤放、化疗门诊治疗，肾衰竭透析门诊治疗，器官移植的抗排异门诊治疗以及三病种因并发症而门诊治疗的视同住院医疗；
（四）坚持统筹基金“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则；
（五）坚持统筹兼顾城镇居民医保与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度协调发展的原则。
第二章 参保对象和条件
第六条 本方案适用范围和对象：
（一）具有本市城镇户籍的非从业人员；
（二）非本市户籍的外来人员，在本市办理暂住登记一年以上的，其本人和子女也可参加本市城镇居民医保。
第七条 参加城镇居民医保的人员，不能同时参加城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险和新型农村合作医疗。
第八条 原参加新型农村合作医疗的本市农村人员，因各种原因转为城镇户籍的，待其新型农村合作医疗当期缴费期及享受待遇期满后，应退出新型农村合作医疗，参加城镇居民医保。卫生部门应及时将这部分参保群体的有关资料移交劳动保障部门，劳动保障部门应做好这些人的参保、登记和政策宣传工作。
第三章 权利与义务
第九条 参加城镇居民医保的城镇居民（以下简称参保人）享有以下权利：
（一）享受本方案规定的医疗保险报销补助的权利；
（二）享受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健健康档案建立等公共卫生服务的权利；
（三）享有对城镇居民医疗保险政策的知情权、建议权和监督权；
（四）对超出医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利；
（五）对个人参保信息、医疗消费信息，享有查询的权利。 第十条 参保人应当履行以下义务：
（一）按时足额缴纳个人参保费用；
（二）配合定点医疗机构治疗，按规定结算医疗费用；
（三）不得擅自涂改个人医疗保险证或转借他人使用；
（四）遵守本方案及定点医疗机构有关规章制度。
第四章 基金筹集和划分
第十一条 城镇居民基本医疗保险基金（以下简称城镇居民医保基金）由以下几部分资金组成：
（一） 中央、省、市、县区财政补助资金；
（二）参保人个人缴费；
（三） 城镇居民医保基金利息；
（四） 其他渠道筹集的资金。
第十二条 城镇居民基本医疗保险费，由国家财政和个人共同负担，具体统筹标准：
（一）城镇居民中的低保人员：（1）成年人，其基本医疗保险费用人均年统筹标准为160元。其中：个人每人每年缴纳10元；中央财政每人每年补助70元；省财政每人每年补助50元；市财政每人每年补助14元；县区财政每人每年补助16元。（2）未成年人，其基本医疗保险费用人均年统筹标准为120元。其中：个人每人每年缴纳10元；中央财政每人每年补助45元；省财政每人每年补助50元；市财政每人每年补助7元；县区财政每人每年补助8元。
（二）城镇居民中的学生，其基本医疗保险费用人均年统筹标准为120元。其中：个人每人每年缴费40元；中央财政每人每年补助40元; 省属院校由省财政每人每年补助40元；市属学校由省财政每人每年补助20元，市财政每人每年补助20元；县区属学校由省财政每人每年补助20元，市财政每人每年补助10元，县区财政每人每年补助10元。
（三）其他城镇居民：（1）成年人，其基本医疗保险费用人均年统筹标准为160元。其中：个人缴费每人每年60元人；中央财政每人每年补助40元；省财政每人每年补助30元；市财政每人每年补助15元；县、区财政每人每年补助15元。（2）未成年人，其基本医疗保险费用人均年统筹标准为120元。其中：个人缴费每人每年40元；中央财政每人每年补助40元；省财政每人每年补助20元；市财政每人每年补助10元；县、区财政每人每年补助10元。 第十三条 在国家再就业政策实施阶段，对符合国家有关政策规定的持有《再就业优惠证》的参保人中的失业人员，本人缴费部分，可从再就业资金中每年度补助40元。
第十四条 参保人中的大、中专特困学生参加城镇居民医保，个人缴费确有困难的，由学校提供资料报同级劳动保障、财政部门审核后，财政和学校给予适当补助。
第十五条 城镇居民医保基金划分为统筹基金，大额医疗保险基金和市级调剂金。大额医疗保险基金按照每人每年度20元的标准建立；市级调剂金按照上年基金收入总量的5%建立；剩余部分为统筹基金。统筹基金和大额医疗保险基金要单独建帐，分别核算。
第十六条 全市城镇居民医保统筹标准需要调整时（包括各级财政补助标准和居民个人缴费标准），由市劳动保障部门会同有关部门提出具体方案，报经市人民政府批准后执行。
第五章 参保程序和缴费办法
第十七条 参保人参加城镇居民医保按照下列程序和时间办理：
（一）参保人中的学生和幼儿园的学龄前儿童在每上年度9月1日至10月31日期间，由学校、幼儿园提供其学籍或《身份证》及复印件、《户籍簿》及复印件、两张一寸近期彩照，并造册登记，收集个人应缴费用，统一到所在县区医疗保险业务经办机构（以下简称医保机构）申请，以学校、幼儿园为单位办理参保登记手续。
（二）其他参保人在每上年度9月1日至10月31日期间，持《身份证》及其复印件、《户口簿》及复印件、两张一寸近期彩照到户籍所在社区劳动保障机构提出申请，以家庭为单位办理参保登记手续。城市低保人员还需提供《低保证》及复印件。下岗失业人员还需提供《再就业优惠证》及复印件。
（三）新生儿、新型农村合作医疗参保人转为城镇居民的以及其他城镇居民新增人员，自出生或变更、增加手续办理之日起3个月之内按照本条
一、二款规定的程序，到所在县区医保机构办理参保登记手续。
第十八条 参保人个人缴纳的基本医疗保险费，在集中缴费期内，由参保人个人或以学校、幼儿园为单位凭社区劳动保障机构或医保机构开具的《参保居民缴费审核单》，就近在当地农村信用社营业机构（以下简称农信社）按年度一次性缴至城镇居民基本医疗保险基金收入户（以下简称收入户）。农信社给其开具省财政厅统一印制的《甘肃省城镇居民基本医疗保险个人缴费专用票据》（以下简称缴费票据）。参保人个人或学校、幼儿园凭缴费票据（第二联）到所在社区劳动保障机构或医保机构办理缴费登记。免费领取城镇居民医保证（仅限初次参保），该参保人的医保证号由社区劳动保障机构或医保机构按照《甘肃省城镇居民基本医疗保险编码规则》编制。在集中缴费期，各个农信社要在街道、社区、学校开设专门的临时缴费点，以方便参保者缴费。具体按省财政厅、省劳动保障厅和省信用联社《关于统一征收城镇居民基本医疗保险费和统一开设基金银行帐户有关事项的通知》（甘财社〔2008〕17号文件）执行。对民政部门认定的城市
一、二类低保人员个人缴费部分，由县区民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。
第十九条 各级财政补助的城镇居民医保资金，应足额安排补助资金预算，并及时分解和划拨。
（一）县区财政应将城镇居民医保补助资金足额列入县区财政预算，并按照预算进度逐月拨至县区城镇居民医保基金财政专户，再划入支出户。
（二）市财政应将城镇居民医保补助资金足额列入市级财政预算，并按照市劳动保障部门核准的县区实际参保人数和补助标准，由市财政和劳动保障部门共同商定后按预算进度逐月分解划拨至各县区财政专户，各县区财政应及时将资金拨至县区城镇居民医保基金支出户。
（三）市财政应及时协调中央和省级财政补助资金的足额到位，并会同市劳动保障部门共同商定分解计划，将资金及时划拨各县区城镇居民医保基金财政专户。各县区财政应及时将资金拨至县区城镇居民医保支出户。
第二十条 参保人因实现就业、异地转学、异地升学、异地定居一年以上或劳教、劳改、死亡等原因不具备本方案规定之参保条件的，应由原办理参保手续的医保机构负责收回城镇居民基本医疗保险证，医疗保险关系随之终止。
第六章 就医管理
第二十一条 参保人因病需要住院的，应持《身份证》、《医保证》、学校或社区介绍信等证件、（城市低保人员还应出示《低保证》，下岗失业人员还应出示《下岗失业证》）、到定点医院办理住院手续。其所发生的医疗费用，符合医保基金支付范围的医疗费用，由医保
3 机构与定点医院按照医保政策和定点医疗协议规定结算；属个人自负的费用由个人支付。 危、重、急患者可先行住院，并在入院3日内补办相关手续。
第二十二条 参保人因病确需转往本市行政区域外的医院住院治疗的，两区应由三级以上定点医院、五县应由本县最高级别的定点医院或本市三级医院出具转院证明，并报本县区医保机构审批备案，发生的住院医疗费，在原报销比例段内降低五个百分点予以报销。未办理转院手续而擅自到外地治疗的不予报销，具体参照《天水市城镇职工基本医疗保险转院管理规定》执行。
第二十三条 参保人短期外出期间，因突发急、重症需在异地住院治疗的，应选择当地定点医院就医，并在住院的5日内（节假日顺延至上班当日）将就医医院名称、患病情况、医院科室、床位、联系电话等由亲属或本人以电话形式报县区医保机构备案。其发生的就医费用先由本人垫付，就医结束后，凭就医发票、病历首页复印件、出院证明、费用明细清单、社区或学校介绍信、居民医保证到所在县区医保机构办理报销手续。未按规定备案或手续不齐的不予支付。
第二十四条 参保人因病就医，首诊必须在其定点的二级（含二级）及以下医院住院治疗，因病情需要转上级医院治疗的，应由首诊医院出具转院证明，经县区医保机构审批备案后，方可转院。否则，发生的住院医疗费不予支付。但急诊抢救和病情明确二级以下医院因条件所限无法治疗的疾病除外。
第二十五条 城镇居民医疗保险实行定点医疗机构协议管理。定点医院和定点零售药店的资格由市医保机构按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定。对符合条件的社区卫生服务机构应及时纳入医疗保险定点范围。市级医保机构与定点医院、定点零售药店应每年签订服务协议，明确结算定额等各自的权利和义务。
第二十六条 定点医院应认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定理在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查查合理用药药合理治疗理防止浪费浪保证城镇居民医保基金的合理使用。
第二十七条 定点医院在收治参保人时，应当认真核对居民身份证、医疗保险证和介绍信，准确记录病历，严格掌握住院标准。定点医院应尊重患者或其家属的知情权，在使用自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意；并主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。
第二十八条 定点医院应当向社会公布诊疗服务项目和收费价格，主动接受参保人员和有关部门的监督检查。
第二十九条 劳动保障部门及医保机构有权审验定点医院诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料；有权监督检查定点零售药店执行医疗保险有关规定的情况。定点医院和定点零售药店应当积极配合。对定点医院和定点零售药店超出规定的诊疗、服务或药品费用，医保机构不予支付。
要在全市范围内建立医保机构协查制度。两区五县医保机构对异地住院的参保人员，可以委托住院地医保机构进行协查，受委托的医保机构有责任和义务对异地住院人员进行稽核。杜绝挂名住院与冒名顶替现象的发生。
第七章 基金支付
第三十条 城镇居民医保基金用于支付符合规定的住院、特殊疾病长期门诊和大额医疗保险补助的医疗费用。在省上城镇居民医保《病种目录》《病种目录》、《药品目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施支付范围和标准》尚未出台之前，暂按城镇职工基本医疗保险《病种目录》、《药品目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施支付范围和标准》以及《增补的儿童用药品种目录》执行，今后国家和省上制定新的规定，从其规定。
4 第三十一条 参保人住院结算起付标准和报销比例：
（一）住院统筹基金起付标准按照定点医院级别划分为：一级定点医院（包括社区卫生服务机构和乡镇卫生院）150元，二级定点医院350元，三级定点医院700元。
（二）参保人应承担的自付部分： l.起付标准以下的住院费；
2.《基本医疗保险诊疗项目》中部分支付项目个人自付20%； 3.《基本医疗保险药品目录》中乙类药品个人自付20%；
4.基本医疗保险政策明确规定不得从医疗保险基金中支付的各种其他费用。
（三）参保人在不同级别的定点医院住院发生的符合规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照以下比例支付：
一级定点医院（包括社区卫生服务机构和乡镇卫生院）由统筹基金支付75%； 二级定点医院由统筹基金支付65%； 三级定点医院由统筹基金支付55%。
第三十二条 参保人因患本方案第五条第三款视同住院医疗的特殊疾病的长期门诊医疗，必须在其所选的定点医院门诊发生的医疗费用，方可列入报销范围。起付标准按每年700元计算，起付标准以上、最高支付限额以下的部分可报销55%。
第三十三条 需住院治疗的精神病患者，必须在市第三人民医院住院治疗，除按本方案规定应由患者支付的费用以外，由统筹基金支付65%。
第三十四条 参保年度按自然年度计算。在一个参保年度内一名参保人统筹基金累计支付的最高限额为1.5万元；最高支付限额以上的符合本细则规定应报销的费用，可再由大额医疗保险基金支付40%，其支付的费用累计最高为1万元。统筹基金和大额医疗保险基金每参保年度为每名参保人支出的最高金额合计为2.5万元。其中新参保人在参保当年时间不足一年时，按具体参保月份折算统筹基金的最高支付限额和大额医疗保险基金支付的最高额度。对享受基本医疗保险和大额医疗保险补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，还可按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》规定，给予医疗救助(具体办法另行制定)。跨年度住院的参保人享受入院年度其应享受的统筹基金最高支付限额和大额医疗保险的最高支付额度。
第三十五条 本地区因发生严重自然灾害、突发性流行疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，不属城镇居民医保基金支付范围的，应由政府拨付专款或协调有关部门解决。
第三十六条 有下列情形之一的，参保人就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付：
（一）因病在国外或港、澳、台地区住院治疗的；
（二）因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害进行治疗的；
（三）因本人吸毒、打架斗殴、违法违规等引发疾病的；
（四）因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病进行治疗的；
（五）因美容、矫形等进行治疗的；
（六）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。
第三十七条 全市城镇居民医保基金支付标准需要调整时，由市劳动保障部门会同有关部门根据基金收支余情况提出调整方案，报经市人民政府批准后执行。
第八章 基金管理与监督
第三十八条 城镇居民医保基金(含利息收入)实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医保机构所需业务经费由各级财政预算安排，不得从基金中提取管理费。 第三十九条 城镇居民医保基金，按照国家规定的存款利率计息。
5 第四十条 市财政、市劳动保障部门共同负责核定各县区应上解的市级调剂金数额，并在每年初下达各县区基金征缴指标时予以明确。各县区应在每年6月底前将上年度市级调剂金上解至市级财政专户。市级调剂金总量达到上年度基金支出总量的50%以上时，市劳动保障部门会同市财政部门商定,提出解决办法，报市政府批准后执行。
第四十一条 各县区要建立城镇居民医保基金收支预警制度，按月如实上报各种基金收支报表，并保证帐面基金余额不低于支付平均2个月的待遇支出水平。在当期基金征缴任务完成且各级财政补助资金按时足额到位的前提下，县区城镇居民医保基金如发生不足支付的情况（包括统筹基金和大额医疗保险基金），由县区医保机构填报市级调剂金申请表，经县区劳动保障部门和财政部门审核后，向市劳动保障部门和财政部门申请下拨市级调剂金。市劳动保障部门和财政部门应及时核实情况，并在10个工作日内下拨调剂金。市劳动保障部门和财政部门在核实情况时，如发现县区有不符合规定的支出时，在责令追回违规支出资金的同时，要将违规支出额从调剂金下拨总量中扣减。构成犯罪的，移交司法机关处理。 第四十二条 医保机构应当建立健全城镇居民医保基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度，加强基金收支管理，并接受同级审计、财政、劳动和社会保障部门的监督检查。
第四十三条 建立定点医院和定点零售药店的监督考核制度。劳动保障部门会同卫生、财政、物价等部门，对定点医院和定点零售药店执行城镇居民基本医疗保险规定及定点医疗机构服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。
第四十四条 定点医院和定点零售药店违反城镇居民医保管理规定的，市、县区医保机构根据协议规定，追回违规资金；情节严重的，根据有关规定予以处理。
第四十五条 参保人有权对医疗保险基金收支及定点医疗机构服务中的违规违法行为向劳动保障部门进行举报，劳动保障部门在接到举报后应及时展开调查，并按法律法规及相关规定予以处理；情节严重的，依法追究有关人员的法律责任。
第四十六条 参保人提供虚假证明或伪造医疗发票等违规行为，一经发现，视情节取消当事人1至3年的参保资格，追回已经报销的全部费用；构成犯罪的依法追究刑事责任。
第九章 工作职责
第四十七条 市、县区人民政府及相关部门在城镇居民医保工作中的主要职责：
（一）市、县区人民政府是城镇居民基本医疗保险的责任主体，主要负责建立健全领导机构和工作机制，协调解决有关问题。
（二）劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施工作。
（三）财政部门会同相关部门制定城镇居民医保基金管理办法，确保政府补助资金的及时到位和医疗保险基金的安全运行，确保居民医保业务工作所需经费的落实
（四）民政部门负责对认定的城市
一、二类低保人员的个人缴费部分从城市医疗救助资金中代缴，以及制定进入城市最低生活保障居民社会医疗救助办法，负责落实救助待遇。负责督促街道社区完成居民医保工作的参保、登记等相关工作。
（五）卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免、济困病床等政策，并对医疗机构进行监督和管理。监督定点医疗机构严格执行城镇居民医疗保险各项政策规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。
（六）食品药品监督部门负责定点医院和定点零售药店使用或者出售各类药品的管理和监督，确保参保患者的用药安全。
（七）物价部门负责加强对医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。
（八）公安部门负责城镇居民的身份认定工作。
（九）教育部门负责协调组织学校对在校学生的参保登记。
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（十）残疾人联合会负责城镇重症残疾人员的身份确认工作。
（十一）审计和监察部门负责医疗保险基金的审计监督工作。
（十二）人事编制部门负责市、县区医保机构和社区劳动保障机构的人员编制配备工作。
（十三）农信社负责城镇居民基本医疗保险费的日常征缴工作，在集中缴费期要指派专人到街道、社区或学校、幼儿园征缴城镇居民医保费；负责按照医保经办机构的要求，定期上报参保人数和基金征缴报表。
第四十八条 市医保机构负责全市城镇居民基本医疗保险的各项具体业务工作。其主要职责：
（一）起草全市城镇居民基本医疗保险政策；
（二）对全市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店进行认定和发证，签定医疗服务协议，与县区医疗保险经办机构共同管理；
（三）对县区城镇居民医疗保险工作予以指导、督察；
（四）协调相关部门解决居民医保工作中的具体问题；
（五）做好全市城镇居民医保统筹基金的收、支管理和调剂金的上解下划；
（六）报送基金使用计划，编报基金的决算及统计；
（七）印制和发放业务工作流程所需帐表卡册等。
第四十九条 县区医保机构是城镇居民基本医疗保险的具体办理机构。应配备专人承办具体业务，其主要职责：
（一）负责城镇居民基本医保手续的办理、变更和终结；
（二）负责城镇居民基本医保基金的筹集、支付、核算和管理；
（三）负责参保人住院费用的结算，转院手续的审批和异地住院备案；
（四）负责城镇居民基本医保基金的预决算，执行财务和内部审计制度，做好统计工作；
（五）定期报送或公布医疗保险基金的运行情况，接受有关部门及参保人员的监督。 第五十条 社区劳动保障机构应配备专人，负责办理本辖区内医疗保险个人缴费等有关事宜。其主要职责：
（一）负责城镇居民参加基本医疗保险的资格审查和上报工作；
（二）负责各种信息资料的收集、整理和上报，并做好人员增减变动工作；
（三）负责做好符合条件的城镇居民基本医疗保险费的收缴工作；
（四）负责做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传咨询工作。
第五十一条 县区城镇居民医保机构业务工作所需人员编制，两区按每参保10000人、五县按每参保5000人增加事业编制1名；每个社区劳动保障机构增加1至2名事业编制；人员经费纳入财政预算。
第十章 附则
第五十二条 本方案生效之前已经参保的城镇居民，基本医疗保险待遇（以出院日期为准）仍按原规定执行。本方案生效之后参保的城镇居民，其基本医疗保险待遇（以出院日期为准）按本方案的规定执行。各县区医保机构要和定点医院加强衔接，共同做好宣传工作，配合做好新老政策的平稳过渡工作。
第五十三条 为了鼓励城镇居民尽早参保和连续缴费，建立缴费年限和待遇水平相挂钩的激励机制。对本方案生效后2个月内，或在此之前参保登记并缴费的，统筹基金支付住院费的比例，在本方案规定的基础上一次性提高2个百分点。今后连续参保缴费的，每参保满1年，从次年起统筹基金支付住院费的比例再增加1个百分点，最高可提高5个百分点。同时,统筹基金最高支付限额相应增加,每参保满一年，从次年开始,统筹基金最高支付限额在本方案规定标准基础上增加500元,最高可增加2500元。
7 第五十四条 参加城镇居民基本医疗保险的人员能否享受前条规定的优惠待遇，按以下规定执行。
（一）对本方案生效后2个月后才参保登记的城镇居民（新生儿、参加新型合作医疗农民转为城镇居民的人员以及其他城镇新增人员除外），不享受前条之规定的优惠待遇，并要由个人补缴自本方案生效以来历年个人缴费和财政补助部分后，才能参保。
（二）对已参加城镇居民基本医疗保险后又中断缴费的，视为自动脱保。其重新参保时不得享受前条规定的优惠待遇，并要由个人补缴中断期个人缴费和财政补助部分后，才能续保。
（三）新生儿、参加新型农村合作医疗农民转为城镇居民的人员以及其他城镇新增人员在户籍关系确定后3个月内办理参保登记和缴费手续的，以及非本市户籍的外来人员，在我市办理暂住登记期满1年后，3个月内办理参保登记和缴费手续的，从参保之日起开始缴费，可享受前条规定的优惠待遇。
第五十五条 本方案自发布之日起在全市范围施行。《天水市城镇居民基本医疗保险实施方案》（天政发〔2007〕80号文）以及各县区《城镇居民基本医疗保险实施细则》同时废止。
附件：天水市城镇居民基本医疗保险业务流程规范 附件
天水市城镇居民
基本医疗保险业务流程规范
第一章 总 则
第一条 为了确保全市城镇居民基本医疗顺利运行，根据《天水市城镇居民基本医疗保险实施方案》，制定本业务流程规范。
第二章参保及缴费手续的办理
第二条 参加城镇居民基本医疗保险的，在每年度9月1日至10月31日期间集中办理。具体办理程序如下：
（一）初次参保的非从业居民持本人《身份证》及其复印件、《户口簿》及复印件、两张一寸近期彩照到户籍所在社区申请，由社区填写《天水市城镇居民基本医疗保险个人信息审批表》（以下简称个人信息审批表，见附表一），办理下一年度参保登记手续。
社区审核符合参保条件的，给其开具《参保居民缴费审核单》（见附表二），由参保人个人在集中期内就近到当地农村信用社营业机构（以下简称农信社）按核定标准一次性缴至城镇居民基本医疗保险基金收入户（以下简称收入户）。农信社给其开具省财政厅统一印制的《甘肃省城镇居民基本医疗保险个人缴费专用票据》（以下简称缴费票据，见附表三）。参保人凭缴费票据到所在社区办理缴费登记手续。并发给按照《甘肃省城镇居民基本医疗保险编码规则》全市统一编号的城镇居民基本医疗证（以下简称医保证）。缴费票据张贴在医保证的封三页处。续保的在每上年度的集中办理期间，持本人《医保证》，到户籍所在社区办理续保缴费登记手续，程序如上。续保人员身份发生变更的，还须持变更相关证件及复印件、一张一寸近期彩照及《身份证》。
（二）初次参保的学生和幼儿园的学龄前儿童在每上年度集中办理期间，由学校、幼儿园提供其学籍或《身份证》及复印件、《户口簿》及复印件、低保学生的《低保证》及复印件、两张一寸近期彩照，填写《个人信息审批表》、《天水市城镇居民基本医疗保险参保花名册》（见附表四）统一到所在县区医疗保险业务经办机构（以下简称医保机构）办理参保登记手续。
医保机构审核合格后，给其开具《参保居民缴费审核单》，由学校或幼儿园在集中期内就近到当地农信社，按核定标准一次性缴至居民医保收入户。农信社按花名册给每人开具缴费票
8 据。学校或幼儿园凭缴费票据到所在医保机构办理缴费登记手续。发给医保证。每人的缴费票据张贴在医保证的封三页处。
续保的在每上年度集中办理期间，由学校或幼儿园持《医保证》，填写《花名册》统一到在县区医保机构办理续保登记手续。程序如上。续保人员身份发生变更的，还须提供变更的相关证件及复印件、一张一寸近期彩照及《身份证》。
（三）初次参保
三、四类低保人员在每上年度集中办理期间，持本人《身份证》及其复印件、《户口簿》及复印件、《低保证》及复印件、两张一寸近期彩照到户籍所在社区申请，由社区填写《个人信息审批表》，办理参保登记手续。社区审核符合参保条件的，给其开具《参保居民缴费审核单》，由低保人员个人在集中期内就近到农信社，按核定标准一次性缴至居民医保收入户。农信社给其开具缴费票据。参保人凭缴费票据到所在社区办理缴费登记手续。发给医保证。缴费票据张贴在医保证的封三页处。初次参保的
一、二类低保人员，由县区民政部门填报分社区的《花名册》，经医保机构审核后，在每年集中期内将个人缴费部分缴至农信社，并将农信社开具的缴费票据转交各社区，由社区填写《个人信息审批表》，并通知本人持缴费票据到所属医保机构办理缴费登记手续。发给医保证。缴费票据张贴在医保证的封三页处。续保的在每上年度集中期内，持本人《医保证》，到户籍所在社区办理续保登记手续。续保人员身份发生变更的，还须持变更相关证件及复印件、一张一寸近期彩照及《身份证》。
（四）初次参保的下岗失业人员在每上年度集中期内，持本人《身份证》及其复印件、《户口簿》及复印件、当年年检的《再就业优惠证》及复印件、两张一寸近期彩照到户籍所在社区申请，社区审核符合参保条件的，填写《人信息审批表》，办理参保登记手续。并开具《参保居民缴费审核单》，在每年集中期内将个人缴费部分缴至农信社，并凭农信社开具的缴费票据到所属医保机构办理缴费登记手续。发给医保证。缴费票据张贴在医保证的封三页处。续保的在每上年度集中期内，持本人《医保证》，到户籍所在社区办理续保登记手续。续保人员身份发生变更的，还须持变更相关证件及复印件、一张一寸近期彩照及《身份证》。
第三条 新生儿、参加新型农村合作医疗农民转为城镇居民的人员以及其他城镇居民新增人员，自出生或变更手续办理之日起3个月之内按照本条前款规定的程序，到所在县区医保机构办理参保登记手续。
第三章 就医手续的办理
第四条 参保人因病就医，应持《医保证》、《身份证》、社区或学校幼儿园的介绍信（低保人员和下岗失业人员还应提供《低保证》和《优惠证》），到定点的二级以下医院办理住院手续，进行住院治疗。但急诊抢救和病情明确二级以下医院因条件所限无法治疗的疾病除外。参保患者出院时，属于个人自负的费用，由个人和住院医院结算，属于医保报销的费用，由医院和医保机构结算。
第五条 参保人因病确需转往本市行政区域外的医院住院治疗的，两区应由三级以上定点医院、五县应由本县最高级别的定点医院或本市的三级医院出具转院证明，并报本县区医保机构审批备案后，方可到外地就医，其发生的住院医疗费用先由本人垫付，就医结束后，凭就医发票、病历首页复印件、出院证明、费用明细清单、转院证明回执、社区或学校介绍信、居民医保证到所在县区医保机构办理报销手续。个人负担比例在原比例段内提高五个百分点予以报销。病情危急的，可先转院，3日内补办转院手续。未办理转院手续而擅自到外地治疗的不予报销，具体参照《天水市城镇职工基本医疗保险转院管理规定》执行。
第六条 参保人短期外出期间，因突发急、重症需在异地住院治疗的，应选择当地公立定点医院就医，并在住院的3日内（节假日顺延至上班当日）将就医医院名称、患病情况、医院科室、床位、联系电话等由亲属或本人以电话形式报县区医保机构备案。其发生的就医费用先由本人垫付，就医结束后，凭就医发票、病历首页复印件、出院证明、费用明细清单、
9 社区或学校介绍信、居民医保证到所在县区医保机构办理报销手续，个人负担比例在原比例段内提高五个百分点予以报销。未按规定备案或手续不齐的不予报销。
第七条 参保人因恶性肿瘤的放、化疗，肾衰竭或器官移植抗排异长期门诊治疗的，应持《医保证》、《身份证》、社区或学校幼儿园的介绍信，二级以上定点医院病情证明材料，到县区医保机构办理《门诊特殊病种审批表》(见附表五)，然后凭《门诊特殊病种审批表》和其他相关证件资料到其选定的定点医院进行门诊治疗或到定点零售药店购药治疗。
第四章 定点医院和定点零售药店管理
第八条 城镇居民医疗保险实行全市统一的定点医疗机构协议管理。定点医院和定点零售药店的资格由市劳动保障部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，并向社会公布，供参保人自主选择就医。对符合条件的社区卫生服务机构应及时纳入医疗保险定点范围。定点协议书由市劳动保障部门统一印制。
市医保机构与全市定点医院和定点零售药店签订服务协议，协议书送县区医保机构执行。
第九条 定点医院的结算定额由市医保机构依据该定点医院上年度平均住院费水平确定。结算办法按照城镇职工基本医疗保险的结算办法由各县区医保机构和定点医院结算。
第十条 定点医院应认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格收治参保患者，严格掌握住院标准，严格执行处方限量与出院带药管理规定，准确记录病历，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查，合理用药，合理治疗，防止浪费，保证城镇居民医保基金的合理使用。
第十一条 市医保机构要组织县区医保机构对定点医院和定点零售药店实行定期不定期抽查，半年督查和年度检查考核制度。县区医保机构也可以对有本县区参保人住院的定点医院采取不定期抽查，并向市医保机构上报抽查情况。
第十二条 定点医院和定点零售药店的年度考核实行百分制和A、B、C、D四个信用等级制度，考核结果向社会公布。年度考核分在90分以上的，评为A级信用等级，全额结算10%的定额考核部分；年度考核分在80-90分的，评为B级信用等级，结算10%的定额考核部分的80%；年度考核分在60-80分的，评为C级信用等级，加强抽查制度，结算10%的定额考核部分的50%；年度考核分在60分以下的，评为D级信用等级，扣留10%的定额结算部分，取消定点资格。
第十三条 定点医院应尊重患者或其家属的知情权，在使用自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意；并主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。
第十四条 定点医院应当向社会公布诊疗服务项目和收费价格，主动接受参保人员和有关部门的监督检查。
第十五条 市县区劳动保障部门及医保机构有权审验定点医院诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料；有权监督检查定点零售药店执行医疗保险有关规定的情况。定点医院和定点零售药店应当积极配合。对定点医院和定点零售药店超出规定的诊疗、服务或药品费用，医保机构不予支付。
第五章 费用结算
第十六条 城镇居民医保费用结算，在定额结算的基础上，积极探索单病种结算的方式。用药、诊疗项目和服务设施按照全省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施支付范围和标准》以及《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》执行。
10 第十七条 参保人在市内定点医院住院，统筹基金报销和个人自负比例如下：
（一）个人自负的起付标准按照定点医院级别划分为：一级定点医院（包括社区卫生服务机构和乡镇卫生院）150元，二级定点医院350元，三级定点医院700元。
（二）在不同级别定点医院住院发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹基金报销和个人自负比例为：
一级定点医院（包括社区卫生服务机构和乡镇卫生院）由统筹基金支付75%，个人自负25%： 二级定点医院由统筹基金支付65%，个人自负35%； 三级定点医院由统筹基金支付55%，个人自负45%；
（三）参保人应承担的自付部分： l.起付标准以下的住院费；
2.《基本医疗保险诊疗项目》中部分支付项目个人自付20%； 3.《基本医疗保险药品目录》中乙类药品个人自付20%；
4.基本医疗保险政策明确规定不得从医疗保险基金中支付的各种其他费用。
第十八条 参保患者手术治疗所用的乙类医疗用材（含体内放置材料、器具），原则上应采用国产的普及型产品，凡采用进口产品或价格高于国产普及型产品的，高于普及型产品价格部分，由患者本人自负。
第十九条 参保人因转外、出差、学习、探亲或异地短期居住而发生的住院费用，符合报销条件的，除自负前条规定的自负费用外，个人自负比例在原自负比例段的基础上提高五个百分点。
第二十条 参保人因患本细则第六条特殊疾病的长期门诊医疗，其在本市所选的定点医院门诊发生的医疗费用，年起付标准按700元计算，起付标准以上、最高支付限额以下的部分由定点医院直接结算，统筹基金报销55%，个人自负45%；在本市行政区域以外的医院门诊治疗的医疗费用，先由患者本人垫付，治疗结束后，凭就医发票、门诊病历、用药处方、费用明细、治疗计划、《门诊特殊病种审批表》、社区或学校介绍信、居民医保证到所在县区医保机构办理报销手续。年起付标准按700元计算，起付标准以上、最高支付限额以下的部分由统筹基金报销50%，个人自负50%；在本市或市外医院或药店购药治疗的，购药费用先由患者本人垫付，然后凭购药发票、处方、治疗方案、药品品种及用量和价格、药品说明书、《门诊特殊病种审批表》到所在县区医保机构办理报销手续。年起付标准按700元计算，起付标准以上、最高支付限额以下的部分：本市购买的由统筹基金报销55%，个人自负45%；本市以外购买的由统筹基金报销50%，个人自负50%。
第二十一条 需住院治疗的精神病患者，必须在市第三人民医院住院治疗，除按本细则规定应由患者支付的费用以外，由统筹基金报销65%，个人自负35%。
第二十二条 在一个参保年度内一名参保人统筹基金累计支付的最高限额为1.5万元；最高支付限额以上符合本细则规定应报销的费用，可再由大额医疗保险基金支付40%，其支付的费用累计最高为1万元。统筹基金和大额医疗保险基金每参保年度为每名参保人支出的最高金额合计为2.5万元。其中新参保人在参保当年时间不足一年时，按具体参保月份折算统筹基金的最高支付限额和大额医疗保险基金支付的最高额度。对享受基本医疗保险和大额医疗保险补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，可按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》规定，给予医疗救助(具体办法另行制定)。跨年度住院的参保人享受入院年度其应享受的统筹基金最高支付限额和大额医疗保险的最高支付额度。
第二十三条 本地区因发生严重自然灾害、突发性流行疾病和其他突发性因素造成的大范围急、危、重病人的医疗费用，不属城镇居民医保基金支付范围的，应由政府拨付专款或协调有关部门解决。
第二十四条 有下列情形之一的，参保人就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付：
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（一）因病在国外或港、澳、台地区住院治疗的；
（二）因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害进行治疗的；
（三）因本人吸毒、打架斗殴、违法违规等引发疾病的；
（四）因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病进行治疗的；
（五）因美容、矫形等进行治疗的；
（六）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。
第六章 基金管理
第二十五条 城镇居民医保基金(含利息收入)实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医保机构所需经费由财政预算安排，不得从基金中提取管理费。
第二十六条 城镇居民医保基金划分为统筹基金，大额医保基金和市级调剂金。大额医保基金按照每人每年度20元的标准建立；市级调剂金按照上年基金收入总量的5%建立；剩余部分为统筹基金。
第二十七条 市财政和劳动保障部门共同负责核定各县区应上解的市级调剂金数额，并在每年初下达各县区基金征缴
指标时予以明确。各县区在集中缴费期结束后，10月底前将农信社和社区、学校、幼儿园上报的参保人数和缴费情况汇总，填写《天水市城镇居民参加基本医疗保险情况汇总表》（以下简称汇总表，见附表六）上报市医保机构，从次年元月1日起，县区财政、市级财政补助资金逐月到位，中央、省级财政补助资金到位后，及时分解下拨。6月底前上解市级调剂金至市级财政专户。市级调剂金总量达到上年度基金支出总量的50%以上时，市劳动保障部门会同市财政部门商定，提出解决办法，报市政府批准执行。
第二十八条 各县区要建立城镇居民医保基金收支预警制度，按月如实上报各种基金收支报表，并保证帐面基金余额不低于支付平均2个月的待遇支出水平。在当期基金征缴任务完成且各级财政补助资金按时足额到位的前提下，县区城镇居民医保基金如发生不足支付的情况（包括统筹基金和大额医疗保险基金），由县区医保机构填报《天水市城镇居民基本医疗保险市级调剂金申请表》（以下简称调剂金申请表，见附表七），经县区劳动保障部门和财政部门审核后，向市劳动保障部门和财政部门申请下拨市级调剂金。市劳动保障部门和财政部门应及时核实情况，并在10个工作日内下拨调剂金。市劳动保障部门和财政部门在核实情况时，如发现县区有不符合规定的支出时，在责令追回违规支出资金的同时，要将违规支出额从调剂金下拨总量中扣减。构成犯罪的，移交司法机关处理。 第二十九条 医保机构应当建立健全城镇居民医保基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度，实行基金超支预警报告制度，加强基金收支管理，并接受同级审计、财政、劳动和社会保障部门的监督检查。
