Swan-Ganz导管的护理
关键词：Swan-Ganz导管监测，护理，
摘要：Swan-Ganz导管（肺动脉导管PAC）监测是血液动力学监测的金标准，是具有里程碑意义的发明，指导治疗有益于危重患者[1]。它常常用于指导各种急危重症病人的抢救，而且随着人民物质生活和医疗要求的不断提高，它会更加广泛地用于临床。因为它是一项创伤性监测技术，住院期间PAC监测相关的不良事件发生率达到21.9%[2]。而且它的操作技术要求高，可能出现并发症。对Swan-Ganz导管的护理要求必须严格而全面，任何疏忽都会导致测得的数据偏差甚至严重并发症。因此应该熟练掌握相关医学知识以理论指导临床，应切实加强护理要求、以科学的方法、步骤和思维进行护理。本文对于Swan-Ganz导管的操作、术后管理以及并发症的防治等都做了比较全面的综述。
1．心理护理
患者病情危重,缺乏对置管术的了解，存在恐惧心理, 因此要向患者或家属说明监测的目的、意义、必要性，以及手术的应注意哪些问题，让患者有充分的思想准备，使患者精神放松，消除恐惧，取得积极配合。
2、术前准备
2．1 做好各类物品的准备工作，包括：检查血流动力学监测仪、床旁心电图仪、准备手术器械、配制肝素盐水(500ml盐水内加入6250U肝素)、局麻药、急救药等，有呼吸道问题的患者尚需准备气管切开包或气管插管器械。准备工作细致和周到以缩短操作时间，病人容易配合。
2．2应采取完善的无菌措施。患者应取头低仰卧位，使静脉充盈。正确识别静脉的走向以减少局部组织的损伤。带口罩、帽子、无菌手套，局部正规消毒铺无菌巾，先用清水清洁皮肤，再用1％ 新洁尔灭溶液对周围皮肤进行消毒，最后用碘酒、酒精常规消毒。
2、3术前一日尽量消除呼吸道分泌物，给予翻身拍背，刺激咳嗽将痰液咳出；手术当日应用地塞米松雾化吸人以扩张支气管减轻气道反应性，减少术中咳嗽[3]。
3、术中护理
3、1护士应使患者维持合适的体位，当医生进行穿刺时，确保患者安静勿动，因锁骨下静脉接近肺尖，进针方向及深度的失误有致气胸的危险[4]。在整个插管过程中，密切观察患者的整体情况，不断向患者解释插管的进展，以减轻患者焦虑心理，促使患者在实施过程中主动配合，从而提高置管成功率。
3．2 重点应密切观察患者意识、血压、心率、心律及心电图变化，在导管插入过程中应密切观察心律变化，因导管顶端对心内膜的刺激易诱发心律失常[5]。多为室性早搏，此时应提醒医生变换导管位置，如仍不能缓解，则应考虑应用抗心律失常药物。
3．3 严密观察患者呼吸状况，呼吸深浅度、呼吸频率、潮气量、通气量、气道压力和阻力、肺顺应性、吸入氧深度，保持呼吸道通畅。危重患者常伴有呼吸道或者肺部问题，应早期给予足够吸氧，改善缺氧状态，一般给予患者持续低流量吸氧，氧流量1—3l／min。及时发现有无气管受压迫，穿刺造成血气胸等并发症。
3、4插管同时需连续监测压力波形和压力值，及时告诉操作员，以调整导管插入的部位[6]。导管进入右心房时，示波器显示RAP波形，为振幅小的细小波形。进入右心室时呈平方根形RVP波形。进入肺动脉时，呈有重搏切迹的动脉波形。嵌入肺动脉分支时，呈细小的PAWP波形。随时观察波形及压力变化，以防导管位置异常或病情发生变化[7]。如发现PAP波形呈平线后又较PAP高逐渐向上的压力波形，考虑导管尖端碰到肺动脉壁所致，需轻轻转动导管，调整位置。如测不到PAWP波形，应考虑导管从嵌入部位滑出。
4、术后护理
4、1伤口处理：穿刺成功后，用75％ 酒精纱布覆盖穿刺口。密切观察伤口情况,注意局部皮肤血液循环。穿刺部位每日用碘酒、酒精消毒，8小时1次，用无菌纱布覆盖伤口，防止渗血。敷料更换其次数可根据渗出情况而定，以伤口处敷料不被浸透为宜，先以75％酒精棉签擦拭，同时观察局部有无红、肿、异味及分泌物等。如患者出现高热、寒战等表现，怀疑导管污染所致时[8]，应立即拔除导管，并做导管终端培养。
4、2导管护理：注意保护导管外透明胶套,它用来保持体外导管的无菌状态。如证实管腔已堵塞，切不可用力推注液体，以免栓子脱落造成栓塞，如发生栓塞要立即拔管[9]。
4、3监测注意事项：换能器与压力计隔膜紧密接触,注意各波形变化。若肺动脉压(PAP)或右心房压力(RAP)波形发生异常，应检查管腔是否堵塞[10]。如堵塞，可以用肝素盐水缓慢通管，观察参数有无异常，准确判断患者的情况变化，及时报告医生处理。
4、4保证压力的传递：压力传感器应置于患者腋中线位置，每日调整零点，改变体位时要重新调零，以保证所测得压力值准确。检测压力最好在病人平静呼吸的呼气末，如果患者接受机械通气，监测毛细血管嵌顿压时必须暂停机械通气，否则所测的压力为肺泡内压；剧烈咳嗽时铡压，不仅压力上升不准确，且易损坏压力换能器；换能器腔内管道一定要排尽空气，以免影响测压的准确性[3]。
4、5准确记录右房压、肺动脉压、肺动脉嵌压、心排量等各项血流动力学指标，以提供准确充足的资料。
4、6置管时间不宜过长，常规在72小时左右即拔除，可以延长时间至3～5天。国外报道最长留置时间为10天[11]。拔管时应在心电监护下进行，拔管后局部加压止血，常规剪一段导管做细菌培养。
5、并发症的预防
5、1预防肺栓塞、肺出血和肺动脉破裂。注意球囊应间断缓慢充气,应严格按照导管说明所建议的充气量充气，尽量缩短测量PAWP时间[11]。充气持续时间一般不应超过2～3min，并用肝素液(10u/ml)间断冲洗或持续微量泵肝素化注射。应尽量缩短置管时间，测量肺动脉楔压时，一般为10～30个心动周期获得肺楔压波形后迅速放气。
5、2预防气囊破裂。应在术前仔细检查导管的完整性，注意充气适度,速度不宜过快。一旦发生球囊破裂应予拔出更换。
5、3预防导管扭曲、打结。应在术前注意选择好导管，避免插入过长。如发生扭曲，应退出更换导管。一旦发现打结，应以手法细心将导管轻送轻抽及旋转使之松开[12]。
5、4预防感染。各项操作均应注意严格无菌操作技术。操作前严格室内消毒，用消毒水托地板，紫外线照射30分钟；各种器械消毒要认真符合要求；术者要按手术室要求洗手和穿戴消毒衣帽；留置导管进行监测要有严格无菌观念，导管只能出不能入，穿刺部位、换能器与导管接头部位均保持无菌：监测完毕后穿刺部位消毒纱布轻压数分钟，再以消毒纱布包紧，嘱患者三日内穿刺部位不浸水，并每日观察局部反应。凡与导管相连的延长管、三通、输液器、压力感受器等所有用物均应保持无菌，每24小时更换一次[13]。导管与输液器连接处用乙醇纱布或无菌敷料包裹好，并每天更换，创口敷料用无菌棉质敷料为好，每天更换1次，尽量缩短留置时间。
5、
5、预防空气栓塞。空气栓子发生在插管至拔管后48 h内[14]。操作时注意防止注射器内空气进入，所有的端口应有开关控制连接。抽血、冲洗时要避免气泡进入导管内，一经发现及时抽出。
5、6预防局部出血。插管前应注意患者是否应用抗凝药，监测出血时间。插管后，肝素盐水冲管的量不能太大[15]。密切观察穿刺部位的情况。
5、7防止管道阻塞。防止导管受压，特别是体外部分更易引起阻塞；防止输液管与导管连接处脱落，脱落后导管内返流血易形成血块而阻塞，因血液不外溢，而输液滴管仍在滴液，故不易发现；如果存在休克，血液浓缩，易于形成血栓，堵塞导管，此时应用肝素盐水每30min冲洗1次；休克纠正，血流动力学指标正常后改为2h冲洗1次，每次5～10rnl，每日液量不应超过500ml。但应避免血液制品、脂肪乳剂、能量合剂等由此通道输入[16]。为防止血液回流至传感器或导管内，要随时检查压力袋的压力保持在300mmHg，一旦管腔堵塞无回血不宜勉强向里冲洗，应边冲边回抽或拔除导管，以免引起肺栓塞[11]。
5．8 预防导管脱出。 穿刺置管后，固定要牢固。
综上所述，为保证有创血流动力学监测顺利进行、长期维持并减少并发症，护理人员应全面的掌握这方面的知识并熟练应用于临床。
参考文献
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