医疗质量管理工作汇报 第359医院质管科
一：管理现状
医疗质量管理是医院管理永恒的主题。强化质量管理是维系医院与病人生命安全的纽带。我院于1992年11月就成立了病历质量检查小组至今，从小到大，从单一的终末病历质量检控到成立网络环节质控、直至目前的三位一体的全面质量管理，质量管理组织体系在不断成长、完善、壮大，质量管理力度在不断加强，改变了以往组织不健全、制度不落实、监管不力、措施不全、奖惩不严等弱点问题，加大了医疗质量监控力度和规范化管理，医疗质量明显提高，各种指标均有大幅度提高:甲级病历率达到95 %，医疗纠纷的发生，从 例/下降为 例/年，各项数质量指标稳定，符合等级医院标准，确保了病人医疗安全，提高了临床医疗质量管理水平。具体做法如下。 1 建立质控组织
进行医疗质量规范化管理，首先要健全质控组织。我院建立了三级质控组织，一是医院医疗质量管理委员会，负责研究、处理医疗质量管理工作上的重大问题;二是加强职能科室建设，质控科、医务科、感控科、护理部各司其责保证质控工作正常运行;三是建立科室质控小组，由科主任、质控医师和护士长（病案员）等组成，负责本科室环节质量把关的具体工作。三级组织严格履行各自职责，自下而上，一级向一级负责，确保了质控工作的顺利进行。 2 完善质控制度
1 建立完善的质量监控管理制度是搞好质量管理工作的保证 ［3］ 质控科成立后，我们根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》，结合我院实际情况，制定了有关医疗质量管理规章制度，包括《医疗质量奖惩考核制度》、《质控员工作职责与奖惩制度》、《医疗质量管理制度》、《防范医疗事故预案》、《重大医疗和医疗纠纷报告制度》、《医疗纠纷处理程序》、《关于加强病案管理的规定》《关于加强电子病历管理的规定》《关于加强抗菌药物使用的管理规定》《科主任、医师、护理病案工作日》《医护大查房讲评制度》《质量管理简报网上通报制度》等一套科学、完整、切合实际的质控管理制度。使全院每个岗位的医务人员有章可循，每个层级的管理干部在质控工作中有职责要求，有任务在肩。 3 严格制度管理
建立健全医院质控规章制度，落实是关键。落实制度主要靠人，单有职能科室的认真负责和严格要求是不够的，要把制度融入每个医务人员日常工作中。医院始终强调把落实核心医疗工作制度放在医疗工作的首位，使各项医疗工作在制度的规范下有条不紊地开展；建立反馈机制非常重要。质控科实行了质控工作定期总结、评比、网上通报等制度，使监控信息及时传达到每一个人，使医疗质控工作始终在健全的制度保证中正常运行。制度保证主要强调严肃性和稳定性。严肃性就是要求全院各科室在执行质控制度时必须照章办事、一丝不苟。稳定性就是在施行新的制度时要力求稳定，制度颁布之前要慎重，尽可能的考虑全面，注意文字严谨，尽量减少漏洞，一旦颁布实施，
2 不能朝令夕改，力求保持稳定，坚守制度非常重要。其次要注意工作方法和管理手段。医疗质控组织通过每月检查、不定期抽查和从病案中发现的问题，随时检查了解制度落实情况。采取奖惩的方法对制度落实工作进行鞭策督促;视各项质控规定的落实程度或执行情况分别给予奖惩，使每个科室质量工作的优劣与每个医务人员的季度、年终绩效考核、奖金挂钩;这样有效地保证了质控制度的落实。 4 严格执行医疗质量管理操作规程
我们主要抓了自查、抽查、检查三个重要环节，取得较好的效果。 4.1 自查 各专科室住院质控总医师、病案员按医疗文书书写规范要求和医疗事故处理条例条款自查日常工作中发现的问题，及时提出修改意见并写出月工作小结，在科室主任领导下组织整改。
4.2 抽查 由质控科不定期组织抽查各科室医疗质量。内容包括环节病案抽查、交接班记录、工作记录手册、检查检验报告单回粘、门诊病历、处方及各种申请单等。在检查过程中，发现问题采取边检查、边整改的办法提高各科室管理水平。
4.3 检查 质控科、医务科、护理部、门诊办公室、设备科、药剂科、每月按质控要求参加医院组织的全面医疗护理大查房，对各临床科室进行全面医疗质量检查。总结取得的成绩，对存在问题提出整改措施并督促整改。 5 狠抓医疗质量
根据医院制定的医疗质控标准，抓医疗质量从基础医疗质量，环节医疗质量，终末医疗质量入手，全面加强质量管理，促进了医疗质
3 量的提高 。 5.1 抓基础医疗质量
5.1.1 抓各科室严格执行各项技术操作常规、诊疗规范 使广大医务人员认识到各项技术操作常规、诊疗规范是基础医疗质量最根本的保障体系。医务处要求各科室拟订“三基”培训目标、任务和进度，职能科室经常下科室检查落实情况。对新入院的医务人员坚持岗前培训制度; 实地检查组织学习记录情况，现场抽考医师、护士的“三基”理论及技术操作。通过这些有效的措施，“三基培训”得到了有效的落实，今年以来，全院各科室基础理论抽考成绩医生平均分在80分以上，护士平均分在90分以上。收到了较好的成效。
狠抓合理用药，对临床科室合理用药情况纳入常规质量检查范围，有效地保证病人用药的安全。连续几年来，药品比例都控制在35%左右，受到各级检查组的一致肯定。 5.2 抓环节医疗质量
5.2.1重点落实医疗规章制度的执行情况，提高医务人员遵守基本规章制度的自觉性，对各科室的各项制度落实情况进行不定期的检查，医务处机关、职能科室实行每日夜间巡查制度；每周一查制度；强调医疗核心工作制度重在落实。同时还注重重点病人的监控 医疗质量有其产生、形成与实现的过程，而形成过程的工作任务最重，情况复杂多变，是质量管理的难点。是医疗质量和水平的重要标志。近年来重点加强了疑难、危重、大手术3种病人的管理。医务处相关人员全面了解病人的病情、手术、治疗方案，发现问题及时解决。其次在工
4 作中紧紧贯彻以病人为中心的思想，想病人所想，急病人所急，强调遇有危重患者，一定要全力以赴。各科室对危重病人高度负责，积极抢救，不分节假日和白天黑夜，随叫随到。对于疑难病例、重大手术，重视多科室会诊及术前讨论，强调协作，发挥军地专家的作用，保证了病人治疗的及时性。由于管理得当，提高了医疗质量。
5.2.2抓医疗的薄弱环节 从某种意义上讲，质量管理就是找问题，找缺陷，发现问题后提出解决问题的措施，并最终解决问题。作为综合性医院，尤其在市场经济形势下，医疗纠纷的出现具有一定的概率性，积极妥善地处理每起医疗纠纷固然重要，但如果仅限于纠纷本身的处理，而对某些纠纷暴露出的具有一定普遍性的问题和薄弱环节不深入解决，医疗质量就得不到提高。近年来我们注重通过分析已发生的医疗纠纷原因，抓薄弱环节，对医疗工作存在问题的个别科室和工作环节，认真总结经验教训，提出整改措施。增强质量意识，同时解决人、物等不协调的问题。由于不断解决了医疗存在的薄弱环节，医疗工作呈现稳定局面，确保了医疗质量。
5.2.3抓病历书写质量，病案质量的好坏不仅反映了对病案的管理水平，同时也反映了医护人员的思想、作风、医学知识、业务素质、工作能力和技术水平，是医院诊疗水平和管理水平的标志，更是医疗制度、医疗质量的集中体现。我院成立了住院质控总医师网络组织，要求他们对环节病历进行自查，总结存在的问题并及时整改，质控科不定期对各科室环节病历质量进行抽查，重点查终末病案质量存在缺陷较多的科室。对病历书写过程中存在的问题，质控科每月对各科室
5 （乃至医师个人）病历中发现的环节（网控）问题、终末（病历）问题进行问题类型分析，反馈，如问题中哪些是制度执行不到位，哪些是专业基础问题，哪些是医师工作态度及认真程度问题，哪些是科室管理问题等，及时提出整改措施和要求。对医疗制度改革中管理的新要求，质控科组织学习、研讨，形成规范的医疗文书格式、统一的模板形式进行规范，做到了病历书写格式规范、字体统一。
5.2.4 抓环节医疗质量管理，质控科不定期对各科室环节质量进行抽查，如业务学习、疑难病例、危重病例、死亡病例、病情变化病例的讨论、医疗缺陷发生的讨论和采取的整改措施、交接班制度的执行情况、检查、检验报告单及时回贴情况等等。有效地提高了环节医疗质量管理水平。
5.3 抓终末医疗质量。终末医疗质量是医疗服务活动的最终评价，是诊疗过程中众多环节质量的效果综合，它是反映医院整体水平与医护人员整体素质的重要指标。重视终末质量的研究，找出发生质量问题的原因，针对质量问题梳理并订出整改措施，通过这几年来狠抓终末医疗质量控制，使我院的医疗质量稳中有升。
5.4 制定整改措施 根据检查、抽查中存在的问题制定整改措施。在检查、抽查中发现临床科室有的医疗管理、归档病历资料已不符合《医疗事故处理条例》的要求，为此，进行了整改和规范。如各类知情同意书的规范使用、病历书写格式的统
一、规范模板的建立，各类检查、检验报告的保存等。通过规范管理，目前全院各科室 对以上都能做到规范，各类检查、检验报告单能按时限要求完成报告，归档病历资
6 料的完整率也有了进一步提高。
5.5 定期评讲 质控科对全院各科室质量达标、制度落实、服务效果等情况每月、每季度及时进行汇总、分析。采取每月以质量管理简报的形式进行通报表扬或批评。定期召开质控员会议，对质控员、提出的意见和建议进行分析、梳理，对他们的工作进行考核和提出要求。采用多种形式，如对好病历或问题病历、各种申请单、处方等进行展评，开展优秀质控医师评比、优秀病历比赛等行之有效的方法，有效地强化了质量意识，促进质量提高，监控、管理工作，表扬先进，鞭策后进，有力地促进了医疗质控工作的不断加强 。
5.7 施行严明奖惩 质控科严格管理，敢于碰硬;一视同仁，奖惩公正。一是把制定质量管理的规章制度狠抓落实，条条严格管理，每月进行网上通报；。二是坚持医疗质量与效益挂勾，每月考核公正严明，奖优罚劣，保证了医疗质量的不断提高。
二、存在问题
在信息化高度发展的当今，传统的质量管理已经明显不适应现代化医院快速发展的步伐。当前制约医疗质量提高和质量管理效能的因素主要有以下几点 ：一是各级人员的质量意识虽然有了显著的提高，但服务质量意识与技术质量意识和行为质量仍有脱节现象。二是由于军队中小医院医务人员少，带教 力量薄弱，人才队伍脱节导致医务人员的业务素质有差距，阻碍了医疗质量的提高。三是信息系统的建设跟不上实际应用需求，开发利用在质量管理方面仍有局限性，如电子病历不能涵盖病人所有的在院（包括门诊）信息，不能用多元
7 化的方式展现出来；医师对病人的服务质量与实际的信息量不对称（盲目复制导致错误较多，病历资料学术利用价值不高），管理人员不能按规范实时监控。四是医院电子病历系统缺乏强调的提高医疗质量、降低医疗差错的功能设计。四是如何实现各类知识库的应用、数据校验等智能化服务功能;
三、几点建议
医院信息化正在从收费管理逐步向以病人为中心的临床信息系统过渡,进入临床阶段所追求的一个重要目标,一是要建立真正意义上的电子病历系统。真正意义上的电子病历除了医师在处理各类事务性工作外还要侧重于提升医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率、保护患者隐私、便于管理者监控管理并与应用者能实时沟通等相关的部分重要功能。必须理清病历书写与电子病历的关系;医生工作站与电子病历的关系;电子病历系统与医院信息系统的关系; 医院内部电子病历与区域医疗信息共享之间的关系。二是要进一步重视面向临床应用的信息系统方面的投入；三是不断地强化全员各级的质量意识，警钟长鸣；四是各级质量管理人员职能要落实到位，常抓不懈。只有这样，医疗质量才能有所保证。
