《医疗机构服务协议书》重点释义
1、认真执行《农八师石河子市职工基本医疗保险制度实施办法》等各项配套文件、《农八师石河子市生育保险实施办法》、《农八师石河子市离休干部和建国前参加革命工作退休工人医疗待遇管理办法》等后续文件的规定。
2、依据国家有关法律、法规及本协议，为参保人员提供相应的医疗服务，加强内部管理，制定执行“医保”管理办法的相应措施，为参保人员的就医提供方便；
3、应严格执行国家、自治区、石河子市物价部门规定的收费标准。
4、对医疗服务质量和执行情况进行自查自纠，有责任积极主动配合有关部门进行检查和考核。
5、有权对执行相关规定和本协议情况进行监督检查，对医疗保险有关的内容进行记录、录音、录像、照像和复制等。乙方有责任积极配合，及时提供甲方要求的医疗资料、费用凭据、被投诉违规部门或医生的有关材料等。
6、医疗服务过程中，违反师市“医保”管理的有关规定；或不履行本协议有关条款或服务质量差；或以不正当的手段冒领、骗取“医保”统筹基金；或超出国家、自治区、石河子市物价部门规定的服务项目及收费标准收费等行为，情节严重的要通报批评，同时追究协议约定的违约责任，并向有关部门提出进一步的处理意见。
7、自觉遵守“医保”管理的各项规定；有权提出合理化建议；有权检举和投诉违规行为。
就 诊
1、做到因病施治，合理检查，合理用药，严格控制“医保”费用不合理开支。
2、为参保人员办理住院登记手续时，应让住院病人提供身份证复印件，并将其张贴在医保证件中。要求核对其相关证件，做到人、证、册相符。
3、不得拒绝参保人使用医疗保险卡结算基本医疗保险目录范围内的医疗费用，不得使用医疗保险卡结算基本医疗保险目录范围外的任何费用。
4、为参保人员建立门诊和住院病历，门诊处方和住院病历应按卫生行政部门的规定保存；住院时为参保人提供每日治疗清单。
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本院核定人均住院费的１％，乘以当月结算人数，于次月双方统筹结算时予以罚奖兑现。一级医院目录内自付率如超过核定标准，按上述办法加倍处罚。
3、药品及检查检验管理考核指标
以新疆生产建设兵团《基本医疗保险药品目录》为下述考核指标的参照基准。
目录内药品占全部药品备药品种≥95％。 目录内药品使用率≥45％。
药品费占住院医疗总费用的比例：职工、居民医保药品费比例≤60％，离休人员药品费比例≤60％。
检查检验费占住院医疗总费用的比率：亚二级医院≤35％。
4、大型检查项目阳性率
纳入基本医疗保险目录范围内的大型诊疗项目的检查阳性率应≥65％。
二、离休人员住院医疗费、大额救助医疗费，实行“二步”结算方式。当期按据实结算总额的90%结算，剩余10%纳入协议管理保证金，年底根据考核结果确定返还。
“医保”费用给付
1、应严格执行《农八师石河子市职工基本医疗保险医疗费结算办法》及后续配套文件的有关规定。医保统筹基金结算实行考核控制指标下的按服务项目付费方式结算。
如乙方住院费用不足本次住院起付线时，不视为一次住院，应撤消联网结算。
大额医疗保险及离休人员医疗费实行据实结算；在工伤、生育保险未联网结算前，暂时不直接结算。
2、收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并必须使用统筹区财政部门规定使用的新疆维吾尔自治区医院门诊结算统一票据（简称“门诊票据”，下同）和新疆维吾尔自治区住院费用结算统一票据（简称“住院票据”，下同）。票据必须使用微机打印，不得手工书写。
财政部门规定之外的住院票据和门诊票据、或者票据非机打的禁止使用。
2、违反本协议规定，虚报骗取“医保”基金的，加倍扣除违约金额并报有关行政部门处理，触犯刑律的，由司法机关追究刑事责任。
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金的；
9、将符合转院指征、应当按转院处理的参保人按非转院方式结算，致使参保人承担２次起付线的费用的；
10、将正常出院的参保人按照转院方式结算，以变相不收参保人起付线的方式拉拢参保人，提高参保人住院“回头率”，造成基金不当支出、且以非法方式排挤竞争对手的；
11、同一住院参保人在出院结算时，内部住院费用结算数据与医保结算数据不符的视为违约。内部住院费用结算数据大于医保结算总住院费用的，其差额部分视同 “结算不当让利”，内部数据小于医保数据的，其差额部分视为“套取基金”；
12、以参保人费用“超支”、科室“亏损”为名，使在院参保人在本次住院过程中，应当得到治疗的一种或者几种疾病，在未达到出院指征的情况下而劝告参保人出院，每发生一次，扣除保证金1000元，并予通报批评；
13、办理住院联网医疗费用录入时，将参保人住院期间伙食费等目录外费用变相以目录内费用录入，或者在介入类手术时，不做分类将手术中所用的数种医用材料笼统冠以１种目录内材料名称（如“统筹内材料”）混入报销范围，造成基金不当支出、以非法方式排挤竞争对手的；
14、提供医疗服务时，应当提供每日治疗清单而未提供；或者由于上述背景，当医疗服务内容、医疗服务数量严重背离常规而又不能为参保人给出合理解释的；
15、单独或者串通参保人，虚造医疗服务内容、夸大医疗服务数量，单独或者共同骗取基金的；
16、对参保人员就诊应认真识别其身份和证件。应在参保人员门诊就医、办理住院登记手续和住院后巡查等环节，认真审查医疗保险证卡。发现就诊参保人员所持医疗保险卡身份不符或者存在疑点，应拒绝记账并扣留医疗保险证卡，并及时通知社保所共同核实。未能按规定程序对参保人身份进行有效甄别，致使非参保人冒充参保人住院，骗取基金;或者未能按规定程序对参保人的入院诊断加以鉴别，将酗酒、自杀自残、打架斗殴、交通肇事、医疗事故等不应纳入基本医疗保险待遇支付范围内但却纳入造成基金不当支出的，给予通报批评，于次月从统筹结算金中加倍扣除；
17、当参保人对治疗效果不满意、又被要求出院时，未能向参保人提供
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28、因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，未及时转诊造成参保人员损害的；二级以下（含二级）医疗机构不得办理统筹区外的转诊手续，且承担告知参保人应到统筹区内三级医院办理统筹区外转诊手续的义务，未履行告知义务、致使参保人因转诊手续不全，在统筹区外发生住院费用不能报销的；
29、经同意，参保人在统筹区内转院的，医保部门或者出院结算处必须书面告知转入医院的名称，并要求参保人或直系亲属签字，未履行书面告知义务、未签字的，致使参保人在其他定点医院住院、不能网络结算的；
30、为参保人提供住院医疗服务过程中，未履行使用贵重（单次或单项费用在200元以上）乙类费用和自费类药品、贵重检查书面告知参保人手续，未征得签字同意就实施，并由此引发的费用偿付争议，参保人可以拒付此部分费用；
31、在外伤参保人住院的3个工作日内未向社保所报告，致使对外伤能否享受医保待遇的资格不能进行核实认定的；提供参保人外伤病史不详或者伪造外伤病史、病历，致使不应当享受医疗保险待遇的参保人进入医保结算、冒领基金的；一经认定事实，参保人基金和已支付的统筹基金必须追回，并按总住院费用从医保协议保证金中扣除；
32、在本协议签订后，新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障行政部门规定的基本医疗保险、生育保险诊疗项目内，应提出诊疗项目的申请，并提供审查所需材料。
33、有责任提供与基本医疗保险、离休人员医疗管理有关的材料和数据；
34、相关文件界定的其他违约行为。
（二）生育保险方面
１、不具备生育、计划生育保险定点资质，非法提供或者超范围提供生育、计划生育服务，造成生育保险参保人(简称“参保人”，本节内同)生育保险待遇不能支付；
２、为参保人提供生育、计划生育服务，未使用门诊专用微机打印票据和未使用师市统一使用的住院结算收据；或者乙方未做门诊病历记录等造成参保人门诊医疗费不能报销；
3、单独、或者与参保人串连，弄虚作假，伪造生育、计划生育手术治疗病史资料和票据，套取生育保险基金；
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