非法行医和非法采供血巡查记录表
单位名称（或巡查地点）____________________
法定代表人/负责人____________________
地址____________________联系电话_____________________ 巡查中发现：（注：有√ 无×）
□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅长开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期
□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致
□2.____________________等人未取得《医师执业证书》从事诊疗活动
□3.____________________等人未取得《护士执业证书》
□4.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自展开人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。
□7.是否存在社区、农村以“义诊”名义，借以推销保健品和药品的行为。
□8.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。
备注：存在其他问题的另附详细情况说明。
陪同检查人员：卫生监督协管员：吕福胜 阎喜明 佘海波
村卫生室负责人签字（章）
2014年4 月日2014 年4月日
《非法行医和非法采工学巡查记录表.doc》
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