附件14 非法行医和非法采供血卫生监督检查记录表
单位名称（或检查地点）： 法定代表人/负责人： 地址： 联系电话：
检查单位：广南县卫生局卫生监督局卫生监督员、执法证号：YN、YN ，向 出示执法证件后，在其进行现场检查，并了解相关情况。 检查中发现：（注：有√ 无×）
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1、未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期限。 □1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。
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2、等人未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
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3、等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。
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4、未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗活动。
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5、超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □
6、是否存在非法买卖血液或血浆现象。
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7、是否存在在社区、农村以“义诊”名义，借以推销保健品和药品行为。
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8、未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。 备注：存在其它问题的另附详细情况说明。
陪同检查人员签字： 卫生监督员签字：
检查日期 年 月 日 陪同下，对该单位（地点）是否存在非法行医和非法采供血
《打击非法行医.doc》
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