脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次）
受种者姓名： 出生时间：年月日
请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。
一、同意接种
1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗（免费）
2、流脑A+C结合疫苗（国产自费） 3.流脑A+C多糖疫苗（进口自费）
4、A+C+Y+W135群流脑疫苗（自费）
家长或监护人签名：接种时间：年月日 接种部位 接种医生签名 疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期
二、拒绝接种
家长或监护人签名： 时间：年月日 供预防接种门诊存档
----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次）
【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或C群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。
【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。
一、A群流脑多糖疫苗
该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。适用于6月龄-2岁儿童。
二、A+C群流脑多糖疫苗
该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。适用于2岁以上的人群。已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月；已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。
根据国家免疫程序，婴儿在6-18月龄时接种第
1、2剂次（2剂间隔时间不得少于3个月）A群流脑疫苗作为基础免疫；用A+C群流脑多糖疫苗加强免疫接种二剂次，即在儿童3岁时接种第3剂次，6岁时接种第4剂次（与第3剂接种间隔不少于三年）。
三、A+C群流脑结合疫苗
该疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。适用于6月龄（部分厂家疫苗可从3月龄开始接种）以上儿童、成人。接种程序遵照疫苗使用说明书。
四、A+C+Y+W135群流脑多糖疫苗
该疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。用于2岁以上儿童及成人。推荐前往流行区旅游或居住在流行区的人群、医务人员、实验室人员、军人等接种。
【注意事项】
1、患有神经系统疾患如癫痫、抽风、脑部疾患者、对疫苗有过敏史者、患急性传染病及发热者、患肾脏、心脏疾病及活动性结核等慢性疾病的活动期者禁止接种流脑疫苗。
2、流脑疫苗纯度高，接种后少数人有短暂的发热，局部有红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解。
3、接种后请在休息室留观30分钟。
