“6.13”脱轨事故调查报告已批复（攀安监〔2016〕138号），根据《安全生产法》第八十三条的相关规定，现予以公布：
攀钢集团矿业有限公司朱家包包铁矿203次列车“6.13”脱轨事故调查报告
2016年6月13日12时32分左右,攀钢集团矿业有限公司（以下简称矿业公司）朱家包包铁矿（以下简称朱矿）密朱干线1196会让站安全线发生一起列车脱轨事故，死亡1人、2人受伤（详见附件），直接经济损失约100万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，市安监局牵头成立了“6.13”事故调查组（攀安监函〔2016〕38号）开展调查工作。委托西南交通大学安全技术研究院组织黄仕金等6名专家组成
1 技术组开展技术调查及分析鉴定工作。技术组6月16日至21日开展技术分析及鉴定工作，并形成技术报告。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场试验、综合分析等，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
矿业公司位于东区瓜子坪，属中央在攀企业，有限责任公司，营业执照注册号：510400000009394（2-2），法人代表：谢琪春；朱矿是矿业公司下属二级生产单位，位于东区银江镇五道河，矿长：夏建国，安全生产许可证号：（川）FM安许可证字[2014]0003，有效期至2017年1月14日，露天开采钒钛磁铁矿，设计生产能力1500万吨；该矿运输系统主要采用铁路+公路联合运输方式，其中铁路线路总长74.71公里，采用准轨铁路，执行《冶金矿山准轨铁路技术管理规程》。
朱矿设采矿车间、汽运车间、铁运车间、排土车间等4个车间及生产技术科、安全环保科、机械动力科等9个科室，全矿职工1939人，共设专职安全管理员22名。其中铁运车间设行车一大班、行车二大班、行车三大班、站务大班、放矿大班、机修大
2 班、车修大班、维修大班、综合大班等9个大班，配备了3名专职安全员。发生事故的是行车三大班。
二、事故经过及救援
2016年6月13日，朱矿铁运车间行车三大班甲组司机陈维、副司机陈小平及调车员唐斌、韦少华轮值360号机车（型号：韶峰ZG150－1500）白班，开车前进行了“三确认”、“三试验”，各项检查均正常。7时49分，接运转调度员指令后，360号机车推送12辆（型号：KF－80，编号为：1
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9、1004，全列空车）列车从破碎站出发，经1196会让站后到矿山站，随后到Ⅲ号矿仓装满矿石后在矿山站待令。12时左右，调度指令360号机车准备开往破碎站下矿（车次：203）。司机陈维在发车前再次检查并进行制动试验，确认正常后鸣笛开车。
列车行驶过程中，司机进行了制动试验，结果正常。进入密朱隧道后，车速明显变快，司机不断减压制动，并施加电阻制动，但运行速度仍然过高，制动失效。列车运行速度越来越高，司机紧急排风制动并不停鸣笛警示，副司机打开手动紧急制动阀，但速度仍然没有降下来。列车冲出密朱隧道后，经1196站进入安全线，以约50km/h的速度冲毁安全线尽头土垱，并撞毁土垱外侧棚户房，最后冲至矿区公路另一侧仰坡后停下，360号机车和
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#####5辆列车脱轨，机车上受伤的2人被救出后送攀钢密地医院救治，棚户房内名叫邬明荣的老人失联。
事故发生后，公安消防等部门组织专业救援队伍及时到现场进行调查、搜救，接到报告后，市安监局、东区安监局相关负责人及时赶到现场指导施救工作。经专业搜救，6月14日17:00左右，邬明荣被找到，经法医现场判定已死亡。
三、事故发生原因及性质
（一）事故原因 1.直接原因
（1）203次列车车辆制动缸鞲鞴行程过长，制动力太弱。 根据朱矿铁运车间自翻车维护、保养规定，车辆制动缸鞲鞴行程标准为：155±25mm（最小值130mm，最大值180mm）。经专家组现场试验检测，发现203次列车除损坏的5辆列车外，其余7辆列车鞲鞴行程全部超过标准上限，最短的206mm、最长达251mm。列车在鞲鞴行程严重超标的情况下放行，且又在长大下坡区间运行，制动力严重不足，在列车运行速度过高的情况下，难以有效发挥制动作用。
（2）机车司机应对措施不当。
陈维、陈小平等在接班时，针对交班司机告知360机列车制
4 动力太弱的情况，没有引起足够重视，进而未进一步查清制动力太弱的根本原因。因此在行车过程中，没有采取针对性措施提前加以防范，当机列车因重车下行速度上升较快后，又来不及有效控制速度，最终列车超速失控。
2.间接原因
（1）未按规定及时改设避难线。
密朱干线自矿山站至1196会让站，线路总长3.12km，最大坡度32‰，平均坡度22.7‰。根据《冶金矿山准轨铁路技术管理规程》第91条、《冶金露天矿准轨铁路设计规范》第3.2.10的规定，密朱干线应设臵避难线。但该线在1971年建设时仅设臵了不具备避难功能的安全线，后来也没有进行改设，高速行驶的 203次列车冲入该线后不能有效停下。
（2）未及时清除安全线尽头外红线内的棚户房。
根据《运转车间铁路用地红线图》（1990年备案），事故死者居住的棚户房在安全线尽头外红线内。针对该棚户，朱矿虽几经报请整治，但并未有效清除，以致在机车失控连续鸣笛的情况下，棚户房内年迈老人未能躲避，最终被倒塌的房屋掩埋致死。
（3）运行保障存在差距。
一是机车没有速度表。根据《朱家包包铁矿铁路行车组织规则》规定，列车运行在不同区间限定了相应的速度，比如干线下
5 行时速不得超过25km/h,但作为冶金矿山专用机车，该型号机车没有设臵速度表，实际运行中，司机仅靠经验判断车速，存在局限性。二是机车没有运行监控装臵。由于矿山生产的特殊环境，机车运行过程中没有记录声音或录制视频，不能真实记录列车运行工况，也不能有效约束司机的操作行为。 （4）设备检修科学性不够。
一是检查方法不合理。在《朱矿设备运行岗位点检与维护记录卡（自翻车设备-检车工岗位）》中规定，鞲鞴长度的点检方法为“目视”和“敲打”，这种方法受检查员主观因素影响，很难准确判断行程是否超限。二是检查记录不精准。检车员填写记录时，用打“√”或“×”来表示鞲鞴长度“正常”或“异常”，不能反映具体数值，对已处于临界状态但尚未超标的列车，可能因为检查记录为“正常”而掩盖其潜在隐患，而一旦隐患暴露在非检车周期内，就存在事故风险。
（二）事故性质
经分析认为，朱矿“6.13”列车脱轨事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）责任单位
朱矿未及时将安全线改为避难线，未果断清除安全线尽头但
6 红线范围内的违建棚户房，设备检修科学性不够，未能确保安全生产，违反了《安全生产法》第四条的规定，对本次事故发生负有责任。建议根据《安全生产法》第一百零九条第
（一）项的规定，对朱矿处以二十五万元罚款。
（二）责任人员
陈维、陈小平等接班时，针对交班司机告知360号机列车制动力太弱的情况，未进一步查清原因，思想警觉不够。对列车速度的控制手段和方法也存在经验不足、处臵不当，以致效果不好，最终列车超速失控。
检车员毕彬、周艳虽然按规定对列车进行了检查，且鞲鞴长度行程等所有检查项目均为“正常”。但因所依据的设备检查方法不科学，不能及时发现行程超标，检查结果无法完全反映设备真实状况。
建议责令矿业公司按照本公司管理制度对陈维、陈小平、毕彬和周艳等责任人员进行严肃处理，并根据“党政同责、一岗双责”规定，对其他相关人员进行问责处理，并在一个月之内将处理情况书面报市安监局备案。
五、事故防范和整改措施
矿业公司及朱矿应严格按照“四不放过”的原则，针对本次事故，从制度建设、安全基础管理、安全风险研判和防控、事故
7 隐患排查治理、设备维护养护、安保装备资金投入、人员素质和培训教育、铁路运行外部环境等方面进行认真分析，深入查找存在的问题，制定切实有效的整改防范措施，举一反三，坚决防止类似事故再次发生。
（一）切实强化安全技术保障工作
1.对全矿铁路运输系统开展一次隐患排查治理。重点对列车车辆制动缸鞲鞴行程过长，车辆闸瓦超磨、偏磨、间隙过大、铁路线等进行全面排查，及时消除事故隐患。
2.按照《冶金露天矿准轨铁路设计规范》在密朱干线隧道外1196会让站适当位臵设臵避难线，并按《冶金矿山准轨铁路技术管理规程》对避难线实施管理。
3.配臵机车运行监控设施，有效掌控机车运行工况。 4.增加隧道内安全警示标志和里程标识，不断改进司乘人员工作条件。
（二）进一步加大安全管理力度
1.增加安全投入，严格按照相有关规定定期对机车、列车进行维修，确保设备良好运行。
2.加强对员工的安全教育培训，增强安全操作意识，提高安全操作技能。
3.针对机列车脱轨、放飏等故障制定完善、有效的应急处
8 臵预案，定期组织开展应急演练，确保应急响应和措施及时、有效，提高应对突发情况的应急处臵能力。
4.加大对铁路运输系统周边居民安全管理，及时与有关部门沟通协调，该拆除搬迁的要及时拆除搬迁，暂不能拆除搬迁的务必要做好安全防护工作。
（三）切实抓好事故隐患排查治理体系建设
1.朱矿应深刻吸取本事故教训，认真组织相关人员系统分析制度或管理缺陷，进一步细化设备及安全检查内容和台帐记录，并及时修订、完善、更新相关安全管理制度，确保隐患排查治理横到边、纵到底，无死角、无盲区。
2.矿业公司要切实采取有效措施，强化安全管理，确保各项安全管理制度落到实处，确保隐患排查治理不走过场、走形式，加大巡查、督查的力度和频次。
（四）严格执行企业“五落实五到位”要求
矿业公司要认真贯彻“五落实五到位”等各项要求，坚持安全生产“党政同责”、“一岗双责”，切实发挥专业安全管理人员的积极作用，确保安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，实现安全生产。
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