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西医外科(大题)
一、简答
1.直疝与斜疝的鉴别
斜疝//直疝
【发病年龄】多见于儿童及青壮年//多见于老年
【突出途径】经腹股沟管突出，可进入阴囊//有直疝三角突出，不进入阴囊
【疝块外形】椭圆或梨形，上部呈蒂柄状//半球形，基底较宽
【回纳疝块后压住深环】疝块不再突出//疝块仍可突出
【精索与疝囊的关系】精索在疝囊后方//精索在疝囊前外方
【疝囊颈与腹壁下动脉的关系】疝囊颈在腹壁下动脉外侧//疝囊颈在腹壁下动脉内侧
【嵌顿机会】较多//较少
2.甲亢的症状和体征，手术治疗指征，手术禁忌症，手术的主要并发症
（1）症状：高代谢征群、甲状腺肿大、突眼症、神经及心血管系统功能紊乱等。
（2）甲亢的手术治疗指征
①中度以上的原发性甲亢；
②继发性甲亢（先肿大后亢进者）或高功能甲状腺腺瘤；
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③伴有压迫症状者；
④抗甲状腺药物或I131治疗后复发，或不适宜用其治疗者；
⑤胸骨后甲状腺肿并甲亢；
⑥妊娠早中期又符合上述适应症者。
（3）手术禁忌症
①青少年患者；
②症状较轻的甲亢；
③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；
④高度突眼者；
⑤术后复发性甲亢。
（4）甲状腺手术主要并发症：
①术后呼吸困难和窒息（是术后最危急的并发症）主要由血肿压迫和气管塌陷引起；
②喉返神经损伤（双侧损伤才会引起呼吸困难甚至窒息）；
③喉上神经损伤；
④手足抽搐；
⑤甲状腺危象（是严重并发症，是由甲状腺素突然大量释放引起爆发性肾上腺素能神经兴奋所致，其发生多与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关） 3.输血的适应症
（1）急性出血；
（2）贫血货低蛋白血症；
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（3）严重创伤和大面积烧伤；
（4）严重感染；
（5）凝血功能异常
（6）手术。 4.输血的注意事项
（1）严密查对；
（2）认真检查；
（3）放置时间；
（4）无菌操作；
（5）加强观察；
（6）保留血袋。 5.与输血质量相关的反应
（1）非溶血性发热反应；
（2）溶血反应，典型症状：头痛，呼吸急促，面部潮红，恶心呕吐心前区压迫感，腰背部剧烈疼痛，黄疸，血红蛋白尿，少尿，无尿，肾衰；
（3）过敏反应；
（4）细菌污染反应 6.休克的治疗原则
（1）尽早去除病因；
（2）尽快恢复有效循环血量；
（3）纠正微循环障碍；
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（4）增强心脏功能
（5）恢复人体的正常代谢
7.低钾血症的治疗（补钾原则和方法）
（1）尿多补钾；
（2）尽量口服；
（3）低浓度、慢速度。
【静脉输注的液体中氯化钾浓度不能高于3‰，每分钟应少于80滴的速度补给，严禁以10%氯化钾溶液直接静推、静滴，以免一过性高钾血症而危机生命。严重缺钾时也必须在心电图、尿钾测定的监护下，严格控制单位时间内的浓度、速度补给】
（4）分阶段补给。 8.麻醉前用药目的
（1）解除精神紧张和恐惧心理，达到术前安睡或嗜睡状态；
（2）控制不良反应，降低基础代谢，减少耗氧量，减少呼吸道腺体分泌，利于麻醉顺利诱导；
（3）提高痛阈，增强麻醉效果，减少麻醉药用量，利于麻醉维持；
（4）对抗麻醉药的副作用，降低麻醉药的毒性。
9.手术人员做完一台手术，需继续做另一台手术时，可按下列步骤更换手套和手术衣：
（1）洗净手套上的血渍、污物，先脱手术衣，后脱手套，注意双手皮肤不得接触手套外部及其他物品，以免受污染；
（2）在流动清水下冲洗双手，用无菌毛巾拭干；
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（3）涂擦化学消毒液；
（4）再按上述方法重新穿无菌手术衣及戴手套；
（5）若刚完成的是感染手术或手套有破损，则须按常规重新洗手，进行手臂消毒。 10.等渗性缺水的病因：
①消化液的急性丢失，如大量呕吐、腹泻、肠瘘等。
②体液在所谓“第三间隙”中积聚，如肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后感染等病变时，大量体液聚积于肠腔、腹腔或软组织间隙。
③大面积烧伤，如早期创面的大量渗液。 11.低钾血症对酸碱平衡的影响
低钾时，细胞内K+移至细胞外，细胞外H+移入细胞内，细胞内液H+浓度增加，而细胞外H+浓度降低，出现细胞内酸中毒和细胞外碱中毒并存。此外，因肾小管上皮细胞内缺钾，故排K+减少而排H+增多，出现代谢性碱中毒，同时排出反常性酸性尿。 12.高钾血症治疗
（1）停止钾摄入；
（2）对抗心律失常；
（3）降低血钾浓度；
（4）促进排钾 13.过敏反应的症状：
过敏反应的主要表现为面色潮红、局部红斑、皮肤瘙痒，出现局限性或广泛性的荨麻疹，严重者可出现哮喘、喉头水肿、呼吸困难、恶
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心、腹痛、腹泻、神志不清、血压降低，甚至过敏性休克而危及生命。症状出现越早，反应越严重。 14.过敏反应处理（应用抗组胺药物）
常用者如扑尔敏、苯海拉明、异丙嗪等；也可用肾上腺皮质激素，常用地塞米松5-10mg肌注或静滴，氢化可的松50-100mg静滴；同时应保持静脉输液通畅。 15.休克的临床表现
凡遭受严重创伤、出血、失液、感染等严重损伤因素打击者，都应想到有发生休克的可能，须严密观察其神志、心率、血压、呼吸、体温等生命体征和小便量、出汗、情绪变化、面色、声音、四肢末梢循环、对刺激的反应等基本情况改变，特别对于幼儿、老龄、患有基础疾病者，更应提高警惕。临床上通常将休克病程分为三期，各期临床特点如下：
(1)休克代偿期：相当于病理生理学变化中微循环障碍的缺血性缺氧期。病人发生休克后尚处于代偿阶段，表现为神志清晰、精神紧张、面色苍白、四肢发凉、出冷汗、口渴、心跳加快、脉搏细速、脉压缩小、皮下静脉瘪陷，血压稍升高或正常，随后轻度或急剧下降。血压的变化取决于失血量的多少以及有效循环血量能否代偿。红细胞数和血细胞比容可能降低，甚至严重降低。
(2)休克进展期：相当于病理生理学变化中微循环障碍的瘀血性缺氧期，病程已进入休克失代偿阶段，此期病人表现为神志淡漠、意识模糊、反应迟钝，甚至发生昏迷；口唇及肢端发绀，外周静脉萎陷，出
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汗、四肢湿冷；心跳快而弱，脉搏细速或难以扪清，血压下降，脉压变得更小；少尿或无尿。
(3)休克晚期：相当于病理生理学变化中微循环障碍的弥散性血管内凝血期。患者微循环障碍的临床表现持续加重、恶化，昏迷加深，呼吸表浅，血压进一步下降，心率更快，脉压更小，四肢冰冷，无尿，皮肤黏膜或内脏出血等。多数病人有肺、肾、脑、肝、胃肠道等脏器功能损害甚至衰竭的表现。 16.缝线拆除
拆线时间应根据患者年龄、营养状况、切口部位、局部血液供应等情况不同而区别对待。一般头、面、颈部拆线时间在术后4-5天；下腹部、会阴部6-7天；胸部、上腹部、背部、臀部7-9天；四肢IO-12天；关节附近或减张缝合处最好手术14天后拆线。青少年拆线时间可适当提前，高龄体弱、营养不良者需酌情延迟拆线时间。如在拆线时伤口愈合不牢，可以暂缓拆线时间断拆线。 17.切口愈合的记录
切口愈合记录只限于记录初期完全缝合的切口，作为医疗质量评估的一项重要指标。
（1）切口分为三类：
①清洁切口：用“I”表示，是指在充分准备下缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术、疝修补术的手术切口。
②污染切口：用“Ⅱ”表示，是指手术时可能污染的缝合切口，如胃大部切除术的手术切口。外伤6小时内的伤口经过清创术缝合，
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新缝合的切口再度切开者，亦属此类。
③感染切口：用“Ⅲ”表示，是指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻肠坏死的手术切口。
（2）伤口愈合分三级：
①甲级愈合：用“甲”字代表，指伤口愈合良好，没有不良反应发生，呈线性瘢痕。
②乙级愈合：用“乙”字代表，指伤口愈合不佳，愈合处有炎性反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。
③丙级愈合：用“丙”字代表。指切口感染化脓，需要切开引流、换药处理，愈后留有瘢痕。
（3）具体记录方法：如疝修补术后切口愈合优良，记录为“I／甲”；胃大部切除术后切口发生血肿，记录为“Ⅱ／乙”。 18.脓肿的局部处理（切开引流）
脓肿尚未形成时，治疗与疖、痈相同，脓肿形成后应及时切开引流。脓肿切开引流的原则及注意事项有：
①在波动最明显处切开；
②切口要有足够长度，以利引流，但不可超过脓腔壁而达正常组织，以免感染扩散；
③切口应尽量在脓肿最低处，以利体位引流；
④切口一般要与皮纹、血管、神经和导管平行，以免伤及这些组织。亦不可作经关节区的纵行切口，以免瘢痕挛缩而影响关节功能；
⑤切开深部脓肿前最好先作穿刺抽脓，确定脓腔部位和深度，循针
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而入；
⑥脓液排尽后应用手指探查脓腔，并将脓腔内所有纤维间隔分开，不宜用剪刀或血管钳在深部盲目撑剪；
⑦根据脓腔大小、深浅选择合适的引流物如凡士林纱条、橡皮管、双腔管等，做好固定，并记录其数目，以免换药时遗留在脓腔内；
⑧脓液送细菌培养加药敏，作为选用最敏感抗菌药物的参考。 19.胸腔闭式引流术的适应证：
①中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；
②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；
③需要用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；
④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；
⑤剖胸手术。根据临床诊断确定插管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6肋间隙或第7肋间隙。
20.烧伤面积估计（中国新九分法）
为便于记忆和操作，将体表分为若干区域，每个区域各占几个9%的体表面积。全部体表共分11个9%的面积，加会阴部的1%成l00%。其分区和面积是：
①头、面、颈共为1个9%（各占3%）；
②单侧上肢为9%(上臂、前臂、手分别为3.5%、3%、2.5%)，即双上肢为2个9%；
③躯干前后加外阴部为3个9%，即27%（其中胸腹部占13%，背
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部除去臀部为13%，另会阴部为1%）；
④双下肢和臀部是5个9%加1%，单侧臀部、大腿、小腿、足分别为2.5%、10.5%、6.5%、3.5%。 21.1度烧伤
仅伤及表皮。有烧灼感、轻度疼痛和感觉过敏，局部发红稍肿，皮温增高。3-5日后脱屑而愈，不留瘢痕。又称红斑性烧伤。 22.良性和恶性肿瘤临床表现的区别
良性肿瘤//恶性肿瘤
【生长速度】慢//快
【生长方式】膨胀性生长//浸润性生长
【与周围组织之关系】有包膜，不侵犯周围组织，界限清楚，活动度大//多无包膜，破坏周围组织，界限不清，活动受限
【转移】不转移//易转移
【全身影响】一般不影响全身情况，如体积巨大或发生于重要器官，亦可威胁生命//晚期严重影响全身，可出现恶病质，常导致死亡
【治疗后】不易复发//易复发 23.原发性肝癌症状
①肝区疼痛；
②消化道症状；
③发热；
④癌旁表现；
⑤转移灶症状。
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24.原发性肝鉴别诊断
(1)转移性肝癌：转移性肝癌与原发性肝癌比较，一般病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等疾病的肿瘤常转移至肝。常表现为多个结节型病灶，甲胎蛋白(AFP) -般多为阴性，病人癌胚抗原(CEA)升高有助于诊断。
(2)肝硬化：大的肝硬化结节影像学检查可显示肝占位性病变，特别是AFP阳性或低度升高时，两者鉴别常有困难。应根据详细病史、体格检查并联系实验室检查，仔细分辨。
(3)肝良性肿瘤：病人全身情况好，病情发展慢，病程长，往往不伴有肝硬化。常见的有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定、B型超声、CT、MRI及肝血管造影。
(4)邻近肝区的肝外肿瘤：如胃癌、胰腺、胆囊及腹膜后脏器（如右肾、肾上腺）的肿瘤，可在上腹部出现肿块，特别是有腹膜后肿瘤可将右肝推向前方，触诊时可能误认为肝大。甲胎蛋白检测、B超、CT、MRI等影像学检查以及其他特殊检查（静脉血管造影、胃肠钡餐检查及肝动脉造影等）有助于鉴别诊断。 25.原发性肝并发症
（1）肝性脑病
是肝癌终末期并发症，约占死亡原因的1/3。
（2）肝癌结节破裂出血
多由于肿瘤发展中或治疗后出现的坏死软化而出现自行破裂；也可因外力、腹内压增高或在体检后发生破裂。肝癌破裂出血可引起急腹症和低血容量性休克。
（3）上消化道出血
常合并肝硬化或门静脉癌栓导致门静脉高压，
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引起胃底食管静脉曲张，一旦破裂可引起消化道大出血。 26.重症急性胰腺炎体征
腹痛、腹胀严重，腹膜刺激征明显，可伴有休克症状。根据坏死的范围及感染的程度，腹膜炎可局限于上腹部，或延及全腹部，左侧腰背部多饱满及触痛；有明显的肠胀气，肠鸣音减弱；大多数有移动性浊音。少数病人有黄疸。左侧胸腔往往有反应性渗出液。坏死继发感染时，体温升高超过38.5℃。后期病例腰部水肿，腰部、胁腹部皮肤呈片状灰（青）紫色斑，称为Grey - Turner征；脐周皮肤呈灰（青）紫色改变，称为Cullen征c这种皮肤青紫色改变是胰液外溢至皮下组织间隙，溶解皮下脂肪，毛细血管破裂出血所致，反映病情较为严重。 27.甲状腺的血供
甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。甲状腺上、下动脉的分支之间，以及甲状腺上、下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，都有广泛的吻合、沟通，故在手术时虽将甲状腺上、下动脉全部结扎，甲状腺残留部分仍有血液供应。甲状腺有三条主要静脉即甲状腺上、中、下静脉，其中甲状腺上、中静脉血液流人颈内静脉，甲状腺下静脉血液流入无名静脉。甲状腺的淋巴液流人沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。 28.甲状腺的神经
声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉返神经行走在气管、食管之间的沟内，多在甲状腺下动脉的分支间穿过，手术处理甲状腺
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下动脉时应远离腺体背面结扎，以防损伤喉返神经。喉上神经亦来自迷走神经，分为内支和外支，内支（感觉支）分布在喉黏膜上，外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近同行，支配环甲肌，使声带紧张。结扎甲状腺上动脉时，应紧靠腺体结扎，切忌大块结扎，以防损伤喉上神经。
29.甲亢的症状与体征
（1）甲状腺肿大：一般不引起压迫症状，触诊可有震颤或听诊闻及杂音。
(2)交感神经功能的过度兴奋：原发性甲亢较显著。患者常性情急躁，易激动，多言，失眠，两手颤动，怕热，多汗，皮肤常较温暖。
(3)突眼：双眼突出，眼裂增宽和瞳孔散大。突眼严重者眼脸闭合困难，不能盖住角膜。但突眼的严重程度与甲亢的严重程度并无关。
(4)心率加速：心动强而有力，脉率每分钟常达100次以上。脉压增大（主要由于收缩压升高）、心悸，严重病例出现心律失常，以心房颤动最常见，最后可发生心力衰竭。脉率增快及脉压增大常作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。
(5)内分泌紊乱：如月经失调。
(6)基础代谢率显著增高：患者食欲亢进，反而消瘦，体重减轻，易感疲乏。基础代谢率增高的程度与临床症状的严重程度平行。可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢测定器测定（较可靠）。常用计算公式为：代谢率=（脉率+脉压）-111。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。
基础代谢率正常的变动范围为±lO%，甲亢时基础代
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谢率增高，增高20%-30%为轻度甲亢，增高30%-60%为中度，增高60%以上为重度。 30.甲亢的手术指征
①中度以上的原发性甲亢；
②继发性甲亢，或高功能甲状腺腺瘤；
③胸骨后甲状腺肿并甲亢；
④腺体较大伴有压迫症状的甲亢；
⑤抗甲状腺药物或131I治疗后复发，或不适宜药物及131I治疗的甲亢；
⑥妊娠早、中期又符合上述适应证的甲亢。 31.甲亢手术禁忌证
①青少年患者；
②症状较轻的甲亢；
③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；
④高度突眼者；
⑤术后复发性甲亢。 32.腹股沟斜疝的鉴别诊断
（1）睾丸鞘膜积液
睾丸鞘膜积液时，其包块仅局限在阴囊那个内，多呈卵圆形，上缘可清楚地扪及精索；而斜疝多呈梨形，上缘有蒂柄通向腹股沟管。睾丸鞘膜积液时，睾丸位于体液中央，包块呈囊性，不能扪及睾丸；而斜疝时可在包块后方扪及睾丸。睾丸鞘膜积液时包块从不回纳或消
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失；斜疝时包块可回纳消失或缩小。睾丸鞘膜积液时，透光试验多呈阳性；斜疝时多呈隐性，婴幼儿斜疝时因其组织簿，透光试验可呈阳性。
（2）交通性鞘膜积液
其包块外形与睾丸鞘膜积液相似，但常在起床后或站立一段时间后，包块才缓慢地出现并逐渐增大；平卧或挤压包块，因液体被挤入腹腔，包块可慢慢缩小或消失。易复性斜疝时，其包块出现或消失都比较快，而且回纳后压住腹环，嘱病人站立、鼓腹后包块不再出现。
（3）精索鞘膜积液
其包块一般较小，存腹股沟管内，因此牵拉同侧睾丸时可见包块上下移动。
（4）睾丸下降不全
其包块较小，挤压时患者有特殊的胀痛感觉。查患侧睾丸缺如有助于诊断。
（5）急性肠梗阻
肠管被嵌顿可伴有急性肠梗阻，但临床常因诊断为肠梗阻而忽略了疝的存在，尤其在病人比较肥胖而疝块比较小时，更易发生漏诊而导致诊疗上的错误。
33.特殊类型肾、输尿管结石的处理原则：
①双侧肾结石应先处理易于取出而安全的一侧；总肾功能正常，应先处理梗阻较重的一侧；鹿角形结石应采取综合性治疗措施。
②双肾结石伴肾功能不全，应先治疗肾功能较好一侧的结石。
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③一侧肾结石、对侧输尿管结石者，应先处理有梗阻的输尿管结石。
④双侧输尿管结石应先处理梗阻严重一侧。
⑤病情严重，结石难以去除或伴有严重感染者，可先行输尿管逆行插管、肾盂穿刺引流或肾造瘘术。
二、病案
急性阑尾炎 1.病因： （1）阑尾腔梗阻 （2）细菌感染 2.病理：
（1）急性单纯性阑尾炎 （2）化脓性阑尾炎 （3）坏疽或肠穿孔性阑尾炎 （4）阑尾周围脓肿 3.主要症状：
（1）转移性右下腹疼痛：70%-80%的患者腹痛多起始于上腹部或脐周围，呈阵发性疼痛并逐渐加重，数小时后，有时甚至1-2天，疼痛转移至右下腹部。
（2）胃肠道症状：初期常伴有恶心、呕吐、或伴有腹泻或便秘、食欲减退。
（3）全身症状：早期一般不明显，体温正常或轻度升高，可有头晕
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头痛等症状。 4.主要体征：
（1）压痛：右下腹局限性显著压痛是阑尾炎最重要的特征。 （2）反跳痛(Blumberg)征：为炎症波及壁腹膜时的表现。
（3）腹膜壁层受到刺激后可出现防御性腹肌紧张，其程度及范围大小是区别各型阑尾炎的重要依据。
（4）右下腹包块：若阑尾周围脓肿形成，右下腹可扪及痛性包块，边界不清而固定。
5.检查：结肠充气试验（Rovsing征）阳性提示阑尾炎的存在；腰大肌试验阳性提示炎性阑尾贴近腰大肌，多见于盲肠后位阑尾炎。 6.特殊类型的急性阑尾炎： （1）小儿急性阑尾炎 （2）老年人急性阑尾炎 （3）妊娠期急性阑尾炎 （4）异位急性阑尾炎 7.鉴别诊断： （1）急性胃肠炎 （2）胃十二指肠溃疡穿孔 （3）急性肠系膜淋巴结炎
（4）右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎 （5）急性胆囊炎、胆石病 （6）右侧输尿管结石
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（7）急性附件炎 （8）宫外孕破裂 （9）卵巢滤泡或黄体破裂 （10）卵巢囊肿蒂扭伤 8.治疗：
（1）手术疗法：主要方法是阑尾切除术，对阑尾周围脓肿，科性脓肿切开引流。
（2）抗生素：头孢类加甲硝唑类
喹诺酮类加甲硝唑类
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