云南省江川县大型汽车运输经贸有限公司
XX市西山区新西南快运货物服务部
“5.12”物体打击事故调查报告
XX人民政府：
2009年5月12日下午14：30时左右，上海程汇物流公司委托昆明市西山区新西南快运货物服务部托运四箱玻璃到丽江，并租赁云南省江川县大型汽车运输经贸有限公司丁小军的吊车进行吊装，15:00左右因吊装作业操作不当，导致西南快运货物服务部两名工人及吊车驾驶员一人死亡，二人受伤。 按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，根据官渡区政府委托，由官渡区安全生产监督管理局牵头，官渡区纪委监察局、官渡区总工会、金马街道办事处、牛街派出所等相关单位依法组成“5.12”伤亡事故联合调查组（以下简称事故联合调查组），按照“四不放过”的原则，对该起事故展开全面调查。经现场勘察取证，查阅有关资料，对相关人员进行询问笔录，召开会议分析讨论。目前，事故原因已查明，现将调查情况及处理建议报告如下：
一、事故概况
1.事故发生时间：2009年5月12日下午15时左右
2.事故发生地点：朱家村立交桥恒益物流市场侧门
3.事故发生单位：XX县大型汽车运输公司、XX市西山区新西南快运货物服务部
4.事故类别：物体打击
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5.伤亡程度：1人死亡、2人受伤
6.伤亡者基本情况：
死者：张明山，男，39岁，新西南快运货物服务部工人
伤者：徐林新，男，36岁，新西南快运货物服务部工人
丁小军，男，35岁，吊车驾驶员
7.事故相关单位基本情况
（1）XX省XX县大型汽车运输经贸有限公司
XX省江XX大型汽车运输经贸有限公司成立于1998年3月19日，注册地址：XX县大街镇江通路，法人代表：李琼香，注册资金：陆佰万元正。经营范围：普通货运、货物专用运输（罐式）、危险货物运输（3类）、汽车零配件、矿产品销售；机动车辆险、货运险的保险兼业代理服务。
（2）XX市西山区新西南快运货物服务部
XX市西山区新西南快运货物服务部，注册时间：2008年11月24日，法人代表：陈建军，注册地址：老海埂路247号松志仓储服务部市场内C栋10号，经营范围：货运代办服务。
8.直接经济损失：25万元
二、事故经过及报告情况
（一）事故经过
2009年5月12日下午，上海程汇物流公司委托XX市西山区新西南快运货物服务部托运四箱玻璃（共计3吨左右）到丽江，并租赁XX省XX县大型汽车运输经贸有限公司丁小军的吊车（车号:云F32665，吊重12吨）进行吊装。下午14：30分左右，在不具备吊装条件的恒易物流侧门朱家村立交桥下公路边开
始吊装货物，15：00分左右当丁小军把上海程汇物流公司拖板车上的最后一箱玻璃吊装到新西南快运货物服务部租赁的货车上（当时车上有西南货运部工人张明山、徐林新两人）后，准备收回吊臂，结束吊装，但由于吊装钢绳被货车上的玻璃压住，吊车随车人员张方（系吊车驾驶员丁小军的妻子）无法取出，于是吊车驾驶员丁小军爬上货车抽取吊车钢绳，导致玻璃倒塌，造成货车上3人(张明山、徐林新、丁小军)被压，张明山当场死亡、其余两人受伤的事故。
（二）事故报告情况
2009年5月12日下午15时00分左右，发生该起事故，现场负责人除拨打了“110”、“120”电话外，未通知相关部门。下午16时06分，官渡区安全生产监督管理局接到市安监局通知，在我区朱家村立交桥恒益物流市场侧门发生一起事故。我局领导接报后，及时组织人员赶赴现场，联合金马街道办事处、牛街派出所工作人员迅速展开调查处理工作。
三、事故原因
（一）直接原因
XX省XX县大型汽车运输经贸有限公司吊车驾驶员丁小军进行吊装玻璃作业过程中，未配备经专业培训的司索工作业，未严格执行吊装危险作业的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，防范措施以及事故应急处理措施不当，导致发生1人死亡，2人受伤的吊装事故，是造成此次安全生产事故的直接原因。
（二）间接原因
ZZ市西山区新西南快运货物服务部现场管理不到位，未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未明确两个以上
生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动的从业人员要明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，也是造成此次事故的间接原因。
四、事故性质：责任事故
五、责任划分及处理建议
1.ZZ省ZZ县大型汽车运输经贸有限公司进行吊装危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，并应当教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产操作规程，但事故车辆未按规定配备专业司索工，未认真做好现场安全措施落实，未认真履行吊装作业操作规程，未预见工作岗位所存在的危险因素，违章作业，造成一死两伤的事故，公司管理不到位负有主要责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议官渡区安全生产监督管理局对其处10万元的罚款。
2.XX市西山区新西南快运货物服务部现场管理不到位，未认真履行安全生产管理职责，对从业人员的安全教育培训不够，负次要责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定，建议官渡区安全生产监督管理局对其处2万元的罚款。
六、防范措施
1.ZZ省ZZ县大型汽车运输经贸有限公司要深刻吸取事故教训，确保安全生产教育和培训工作落到实处。一是要加强对企业安全生产第一责任人和安全生产管理人员的教育培训，做到持证上岗；二是要加强对特种作业人员的安全生产教育培训，做到100％持证上岗；三是要强化三级安全教育，防止再次发生其他生产安全事故。
2.XX市西山区新西南快运货物服务部要严格按照《中华人民共和国安全
生产法》的有关规定，结合本单位实际，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，加强管理，层层落实安全生产责任制，从业人员的教育培训做到不留死角。
七、附件
1.询问笔录8份
2.事故及取样照片
3.死亡证明复印件
4.XX省XX县大型汽车运输经贸有限公司《企业法人营业执照》、《税务登记证》、《有偿服务协议》
5.XX市XX区新西南快运货物服务部《个体工商户营业执照》、《道路运输经营许可证》、《税务登记证》
二○○九年六月五日
