医疗机构传染病执法检查表
单位名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿负责人＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿ 医院级别＿＿＿＿＿＿病床数＿＿＿张 营利□非营利□ 职工总数＿＿＿＿＿
一、执业情况
（一）是否持有效的《医疗机构执业许可证》是（）否（）
（二）有无超范围执业有（）无（）
如有，超范围执业项目：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（三）有无将科室、业务用房承包或租界给非卫生技术人员从事医疗活动有（）无（）
（四）非营利性医疗机构“出租科室”、“外包科室”有（）无（）
（五）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作有（）无（）
（六）未经批准擅自开展“义诊”活动有（）无（）
二、疫情报告
（一）有无传染病疫情报告制度有（）无（）
（二）有无专人管理传染病疫情报告有（）无（）
（三）对发现的需要隔离的传染病人有无隔离措施有（）无（）
（四）2009年传染病疫情报告执行情况自查次数＿＿＿次,自查漏报率＿＿%
（五）传染病专科设置是否规范是（）否（）
（六）门诊日志是否齐全是（）否（）
（七）抽查2009年门诊日志或病历、处方等原始启示，查出5例法定传染病病例后，与传染病登记报告簿和疾控机构传染病疫情报告卡核对。
1、传染病报告卡是否齐全是（）否（）
2、填写项目是否齐全是（）否（）
3、是否按照法规时限报告是（）否（）
三、消毒隔离
（一）医院感染管理组织有（）无（） 如有：＿＿人，职称：高级（）中级（）初级（）无职称（）
（二）专职医院感染管理人员数＿＿人，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》的＿＿人。
（三）日常消毒隔离制度有（）无（）
（四）医务人员是否经过消毒技术培训情况：
医生培训〈1〉是（）（）次数 （）人次〈2〉否（） 护士培训〈1〉是（）（）次数 （）人次〈2〉否（）
培训档案有（）无（）
（五）是否开展药敏试验及特殊病原体的耐药性监测是（）否（）2009年开展消毒效果监测次数＿＿次
（六）抽查口腔科医院感染管理情况
1、消毒隔离制度
消毒隔离工作制度有（）无（） 消毒隔离工作负责人专职（）兼职（）无（）
2、口腔医疗器械所用消毒方法：
压力蒸汽灭菌法（）干热灭菌法（）快速灭菌法（）
化学消毒剂浸泡法（）其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
化学消毒剂使用种类：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
使用方法是否正确是（）否（） 是否在有效期内使用是（）否（） 测试器械消毒浸泡液浓度（1份）合格（）不合格（）
3、定期开展消毒效果自检有（）无（）
监测方法：生物检测法（）化学检测法（） 监测结果书面记录有（）无（）
4、定期开展空气消毒效果自检有（）无（）
监测频次：（）月、（）/半年、其他：＿＿＿＿＿
监测结果书面记录有（）无（）
（七）抽查血液透析室医院感染管理情况
1、是否建立健全消毒隔离制度是（）否（）
2、布局是否合理、齐全（污染区、半污染区、清洁区）是（）否（）
3、是否开设HBV、HCV阳性患者专室是（）否（）
4、透析器、管路是否重复使用是（）否（）
5、工作人员有无定期体检、有无注射乙肝疫苗是（）否（）
6、医生进入血液净化室有无更衣、换鞋、帽子、口罩、严格洗手有（）无（）
7、急诊病人是否专机透析是（）否（）
8、各区门口有无设置浸湿消毒液的擦脚垫有（）无（）
9、血液净化系统是否进行消毒监测有（）无（）如有：采样点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿检测频次＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
10、如遇疑有透析液污染或有严重感染病例时的是否增加采样点
是（）否（）
11、是否进行空气、物表消毒是（）否（）
12、有无消毒效果监测记录是（）否（）
（八）抽查治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理情况
1、布局是否合理是（）否（）
2、有无健全的消毒管理制度是（）否（）
3、是否定期进行空气、物表消毒是（）否（）
4、有无消毒效果监测记录是（）否（）
5、有无无菌物品专柜是（）否（）
6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体是否注明日期是（）否（）
7、起封抽吸的各种溶媒是否超过24小时是（）否（）
8、碘酒、酒精是否密，是否每周更换2次是（）否（）
9、碘酒、酒精容器是否每周灭菌2次是（）否（）
10、常用无菌敷料罐是否每天更换并灭菌是（）否（）
11、进入病房的治疗车、换药车有无快速手消毒剂有（）无（）
（九）抽取该单位消毒产品（消毒器械、消毒剂各2种）进行查验：
其中：有生产企业卫生许可证（复印件）＿＿＿＿＿种
有生产卫生许可批件（复印件）＿＿＿＿＿种
（十）消毒剂是否自配有（）无（）
是否按照国家有关规定是（）否（）
四、医疗废弃物管理
（一）医疗机构医疗废物管理
1、《医疗废物管理条例》有（）无（）
2、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有（）无（）
3、《医疗废物分类目录》有（）无（）
4、本院医疗废物管理制度有（）无（）
5、医疗废物发生意外事故时应急方案有（）无（）
（二）医疗机构医疗废物的管理部门或负责人情况
医院感染管理组织有（）无（） 如有：＿＿＿＿＿人职称：高级（）中级（）初级（）无职称（）
（三）疗废物管理制度落实情况（抽2个临床科室）
一次性使用注射器、输液器：消毒（）毁型（）登记（）
（四）收集人员培训及防护情况
是否对医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员进行相关法律、专业技术、安全防护以及紧急处理知识的培训是（）否（）必要的防护用品有（）无（）
健康检查有（）无（） 免疫接种有（）无（）
（五）医疗机构平均日产医疗废物重量＿＿＿＿＿公斤或＿＿＿＿＿件
承担医疗废物费用支出患者（）医疗机构（）其他（）
（六）医疗机构内医疗废物去向
1、上级指定回收单位是（）否（）
2、无固定回收单位是（）否（）
3、单位焚烧炉焚烧处理是（）否（）
4、其他
（七）医疗废物回收单位资质证明有（）无（）
（八）医疗废物暂存间
1、暂存间有（）无（）
2、定期消毒是（）否（）
3、存放环境具备“三防”（防渗漏、防遗失、防偷盗）是（）否（）
4、有无防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施有（）无（）
5、是否有警示标识有（）无（）
6、是否远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所
是（）否（）
7、包装医疗废物有无破损有（）无（）
8、医疗废物清理时间间隔（小时）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（九）医疗废物分类及与生活垃圾分装处理情况
1、医疗废物与生活垃圾是否分装
2、医疗废物按规定分类
3、传染病病人或疑似病人产生的生活垃圾是否按医疗废物处理
（十）医疗废物专用容器情况
1、有无警示表识
2、有无防渗漏安全措施
3、有无锐器专用储存容器
（十一）医疗废物登记情况
1、进行登记
2、记录完整
3、执行危险废物转移联单管理制度
（十二）污水处理
有无污水处理设施（或站）
如有：污水处理设施是否正常运转
污水处理消毒效果监测是否有记录
2009年环保部门对医院污水处理效果监测是否合格
被检查单位签字（章）：
检查人签字：
年月日 是（）否（是（）否（是（）否（有（）无（有（）无（有（）无（是（）否（是（）否（是（）否（有（）无（是（）否（是（）否（是（）否（） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ）
