二级及以上医疗机构传染病报告督导表
被督导单位名称：
一、院内传染病报告管理情况
1、是否有传染病报告管理制度及流程：（ ）①是 ②否
2、临床医生是否有纸质传染病报告卡：（ ）①是 ②否
3、门诊日志（纸质登记簿或电子病历系统）项目设置是否齐全：（ ）①是 ②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□；
4、随机抽查50条门诊记录，登记完整 条，完整率 ％；填写不规范的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名□、发病日期□、初诊或复诊□；
5、出入院登记项目设置是否齐全：（ ）①是 ②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；
6、随机抽查5条出入院记录，登记完整 条，完整率 ％；填写不规范的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；
7、检验部门登记项目设置是否齐全（ ）①是 ②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：送检科室/送检医师□ 病人姓名□ 检验结果□ 检验日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（ ）①有 ②无
8、影像部门登记项目设置是否齐全（ ）①是 ②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：科室/医师□ 病人姓名□ 检查结果□ 检查日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（ ）①有 ②无
9、是否有具体部门负责传染病报告相关工作：（ ）①有②无；
10、是否定期对本院传染病报告情况进行分析：（ ）①是 ②否；如“①是”，是否将分析结果及时在全院通报：（ ）①是 ②否；
11、是否建立院内传染病报告自查机制：（ ）①是 ②否；如“①是”，检查频次：（ ）①周②月③季度④半年⑤年⑥其他： ；分管院长或临床科室主任是否参与自查：（ ）①是 ②否；是否有奖惩措施：（ ）①是 ②否；针对发现的问题是否及时整改：（ ）①是 ②否。
12、24小时疫情电话值班：（ ）①有②无 电话号码: 。
二、定期开展传染病报告培训和考核情况
13、2013年是否开展传染病报告管理知识培训：（ ）①是 ②否，如“②否”，请填写不能开展培训的原因： 。
14、2013年共开展培训（ ）次；接受技术培训人员总数：（ ）人次数；其中新入岗临床医生（ ）名；
15、最近一次专业技术培训时间： 培训主题： 主讲教师来自（可多选）：（ ）①疾控中心 ②本院 ③医学院校 ④其他，请注明 ；
16、4有无参加培训人员签到表（最近一次培训）：( )①有②无；有无培训总结：( )①有②无；有无考核（ ）①有②无；
三、法定传染病报告质量情况
从内科、儿科、感染科、急诊、肠道门诊、肝炎门诊等传染病诊断相关科室抽查法定传染病病例20例（门诊病例15例，住院病例5例）。
17、本次共检查诊室（ ）个，共查出传染病（ ）例，进行网络直报（ ）例，共查阅传染病报告卡（ ）张。
18、报告率( )%：其中门诊查出传染病（ ）例，进行网络直报（ ）例，住院部查出传染病（ ）例，进行网络直报（ ）例。
19、及时报告率（ ）%：查出传染病中及时进行网络直报（ ）例，其中门诊及时报告（ ）例，住院部及时报告（ ）例。
20、传染病报告卡填写完整率（ ）%：传染病报告卡填写完整数（ ）张；
21、传染病报告卡填写准确率（ ）%：传染病报告卡与门诊日志登记信息一致数（ ）张。
22、传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致率（ ）%：传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致（ ）张。
23、纸质传染病报告卡保存年限：（ ） ①1年 ②2年 ③3年 ④3年以上
24、如未查出传染病病例，原因： 。①无传染病诊断能力；②有诊断能力但未诊治传染病病人③无传染病报告设备（计算机、网络、不通电等）；④设备无法正常运行； ⑤人员短缺；⑥人员不会操作网络直报系统；⑦不愿报告；⑧其他。
被督查单位领导签字： 督查时间 年 月 日 督查组主要成员签字：
