传染病监督检查表1（医院感染、传染病管理）
单位名称：
联系人及电话： 单位地址：
检查时间：
一、医院感染管理
1.是否有医院感染管理制度：有(提供文件)，否 2.是否有医院感染管理科（300张床以上）：是 否 医院感染管理专职人员：是，（ ）人，否 3.院感染管理专职人员是否取得上岗证：是 否 4.是否进行全员院感知识培训 5.是否按要求进行医院感染监测 6.是否按要求进行消毒灭菌效果监测
二、传染病管理及疫情报告
1.是否有传染病管理及疫情报告制度：是 否 2.就诊情况登记本：有 无 3.传染病登记本：有 无
4.传染病防治及疫情报告专人管理：是 否 5.疫情报告方式：
6.是否建立传染病预检、分诊制度 是 否
是否设立感染性疾病科（ ）或设立传染病分诊点 （ ） 7.感染性疾病科或分诊点标识 （是 否）明确，相对独立（ ），通风良好（ ），流程合理（ ），具有消毒隔离条件和必要的防护用品（ ）。
8.疾控机构对辖区网络直报的疫情信息审核确认，并开展疫情分析、调查与核实情况 是 否
9.疾控机构开展传染病监测、流行病学调查、控制措施落实情况
是 否
检查人员:
记录人:
陪同人：
检查时间： 年 月 日 传染病监督检查表2（医疗废物管理）
1.是否建立健全医疗废物管理制度：是 否 2.是否有专（兼）职人员：是 否
3.是否对有关人员进行相关知识培训：是 否
4.是否对医疗废物进行登记：是 否， 登记资料是否保存：是 否
5.是否对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆在指定地点及时进行消毒和清洁：是 否
6.自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构是否定期对医疗废物处置设施的污染防治和卫生学效果进行检测、评价：是 否； 是否将检测、评价效果存档、报告：是 否
7.是否对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施：是 否 8.污物暂存处是否为露天：是 否 9.污物暂存处是否有警示标识：有 无
10.污物暂存处所处的位置是否符合要求：是 否
11.是否将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器：是 否 12.是否使用符合标准的运送工具运送医疗废物：是 否 13.是否在医疗卫生机构内运送过程中丢弃医疗废物：是 否 是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物：是 否 是否将医疗废物混入其他废物和生活垃圾：是 否 14.盛放锐器的容器是否密闭、防刺：是 否 15.是否有废物泄漏处理方案：是 否
16.用后一次性使用医疗用品如何处理： 消毒毁形
焚烧 深埋 回收 丢弃
其它
17.医疗废物交付处理的单位：
废物处理单位是否取得经营许可证：是 否
18.有无污水处理设施(或站)：有 无、污水处理设施是否运转正常：是 否 19.污水处理的消毒效果监测是否有记录：有 无
检查人员:
记录人:
陪同人：
检查时间： 年 月 日 传染病监督检查表3（内镜室）
一、基本情况
1.人员：医生
名，高级
名；护士
名，高级
名
2.设施设备：内镜
个，活检钳
个，高频电刀
个，其它
个，每日平均接诊病人数
；
基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽
个、超声清洗器
个；内镜清洗消毒器械名称：
，卫生许可证号
许可批件号
清洗消毒剂名称： 卫生许可证号
许可批件号 名称： 卫生许可证号
许可批件号 3.是否分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室：是 否 ；
4.是否建立消毒管理责任制：是 否 ，消毒工作是否有专人负责：是 否
二、消毒原则及要点
1.不同部位内镜的清洗消毒设备是否分开： 是 否 2.灭菌内镜的诊疗区域是否达到手术标准：是 否 3.穿破粘膜的内镜附件是否灭菌： 是 否
4.进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，是否进行高水平消毒：是 否 5.内镜清洗消毒是否进行登记：是 否 ；登记内容是否有病人姓名（
）、使用内镜的编号（ ）、清洗时间（ ）、消毒时间（ ）、操作人员姓名（ ）
三、消毒与灭菌效果监测
1.医院感染管理部门是否对内镜使用和清洗消毒质量进行监督管理：是 否 2.消毒剂浓度是否每日监测并记录：是 否；消毒剂是否在使用期限内：是 否 3.消毒后的内镜是否每季度进行生物学监测并记录：是 否 ； 灭菌后的内镜是否每月进行生物学监测并记录： 是 否
四、人员培训及防护
1.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员是否进行相关知识培训：是 否 （查看培训记录或有关证明）
2.工作人员清洗消毒内镜时，是否穿戴工作服（
）、防渗透围裙（
）、口罩（
）、帽子（
）、手套（
）等必要的防护用品
检查人员:
记录人:
陪同人：
检查时间：
年
月
日
传染病监督检查表4（口腔科）
一、基本情况
1.人员：医生 名，高级 名；护士 名，高级 名 2.牙椅数
牙科手机数
消毒灭菌设备：名称： ，许可批件号 消毒剂：名称： 卫生许可证号
许可批件号 3.是否制定口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度：是 否
4.是否建立、健全消毒管理责任制：是 否 ；消毒工作是否专人负责： 是 否 5.口腔诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开： 是 否 ；
二、消毒原则及要点
1.进入口腔内的所有诊疗器械是否达到“一人一用一消毒或灭菌”： 是 否 2.接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类诊疗器械使用前是否灭菌：是 否 ；灭菌的器械、方法为
3.接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯使用前是否消毒： 是 否 ；消毒的器械、方法为
4.接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前是否消毒：是 否 ；消毒的方法为
5.是否根据消毒灭菌的不同方式包装器械，并注明消毒日期、有效期： 是 否 在有效期内使用： 是 否
三、消毒与灭菌效果监测
1.是否对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测：是 否 2.使用中的化学消毒剂是否定期进行浓度监测：是
否 3.使用中的化学消毒剂是否定期进行微生物污染监测：是
否
四、个人防护
1.对诊疗器械进行清洗消毒或灭菌的工作人员，是否做个人防护：是 否 2.医务人员进行口腔诊疗操作时，是否戴口罩、帽子：是 否 3.可能出现病人血液、体液喷溅时，是否戴护目镜： 是 否
检查人员:
记录人:
陪同人：
检查时间： 年 月 日 传染病监督检查表5（病原微生物实验室）
1.是否具有有效的《原微生物安全实验室备案登记书》：是 否
2.是否按建立健全规章制度、应急预案，感染应急处置预案并备案 是 否 3.是否有发生病原微生物泄露的应急方案
4.实验室负责人为实验室生物安全的第一责任人 是 否 5.是否每年定期对工作人员进行培训及考核 是 否 6.实验区设有门禁系统并有警示语提示 是 否
7.实验区出口出有在黑暗中可辨认的照明或发光标志 是 否 8.实验室按功能分区，个功能区标识清楚 是 否
9.医学实验室将采血区、样本接受区和检测去明确分开 是 否
10.实验室有适当、有效的消毒设备，合理安装紫外线灯并定期维护 是 否 11.保障实验室的通风和换气 是 否 自然通风的实验室窗户能打开，并具有防鼠防蝇措施 是 否
12.重点位置有必要的急救物品，具有洗眼设施 是 否
13.二级病原微生物实验室配备有Ⅱ级或Ⅲ级生物安全柜，并定期检查 是 否 14.实验室配与风险水平相应的洁净个体防护设备及其他安全设备 是 否 15.菌（毒）种及样本必须有唯一性标识，并指定专人管理 是 否 16.菌（毒）种及样本有详细资料和档案记录，出入库和存储有相关记录 17.有菌（毒）种的开启、复苏、鉴定、保存的标准操作程序和相关设备 18.本单位领取和使用菌（毒）种活样本是要经实验室负责人批准，并有相关 的使用和流向等记录 是 否
检察人员 记录人 陪同人
检查时间 年 月 日
