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江西省基本医疗保险定点医药机构评估办法
(试行) 第一条 为规范医疗保险定点医药机构的服务行为，鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争，促进定点医药机构为参保患者提供良好服务，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《江西省人民政府关于取消和调整一批行政审批项目的决定》（赣府发〔2015〕13号）和《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号)要求，结合我省实际，制定本办法。
第二条 本办法所称的定点医药机构是指自愿承担医疗保险服务，经评估合格后，与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议的医疗机构和零售药店。
第三条 各统筹地区根据本地经济社会发展，参保人群分布等情况，按照合理规划，合理布局，适度竞争，择优纳入的原则，对定点医药机构统筹安排，实行协议管理。
第四条 定点医药机构评估确定的原则是：公平、公正、公开；方便参保人员就医购药，便于医疗保险监督管理；中、西医并重，注重发挥基层医药卫生机构的作用；引入竞争机制，促进医药卫生资源的优化配置，提高医药卫生资源的利用效率，合理控制医药服务成本和提高医药服务质量。 第五条 全省统一医药机构纳入医疗保险定点管理应具备的基本条件
（一）申请定点医疗机构应具备以下条件： 1.符合区域医疗机构设置规划；
2.依法取得卫生计生行政部门核发的执业许可证，或经军队主管部门批准并经卫生计生行政部门备案有资格开展对外服务；
3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
4.严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策； 5.严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医疗保险工作的部门和人员，其他医疗机构应有专职管理医疗保险工作的人员；
6.配备符合基本医疗保险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员；
7.统筹地区人力资源社会保障部门规定的其他条件及评估要求。
（二）申请定点零售药店应具备以下条件：
1.持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证书》和《营业执照》；
2.遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国价格法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量； 3.具有整洁的营业场所，营业面积在50平方米以上，设置医疗保险专门服务区域，具备及时供应基本医疗保险用药的能力；
4.能保证营业时间内至少有一名执业药师在岗，营业人员需经药品监督管理部门培训合格；
5.严格执行《社会保险法》和基本医疗保险有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备符合基本医疗保险规定的相应的管理人员和设备；
6.经营药品品种（不含中药饮片）不少于1000种，其中医保药品不少于药品总量的80%；
7.药店内原则上不得摆放和兼营日用品、食品、化妆品等非医药类商品；
8.统筹地区人力资源社会保障部门规定的其他条件及评估要求。 第六条 各级医疗保险经办机构根据医疗保险制度建设情况、医药卫生事业发展情况和医疗保险经办机构能力建设情况，集中受理定点医药机构定点准入申请。
第七条 各级医疗保险经办机构应在门户网站公告受理定点服务申请的条件、受理地点、所需材料等事项，方便医药机构办理定点服务申请。
第八条 依法设立的各类医药机构可根据公告的医疗保险医药服务的所需条件，自愿向所在地医疗保险经办机构提出定点服务申请，并如实提供以下材料。
（一）申请定点医疗机构需提供的材料： 1.定点医疗机构申请表(见附件1)； 2.《医疗机构执业许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》或《民办非企业单位登记证》的原件及复印件；军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证；
3.医疗机构设置批复文件、等级评审文件； 4.大型医疗设备清单；
5.上一年度业务收支情况和门诊服务量（包括门诊人次、次均门诊费用等）、住院服务量（包括住院人数、平均住院日、次均住院费用等），以及可承担医疗保险服务的能力证明材料；
6.职工参加社会保险证明材料，劳动合同； 7.医疗机构内部平面图、地理位置示意图； 8.法定代表人身份证原件及复印件；
9.统筹地区人力资源社会保障部门规定要求的其他材料。
（二）申请定点零售药店需提供的材料： 1.定点零售药店申请表(见附件2)；
2.《药品经营许可证》的正本复印件、副本，《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证书》的原件及复印件；
3.药师以上药学技术人员的职称证明材料；
4.药品经营品种清单、收费标准及上一年度业务收支情况； 5.职工参加社会保险证明材料，劳动合同； 6.药店内部平面图、地理位置示意图； 7.法定代表人身份证原件及复印件；
8.统筹地区人力资源社会保障部门规定要求的其他材料。 第九条 受理申请后,各级医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）提出评估方案，评估方案应包括申请受理情况、评估组织、程序、时间安排、监督等内容，评估方案报同级人力资源社会保障部门后，采取综合评估方式组织开展评估。评估工作原则上每年集中进行一次。
第十条 各级医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）评估医药机构时要坚持公平、公正、公开的原则，广泛听取参保人员、专家、有关业务部门及行业协会等各方面意见，保证程序公开透明，结果公正合理。
第十一条 为确保评估工作公平、公正，参与评估的人数每次不得少于7人，其中医疗保险专家不得少于3名。省本级组织开展评估时，评估人员由省社会保险管理中心（或受委托的第三方评估机构)确定，其中医疗保险专家从江西省医疗保险专家库随机抽取；设区市本级组织开展评估时，评估人员由设区市医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构)确定，其中医疗保险专家从江西省医疗保险专家库随机抽取；县（市、区）组织评估时，评估人员由县（区）医疗保险经办机构（或受委托的第三方评估机构）确定，其中医疗保险专家从设区市医疗保险专家库随机抽取。
第十二条 评估过程由同级人力资源社会保障行政部门实施全程监督。其中江西省医疗保险专家抽取，由省人力资源社会保障厅实施监督；设区市医疗保险专家抽取，由设区市人力资源社会保障局实施监督。
第十三条 下列人员不得参与定点医药机构的评估：
（一）本统筹地区人力资源社会保障部门在职人员；
（二）与提交申请的医药机构存在亲属或利害关系的人员；
（三）其他可能影响评估公平、公正的人员。
第十四条 医疗保险定点评估按照评估指标分值综合评估方式进行(综合评估表见附件3和附件4)。按照住院医疗机构、门诊医疗机构和零售药店分类进行综合评估，综合评估满分为100分(其中门诊医疗机构为90分)，计算分值时应去除一个最高分和一个最低分，通过计算平均分的形式得出该医药机构的综合评估得分。
第十五条 综合评估工作结束后3个工作日内，由各级医疗保险经办机构通过人力资源社会保障部门门户网站公示综合评估得分情况。同时，将综合评估得分情况报送同级人力资源社会保障部门。
第十六条 各级医疗保险经办机构根据评估结果，与综合评估得分85分以上（含85分，其中门诊医疗机构得分80分以上）的医药机构平等沟通、协商谈判，签订医疗保险服务协议。
第十七条 各级医保经办机构应在协议签订后的7个工作日内，将双方签订的服务协议，报同级人力资源社会保障部门备案，已备案的定点医药机构由统筹地区人力资源社会保障部门对外发布。
第十八条 各统筹地区人力资源社会保障部门在接受定点医药机构备案后的15个工作日内，应将定点医药机构名单报送省人力资源社会保障厅，由省人力资源社会保障厅统一在厅门户网站对外发布，接受社会监督。
第十九条 定点医药机构名称、地址、法定代表人发生变更的，要及时向医疗保险经办机构报告，并由经办机构统一向统筹地区人力资源社会保障部门备案。本年度被解除定点服务协议的医药机构在本年度及下一个年度内不得重新申请定点。 第二十条 本办法自颁布之日起施行。本办法实施前医疗保险经办机构与定点医药机构签订的服务协议，在协议有效期内继续履行，服务协议到期后，医疗保险经办机构根据本办法实行定点医药机构协议管理。
第二十一条 本办法由省人力资源和社会保障厅负责解释。
附件：1.江西省基本医疗保险定点医疗机构申请表 2.江西省基本医疗保险定点零售药店申请表 3.江西省基本医疗保险定点医疗机构综合评估表 4.江西省基本医疗保险定点零售药店综合评估表
