五至十级工伤职工解除（终止）劳动关系
一次性工伤医疗补助金申请书
工伤保险经办机构：
我单位____________________与本单位工伤职工______(居民身份证号___________________)依据____________________于____年___月___日解除（终止）劳动关系。
根据《国务院关于修改的决定》（国务院令586号）及辽宁省《关于贯彻实施新有关问题的通知》（辽人社[2010]483号）等文件规定，工伤保险基金应支付一次性工伤医疗补助金。
各级人力资源和社会保障行政部门____年___月___日认定职工________为工伤，认定编号________，并于___年___月___日鉴定其为工伤伤残____级，鉴定编号_________，现提出申请领取一次性工伤医疗补助金。
附：
1、解除（终止）劳动合同证明书复印件（审核原件）
2、工伤职工本人《居民身份证》复印件
3、营业执照（副本）复印件（特殊情况提供）
申请单位名称：
申请人签字：
（印章）
（印鉴）
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青岛市五至十级工伤职工一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的标准
《五至十级工伤职工解除(终止)劳动关系一次性工伤医疗补助金申请书.doc》
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