日照市中心医院
2017年护理质量与安全管理委员会工作总结
2017年护理部以创建“三级医院”为契机，根据《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》，结合本院护理质量控制工作计划方案、认真履行护理质量与安全管理委员会职责。努力提高护理质量，全面完成各项质量控制工作，现总结如下：
一、完善机制、强化管理
1、完善护理质量管理方案，修订《护理质量控制考核标准》，根据第一季度和去年的数据测算出质控指标，建立了一套更加完整的目标体系。实行三级质控体系，启用二级质控即大科质控，每个月大科护士长针对重点环节和未达到合格率的指标进行点对点的质控。根据临床实际存在问题，设计使用查检表，使临床科室更加有针对性的进行持续质量改进。
2、梳理护理工作制度、工作流程、应急预案，结合医院实际情况进行修订和制定。共修订护理工作制度66个，制定13个；修订工作流程5个，制定68个；修订应急预案81个，制定14个。
3、护理安全与管理委员会，本年度已举行会议2次；联席会议2次；不良事件讨论会议2次，不良事件专项讨论会议2次（导管滑脱和跌倒坠床专项讨论会议）。
二、强化教育、增进意识
1、强化护理人员质量意识，充分发挥广大护理人员护理质量管理的聪明才智，提高护理人员质量控制的自觉性，在护理部的指导下开展了提高留置针封存率、降低危重患者卫生处置不良率、提高剖宫产术后三天纯母乳喂养率等16个品管圈，运用各种改善手法，启发个人潜能，透过团队力量，群策群力，持续进行质量改善，全面提高护理质量。
2、举行形式多样的培训，截止到八月份，全院共举行业务培训28次；护士长培训5次；全院病案查房7次；疑难病例讨论3次；应急预案演练2次。
3、护理部每月召开例会2次，及时讨论修正护理工作制度及流程；对全院护理质量与安全存在问题进行汇总、分析，寻找原因提出整改措施，
1 不断完善和调整护理质量管理评价标准，如根据《山东省5项风险评估与护理指导意见》，制定试行并试行《住院患者自理能力评定表》、《深静脉血栓评估》、《疼痛护理单》等。
三、落实措施、持续改进
1、截止八月份，全院护理质量进行常规检查共计1400余次：一级质控 （科室质控)一千余次；二级质控（大科质控） 20次；三级质控（护理部质控）8次；护士长夜查240次。将检查情况在护士长例会上进行通报、分析、提出整改意见。
2、护理部自四月份开始对全院薄弱环节进行重点检查：交接班专项 2个月；标本采集2个月；身份识别1个月。
四、成效与分析
2017年第一季度护理部对37个护理质量敏感指标进行检查分析，其中未达到目标值的指标有8个，达标率78%；第二季度护理部对42个护理质量敏感指标进行检查分析，其中未达到目标值的指标有7个，达标率83%。
分析第一二季度的质控指标，均达到目标合格率的指标有33个；第一季度未到达合格率，第二季度持续质量改进有效并达到合格率的指标有2个；第一季度未到达合格率，第二季度持续质量改进无效的指标有7个。分别是是危重病人护理合格率、重点环节交接正确率、急救药品物品完好率、急救设备完好率、理论知识合格率、给药错误例数、三基三严理论考试合格率。
护理部对以上七个持续质量改进无效的指标再次进行追踪检查分析，再次检查合格率全部达到合格率。
五、存在不足
在迎评过程中，发现有几点和评审条款密切相关的问题急需解决：
1、患者年龄各个系统不统一
下半年出生的患者腕带上的年龄＝电脑床头牌显示的年龄≠静配中心的液体袋子上的年龄。（如1956.12.14出生的患者，实岁61岁，虚岁62岁，电脑床头牌和腕带显示60岁，静配中心的液体袋子上为61岁）
相关条款：3.1.1.1 （D） 3.1.2.1☆ （C） 3.1.3.1 （C）
2 3.1.4.1（C）
申请方案：信息科调整系统，使核对患者身份的方式之一年龄，在各个方面显示一致。
目标结果：3.1.1.1 （B）3.1.2.1☆ （B） 3.1.3.1 （B）3.1.4.1（B）
2、无PDA 问题描述：我院PDA年代久远，无法使用，且新大楼无网络覆盖 相关条款：3.1.1.1 （D）3.1.2.1☆（C） 3.1.3.1（C）3.1.4.1（C） 申请方案：购买足够数量的PDA提供给临床特别是特殊科室使用 目标结果： 3.1.1.1 （A）3.1.2.1☆（B）3.1.3.1（B）3.1.4.1（B
3、人员的问题
问题描述：我院未按照规模合理配置护理人员，和人员有关的条款全部不达标
相关条款：5.2.2.1（D）5.2.3.1（D）5.3.3.1（B）5.5.1.2（D） 申请方案：尽快增加护理人员
目标结果： 5.2.2.1（C）5.2.3.1（C）5.3.3.1（A）5.5.1.2（C）
4、血糖仪质控液的问题
问题描述：规定血糖仪每天质控需填写高值和低值，目前只有内分泌科使用的雅培血糖仪的厂家给了测量高值和低值的质控液，其他使用雅培血糖仪的科室只有测量高值的质控液，使用鱼跃血糖仪的科室无质控液。
申请方案：请设备科尽快联系厂家。
六、下半年工作计划
1、根据三级医院评审细则的内容，狠抓应知应会，纳入考核。护理部将《临床护理技术操作常见并发症》、《护理应知应会》、《护理常规》、《岗位职责》和历年其他医院评审提问的重点问题汇总，制定每周背诵的计划，并制定第一责任人和第二责任人，督促进行背诵检查。
2、根据核心条款和重点环节，针对身份识别专项、健康教育专项、跌倒坠床、压疮专项等进行重点质控。
3、根据第二季度和第三季度质控中未达到合格率的质控指标进行持续质量改进。
4、逐步推进护理优良事件上报。护理优良事件是指护士在临床工作中，以病人为中心，尊重关爱病人，运用专业素质，精细工作，主动观察、评估、及时判断患者病情，并积极处理，为医疗、诊断提供重大信息、杜绝重大医疗纠纷、避免重大并发症，协助疑难重症诊断的重大事件。推进优良事件的上报，坚持激励机制，可以鼓励护理人员积极弘扬正能量，以正面影响改善护理大环境，从微观、宏观两方面，来实现护理工作的可持续发展。
护理质量与安全管理委员会
年9月28日
4 2017
