1.1.2 研究目的和意义
本文的研究目的和意义体现在以下三个方面：
1、完善大病保险项目风险管理理论体系。
一方面，国内关于商业健康保险风险管理方面的研究比较多，但针对大病保险项目风险管理的研究比较少。在中国知网CNKI中输入关键词“大病保险风险管理”，仅搜索到32000多篇相关研究，其中独创性较高、且研究成果影响较大的研究少于1000篇，关于NJ市大病保险项目风险的研究更是少之又少[9]。为丰富NJ大病保险项目风险评估方面的研究，完善我国大病保险项目风险管理理论体系，开展了本课题的理论研究。
另一方面，风险管理的理论中，包括风险识别、风险测量以及风险控制这三个主要内容。纵观国内外关于健康保险的研究，大多是就某个风险管理环节展开研究，能够综合风险识别、风险测量及风险控制的研究比较少。且大多是在集中在医疗费用、保险需求、道德风险、理赔管理和核保管理等方面，研究比较笼统且缺乏创新。此外，大部分的研究都没有区分商业健康保险与社会医疗保险，这对大病基本项目风险概念及其相关理论发展而言，都是没有太大的推动作用。本文的研究侧重从商业健康保险的角度来分析大病保险项目，充分考虑大病保险项目风险因素，实现风险管理理论新突破。
2、提高商业保险公司在大病保险项目中的风险管理能力。
首先，笔者充分利用自己在商业保险公司的工作经验，结合商业健康保险产品内容，分析大病保险模式和发展，进行产品风险因素的全面分析，提出有针对性的风险评估方案和风险管理对策。
其次，在深入了解NJ某商业保险公司当前工作流程、经营模式、风险管理的基础上，收集大量大病保险相关资料和数据的，探讨保险公司大病保险项目风险存在的原因，从而提出具体的改进方案，有利于丰富商业健康保险产品，从而满足居民的健康保险需求。
最后，本文借鉴国内外比较成功的商业保险公司的风险管理做法，找到NJ大病保险项目风险管理差距和原因，在结合NJ城镇居民大病保险需求情况基础上，引用国内外成功企业做法，并进行灵活的调整，建立有效的风险评估体系，从而提高保险公司在大病保险项目中的风险管理能力。
3、完善NJ城镇居民大病保障制度，切实解决NJ城镇居民因病致穷的问题。 以NJ居民恶性肿瘤情况为例进行分析。目前，NJ每1万人中就有20.31人患有肿瘤，每天平均有4人被诊断为恶性肿瘤[10]。本文站在大病保险风险评估的角度来估算未来NJ城镇居民在大病医疗费用中的支付比例，以及因病致穷的情况，从而提醒城镇居民加强基疾病的预防和治疗，从根本上降低大病费用的支付风险。
同时，在《2014年NJ卫生统计年报告》中，大病保险支付占商业健康保险赔付的89.2%，将近十分之一的商业健康保险赔付都用在了大病保险支付上[11]。本文关于NJ大病保险项目风险评估的研究，对更好落实医疗保障政策、推动NJ城镇居民大病保险补偿措施有着积极作用。
最后,本文的写作目的是“通过提高NJ商业保险公司的大病保险项目风险管理能力，来推动NJ城镇居民大病保险基金支付能力的提高”，这对其它省市的大病保险管理制度的完善也有一定的借鉴意义。
1.2 文献综述
1.2.1 国外相关文献综述
大病保险项目风险评估属于大病保险项目风险管理的研究范畴，不同的国家关于大病保险项目风险管理研究侧重点不同，当然，在不同时期、不同的研究学者所认同的风险管理理念不同，对大病保险项目风险管理的看法也就各不相同。国际上，关于大病保险风险管理的研究集中在以下两个方面。
1、大病保险项目风险因素的研究
（1）参保人自身因素
国外一些商业保险公司为控制健康保险产品经营风险，会根据不同的参保人情况制定大病保险产品价格。包括参保人的身体素质、年龄阶段、遗传病等因素。D.Keler（2004）[12]提出了一个关于“大病保险索赔模型”，以英国的人口数据为基数，制定大病评估因素及模型的转换强度，以该模型为准，来衡量不同的大病类型的保险价格及索赔比例，其中，家族性遗传疾病大病的价格最高，如乳腺癌、卵巢癌等疾病。David B Evans等人（2009年）[13]以末期肾病为例，探讨大病保险风险的问题，其认为，被保人的身体素质及疾病恶化程度等自身因素，是影响保险成本的重要因素。研究中以多囊肾病的恶化为例，提到目前许多商业银行设定多囊肾病十分高的额外保费，但多囊肾病基因变异几率十分小，多囊肾病向末期肾病转变的几率也很小。
（2）参保人所在地区经济水平因素
Lim（2010年）[14]等人就“参保人所在地区经济水平对大病保险项目风险的影响”问题展开研究，在收集多个国家农村医疗保险数据后，进行全面整合与分析，提出关于各国灾难性医疗支出统计结果。研究指出，泰国超过20%的农村居民因病致穷，17.3%的农村居民付不起医疗费。相比之下，泰国城市居民因病致穷的比例为12.4%，9.1%的城市居民付不起医疗费用。同年，学者Harrington[15]通过研究指出，经济发展水平较低的地区与经济水平高的地区相比，前者面临更大的灾难性支出。Sekhri N（2012）[16]以亚洲国家医疗费用风险问题为例展开研究，研究指出，中国、泰国、老挝国家大病保险风险最高，而马来西亚的大病保险风险最低，探究其主要原因是各国的经济收入、教育程度有很大差别。可见，参保人所在地区经济水平是影响大病保险项目风险的重要因素之一，这一研究成果为保险公司风险管理对策提供有效参考意见。
（3）保险市场因素
Åke Blomqvist（2009年）[17]就保险市场问题展开研究，其认为，当前保险企业大病保险项目风险主要是因为，保险企业难以准确衡量投保人的风险情况，导致保险赔付与保险成本信息不对称。Mao Z（2013年）[18]就保险市场信息不对称的问题展开研究，其认为，保险企业所面临的道德风险（moral hazard）与逆向选择（adverse Selection）是保险企业信息不对称的主要类型，在Mao Z看来，商业保险性质决定了它不能彻底解决逆向选择的问题。Rama Pal（2012年）[19]对从医疗成本方面探讨大病保险项目风险问题，其认为，在大病保险项目过程中，医疗检查项目繁多，且存在许多不必要的检查等因素是导致医疗成本增加的主要原因，医疗成本的增加必然会带来许多不必要的医患纠纷与诉讼，这对健康保险行业风险管理而言是十分不利的。其建议，通过提高检查效率、降低医疗成本的办法来提高风险评估的针对性，从而加强健康保险风险管理。
关于健康保险项目风险因素的研究，让保险公司管理者更好的把握风险评估方向。
2、大病保险项目风险管理对策研究 在当前的文献中，并没有论证“健康管理能够降低健康保险风险”这一观点，但健康保险与健康管理都是从人的健康风险着手的，那么两者之间则存在相互影响的关系。所以，国外不少研究学者从“加强健康管理”的角度，探讨“如何降低健康保险风险”。Colombo F（2014年）[20] 发表的研究中指出，商业保险公司可以通过“呼吁社会培养健康的生活方式、加强疾病预防”的方式，降低大病医疗费用支出，从而降低大病保险项目风险。Arrow KJ（2014年）[21]认为，商业健康保险、药品企业和医疗机构之间存在着竞争关系，三者之间的不良竞争必然会增加医疗消费，导致医患关系紧张，不利于保险行业控制风险，其建议，运用法律的手段规范三者之间的竞争行为，降低健康保险行业的不必要风险。
Cutler（2012年）[22]认为，在健康保险项目风险评估上，可参考韩国和瑞士“设置保险人最高支付额度”的做法，在保险人医疗费用超出最高支付额度的情况下，由商业保险和国家医疗机构支付多出的部分。瑞士当前制定的重大疾病患者最高自付额度是700瑞士法郎。韩国和瑞士的这一做法有效缓解了本国大病患者经济压力，对降低健康保险行业风险工作而言，也是十分有利的。
Harrington（2010年）等人[23]通过研究开发出一套有效的大病保险筹资方案，即“第一，完善相关法律制度，强化保险市场监管；第二，按照国情及医疗费用支出趋势，制定筹资模式；第三，设定重大疾病保险筹资制度；第四，个人、政府与保险企业共同承担风险”的有效方案，通过该大病保险筹资方案，解决社会因病致穷的问题，消除保险市场不规范现象，降低健康保险风险。
关于健康保险项目风险管理对策方面的研究，为各国大病保险的研究者、决策者提供有效建议，为评估大病保险风险项目提出了可参考性建议。
