●2012年10月25日
星期四
出诊
1 徐竹云
女, 30多岁,主诉:乏力,腹胀,间断2年?。
患者乏力明显,伴腹胀,下午明显,偶有头晕,食欲佳。软便1次/日,偶不成形,夜尿频,寐安。月经量少。患者形体偏胖,既往乙肝病史15年,自述肝功能等均正常。
舌质暗红,边有齿痕,苔腻微黄,舌尖部微红。脉弦细?
辨证:脾气亏虚,痰饮内生,血行瘀滞夹热。患者肝病病史15年余,且有症状。《金匮要略》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,本质属脾虚,不能运化则水停,化生气血不足,则乏力,肝主疏泄而藏血,肝既病则调节血量功能失调,故致月经量少。脾虚水湿内生,偏渗肠间,则大便不成形;清阳不升,水湿上蒙均可致头晕。水为阴邪,易阻遏气机,损伤阳气,脾虚水停,久则肾气亦受损;乙癸同源,子病及母,亦可及肾。肾气虚不固,可见夜尿频。 治以:益气健脾,行气利水化痰,和血、清热。 方:防己黄芪汤、防己茯苓汤、二陈汤裁化
RP:生黄芪30 g
汉防己15g
茯苓30g
生白术20g
泽泻15g
当归15g
川芎10g
香附10g 清半夏10g
陈皮10g
荷叶10g
山楂10g 六神曲15g
桂枝8g
丹皮6g
栀子6g
君以黄芪补气,生白术健脾。脾得健运,防水湿痰饮不升;脾旺不受肝木克制。臣以 防己、茯苓、泽泻;陈皮、半夏祛除由脾气虚生的多余之痰水。“归芎芍齐调肝血”去白芍之酸寒,补肝血兼调经血。香附、陈皮兼行气,荷叶、山楂、六神曲治标之品。加丹皮、栀子微清上焦热,量小方可。 2012年10月29日
二诊:方剂
汉防己12g
茯苓20g
生黄芪25g
生白术20g 当归15g
川芎10g
香附10g
陈皮 10g 甘草10g
半夏10g
山楂10g
炒神曲15g 荷叶15g
丹皮10g
炒栀子10g 莱菔子15g 牛膝15g
郁金10g
2.赵桂荣,♀,65岁?患者便秘,有高血压病史,冠心病史。大便排除艰涩不畅,或用开塞露,方能排除。腹胀,曾用苦寒泻下药,虽能一时奏效,终难解决长期问题。平时畏寒,喜热饮。舌质淡苔薄白。 辨证:阴虚气滞便秘。
老年患者,本身肝肾精血不足。气虚推动乏力,糟粕滞涩不通,久则便秘。大便排除费力,但并非很干结。脾主大腹,脾气虚。脾阴液不足,无水行舟。 生黄芪30
当归20
川芎10
香附10
生首乌20
乌药10
火麻仁30
郁李仁20 黑芝麻10
莱菔子10
决明子20
枳壳10 生白术30
茯苓15
桂枝8
甘草6
黄芪
当归
首乌
黑芝麻
补气补血。川芎、香附、乌药、枳壳、行气,莱菔子、决明子补而不滞,兼行气除胀。火麻仁、郁李仁润肠通便。生白术大量用以健脾润肠。茯苓、白术健脾,妙在桂枝辛温发散,助脏腑功能,“辛以润之”,合甘草,助心阳虚以补心阳不足。“下之后,其人心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。” 二诊:当归20g
川芎10g
香附10g
黑芝麻10g 莱菔子10g
白术30g
茯苓10g
桂枝10g 决明子10g
甘草6g
炙黄芪15g
熟地黄20g 杜仲15g
枳实
10g 党参15g
炒神曲15g 制首乌10g
乌药6g
菊花10g
三诊:服药后效果不佳,血压仍高,大便稍微稀,但仍不容易排除,鼻干,皮肤干燥,自觉腿凉,舌质微热,脉沉细。减补气之药,
故上方去掉香附
党参,加玄参10g 麦冬10g ,加重养阴力度。 马老师治疗便秘的基本方药:(黄芪15 当归10g 肉苁蓉10g 白芍30g
生地黄10g
生白术15g
茯苓10g
枳壳10g 莱菔子10g
玄参15g ) ------------------------- 3田昀 女,31岁,怀孕7个月。主诉:近来心悸,上楼梯时尤为明显;泛酸。 舌边尖红,苔薄白,前面稍有剥苔,脉数,右手脉稍弱,尺脉尤甚。 禁忌:理气、活血药断不可用!
辨证:心悸,上楼、运动则明显,心气虚,从舌苔“前面稍有剥苔”断定有气阴不足。
治法:益气养阴,制酸、安胎。
药:太子参10g 麦冬10g
五味子10g
菊花10g
茯苓20g
乌贼骨20g
煅龙骨10g
煅牡蛎15g
黄芩6g
白术10g
大枣3枚
炙甘草6g 制酸常可用乌贝散(乌贼骨30、浙贝母10),煅瓦楞子、煅龙骨、煅牡蛎、热者合左金丸。胃热口苦者,可用金铃子散。顽固口苦可选柴胡6~9 龙胆9~15 生牡蛎15~30,在辨证基础上用药,良效。口甜,经云“脾瘅”,治之以兰,泽佩兰各10g,不效,加用苦味药,相反用药,苦来甘祛,加大量黄连,属热者,泻黄散。口酸者,从肝论治,加用辛味药,辛胜酸。口咸者,肾水上泛,真武、五苓等,不效加甘味药,镇潜类药。
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4、女,70岁左右,有高血压病史,心肌缺血病史。主诉:乏力,11点钟时感觉莫可名状的不适感,有胸闷、憋气症状。有时夜间明显,且夜间血压高的更明显。 曾经查止血血糖餐前 5.4mmol/L,随机血糖6.4mmol/L。以往检查报告,Cr ↑,肝功能差。平素心率慢,感觉不舒适时心率偏快。舌质红,苔薄腻。
辨证:依据患者所述,1心律不齐;2冠心病,不稳定型心绞痛?心功能II级。此外,应该有空腹血糖受损,虽然查指血血糖并不高。肝脏、肾脏亦有问题。 成药:稳心颗粒(炙甘草汤的加减)。
●2012年11月1日
星期四
李秀秀 ,女
,22岁,
患者倦怠、乏力、气短、胸闷不适,伴心悸;偶有夜间睡觉时自觉憋闷,即使坐起亦不能改善。曾体检,提示脉率不齐;大便溏,不成形,舌色紫暗(青),舌形有齿印,苔薄白,脉弦?
前医予逍遥散加减,服药后自觉效果尚可。 马老师稍事加减,方剂如下:黄芪
党参
泽泻
陈皮
川芎 神曲
桂枝
柴胡 乌药
山药 等。 ●2012年11月8日 门诊
今天又一个不寐的病号,初诊时间是11月5日,据曹姗叙述患者状况,患者女,约55岁,主诉不寐。大便溏薄,自觉双下肢凉,夜寐易醒,平素易惊惕。舌质淡暗,苔薄白,脉 ? 马老师用方如下:
酸枣仁15g
茯苓20g
知母15g
川芎10g
炙甘草10g 生地黄20g
当归10g
白芍20g
百合15g
麦门冬15g
合欢花15g
五味子10g
枸杞子15g
首乌藤30g
黄连5g
肉桂8g
柏子仁15g
牛膝15g 纵观此方以 补血养阴,收敛,酌加安神药为主,病位在心、涉及肝肾。以方测证当有虚烦、虚劳、不得眠,阴血不足之象。然而大便溏,双下肢凉,平素易惊惕,均显示虚寒之象,为何会导致宜阴虚?且患者二诊是反应效果很好呢?老师有与上方中加重炙甘草量为15g ,加龙眼肉10g。不寐不外,邪扰、脏虚。 本例患者缺乏足够的四诊资料,故分析病机欠佳。但愚认为患者心胆气血、脾亦不足,主要在心、肝。治疗当以降敛心肝之气,补足心肝之阴血,鼓动肾水上交于肾。使肝血充足,心血旺盛,则心胆不虚。自可安寐。
不寐的原因很多,内科教材总结:总病机阴阳失调。阴虚不能纳阳,阳亢不得入阴。《类证治裁》载:“不寐,阳不交于阴也„„”
思虑劳倦太过,伤及心脾;阳不交阴,心肾不交;阴虚火旺,肝阳扰动;心虚胆怯,心神不安;胃气不和,夜卧不安。经云:治病必求于本!辨证求因。 属实者:痰火、热。肝郁化火,龙胆泻肝汤。痰热者,温胆汤。阴虚火旺:黄连阿胶汤,朱砂安神丸。心脾两虚:归脾丸。心胆气虚,安神定志丸。心肾不交,虚阳上扰,交泰丸。病后血虚肝热,琥珀多寐丸(琥珀多寐丸用于清心养营,安神定魄。平肝安神。主治健忘恍惚,神虚不寐。肝阳上僣,心神不守,惊悸怔忡。琥珀200g 羚羊角200g 党参 200g 茯苓200g 远志200g 甘草200g);血虚阳浮,虚烦不寐,酸枣仁汤。 谦斋《内经类证》云:“1阳气尽,阴气盛,则目暝;阴气尽而阳气盛,则寤矣。2阴跷阳跷,阴阳相交,阳入阴,阴出阳,交于目锐眦,阳气盛则不暝,阴气盛则瞑目。3壮者之气盛,其肌肉滑,气道通,荣卫之行,不失其常,故昼精而夜暝。老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其荣气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不暝。4人又卧而有所不安者,脏有所伤,及精有所之,寄则按,故人不能悬其病也。5人又不得偃卧者,肺者脏之盖也,肺气盛则脉大,脉大则不得偃卧。”
阴虚不寐证 1卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴,则阴气虚,故目不暝矣。 2卫气昼日行于阳,夜行于阴,常从足太阴之分间,行于五脏六腑。今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴,行于阳则阳气盛,阳气盛前阳跷陷,不得入于阴,阴虚,故目不暝。补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪,饮以半夏汤,一剂,阴阳已通,其卧立至。病新发者,覆杯则卧,汗出则已矣。
水气不寐证:1夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。夫水者循津液而流者也。肾者水脏,主津液主卧与喘也。
胃病不寐证:1 不得卧而息有音者,是阳明之气逆也。足三阳者下行,今逆而上行,故息有音也。阳明者胃脉也,胃者六腑之海也,其亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也。下经曰:胃不和则卧不安,此之谓也。”
观夫《临证指南医案·不寐》的六个案例,可以明显看出虚实各半,有心火、胆火、阳跷脉虚、脾营虚、胆液亏阳升虚烦,肝肾阴亏阳浮。其中胆液亏阳升虚烦者,计有四案,叶氏恒用仲景酸枣仁汤原,基本不加减。
《金匮要略》:“虚劳,虚烦,不得眠,酸枣仁汤主之。(第六 17)”
本质是肝阴血虚,心不得肝血所养而神烦,血不舍魂而魂妄动。补肝养血,微清热定魂。酸枣仁(先煎)48g 甘草3g 知母6g 茯苓6g 川芎 6g 酸枣仁补敛肝气,安肝胆;魂不归容,必有浊痰燥火,加川芎调血以养肝,茯苓、甘草培木,兼除痰,知母消热滋燥。肝魂得藏。
今天好多患者诉咽痛,秋冬交替季节,气候变化快。燥邪行令。咳嗽、咽痒的患者很多。伤寒论提供了四个方子:猪肤汤、桔梗汤、桔梗甘草汤、苦酒汤、半夏散及汤。看邢斌的书,言清燥救肺汤很管用,尚有自创方:咳嗽用枇杷叶、苏子、降香、白芍、麦门冬缪希雍的降气法、山栀、黄芩凉膈法、玄参、桔梗、生甘草利咽法。
咽燥咳痰,少量的痰,以利咽为主:玄参30~90 、僵蚕
15、蝉蜕
15、生甘草
10、桔梗
9、薄荷5(后下)、木蝴蝶12。
若痰极少,难咳出者,以大队养阴药为主:玄参、生地、天冬、麦冬、熟地黄、南沙参、当归、桔梗、甘草。
痰多,或成饮者,可用小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、二陈汤等。偶可少佐麻黄,效果佳。熟地治咳,勿怪。