关于武汉居民医疗保险问题的调查报告 摘要：社会保障制度是一个国家的基本经济制度之一，医疗保险制度又是社会保障制度的一个重要组成部分。从1998年国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，全国各地开始进行医疗保障制度的改革。城镇职工的基本医疗保险制度逐渐扩大覆盖人群。
关键词：医疗保险 城镇居民 医保政策 缴费标准支付待遇 相对负担 调研的目标人群和所涉及的问题：
本次调研的主题是“武汉居民的医疗保险问题”。主要目标人群是城镇职工，灵活就业人员，学生，城市低保人员。所涉及的问题有：城镇职工的医疗保障问题，灵活就业人员的医疗保障问题，城市低保人员的医疗保障问题，大学生医保政策问题，个人负担问题，参保就医是否方便问题。
调研情况综述
一．武汉是城镇职工医疗保险办法
（一）政策方针
第一条 为了保障城镇职工和退休人员的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》（国发〖1998〗44号），结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员（不含聘用的外籍人员）的基本医疗保险和有关事项的管理，适用本办法。
第三条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，以收定支，收支平衡；基本医疗保险的水平与本市经济发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。
第四条 基本医疗保险实行全市统筹、属地管理。蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区的城镇职工基本医疗保险暂由本区统筹管理，具备条件后，纳入全市统筹管理。
第五条 劳动和社会保障行政管理部门主管城镇职工基本医疗保险工作，负责组织实施本办法；下设医疗保险经办机构，负责经办城镇职工基本医疗保险日常业务工作。 财政、卫生、药监、地税、审计、物价等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险有关工作。
第六条 在建立城镇职工基本医疗保险制度的基础上，建立与之配套的补充医疗保险制度。
（二）基本医疗保险费的征缴
1.基本医疗保险费由用人单位和职工按月缴纳。
2.职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，并按2%缴纳基本医疗保险费，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴。
3.职工没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数；没有本年度月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。
4.职工月平均工资或当月工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，以上年度全市职工月平均工资的60%作为缴费基数；超过上年度全市职工月平均工资300%的，以上年度全市职工月平均工资的300%作为缴费基数。
5.用人单位以本单位职工缴费基数之和作为缴费基数，并按8%缴纳基本医疗保险费。 用人单位应按上年度全市职工平均工资的50%为退休人员缴纳一次性的基本医疗保险费，具体办法由劳动和社会保障行政管理部门制定。
6.已按国家规定办理退休手续的退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费。
（三）基本医疗保险待遇
(1) 医疗费用在统筹基金超付标准以下的由个人自付。
(2) 医疗费用在统筹基金起付标准以上部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按下列比例支付，退休人员个人自付医疗卫生费用的比例为职工个人自付比例的80%：
1、一级医疗机构统筹基金支付88%，职工个人自付12%；
2、二级医疗机构统筹基金支付85%，职工个人自付15%；
3、三级医疗机构统筹基金支付82%，职工个人自付18%。
据调查，武汉市职工的医保体系还是很完善的。截止2008年12月底，武汉市全部职工135.6万，其中在岗职工106.44，下岗人员27.64万，其他从业人员1.52万。参加城镇职工基本医疗保险的人员为102.28万，占应参保职工总数的96.1%。
二．灵活就业人员的医疗保障问题
20 世纪90 年代以来, 受经济体制转轨、产业结构升级、劳动力供求矛盾突出等因素影响, 我国灵活就业人数不断增加。作为劳动者, 灵活就业群体同样具有参加社会医疗保险的权利, 但是由于种种原因, 目前大多数灵活就业人员没有参加社会医疗保险。
（一） 参保政策存在诸多障碍
2003年5月, 劳动和社会保障部出台了《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》。之后,武汉相关部门也制定了《灵活就业人员参加基本医疗保险实施办法》，确定了灵活就业人员参加基本医疗保险的具体操作办法，为灵活就业人员参加基本医疗保险提供了依据。通过对这些政策的梳理,我们发现,其中存在一些问题。
1.缴费基数和比例偏高。所规定的缴费基数一般为上年度职工平均工资, 值得注意的是职工平均工资是单位正式职工的平均工资, 在统计口径中并不包括灵活就业人员。灵活就业人员的平均工资与单位正式职工的平均工资差距较大, 以此作为缴费基数显然超过了多数灵活就业人员的承受能力。在缴费比例上, 多数地方并没有为灵活就业人员提供适当的优惠待遇, 基本上是本着“待遇相同、缴费比例也相同”的原则规定缴费比例, 由于没有用人单位为其缴费, 灵活就业人员参保所缴纳的费用要远高于单位职工。
2.政策的灵活性不足,缺乏选择性。比如,有些政策要求参保者必须参加所有的医疗保险项目; 多数地方要求参保者按月缴纳保险费, 由于灵活就业人员工作、收入不稳定, 很难做到按月及时缴纳, 往往会因此断保, 而断保就意味着失去或降低相关待遇, 要支付滞纳金, 甚至重新计算缴费年限等。
3.参加医疗保险需要以先参加养老保险为条件。政策规定, 灵活就业人员参加医疗保险需要出示参加养老保险的证明。对收入较低的灵活就业人员来讲, 同时参加养老和医疗保险在经济上存在一定的困难。
4.要求参保者具有当地户口。这一规定限制了部分流动灵活就业人员参加医疗保险。
5.退休后继续享受医疗保险待遇的条件较高。多数地方规定, 灵活就业人员退休后继续享受医疗保险待遇应满足累计缴费年限(包括视同缴费和实际缴费年限)男满30年、女满25年的条件。有些地方还规定了10～15年的连续缴费年限的条件。这些条件对收入不稳定的灵活就业人员而言很难满足, 导致某些灵活就业人员因担心无法满足这些要求, 在退休后不能继续享受保险待遇而选择不参保。
(二)灵活就业人员经济承受能力较弱
目前, 我国还没有灵活就业人员收入状况的调查数据。为此, 本人只能根据一些资料粗略计算。
根据网上的抽样调查显示: 2008年我市城镇居民家庭人均工薪收入为8640元/年,而每户家庭平均人口数和就业人口数分别为2.98人和1.56人,通过计算可知,我市城镇灵活就业
人员年人均收入为12960.44元, 人均收入在1080元左右, 还不到单位职工平均收入的70% ,经济承受能力可想而知。
（三）完善城镇灵活就业人员医疗保险政策
1.不要以先参加养老保险为条件。相对于养老保险, 灵活就业人员更需要的是医疗保险, 因为疾病风险随时都可能发生,并可能需要大额医疗费用。因此,应取消参加医疗保险需要先参加养老保险的规定, 灵活就业人员可以把有限的资金用于参加医疗保险, 在经济状况较好时再参加养老保险并补缴相关费用。
2.缴费基数与缴费比例适度。应明确规定, 医疗保险以统筹地区上年度社会平均工资为缴费基数, 而不是以单位职工平均工资为缴费基数。缴费比例根据参保类别应有所不同, 只参加社会统筹的灵活就业人员缴费比例比本地单位缴费比例低1～2个百分点;既参加社会统筹又建立个人账户的, 比本地单位和职工缴费比例之和低1～2个百分点,个人账户规模同单位职工相同。另外,是否参加大额医疗补助保险由参保者自愿选择。
3.缴费与待遇适当挂钩。灵活就业人员缴纳的保费可与其享受的医疗保险待遇挂钩。只参加社会统筹的,参照当地统筹基金支付办法确定待遇; 既参加社会统筹又建立个人账户的, 同一般单位参保职工一样享受医疗保险待遇; 缴纳大额医疗保险费用的, 享受当地的大额医疗保险待遇。统筹基金支付的各项待遇与灵活就业人员参保的累计缴费时间适当挂钩, 累计缴费时间越长,相应的待遇也越高。
三．城市低保人员的医疗保障问题
（一）现状
去年，湖北省政府将低保人群参加医疗保险列为为民办实事之一，出台了《城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法》，在全省建立了城市低保对象医疗保险制度，初步形成了医疗保险报销、惠民医院减免、社会医疗救助三位一体的困难群体医疗保障体系。武汉市作为全国开展城镇居民基本医疗保险试点，也出台了将约26万低保人员纳入医疗保险的政策。
由于低保对象结构复杂，参保过程中许多问题逐渐浮出水面。通过大量调查，了解到湖北省低保人员参加医疗保险的瓶颈所在：低保人员特殊政策尚显不足，规定中给予低保人员的14元“年门诊、健康检查等费用”还不及武汉市武昌区惠民医院就医门诊人均费用，同时也大大低于低保人员在无保障情况下自行处置疾病的年消费水平；社会医疗救助规定仍有缺失，其中大病住院治疗救助规定的是病种而不是针对需要救助的人。据不完全统计，2006年武汉市得到大病医疗救助的低保人数仅337人，仅占全市低保对象259012人的0.0013％，而在对武汉市“一街四社区”200个低保对象的抽样调查中，就有多例危及患者生存的严重疾病，因不在“规定”救助的病种之列致使患者得不到救助。
（二） 对策
执行省政府文件政策时可结合自身财政状况提高低保对象医疗保险费筹集标准；低保户家庭成员的个人账户和起、支付比例可参照农村新型合作医疗的模式实行“家庭成员互助”；对最贫困的居民实行“无病种”救助，扩大救助面以及救助重大疾病的种类，建立医疗救助绿色通道；增加惠民医院数量，开辟公立医院惠民窗口，构成与社区卫生服务中心相链接的平民医疗体系等，力促为城市低保人群构筑一道坚韧的“保障网”。
四．大学生医疗保障问题
（一）尴尬现状——大学生大病医疗没有保障
目前，我省大多数高校采取的是公费医疗与商业保险相结合的方式，也就是说，在校大学生如果患病，小病可以在校医院治疗，大病医疗费则由商业保险机构承担。很多家长担心，商业保险承担的金额有限，且只承担一次医疗费用，一旦大学生患上慢性病，医疗问题就会成为沉重感负担。
（二）采取措施
据了解，2008年12月召开的中央经济工作会议决定，从2009年开始，全面推开城镇居民基本医疗制度试点，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。根据有关部门的实际测算，每生每年110元的筹资标准比较合适。这个标准既顾及了各方面的承受能力，又能使大学生获得比较高的医保水平，同时还能保证医保基金略有结余。建议中提出，政府的财政拨款应占医保资金的80%以上；中央财政给每生补贴20元，学校按学费的一定比例给予补贴；学生个人缴费在30元左右。但是，贫困大学生的缴费应由学校或省级财政补贴；其余资金缺口则全由省级财政负担。建议中同时强调，学校补贴应来源于学校的财政收入，不能通过提高学费转嫁到学生身上。
五．“看病难”成应分析
1、卫生资源配置不合理，我市大部分卫生资源集中在中心城区和大医院。中心城区居民享受着80％的医疗卫生服务资源，而远城区及农村居民却仅能享受不到20％的医疗卫生资源。在中心城区，优势医疗资源又集中在三甲医院。一家拥有1200张床位的三甲医院，年门诊人数151.34万，病床利用率为109.3％，已经不堪重负；而二甲医院（区级医院）的床位利用率只有30-40％，医疗技术发展缓慢，人才流失严重，又造成病员流失；且负责多发病、常见病的社区卫生服务中心，更是举步维艰，加上种种政策的限制，一般年门诊人数均不到2万人。
2、医保实行“低水平、广覆盖”政策，“低水平”含义模糊不清，政策取向不明，实行“低水平”的机制可以说基本没有建立。按政策理解，“低水平”应该给消费者（患者）提供“烧饼”（基本医疗服务），但消费者（患者）却都涌进了提供“披萨”（高水平医疗服务）的饼店（三甲医院）。承担“低水平”的社区卫生服务站（中心），在医保规定用药中仅限于甲类药品（313种），能在市场上购买到的不过200余种；若需要使用乙类药品，就要自费，根本满足不了一般病患者的求治需要。要她提供“烧饼”可谓“巧妇难为无米之炊”！医保政策与医疗机构两极分化（即向高水平发展趋势和在“低水平”运行）之间都存在矛盾，失去了政策调节功能；以及医保运行机制的缺憾，造成医院与医保执行部门之间的摩擦，最终殃及的还是患者，是看病难的重要因素。
因此，看病难，难在农村看病难：城市里，“找好医院难；找技术精湛的好医生、好专家或名专家难；找医德高尚、服务优良的白衣天使更难”（某医院院长语）。看病难更难在，医疗价格高、药品价格高，病员经济负担重所导致的看病难！也就是由贵致难。
