2015年7月11日区医院吴欣娟解读三甲医院评审学习班材料
各科室：
7月11日上午北京协和医院护理部主任应邀来我区进行三甲评审工作解读学习班，现将讲课内容传达如下，请各科室对照、结合三甲评审细则学习，届时护理部将召开动员会，提出具体要求。
1、核心条款——为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款★”
2、优质护理贯穿于评审标准，优质护理服务落实到位，实施责任制整体护理，提供连续、全程的基础和专业护理。优质护理内涵建设是评审的重要内容，形成常态，成为平时工作要求的一部分。
3、查询资料•实地访视•调查访谈
4、审组检查方法 追踪法•抽查考核
5、个案追踪 分析护理安全、治疗、服务 判断提供护理过程中标准的执行性、持续性、一致性、每个人。
6、选择个案追踪目标：随机性强、危重患者、重症监护、特一级护理、特色专科、转科、手术、繁忙科室、近期出院患者。
7、患者检查要点：-分级护理一知情同意-健康教育—出院指导-跌倒预防 -压疮、脱管、意外事件评估一专科交接 —护理记录。
8、照顾患者平均
9、人员检查要点：-资质、职责、培训 -护士分层管理 -优质护理服务内涵 -人力调配能力 -护理绩效考核 -患者安全目标 -急救知识、洗手。
10、输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器查看重点 -仪器完好状态 -日常维护周期 -护士使用操作 -故障处理流程 -仪器培训记录 –应急预案演练。
11、仪器设备管理：仪器显示时间需定期对时调整、废旧设备及时回收
12、抢救仪器应急调配 -调配方案：向哪里借？对方是否知晓？对方设备是否备用？使用哪个电梯？多长时间借到？一借用其他科室仪器（如除颤仪、要会用除颤仪）-放置固定位置一悬挂操作标准 -蓄电池是否有电 -充电几小时？如何显示充好电? -日常维护？检査什么？如何查? -每年顸防性检测标识 -是否有小儿除颤仪？
13、规章制度检查要点：-规章制度的适应性与可行性 -职业暴露管理与流程 -职业暴露应急预案、知晓情况 -全员传染病知识技能培训
14、应急演练要求 演练前：设计应急演练方案-主题、内容、流程、分工、时间、地点、人员•演练中•收集图片或录像资料 •演练后：总结与分析-演练过程、演练效果、存在不足与改进方向
15、药品、物资、耗材检查要点:-标识、效期 -储存备用 -问题追溯 -药品、抢救车规范-护士知晓情况
16、个案追踪1:呼吸衰竭、上呼吸机患者
（1）-看：查阅病历：体温单、医瞩单、护理评估、护理记录、病程记录、辅肋检查、危急值
一诊断、既往史、过敏史、阳性体征及检查、目前生理心理状况、治疗、用药、疼痛、预防感染、跌倒、压疮、健康教育等
（2）问责任护士，听-谁是患者的责任护士？ 属于哪个层级的？
-今天交班时得到了患者哪些信息？ -患者目前情况怎样？
-针对患者有哪些观察要点和护理措施？ -如何进行跌倒、压疮、管路滑脱的评估？ -如何预防呼吸机相关性肺炎的？ -危急值如何处理？ （3）实地访视患者，问
-有护士管您吗？多久能看到护士？ -谁给您洗漱？谁给您吸痰？谁给您鼻饲？ -有没有告诉您疾病、饮食、用药等注意事项？ -陪护应该注意什么？医院对陪护有哪些要求？ 一您觉得这里的护士怎么样？ 一您认为还有哪些需要改进的？
（4）存在较普遍的问题
-责任分工不明确，责任护士对病情了解不熟 -呼吸机湿化瓶用蒸馏水
-胃肠液与静脉液体挂在同一个输液架上 -管路没有更换日期的标识
-体温单从监护室转入当日没有出入量记录 陪护不知道如何预防脱管、洗手 （5）实地访视患者，看
-安全标识：护理级别、跌倒、呼吸机管路
一六洁：头发、口腔、皮肤、会阴、指(趾)甲及床 -四无：无褥疮、无坠床、无烫伤、无交叉感染 -呼吸机管路、胃管、尿管：置管日期、标识 -呼吸机湿化液、胃肠与静脉输液
17、个案追踪2:外科手术
•（1）实地访视病人-气切包准备？-术前注意事项？-术后注意事项？-疼痛怎么办？—出院后注意什么？
（2）如何评估疼痛？如何使用止疼剂？ 毒麻药是怎样管理的？如何处理口头、电话医嘱？如何观察管路？如何输血？护理不良反应如何上报？配置化疗药有没有防护？
18、个案追踪评价重点： 护理工作完成及质量情况 转科交接过程患者安全情况 医疗护理之间的配合及协调情况 医疗护理过程中的潜在问题和风险
19、系统追踪1:跌倒
（1）问题：护理部-缺少统计分析 -反馈整改不足 -很少使用管理工具 -评价和预警不完善 -多部门协调机制不完善
（2）问题：病历-无评估或不及时 -没有医疗/护理记录 -病情记录不连贯 -处理用药没有医嘱
(3)问题：科室-上报材料没有备案 -整改措施没有落实 -评价效果不完善-护理人员知晓欠佳 -非病房内跌倒事件漏报 20、系统追踪2:药品管理 ·对于含糊不清的医瞩怎么处理？
·是否有转抄：执行单、输液卡、临时医瞩 ·医嘱如何到达药房的？护士怎样获得药品? ·给药时如何核对患者身份？
·病房药品存放：数量、种类、标识 -高危、相似药、试验用药 ·给药差错管理 -上报一分析一整改一评价
21、系统追踪2:药品管理问题：转抄输液卡临时医嘱、护士去药房取药、核对患者身份方法错误、高危相似药管理不规范、给药差错管理不完善、措施笼统不具体。
22、高危相似药管理·外观相似的药物，小事造成致命的后果 ·如何避免看似相似的药品混淆？
23、身份识别：
（1）患者主动参与识别身份
（2）位置、高龄、婴幼儿、精神障碍、意识障碍、机械通气 （3）腕带正常佩戴 （4）禁止使用床号
24、全自动药品管理柜可覆盖病区用药95%长期、临时针剂、临时口服片剂、毒麻、精神类药，存量满足7天，每周2次补药。
25、毒麻药专人专柜保管，钥匙随身携带 双人严格核对、签字，核对数量、针剂完好，余量处理登记
26、抢救药管理:统一存放位置,统一规范管理，14种抢救药,4种抢救液体。
27、急救物品—各种急救物品、药品齐全，有专人定时清点登记； 抢救车封闭管理正确 -一次性锁、封车时间、登记 急救仪器完好备用状态，悬挂使用说明和保修时间 抽查护士使用一种抢救仪器
28、系统追踪评价重点：
检查同一个标准在不同科室的执行情况
质量管理体系建立与实施情况-规章制度、职责、流程 用监测数据进行持续质量改进
29、资料准备
要求：材料齐全/字迹清晰/格式规范 特色：注重文件内涵/突出专科特色 总结：体现工作计划的完成与调整 培训：有计划/签到/课件/评价/经费 持续改进：数据分析/管理工具/对策/评价 30、分层级解读标准
总护士长讨论《细则》内涵，达成共识 护士长解析具体做法、提出统一要求 护士学习掌握《细则》、落实要求
31、组织自查：
科室自查—上报结果—大科内互查—分析反馈—护理部抽查—限时整改
32、持续改进一护理不良事件
经过描述、处理措施、个性分析、整改措施、效果评价。
