基本医疗保险管理问题的思考
单位：龙山县医保中心
时间：
2008年5月29日
[摘要]：要加强医保管理，只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，促进基本医疗保险工作健康持续发展。本文从“医、患、保”定点医疗机构、参保患者、社保经办机构三方面入手，分析了当前面临的主要问题，并就如何加强医保管理，提出了六个方面的对策建议。
[关键词]：定点医疗机构 参保患者 医疗保险管理机构
我县自2001年5月实施城镇职工基本医疗保险制度起，经过近7年多的艰苦探索,从整体上看，改革进展顺利，基金运行平稳，保障作用明显，群众基本满意。然而，还是存在很多问题，其中最突出的就是医保运行中管理难问题。下面，就从“医、患、保”定点医疗机构、参保患者、社保经办机构三方面入手，就如何加强医保管理，促进医保工作健康持续发展谈几点个人粗浅看法。
一、当前面临的主要问题
1、定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出。
⑴定点医疗机构的创收模式与医保管理相悖。各定点医疗机构受经济利益的驱使，采取医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩的做法，促使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至是“无病住院”的现象。⑵医疗扩张性消费状况严重。超常使用大型设备检查、贵重医用材料日渐增长，大处方、随意开与病情不相关的药和检查等现象时有发生。⑶医疗卫生体制和药品流通领域体制的改革滞后，使以药养医、药品虚高定价、回扣促销等不正之风还时有存在。
定点医疗机构上述的不当行为，不仅增加了不合理医疗费用的支出及个人负担，造成医疗费用过度上涨，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾，降低了服务水平，同时，给维持医保基金的平衡带来极大压力，加大了医保管理的难度。
2、参保患者医疗消费需求存在误区，造成就医行为不规模。
⑴医疗期望值过高造成盲目消费。由于缺乏医学知识，治疗心切，往往提出一些不合理的医疗需求，认为越大型的检查越准确越放心、越贵的药疗效越好，造成医疗费用的增长与浪费。⑵主观恶意消费骗取医保基金的行为时有发生，如挂床住院、非参保患者住院使用参保患者姓名搞冒名顶替住院、买通医务人员将使用的自费药串换成医保目录药等。
3、社保经办机构建设及医保工作人员素质现状难以适应医保监督管理的要求。
⑴社保经办机构处在三大矛盾中即：参保职工日益增长的医疗消费需求与有限的医保基金的矛盾、定点医疗机构和定点药店经济效益需求日益增长与社保经办机构有限的监控管理手段的矛盾、确保医保基金收支平衡与确保参保职工的合法权益落实到位的矛盾之中，给经办机构的医保管理工作带来巨大的挑战。⑵医保工作队伍中专业人才匮乏。在医保工作中常常运有到临床医学、统计学、会计学、经济学等多种学科的综合知识，没有高素质的人才，难以对医院诊疗水平、治疗项目、费用结构及病例查阅等进行准确把握，只能应付一些表面肤浅的日常事务，对实际工作中的重点、难点问题难以形成有效的应对措施，无法产生有效的医保管理理念。⑶缺乏一支专业的医保稽查队伍，面对日益扩张的医保人群和定点医疗机构造成监督检查的力量与医保日常工作量很不适应，对定点医疗机构违规行为难以全面查证，处罚难以落实，往往是“雷声大，雨点小”，事倍功半。
医疗保险制度改革成败与否，关键看医保基金收支是否平衡。从我县实施医保制度改革7年来医保基金的运行趋势来看，由于医、患、保三方面存在的以上这些差强人意的问题，医疗保险扩面与医保基金征收的速度已赶不上基金支付的增长速度，收支平衡的矛盾开始显现。
二、对策建议
1、加快推进医疗卫生、药品生产流通体制、医疗保险体制“三改并举”步伐。三大体制改革是互为条件，密切相关，应做到同步建立、综合互动，才能实现“用比较低廉的费用提供比较优质的服务”的目的，满足城镇广大职工基本医疗服务的需要，真正扭转医保制度，改革在“三改”进程中孤军奋战的局面。只有三方配合、协同作战、同步推进，才能互相促进，才能摒除以药养医、药品虚高定价和回扣促俏等不正之风，使参保人员受益，降低因其他两他两项改革不到位给医保基金带来的过重负担和风险，使医保管理走上正轨。
2、打破医保定点医疗机构所有制限制，扭转医保市场一直为“公立医院”垄断的局面。将医保市场向民办、外资举办的综合、专科医院延伸，建立公平、良性的医疗服务市场竞争机制，推动整体医疗费用下降，使参保人员得到更好的医疗服务。
3、开拓创新，勇于突破，不断健全完善政策规范。医保制度改革，相对于其他几个保险制度起步晚，相关政策还不够完善和细化，在待遇水平，覆盖面、统筹层次、医患保三方关系、医保管理及经办机构的规范设置上都缺乏原则性的规定，执行起来困难，造成“医、患、保”三方矛盾。因此，在相关配套法规未出台前，应鼓励各地应坚持十七大精神，在不动摇医保运行基本原理的前提下，结合医保运行过程中存在的重点、难点问题，敢于对国家和省的政策规定进行突破，完善局限，适时调整，制定出现符合各地实际的政策规范，更好地服务于医疗的规范管理。
4、完善和加强对定点医疗机构的监督管理。
⑴制定考核奖惩办法。考核结果与医疗费用的况现直接挂钩，建立激励和约束机制，准入和退出机制。⑵充分利用计算机信息管理系统，实行动态监控，有针对性地对诊疗过程中存原问题进行实地检查，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。⑶建立医保预警预报监控制度。对有关指标进行监控，对各项指标增长较快、问题较金的定点医疗机构采用发“预警告知书”的形式，促使定点医疗机构发现问题、查找原因，及时规范整改。⑷建立社会监督制度。在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，鼓励参保人员参与监督，并对定点医疗机构的医疗遇用、医技、医德、医风及满意率等进行调查，及时进行通报。同时，社保经办机构等各医院的人均门诊费用、人均住院费用、平均床日住院费、单病种平衡费用等向社会公布，引导参保患者择优治疗，促进定点医疗机构公正、公正竞争，不断提高服务质量和水平，有效抑制医疗费用不合理增长。⑸建立舆论监督制度。要将定点医疗机构不规范及不良行为，利用新闻媒体等进行曝光，营造医保运行的健康氛围。
5、加强对参保人员的就医服务与管理。
⑴加强医保政策宣传，明确参保人员的权利和义务，让全体参保人员了解医保政策和就医的各项规定，积极支持医保，避免违规行为的发生。⑵让参保患者了解“基本医疗”的含义，树立合理医疗消费的保障意识和费用意识，摒除参保患者医疗旧观念。⑶加大对违规就医行为查处力度。凡有不当就医造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的违规行为，经查实后，按规定从严查处，促使参保人员规范就医行为。
6、医保经办机构要加强经办管理。医疗保险监督管理是一项技术性、政策性很强的工作，其工作人员综合素质的高低直接关系到对定点医疗机构管理的效果。因此，必须树立工作人员的开拓意识、大局意识、政治责任意识；加强业务学习培训，建立考核奖惩制度，培养医保工作人员一专多能，独挡一面的能力；坚持“服务人民，奉献社会”的服务宗旨，造就一支适应当前和今后发展需要的较高素质的医保人才队伍，进一步提高医保监督管理的能力、水平的效果。
总之，要加强医保管理，只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，才能不断提高医疗保险管理服务能力和水平，促进基本医疗保险工作健康持续发展。
