意大利医院经济管理模式及特点
张铎胡翔
作者于1996年6月～1997年6月公派赴意大利罗马大学医学院好兄弟医院和意大利天主教圣心医科大学进修医院管理，对意大利医院管理系统进行了实地深入的考察和研究，现将意大利医院经济管理模式和特点加以整理，以供同行借鉴。
一、意大利医院系统简况
意大利是一个社会福利和医疗保障水平较高的国家，全体公民在国家所属的公立医院可享受免费医疗服务。公民也可根据个人的需要和经济实力去各类私立和教会医院就医。意大利现有人口6 700万，平均每176人拥有一位医生，是人均占有率最高的国家。
(一)意大利医院的分类：意大利的医院可分为3类。
1.教会医院：教会医院最初是教会用于慈善事业，免费为平民提供医疗服务的医疗单位。目前这种纯教会医院已经不多，大多数教会医院是政教合一，即政府对医院进行财政支持并进行管理。但医院最主要的部门，如院长、财政、人事部则由教会把持。这种医院的特点是历史较长，规模不大，声誉较好。
2.私立医院：私立医院的经营基本上是自负盈亏。特点是规模较小，专业性较强，医疗设备和医疗技术水平差参不齐，收费高，病人可选择性较强。
3.公立医院：公立医院是由国家投资兴建，在整个医疗体系中占有主导地位，营运资金由国家支持，特点是规模较大，设备先进，整体医疗技术水平较高。
意大利公民去公立医院和教会医院只凭身份证或税卡即可就医；非意大利公民去医院须支付现金；所有居民去私立医院都要支付现金或凭医疗保险卡。特别值得一提的是，急诊病人不论是意大利公民还是外国人全部免费享有医疗服务。
(二)院长的任用：①公立医院院长由国家卫生部科学技术委员会任命；②私立医院院长由医院董事会任命；③教会医院院长由教会任命。
(三)医院职能部门：院长下属3个职能部门：人事部、医疗部、经济管理部。
以上3个部门人选均由院科学技术管理委员会(以下简称科管会，它由本院和社会上受聘的知名专家组成)推荐，院长任命。其它的行政和后勤保障部门都是功能部门，而不是职能部门。院长一般不直接与科室发生业务联系，而是通过以上3个部门来对医院工作进行领导。
二、医院经济管理状况
意大利政府用于卫生项目支出每年超过3 000亿美元，在全世界范围内，国家用于卫生项目的费用占排行5位，在美国、德国、日本和法国之后。1995年以前，国家对医院的财政支持主要根据医院的规模和床位数在年初一次性拨给，而不考虑医院的床位周转率和所收病人的病种。这种方法不言而喻是官僚主义式的。由于多年来意大利经济不景气，医药费用指数不断上涨等原因，多数医院经营不良，公众呼声强烈。1995年以后，国家对医院拨款方式进行了改革。拨款根据：床位+病种+床位周转率。这种经费分配方法有两个好处：一是能使医院的支出得到比较合理的补偿；二是能使医院调动广大医务人员的工作积极性劳动热情。每个住院病人由国家按7天计算，如病人3～5天痊愈出院，结余经费为医院所得。该方法实施以后，社会各界和医院反映良好。问题是，对于超过7天的患者，医院只有赔钱，这是件对医院和病人都不利的事，对这个问题，官方和医院正探索新的解决办法。
(一)意大利医院营运资金管理方式：
1.意大利医院经济运行在医院内可分为两个层次，医院把从政府获得的拨款将其一分为二，一部分院方留用，另一部分拨到科室。
院方控制的这部分经费有如下用途：①工作人员的工资(国家有法定标准)；②固定资产的支付，如房屋维修、大型医疗设备购置和维修与水电费等；③办公费，包括通讯、交通费、职工技术培训费等；④职工其它福利，有的医院为员工购买额外养老保险、子女高等教育基金和住房基金等。
科室所得款项一般用途为：①员工的奖金；②医药品的支付；③科研费；④小型医疗仪器的购买。
2.具体运作：每年年初，各科室提出全年经费预算，主要包括：①科室年内所耗成本，如药费、卫生品消费等与医疗消耗有关的费用，还有拟增加的小型医疗设备仪器等；②科研的投入和科研成果的收入；③全年科室按床位、病种可得到的收入；④员工的奖金数；⑤可能上交给院方的款项。
科室经费预算报告提出后，由院方科管会主持与各科室进行商讨，经讨价还价后，院方批准预算，然后科室执行。
(二)医院经济管理的范围和内容：
1.院方根据医院的床位数进行定编，然后定职、定人。
2.院方核准每个科室的工作量，即劳动强度和工作量。
3.核准每个科室的消耗，就是所讲的医疗成本。这是由医院组织聘请会计师事务所、医院科管会、科主任和主要工作人员进行的十分繁杂、细致的工作，这项工作所要确定的消耗有如下内容：①每个岗位上的工作程序所需医生、护士、手术器械、药品和有关物品的消耗量。②其它有关部门的人力、物力消耗情况。
4.核准收入情况：根据核准的各种消耗，计算出成本，再根据收费标准和上级拨款情况，计算出可能的获利情况，也就是：收入-成本＝获利
根据以上情况，院方制定拨款分配方案。医院生产力的主体是医务人员。下面扼要介绍一下医院怎样量才用人，特别是怎样在经济方面给予医务人员以激励和制约的。
①医院医务人员的定位及责权利：医院科室人员定编是由院和科室两级来确定的，准确地说，科室的所有工作人员从科主任、医师、技术员及护士都是由院方代表的科管会和员工的代表工会来确定。一般情况下，科主任任期3年，他必须是个有高超的医疗技术，有较强的组织能力，有经济头脑，善于管理的全才。如3年期满，成绩佳，可继续聘用；成绩不良，就另请高手。一般工作人员都是一年一聘。在这种体制下，科主任一旦就位，可以做到责、权、利一体化，但又受到院方和全体科室工作人员的监督。一个科主任工作的实绩和每个岗位上员工的素质，工作质量都直接影响到医院的经营及每个工作人员的实际收入，如果一个科主任技术水平低、管理能力差，没有人格力量，不能适时推出科研成果和新技术，科室的医疗水平和服务质量会下降，医院就没有病人，科室就会亏损，科主任下届会落选，在这里没有终身制。
②院方对科室的财务情况进行管理和监督：整个医院的财务状况每天都是经过计算机网络出出进进，院方对科室经济活动的管理和监督是靠卫生经济部门通过联网的电脑来进行。该部门每月向院方做一次财务报告，汇报和分析全院各科室的经济运行情况。出现一般的问题，如成本过高、收支不平衡等现象，院方可直接出面解决。但出现违法事件，如购买药品、小型器械价格过高、吃回扣或将公款挪用于非医疗项目，医院就请律师来进行审理，科主任可能会因此吃官司。
③科室的经营所得分配情况：医院对各科室的投资不同，回报率也不一样。如对心外科、神经外科的投资可能要比一般内科要大，回报率也相对大。科室的经营所得一般分为3大块：一是成本消耗，一般不超过30%；二是科室留用部分，一般不超过50%～55%；三是上交院方，一般是15%～20%。
在这种情况下，科室必须精打细算，千方百计降低成本和消耗，以期能使科室得到更多的
经济利益。上交院方的部分除了作为公共基金以外，主要用于上交款项所属科室人员的养老金、住房基金和子女高等教育基金。这种经济运行机制，能较好地体现医疗服务的价值，体现多劳多得。
三、意大利医院经济管理的特点
(一)整个意大利全社会的医疗保障属于社会福利型，也属于计划经济类型，但在医院内部的经济运行却是实实在在的市场经济。医院经济运行的前题是成本效益核算，目的是向全社会提供高质量的医疗服务，以获取更多的收益，因此，成本效益始终是各级管理者的中心议题。
(二)医院每年必须做到定位、定人、定任务、定消耗、定收益。从医院各级管理者到各科室的每位医生、护士都清楚所在单位的工作计划和财政预算，也清楚每个人的位置、职责和必须付出的代价。工作上的失误，医疗服务质量下降，不仅是经济收入减少，还可能丢掉饭碗。发生医疗事故，医院和主要责任人不但要赔偿，严重的会有人进牢房。意大利失业率很高，一般行业在12%～15%、南方在20%以上。整个卫生系统约有20万人失业，其中有7～9万是新毕业大学生。
(三)由于科室的经济管理计划是与医院合定的，科室有较大的自主权和灵活性。全体工作人员的精力和着眼点都在病人身上，学术气氛十分浓厚。科室为提高服务质量和床位周转率，想方设法利用新技术新方法，不论这种方法是国产的还是进口的只要能提高医疗服务质量，产生高效益就采用，在这方面，他们的拿来主义值得称道。科室也会根据医疗市场的变化来调整服务范围，如主动与外单位进行合作搞科研，进行疑难病会诊，增加一些义务咨询活动，主动去病人家随访，多数医院开展DAY HOSPITAL服务项目，使床位周转率大大加快。
(四)由于医院经营活动的主体是科室，院方的行政管理人员的编制和经费大大减少，例如意大利天主教圣心医科大学医院有1 600床位，而院方的行政管理人员只有56人。院长一般只和4个人打交道，也就是对人事部、医疗部、经济管理部和对外关系部长进行领导。与医疗相关的部门都实行企业化管理。在医院不论走到哪里，员工们都是勤奋工作，井然有序，除了学术活动以外，见不到开什么会，更看不到聚众扎堆聊天。
笔者认为：意大利医院的经济管理政策导向正确，管理机制运行效率高，管理责任层次分明。在这种管理体制下，卫生资源能够得到合理配置，医务人员的劳动价值能够得到充分体现，就医者能够得到优质、高效、低耗和全方位的医疗服务，医院的社会效益、经济收益和环境效益能够达到高度统一，实为较好借鉴的范例。做为医院管理者，我们应该充分认识到，
医疗产业是一个基本不受社会经济发展周期影响的产业，它的各种资源的配置水平如何，直接影响到社会的安定，体现了一个国家的文明水平，所以，医院管理者一定要靠现代科学管理的理论和方法来经营医院，营造一种以成本效益为基础的经济管理运行机制以达到医疗服务效益最大化，使每个工作人员在这运行机制中找到自己的位置，充分发挥其积极性和创造性，实现自身的价值。因为，资源的合理配置和人们经济利益的分配是经济学的永恒主题。
作者单位：张铎胡翔
100853）（北京市，解放军总医院外事办公室
