煤矿案例事故分析
一、事故经过
事故发生工作面为一综采回撤工作面，共有液压支架110部。2014年12月27日一班班末工作面回撤到29液压支架时，发现29液压支架底座变形，装车后压板不能紧固。
12月27日二班班前会，准备队队长张XX（张队）布臵工作，跟班技术主管张XX（张主管）重点强调了运输、回撤等安全注意事项。因班长张XX（张班）请假未上班，副班长张（张班副）在班前会上安排工作任务，进行分工：包机班组韩XX负责开无极绳绞车；当班于XX、张XX负责运输，于XX为运输工作安全负责人。王XX在井上拿好长压板螺栓对29液压支架紧固后和其他人去工作面撤、装液压支架。
到达工作地点后，按照班前会要求，张主管、张班、王XX等人使用长螺栓对已装车的29支架压板进行了紧固，检查确认无问题后，发出拉车信号，于XX开动上三角处的慢速绞车将支架车拉到工作面上三角。于XX和张XX挂好无极绳绞车钩头和保险绳，检查无问题后，张XX发出信号，韩XX开动无极绳绞车对支架车进行外运，于XX和张XX跟随支架车往外走。张主管和张班副随后从工作面到达上三角，张主管安排张班副也跟随支架车出去一同负责运架工作。
11时左右，装有29液压支架的平板车到达轨道顺槽与材料斜巷交叉点岔子前2米左右处停下。此时估计到来饭的
#####时间了，于是张班副就告诉于XX自己到外面去取饭。张XX摘开支架车与无极绳绞车梭车，将无极绳绞车梭车开至直道发出停车信号。于XX将简易道岔扳至弯道，用木头将岔子撑好。张XX挂好支架车前后绞车钩头后，于XX开动11.4绞车开始拉支架车，张XX监护支架车运行状态。支架车刚刚压上道岔时，支架车右前轮掉道。于XX安排张XX找来了一台5吨手拉葫芦、一条40溜子链条、一个元宝环和两条螺丝等工具准备处理落道。此时开无极绳绞车的韩XX也来到了跟前。于XX看到巷道顶部有一根锚杆，就安排张XX用木板抬着他，韩XX将40溜子链条、元宝环、螺丝和手拉葫芦递给了木板上的于XX。于XX挂好手拉葫芦后，下至地面，将手拉葫芦起重链与平板车联接好，开始用手拉葫芦进行起吊作业。等一会儿饭没有来，张班副回来发现车落道，就一齐进行处理，当支架车的车轮快要上道时，停止了拽手拉葫芦，张班副说“用个杠子把支架车往回顶一下，就上去了”，便安排张XX去找根3米长的皮带纵梁。张XX走后，韩XX站在支架右侧看支架车起吊高度还不够，就说“再往高吊点”，于是于XX站在支架右侧又开始用手拉葫芦进行起吊，随后就听一声异响，支架车发生倾倒。在支架车侧前方位臵的张班副看见支架顶梁将韩XX挤压在巷帮放臵的工具箱上，于XX被挤坐在巷道的水沟里，便急忙喊张XX去里面找人救援，并打电话向张队进行汇报，救援人员陆续赶到，进行合力抢救，同时向矿调度进行汇报。12时50分左右，先后将于XX、韩XX救出送至医院，韩XX于17时经抢救无效死亡。
（二）事故原因 1.直接原因
处理落道车违章作业，没有按作业规程重新布设起吊点，选择原巷道一根锚杆作为起吊点、与锚杆连接用的元宝环、链条、螺丝紧固不可靠，没有及时向班队长汇报，制定安全可行的处理方案，违章擅自进行起吊作业，在起吊过程中没有采取任何防护措施，作业人员没有避开危险区域，起吊用的连接装臵随着受力逐步加大突然脱落，造成落道车倾倒伤人事故。
2.间接原因
（1）现场安全管理不到位，当班班长发现违章作业未能及时制止。
（2）现场作业人员自保互保联保不到位，没有对起吊固定装臵进行检查，没有对起吊过程人员站位情况进行相互提示。
（3）安全教育不到位，员工安全意识淡薄，处理落道车过程中多人多项存在违章作业。
（4）安全培训有差距，员工识险避险能力不强，对液压支架底座变形导致装有液压支架的平板车重心偏移和在起吊过程中落道车可能倾倒的危险因素认识不足，没有采取针对性的防护措施。
十一、预防事故重复发生的安全技术措施
（一）加强机电运输管理，特别是大型设备检修、大型器件运输，必须制定可靠的安全技术措施，管理人员现场跟班指挥，严格执行“两长一员”现场安全确认制度，防止事故发生。
（二）加强运输线路标准化工作，将非标准单开道岔更换为标准道岔，保证道岔搬道器灵敏可靠。
（三）在轨道运输大型设备遇有落道情况发生时，严禁工人擅自进行处理，必须立即通知班队长，由班队长在现场制定可靠的安全技术措施（明确具体的起吊措施和保护措施），并在现场落实处理，防止起吊过程失误倾倒伤人。
（四）加强对零散工作的管理，每个零散工作都要指定安全责任人。
（五）加大安全检查和隐患排查治理力度，认真落实安全生产联系制度，严格执行矿领导带班、管理人员跟班制度，按照“9定、12查”要求，强化隐患排查治理，及时消除隐患。
（六）深刻吸取事故教训，强化安全警示教育，强化安全技能培训，举一反三，深入开展“三反四保”工作，增强全员安全防范意识和应急处臵能力。
