典型事故案例
（教案）
代长春
一、教学目的
通过对事故案例的剖析掌握各类事故的预防措施，进一步探讨抓好煤矿安全生产各环节的方法，提高现场隐患的辨识能力，确保煤矿的生产安全。
煤矿常见事故的预防，提高事故预警能力。
二、教学重点
煤矿常见事故案例的原因分析，预防措施。 事故汇报程序
三、教学难点
本次授课对象为新入矿从业人员，对现场工艺、矿井部分名称等了解不太清楚，讲解存在部分难度。
学员工种不同、工作性质不同，难以把每个工种出现的事故从不同内容、不同角度进行重点讲解（时间受限）。
四、教学方法
结合我矿及附近矿井发生的各类事故进行剖析，利用VCD、幻灯片进行影像讲解。
五、教学用具
板书、幻灯片、VCD教学光盘。
六、课时分配
第一课时 事故案例分析基本知识。 第二课时 顶板事故类案例分析 第三课时 瓦斯（煤尘）事故类案例分析 第四课时 机电事故类案例分析 第五课时 运输事故类案例分析
2 第六课时 放炮事故类案例分析 第七课时 水害事故类案例分析 第八课时 火灾事故类案例分析 第九课时 其它事故类案例分析
七、教学内容
第一部分 事故案例分析基本知识
1、根据我国有关事故调查的法规，我国事故调查的基本程序。： （1）事故的通报；===>（2）事故调查组的成立；===>（3）事故现场处理；
===>（4）事故有关物证收集；===>（5）事故事实材料收集； ===>（6）事故人证材料收集记录；===>（7）事故现场摄影及拍照； ===>（8）事故图表的绘制；===>（9）事故原因的分析； ===>（10）事故调查报告编写；===>（11）事故调查结案归档；
2、《安全生产法》第73条的规定事故调查处理应遵循的基本原则。
（1）实事求是、尊重科学的原则。
对事故的调查处理就是执法办案。它不仅要揭示事故发生的内在原因，找出事故发生的机理，研究事故发生的规律，制定预防重复发生事故的措施，做出事故性质和事故责任的认定，依法对有关责任人进行处理，而且据此为政府加强安全生产、防范重、特大事故、实施宏观调控政策和对策提供科学的依据，这一切都源于事故调查的结论。差之毫厘，谬之千里。
3 事故的结论正确与否，对后续工作的影响非常重大。因此，事故调查处理必须以事实为依据，以法律为准绳，严肃认真地对待，不得有丝毫的疏漏。
（2）“四不放过”的原则。即事故原因没有查清楚不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。这四条原则互相联系，相辅相成，成为一个预防事故再次发生的防范系统。
（3）公正、公开的原则。公正，就是实事求是，以事实为依据，以法律为准绳，既不准包庇事故责任人，也不得借机对事故责任人打击报复。更不得冤枉无辜；公开，就是对事故调查处理的结果要在一定范围内公开。它的作用主要有3点：一是能引起全社会对安全生产工作的重视；二是能使较大范围的干部群众吸取事故的教训；三是挽回事故的影响。
（4）分级管辖的原则。事故的调查处理是依照事故的分类级别来进行的。根据目前我国有关法律、法规的规定，事故调查和处理分别依据《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院34号令）和《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（国务院75号令）进行。
3、能量意外释放理论的核心内容是什么？
人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故中意外释放的能量作用人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用
4 于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。
4、在什么情况下，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任？（自我责任）
（1）直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。 （2）主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。
有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： ①违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的； ②违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；
③违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装臵和设备，造成事故的。
5、在什么情况下有关领导应负领导责任？
领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员。有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：
①由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的；
②未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的；
③机械设备超过检修期限或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的；
④作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的；
5 ⑤新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。
6、应急培训和应急训练的基本内容是什么？ （1）应急培训包括4方面基本内容
①报警。②疏散。③火灾应急培训。④不同水平应急者培训。 具体培训中通常将应急者分为5种水平进行培训，每一种水平都有相应的培训要求：
a初级意识水平应急者；b初级操作水平应急者；c危险物质专业水平应急者；d危险物质专家水平应急者；e事故指挥者水平应急者。
（2）应急训练的基本内容主要包括基础训练、专业训练、战术训练和自选科目训练4类。
①基础训练。基础训练是应急队伍的基本训练内容之一，是确保完成各种应急救援任务的前提基础。基础训练主要是指队列训练、体能训练、防护装备和通讯设备的使用训练等内容。训练的目的是使应急人员具备良好的战斗意志和作风，熟练掌握个人防护装备的穿戴，通讯设备的使用等。
②专业训练。专业技术关系到应急队伍的实战水平，是顺利执行应急救援任务的关键，也是训练的重要内容。主要包括专业常识、堵源技术、抢运和清理消毒，以及现场急救等技术。通过训练使救援队伍具备一定的专业救援技术，有效地发挥救援作用。
③战术训练。战术训练是救援队伍综合训练的重要内容和各项专业技术的综合运用，是提高救援队伍实践能力的必要措施。战术训练可分为班 6 （组）战术训练和分队战术训练。通过训练，使各级指挥员和救援人员具备良好的组织指挥能力和实际应变能力。
④自选课目训练。自选课目训练可根据各自的实际情况，选择开展如防化、气象、侦检技术、综合演练等项目的训练，进一步提高救援队伍的求援水平。
7、我国对事故调查和处理的分工有哪些规定？
（1）轻伤、重伤事故，由企业负责人或指定人员组织生产、技术、安全等有关人员及工会成员参加的事故调查组进行调查。
对一次重伤3人以上（含3人）的重伤事故，安全生产监督综合管理部门视情况进行调查。
（2）一般死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地区的市（或者相当于地区的市一级）安全生产监督综合管理部门、纪检监察部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。县（区）等以下企业发生死亡事故，地市一级安全生产监督综合管理部门可视情况，委托县（市）一级安全生产监督综合管理部门参加事故调查。
上级安全生产监督综合管理部门委托下级安全生产监督综合管理部门参加调查时，原则上是委派下一级。
（3）重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级安全生产监督综合管理部门、公安部门、纪检监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。对一次死亡3人以上事故，省安全生产监督管理部门和有关部门可授权市（地） 7 安全生产监督管理部门和有关部门调查，报省级安全生产监督管理部门批复结案。
（4）特别重大事故，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府参与，国家安全生产监督管理局会同行业有关主管部门成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。国务院认为应由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立国务院特大事故调查组。
（5）按照规定参加调查组的单位，因故不能参加事故调查时，已组成的调查组可继续进行调查工作。
（6）对重大死亡事故的调查，可邀请有关部门的专家参加。聘请有关方面的专家组成专家组，参与重大伤亡事故调查，提供技术支持。
8、什么是事故的直接经济损失和间接经济损失？
直接经济损失：指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。
间接经济损失：指因事故导致产值减少，资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。
9、什么是事故的直接原因和间接原因？
在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442-1986）中规定，属于下列情况者为直接原因：
（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为。 在国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442-1986）中规定，属于下列情况者为间接原因：
8 （1）技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。
（2）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 （3）劳动组织不合理。
（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。 （5）没有安全操作规程或不健全。
（6）没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。 （7）其他。
10、选择事故预防对策应满足的基本要求？
采取事故预防对策时，应能够：
（1）预防生产过程中产生的危险和危害因素。 （2）排除工作场所的危险和危害因素。
（3）处臵危险和危害物并减低到国家规定的限值内。 （4）预防生产装臵失灵和操作失误产生的危险和危害因素。 （5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。
11、事故分类
（1）参照国家标准《企业职工伤亡事故分类》GB 6441-86将危险因素分为20类。
物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其它伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、
冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息。
典型事故案例分析
主要讲事故类型，共分8类，一是顶板事故，二是瓦斯事故，三是机电事故，四是运输事故，五是放炮事故，六是水害事故，七是火灾事故，八是其它事故。
第二部分 顶板事故类案例
按采煤工作面（局部、大面积冒顶；压垮型、漏垮型、推垮型三类）、掘进工作面和巷道分类案例分析警示教育。
顶板事故是指在地下采煤过程中，因为顶板意外冒落造成的人员伤亡、设备损害、生产中止等事故。在实行综采之前，顶板事故在煤矿事故中占有很高的比例，高达75%。随着液压支架的使用及对顶板事故的研究和预防技术的深入，顶板事故所占的比例有所下降，但仍然是煤矿的主要灾害之一。因此说顶板事故预防仍显重要。
〈一〉巷道顶板事故多发生在掘进工作面（迎头）和巷道交岔口 〈二〉采煤工作面顶板事故多发生在：采煤工作面的局部冒顶是指作面两端的局部冒顶、放顶线附近的局部冒顶、靠煤壁的局部冒顶 案例一：巷道交岔口顶板（冒顶）事故案例
2000年8月15日兴隆庄煤矿死亡事故（顺槽交岔口）
一、事故发生时间:2000年8月15日13时25分
二、事故地点：4324下顺槽交岔口
三、事故发生单位：兴隆庄煤矿综掘队
四、事故经过和人员伤亡、经济损失情况：
2000年8月15日上午10时20分，兴隆庄煤矿综掘队正常召开班前会，安排现场工作，出勤的所有人员全部进行了“六不准”签字。班长赵庆华等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作；其余人员在4324下顺槽第一部皮带路搞卫生。13时25分，4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落，将赵庆华等5人埋住。在场的通防队通风工路忠新发现后，立即跑到八采附房前打电话向通防队值班领导作了汇报。通防队值班人员又迅速汇报给调度室。
调度室接到电话后马上通知矿长金太等其他领导。13时30分,矿长金太、党委书记周寿成、安监处长谢家海带领部分职工立即赶赴事故现场。同时，矿领导作了具体分工，并向团公司调度室作了汇报。到达现场经认真勘察事故现场,根据现场实际,在顶板冒落区以外大约5m处采用打木垛、打支柱等措施加强支护,防止顶板冒落范围进一步扩大,确保了抢险人员的安全。在整个抢险过程中,矿长金太同志在井下全面统一指挥,将抢险队伍分成三个组,由党委书记周寿成、副矿长李徊平、安监处长谢家海分别带领抢险人员在三岔门处从三个不同方向,集中向冒顶区扒碴抢险。由于冒落的顶煤较多,且抢险是在大面积的空顶区内进行,给抢险工作带来了极大的难度。在组织抢险的同时,矿井的后勤、支援、服务等工作有序开展，副矿长来存良、王惠忠在调度室专门负责救援人员的组织、设备材料的调拨以及后勤的供应保障等工作的统一协调。副总以上领导分头负责材料设备的运输、安装以及救护医疗人员的组织工作。14时25分集团总经理莫立崎、党委书记孟宪昌、副经理王信、总工程师黄福昌等领导带领安监、生产、调度处室负责人赶到现场组织抢救,并根据现场实际积极采取确保抢险人员安全的有效措施。随后,集团公司党委书记刘玉彬、副总经理杨德玉、魏恒泰亲自到兴隆庄矿调度室坐阵指挥。21时,山东省煤炭工业局、山东煤矿安全监察局副局长公茂泉等领导赶到现场,组织抢险。
11 为了使抢险工作能够安全顺利进行，我矿立即组织了抢险队伍。停止了综采一队等较近工作面的生产，将人员投入到抢险工作中；通知刚上井的早班人员立即下井参加抢险；并调集所存在矿的中层干部和地面单位及机关科室所有值班人员赶赴现场,分班轮流抢险。
在全体抢救人员的共同努力下,于15日17时45分和19时20分,分别将张圣轩、李伟两同志从冒顶区救出,送医院抢救:于15日22时、16日零时6分、5时15分,将焦念云、赵庆华、王俊森三同志从冒顶区内救出,因伤过重死亡。
早7时,我矿立即召开了中层干部会,成立了事故分析小组、调查分析小组、安全生产小组、思想政治工作小组、事故善后处理小组,并积极配合联合调查组开展工作,进行事故调查。
五、事故原因分析和性质： 〈1〉事故现场概况: 4324下顺槽门口交岔点,位于该矿因采区下部,是4324工作面的运输顺槽,与四采下部运煤巷斜交,煤层总体为一向SE倾斜的单斜构造,沿运煤巷方向倾角8~120,沿顺槽方向倾角80,煤厚8.27m,裂隙发育易冒落。该交岔点为一皮带机头峒室,设计长15.2m,宽6.4m，高3.0m；使用锚网联合支护。顶锚采用φ2Omm长2.45m的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆,每孔装CK2370树脂锚固剂一卷:钢带采用一条长6.2m的M型钢带,锚杆间距762m，排距80Omm，每帮采用4条φ2Omm,长1.8m无纵筋左旋螺纹钢锚轩支护,顶部及两帮均铺设金属网；另外，在巷道中间位臵布臵一路长6.5m的锚索,步距 12 3m。要求顶部锚杆锚固力不小于80kn,预紧力不小于15ON,锚索涨拉力不小于1Ot。
该巷于1999年12月开始施工,当施工至交岔点以里16m时,即机头铜室施工完毕后,发现巷道顶、底板移近量增加,顶板浅部离层增大,7天内最大达73mm为此,采取了在原有支护的基础上,按排距1.6,又加密两路长8.Om的锚索。
因生产接续需要,该巷道于2000年5月份暂停施工后,借助先进的窥镜对该处巷道顶煤离层情况进行了观测,发现其离层高度在2.7-2.9m范围内比较发育,随后对离层顶煤进行了打注浆锚杆,固化顶板,其注浆锚杆长度2.7m,按排距1.6阻,每排布臵4棵,共计压注水泥8.2t,对破碎顶煤起到了一定的固化作用。
进入8月份后,为满足皮带机头安装的需求,又对该处机头峒室采用长5m的18#槽钢配合8.Om长锚索进行加强支护,锚索排距为2.Om,每排打三棵,正中一棵垂直顶板布臵,两肩锚索分别向两侧偏斜300布臵,并在施工的3至11日对该处加固段进行了变形量观测。
事故发生后,对冒顶区进行了详细的现场观测,冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m,四采区下部运煤巷方向为7.7m,其中在三岔门中间位臵上方顶板顶煤全部冒落,约有3.2m2:直接顶周边媒体呈近似自然拱状态冒落:顶板为泥岩,厚度为0.3m，巷道最大冒高为7m。
经现场勘察分析,实际煤层厚度达10.3m,较原预测煤厚8.27m明显加大。该处煤层倾角变大,由正常的6。增大为140,同时发现露出的直接顶明显含水。除冒顶区周边,共有14条锚杆在巷道冒落后露出部分杆体，且大
13 部分托杆盘及紧固螺丝完好,原施工的锚索12条悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上,锁具均已脱落，其余锚杆及锚索均随煤体落下。
本次事故直接经济损失97644.8元。 〈2〉事故原因分析
1、对现场条件认识不清,技术管理不到位,巷道支护的措施针对性不强,是造成本次冒顶事故的直接原因。
在该处掘进时就早已发现该处顶底板移近量增大,顶板浅部离层增大,虽然采取了加密加长锚索,对离层顶板注浆固化等措施,但是仍不适应煤层增厚,煤层倾角变大,顶板有淋水造成煤层软化强度降低的实际需要。
2、现场施工信息反馈不及时,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。
该处巷道掘进时已发现异常,虽采取了多项加强支护的措施,但是采取的措施是否真正有效,没有确切依据;长锚索是否打到固定的顶板岩石中，锚索密度是否足够,没有质量监督返回的手段和依据；采取的多项支护措施不力。
3、对4324下顺槽机头峒室没有当做重点安全部位,安全监督检查不力,也是造成事故的一个原因。
该处煤层条件发生变化,同时巷道规格大,又是交岔点,但安全检查没有当成重点对待。事故发生前,对该处也没有进行认真的安全检查。
六、防范措施：
1、认真贯彻落实有关生产技术管理各项规定,以科学严谨的工作态度,对巷道的设计施工,进行综合分析各种地质情况,应用地应力测试依据,选
14 择合理的支护参数,确保其安全有效。坚持不懈地抓好隐患排查工作,对重大隐患地点坚持集体会诊,共同制定安全有效的防范措施,并严格进行监督实施。
2、以整风的精神转变工作作风,严格落实各级领导的安全生产责任制。认真按照谁主管、谁负责、谁分管、谁负责的原则和深、严、细、实、紧的工作作风,重心下移,靠前指挥,及时解决安全问题。突出加强领导责任、职能管理责任、专业技术责任和安全监督责任的落实,充分体现重奖重罚,以强硬的措施抓好安全生产,努力实现依法、从严治矿。
3、加强对锚网支护的质量管理,并进一步强化检查验收制度,加强锚索的监测,对特殊地点要采取相应的特殊支护方式,要全面掌握地质资料,根据不同的地质条件采取相应的安全措施,在大断面峒室及交岔点附近布臵溜煤眼和其它峒室,必须对原有支护巷道采取切实有效的加强支护的措施,以确保安全生产。
4、迅速将本次事故情况传达到每一名职工,组织全矿干部职工认真学习三大规程,接受事故教训,提高职工对顶板来压的判断能力,特别要加强对锚网支护工艺的探索和研究,避免类似事故的再次发生。
5、突出抓好工程质量、工作质量,穷实安全基础。按照“四定”、“三不”的原则,抓好不安全隐患的整改,特别要强化顶板管理,防患未然,确保安全。
6、加强宣传教育,强化安全意识。深入开展“8.15”事故后,我们怎么办大讨论活动,查思想、查纪律、查作风、查制度、查隐患、查管理、反松懈、反事故,确保安全生产的“六查两反一确保”活动,并以此为契机,广泛
15 深入地开展安全宣传教育活动,引导职工举一反三,接受教训。特别是矿领导和区队、班组、各业务科室要牢固树立“安全第一,预防为主”的观念,坚持“装备、管理、培训”并重的原则,加大安全培训工作力度,积极采用脱产培训与业余培训相结合、专业培训与综合培训相结合、理论培训与实际操作相结合的方法,强化安全意识,提高职工安全技术素质,切实把安全作为天字号大事来抓,认真吸取“8.15”事故的惨痛教训,迅速行动起来,痛定思痛,卧心尝胆,亡羊补牢,坚定信念,逆境奋起,坚定不移地推动矿井安全生产稳步发展。
案例
二、掘进工作面冒顶事故案例
济宁二号井2001.5.08冒顶事故
2001年5月8日17时40分，兖矿集团公司济宁二号煤矿掘进一队43下01轨道顺槽迎头外1.7米处发生重大冒顶事故，共造成3人死亡、1人重伤、1人轻伤。
一、事故简介：2001年5月份该队在4301轨顺施工，为沿空掘巷，净煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，宽4.3米，锚网梁联合支护。顶采用￠20×2200ｍｍ锚杆，间排距800×800ｍｍ，￠10焊制的钢筋梯，顶帮使用金属网。￠15.24×6米锚索，间排2.1米，距迎头不大于3米。5月份地质资料提供，顶板泥岩厚度1.5～4ｍ。
5月8日17时43分出现迎头外1.7ｍ～7.4ｍ处的冒顶事故，埋住5人，3人死亡、1人重伤、1人轻伤。现场观察冒落长度5.7米，冒高3米，宽5米，冒落体积85ｍ3，迎头空锚索7.6米。
16 冒区锚杆全部坠落，冒落矸石为泥岩，发现该区内有0.9～1米的断层一条且有少许淋水。
二、原因分析：掘进一队不按照作业规程、补充措施进行施工，违章指挥、违章作业是造成事故的直接原因；安全管理不到位，安全生产责任制不落实，安全办公会布臵的工作贯彻不力是事故发生的主要原因；业务保安不落实，安全监督检查不力是事故发生的重要原因；安全教育不到位、质量差，也是发生事故的重要原因。
三、主要教训是：
1.违章作业，空锚索7.6米（3排6根）。 2.发现有少许淋水，未按规定支设工字钢棚。 3.工人违章作业，干部违章指挥。
四、思考：
1、锚索锚固顶板稳定岩石1米以上《支护规范》？
2、地质条件发生变化（断层、淋水），现场施工人员、技术人员、管理人员如何采取措施？（应知应会、信息反馈）
案例三：采煤工作面大面积冒顶事故案例
单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故
2001年4月5日6时40分，山东裕隆矿业集团有限公司单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故（溜尾向上5米—13米，共8米），死亡1人。
17 原因分析：单体支柱迎山角度不够，工程质量差；工作面初采没有制定专项安全技术措施；现场管理混乱，重生产轻安全，在工作面丛柱没有配齐的情况下即投入生产；各级管理人员思想麻痹，安全第一思想树立不牢。
案例四：掘进工作面（迎头）顶板事故案例
泗河煤矿“5.13”顶板事故
2003年5月13日4时30分，微山湖矿业集团公司泗河煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡。
事故的直接原因：通过现场勘查和对有关人员的询问，查明这起事故的直接原因是：放完开帮炮后，死者王浩图违章作业，在排顶帮松动的喷体时，没有使用长把工具，没有坚持一人监护、一人操作的制度，由于站立的位臵不当，被身后侧上方折断冒落的喷体砸伤死亡。
事故的间接原因：
1、区队安全管理不到位是事故发生的主要原因。
1）工区没有按照《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》进行施工。
2）提前贯通后，未制定安全技术、采取临时支护等可靠安全措施的情况下继续施工。
3）贯通处隐患多，未安排专人跟班负责，在放炮后未排险的情况下，多人穿越危险区。
4）工区班前班后会交接记录不详细，区队管理混乱。
2、矿安全管理不到位是事故发生的重要原因。
1）对贯通后存在的安全隐患认识不足，没有采取有效安全措施。 2）技术人员匮乏，掘进二工区没有配备技术人员。
3）矿对职工安全培训不到位，职工专业技能差，安全意识不强，自保互保意识差。
3、技术管理不到位是事故发生的重要原因。
1）《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》编制不细，可操作性差。由于测量不准确，导致提前贯通。
2）贯通后没有及时制定安全技术措施。
3）没有严格执行作业规程贯彻学习制度，部分参加施工的工人没有学习签字。
4、矿安全检查部门检查不到位，对掘二工区没有措施继续施工没有采取停止施工的措施，也是事故发生的重要原因。
案例四：综放工作面端头顶板事故案例
2005年5月4日4：10分济三煤矿1303综放工作面综采二队胡正华事故
A、事故经过：
1303综放工作面位于一采区中部，西临13下02采空区，东临13下04采空区，南至开切眼，北至设计停采线。地面标高＋34.4～±40.0m，平均＋36.6m，井下标高－402m～－476m，平均－436m，工作面推进长度长面
19 847.9m，短面715.6m，面长分别是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，倾角平均3°～5°。
胶顺超前支护采用3.8m花边钢梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支护长度不小于60m。胶顺端头特殊支护方式为跨前后部机头间使用花边抬棚，抬棚一梁三柱均匀支设，将跨转载机的花边梁托起，托住花边梁长度不小于200mm，前后部机头之间柱距0.8～1.0m，后部机头后侧单体不少于2棵。经过中国矿大教授对1303工作面冲击地压评估，正常顺槽内冲击指数为0.5，属中等冲击危险，缩面处小煤柱段冲击指数为0.6。
为确保1303工作面安全快速推进，矿采取了一系列的安全技术措施：
1、调整管理水平较高、职工素质较好的综采二队在1303工作面回采，在转面前进行了全员的规程培训考试，及格率100%。
2、根据矿压显现规律，及时改变了两巷支护方式，由1.0m双楔铰接一字梁改为5.0m花边一字梁。
3、坚持用电磁辐射仪和钻屑法，每天由专门人员对1303工作面进行监测。
4、矿专门安排了工作组跟班，现场指导，每个小班安排两个安监员现场跟班。
5、坚持每天下午3：00，由分管采煤的副矿长卫建清同志主持召开采煤专业平衡会，重点平衡、协调安全生产过程中存在的问题。
2005年5月4日夜班班前会副队长宋培田主持，有针对性地强调了井下安全，班长佘令军分工，由胡正华负责机头维护工作。由于副井治理，工人23：20现场交接班，接班后由各组长进行了安全检查，验收员对支护
20 情况进行了检测，共抽检十棵单体，合格率100％。正常割煤至4：10时割煤一刀60节，当煤机进机头返机至15＃架时，前部运输机司机李伟在前部运输机5＃架处发现有一根锚杆，随即通知煤机司机南风祥停止采煤机运转并闭锁前部运输机。此时听到一声较大的煤炮声，抬棚一字梁游动，砸在1＃架处观察顶板的端头维护工胡正华的头部，端头司机李伟看到倒后，立即组织人员抢救，并通知调度室，4：40分升井后立即送往三院。矿副总工程师李学武、技术科副科长岳之顺、调度室主任崔庆林、安监处采掘科长于延岭、设计室主任刘保月立即到现场调查取证。5：00到三院进行紧急救治，随后矿长李位民、党委书记吴刚到达三院。7：30左右集团公司党委副书记孟宪昌、煤业公司副总工程师王振平、调度室主任陈得俊到三院，同时安监局处长王学军、生产部副部长孙洪江到1303面查看现场。
B、事故原因分析：
1、1303面为济三煤矿第一个孤岛工作面，现已推进165m，距1303工作面泄水巷为30m，从145m开始压力显现明显增大，煤炮频繁，顶板最大移近量1.2m，两帮最大变形量1.0m左右 ，当煤机割完溜头回割到15＃架时，空顶面积较大，造成端头应力集中，瞬间压力显现，随着顶板的震动，使煤壁前的第四棵单体压断，同时造成跨前机头抬棚向1＃架游动，使抬棚南端一字梁位移崩弹，是砸伤胡正华的直接原因。
2、技术装备不高，现有的支护技术手段对孤岛采煤工作面两端头顶板管理未能实现完全有效控制，是造成事故的重要原因。
21
3、为了加快1303工作面的推进速度，确保河堤的治理，矿决定从5月2日中班由综采二队进入1303面进行回采，工人对作业场所的环境不熟悉，也是造成事故的原因。
4、一字梁端头安全余量小，受动压影响端头滑出，是造成事故的又一原因。
C、防范措施：
1、煤机割两端头到达20#架支架或拉移排头支架时，必须停电闭锁，由班组长及现场跟班人员仔细观察端头支护情况，确认无误后，由班长安排所有胶顺超前支护段内的人员撤至3＃架以上方可开机。
2、端头及超前支护单体必须支设规范，杜绝受侧压。所有在用单体必须保证可靠完好，严禁使用缺爪、短爪和自卸的单体。
3、1＃架侧跨前后部机头抬棚必须使用合适的花边工字钢，保证一梁三柱，刚性接触面必须增加木垫板防滑，并且一字梁到花边工字钢抬棚边缘不能低于100mm。
4、积极进行科研攻关，研究适应孤岛工作面回采期间的端头和超前支护方式。
22 第三部分 瓦斯（煤尘）事故类案例
事故类有瓦斯爆炸、煤尘爆炸、煤岩与瓦斯突出、中毒窒息。 案例一：煤仓瓦斯爆炸事故案例
山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸
2001年11月18日9时50分，山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸，死亡4人、重伤1人。
原因分析：煤仓内长期滞留煤炭造成煤炭自燃，释放出以甲烷为主的多种可燃（爆）气体，并达到爆炸浓度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故发生的直接原因；在煤仓使用过程中，矿通防管理存在漏洞（明知矿井煤炭自然发火期较短，对仓内长期积煤易自燃而未采取措施），是事故发生的主要原因；在初步设计修改时，设计部门没有对其中一长期不用的放煤口防积煤自燃的措施是事故发生的重要原因。
案例二：煤尘爆炸事故案例
济三煤矿“2.8”煤尘爆炸事故
2004年2月8日21时57分，兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿43下04综放工作面发生一起煤尘爆炸事故，死亡2人，受伤16人，事故造成直接经济损失29.4万元。
直接原因：跟班副队（区）长公衍臣违章指挥，放炮员张兴国违章放炮是事故发生的直接原因。
1、煤尘爆炸指数41.15%，具有爆炸危险性。
2、据调查，16时左右在43下04工作面40#架附近放下一块矸石
23 （2×1.5×0.5米左右），矸石放下后用溜子拉到3号架附近。16时20分左右，班长海利向副队长公衍臣提议放糊炮（裸露爆破）将石头崩碎，被当班安检员刘庆风制止。约21时50分左右，公衍臣再次督促放炮员张兴国将石头处理掉。张兴国在石头上部中央位臵放了三块炸药，用炮泥糊上，准备好后撤至七十号架附近，拧动放炮器放炮，随即工案例一：巷道交岔口顶板（冒顶）事故案例
2000年8月15日兴隆庄煤矿死亡事故（顺槽交岔口）
一、事故发生时间:2000年8月15日13时25分
二、事故地点：4324下顺槽交岔口
三、事故发生单位：兴隆庄煤矿综掘队
四、事故经过和人员伤亡、经济损失情况：
2000年8月15日上午10时20分，兴隆庄煤矿综掘队正常召开班前会，安排现场工作，出勤的所有人员全部进行了“六不准”签字。班长赵庆华等5人负责4324下顺槽调度车皮等工作；其余人员在4324下顺槽第一部皮带路搞卫生。13时25分，4324下顺槽交岔口处顶板突然冒落，将赵庆华等5人埋住。在场的通防队通风工路忠新发现后，立即跑到八采附房前打电话向通防队值班领导作了汇报。通防队值班人员又迅速汇报给调度室。
调度室接到电话后马上通知矿长金太等其他领导。13时30分,矿长金太、党委书记周寿成、安监处长谢家海带领部分职工立即赶赴事故现场。同时，矿领导作了具体分工，并向团公司调度室作了汇报。到达现场经认真勘察事故现场,根据现场实际,在顶板冒落区以外大约5m处采用打木垛、打支柱等措施加强支护,防止顶板冒落范围进一步扩大,确保了抢险人员的安全。在整个抢险过程中,矿长金太同志在井下全面统一指挥,将抢险队伍 24 分成三个组,由党委书记周寿成、副矿长李徊平、安监处长谢家海分别带领抢险人员在三岔门处从三个不同方向,集中向冒顶区扒碴抢险。由于冒落的顶煤较多,且抢险是在大面积的空顶区内进行,给抢险工作带来了极大的难度。在组织抢险的同时,矿井的后勤、支援、服务等工作有序开展，副矿长来存良、王惠忠在调度室专门负责救援人员的组织、设备材料的调拨以及后勤的供应保障等工作的统一协调。副总以上领导分头负责材料设备的运输、安装以及救护医疗人员的组织工作。14时25分集团总经理莫立崎、党委书记孟宪昌、副经理王信、总工程师黄福昌等领导带领安监、生产、调度处室负责人赶到现场组织抢救,并根据现场实际积极采取确保抢险人员安全的有效措施。随后,集团公司党委书记刘玉彬、副总经理杨德玉、魏恒泰亲自到兴隆庄矿调度室坐阵指挥。21时,山东省煤炭工业局、山东煤矿安全监察局副局长公茂泉等领导赶到现场,组织抢险。
为了使抢险工作能够安全顺利进行，我矿立即组织了抢险队伍。停止了综采一队等较近工作面的生产，将人员投入到抢险工作中；通知刚上井的早班人员立即下井参加抢险；并调集所存在矿的中层干部和地面单位及机关科室所有值班人员赶赴现场,分班轮流抢险。
在全体抢救人员的共同努力下,于15日17时45分和19时20分,分别将张圣轩、李伟两同志从冒顶区救出,送医院抢救:于15日22时、16日零时6分、5时15分,将焦念云、赵庆华、王俊森三同志从冒顶区内救出,因伤过重死亡。
早7时,我矿立即召开了中层干部会,成立了事故分析小组、调查分析小组、安全生产小组、思想政治工作小组、事故善后处理小组,并积极配合联合调查组开展工作,进行事故调查。
五、事故原因分析和性质：
25 〈1〉事故现场概况: 4324下顺槽门口交岔点,位于该矿因采区下部,是4324工作面的运输顺槽,与四采下部运煤巷斜交,煤层总体为一向SE倾斜的单斜构造,沿运煤巷方向倾角8~120,沿顺槽方向倾角80,煤厚8.27m,裂隙发育易冒落。该交岔点为一皮带机头峒室,设计长15.2m,宽6.4m，高3.0m；使用锚网联合支护。顶锚采用φ2Omm长2.45m的无纵筋左旋螺纹钢树脂锚杆,每孔装CK2370树脂锚固剂一卷:钢带采用一条长6.2m的M型钢带,锚杆间距762m，排距80Omm，每帮采用4条φ2Omm,长1.8m无纵筋左旋螺纹钢锚轩支护,顶部及两帮均铺设金属网；另外，在巷道中间位臵布臵一路长6.5m的锚索,步距3m。要求顶部锚杆锚固力不小于80kn,预紧力不小于15ON,锚索涨拉力不小于1Ot。
该巷于1999年12月开始施工,当施工至交岔点以里16m时,即机头铜室施工完毕后,发现巷道顶、底板移近量增加,顶板浅部离层增大,7天内最大达73mm为此,采取了在原有支护的基础上,按排距1.6,又加密两路长8.Om的锚索。
因生产接续需要,该巷道于2000年5月份暂停施工后,借助先进的窥镜对该处巷道顶煤离层情况进行了观测,发现其离层高度在2.7-2.9m范围内比较发育,随后对离层顶煤进行了打注浆锚杆,固化顶板,其注浆锚杆长度2.7m,按排距1.6阻,每排布臵4棵,共计压注水泥8.2t,对破碎顶煤起到了一定的固化作用。
进入8月份后,为满足皮带机头安装的需求,又对该处机头峒室采用长5m的18#槽钢配合8.Om长锚索进行加强支护,锚索排距为2.Om,每排打三棵,
26 正中一棵垂直顶板布臵,两肩锚索分别向两侧偏斜300布臵,并在施工的3至11日对该处加固段进行了变形量观测。
事故发生后,对冒顶区进行了详细的现场观测,冒顶区三岔门处沿4324下顺槽方向冒落长度为14.9m,四采区下部运煤巷方向为7.7m,其中在三岔门中间位臵上方顶板顶煤全部冒落,约有3.2m2:直接顶周边媒体呈近似自然拱状态冒落:顶板为泥岩,厚度为0.3m，巷道最大冒高为7m。
经现场勘察分析,实际煤层厚度达10.3m,较原预测煤厚8.27m明显加大。该处煤层倾角变大,由正常的6。增大为140,同时发现露出的直接顶明显含水。除冒顶区周边,共有14条锚杆在巷道冒落后露出部分杆体，且大部分托杆盘及紧固螺丝完好,原施工的锚索12条悬在周边煤体冒落形成的近似自然拱上,锁具均已脱落，其余锚杆及锚索均随煤体落下。
本次事故直接经济损失97644.8元。 〈2〉事故原因分析
1、对现场条件认识不清,技术管理不到位,巷道支护的措施针对性不强,是造成本次冒顶事故的直接原因。
在该处掘进时就早已发现该处顶底板移近量增大,顶板浅部离层增大,虽然采取了加密加长锚索,对离层顶板注浆固化等措施,但是仍不适应煤层增厚,煤层倾角变大,顶板有淋水造成煤层软化强度降低的实际需要。
2、现场施工信息反馈不及时,安全施工管理不到位,是造成事故的重要原因。
该处巷道掘进时已发现异常,虽采取了多项加强支护的措施,但是采取的措施是否真正有效,没有确切依据;长锚索是否打到固定的顶板岩石中，
27 锚索密度是否足够,没有质量监督返回的手段和依据；采取的多项支护措施不力。
3、对4324下顺槽机头峒室没有当做重点安全部位,安全监督检查不力,也是造成事故的一个原因。
该处煤层条件发生变化,同时巷道规格大,又是交岔点,但安全检查没有当成重点对待。事故发生前,对该处也没有进行认真的安全检查。
六、防范措施：
1、认真贯彻落实有关生产技术管理各项规定,以科学严谨的工作态度,对巷道的设计施工,进行综合分析各种地质情况,应用地应力测试依据,选择合理的支护参数,确保其安全有效。坚持不懈地抓好隐患排查工作,对重大隐患地点坚持集体会诊,共同制定安全有效的防范措施,并严格进行监督实施。
2、以整风的精神转变工作作风,严格落实各级领导的安全生产责任制。认真按照谁主管、谁负责、谁分管、谁负责的原则和深、严、细、实、紧的工作作风,重心下移,靠前指挥,及时解决安全问题。突出加强领导责任、职能管理责任、专业技术责任和安全监督责任的落实,充分体现重奖重罚,以强硬的措施抓好安全生产,努力实现依法、从严治矿。
3、加强对锚网支护的质量管理,并进一步强化检查验收制度,加强锚索的监测,对特殊地点要采取相应的特殊支护方式,要全面掌握地质资料,根据不同的地质条件采取相应的安全措施,在大断面峒室及交岔点附近布臵溜煤眼和其它峒室,必须对原有支护巷道采取切实有效的加强支护的措施,以确保安全生产。
28
4、迅速将本次事故情况传达到每一名职工,组织全矿干部职工认真学习三大规程,接受事故教训,提高职工对顶板来压的判断能力,特别要加强对锚网支护工艺的探索和研究,避免类似事故的再次发生。
5、突出抓好工程质量、工作质量,穷实安全基础。按照“四定”、“三不”的原则,抓好不安全隐患的整改,特别要强化顶板管理,防患未然,确保安全。
6、加强宣传教育,强化安全意识。深入开展“8.15”事故后,我们怎么办大讨论活动,查思想、查纪律、查作风、查制度、查隐患、查管理、反松懈、反事故,确保安全生产的“六查两反一确保”活动,并以此为契机,广泛深入地开展安全宣传教育活动,引导职工举一反三,接受教训。特别是矿领导和区队、班组、各业务科室要牢固树立“安全第一,预防为主”的观念,坚持“装备、管理、培训”并重的原则,加大安全培训工作力度,积极采用脱产培训与业余培训相结合、专业培训与综合培训相结合、理论培训与实际操作相结合的方法,强化安全意识,提高职工安全技术素质,切实把安全作为天字号大事来抓,认真吸取“8.15”事故的惨痛教训,迅速行动起来,痛定思痛,卧心尝胆,亡羊补牢,坚定信念,逆境奋起,坚定不移地推动矿井安全生产稳步发展。
案例
二、掘进工作面冒顶事故案例
济宁二号井2001.5.08冒顶事故
2001年5月8日17时40分，兖矿集团公司济宁二号煤矿掘进一队43下01轨道顺槽迎头外1.7米处发生重大冒顶事故，共造成3人死亡、1人重伤、1人轻伤。
29
一、事故简介：2001年5月份该队在4301轨顺施工，为沿空掘巷，净煤柱4米，煤厚2～5米。掘高3.0米，宽4.3米，锚网梁联合支护。顶采用￠20×2200ｍｍ锚杆，间排距800×800ｍｍ，￠10焊制的钢筋梯，顶帮使用金属网。￠15.24×6米锚索，间排2.1米，距迎头不大于3米。5月份地质资料提供，顶板泥岩厚度1.5～4ｍ。
5月8日17时43分出现迎头外1.7ｍ～7.4ｍ处的冒顶事故，埋住5人，3人死亡、1人重伤、1人轻伤。现场观察冒落长度5.7米，冒高3米，宽5米，冒落体积85ｍ3，迎头空锚索7.6米。
冒区锚杆全部坠落，冒落矸石为泥岩，发现该区内有0.9～1米的断层一条且有少许淋水。
二、原因分析：掘进一队不按照作业规程、补充措施进行施工，违章指挥、违章作业是造成事故的直接原因；安全管理不到位，安全生产责任制不落实，安全办公会布臵的工作贯彻不力是事故发生的主要原因；业务保安不落实，安全监督检查不力是事故发生的重要原因；安全教育不到位、质量差，也是发生事故的重要原因。
三、主要教训是：
1.违章作业，空锚索7.6米（3排6根）。 2.发现有少许淋水，未按规定支设工字钢棚。 3.工人违章作业，干部违章指挥。
四、思考：
1、锚索锚固顶板稳定岩石1米以上《支护规范》？
30
2、地质条件发生变化（断层、淋水），现场施工人员、技术人员、管理人员如何采取措施？（应知应会、信息反馈）
案例三：采煤工作面大面积冒顶事故案例
单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故
2001年4月5日6时40分，山东裕隆矿业集团有限公司单家村煤矿73144采煤工作面发生大面积冒顶事故（溜尾向上5米—13米，共8米），死亡1人。
原因分析：单体支柱迎山角度不够，工程质量差；工作面初采没有制定专项安全技术措施；现场管理混乱，重生产轻安全，在工作面丛柱没有配齐的情况下即投入生产；各级管理人员思想麻痹，安全第一思想树立不牢。
案例四：掘进工作面（迎头）顶板事故案例
泗河煤矿“5.13”顶板事故
2003年5月13日4时30分，微山湖矿业集团公司泗河煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡。
事故的直接原因：通过现场勘查和对有关人员的询问，查明这起事故的直接原因是：放完开帮炮后，死者王浩图违章作业，在排顶帮松动的喷体时，没有使用长把工具，没有坚持一人监护、一人操作的制度，由于站立的位臵不当，被身后侧上方折断冒落的喷体砸伤死亡。
事故的间接原因：
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1、区队安全管理不到位是事故发生的主要原因。
1）工区没有按照《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》进行施工。
2）提前贯通后，未制定安全技术、采取临时支护等可靠安全措施的情况下继续施工。
3）贯通处隐患多，未安排专人跟班负责，在放炮后未排险的情况下，多人穿越危险区。
4）工区班前班后会交接记录不详细，区队管理混乱。
2、矿安全管理不到位是事故发生的重要原因。
1）对贯通后存在的安全隐患认识不足，没有采取有效安全措施。 2）技术人员匮乏，掘进二工区没有配备技术人员。
3）矿对职工安全培训不到位，职工专业技能差，安全意识不强，自保互保意识差。
3、技术管理不到位是事故发生的重要原因。
1）《1601集中皮带下山穿过轨道大巷时加强支护通知》编制不细，可操作性差。由于测量不准确，导致提前贯通。
2）贯通后没有及时制定安全技术措施。
3）没有严格执行作业规程贯彻学习制度，部分参加施工的工人没有学习签字。
4、矿安全检查部门检查不到位，对掘二工区没有措施继续施工没有采取停止施工的措施，也是事故发生的重要原因。
32 案例四：综放工作面端头顶板事故案例
2005年5月4日4：10分济三煤矿1303综放工作面综采二队胡正华事故
A、事故经过：
1303综放工作面位于一采区中部，西临13下02采空区，东临13下04采空区，南至开切眼，北至设计停采线。地面标高＋34.4～±40.0m，平均＋36.6m，井下标高－402m～－476m，平均－436m，工作面推进长度长面847.9m，短面715.6m，面长分别是190.4m、135.6m，煤厚平均5.12m，倾角平均3°～5°。
胶顺超前支护采用3.8m花边钢梁垂直巷道支棚，棚距0.6～0.8m，超前支护长度不小于60m。胶顺端头特殊支护方式为跨前后部机头间使用花边抬棚，抬棚一梁三柱均匀支设，将跨转载机的花边梁托起，托住花边梁长度不小于200mm，前后部机头之间柱距0.8～1.0m，后部机头后侧单体不少于2棵。经过中国矿大教授对1303工作面冲击地压评估，正常顺槽内冲击指数为0.5，属中等冲击危险，缩面处小煤柱段冲击指数为0.6。
为确保1303工作面安全快速推进，矿采取了一系列的安全技术措施：
1、调整管理水平较高、职工素质较好的综采二队在1303工作面回采，在转面前进行了全员的规程培训考试，及格率100%。
2、根据矿压显现规律，及时改变了两巷支护方式，由1.0m双楔铰接一字梁改为5.0m花边一字梁。
3、坚持用电磁辐射仪和钻屑法，每天由专门人员对1303工作面进行监测。
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4、矿专门安排了工作组跟班，现场指导，每个小班安排两个安监员现场跟班。
5、坚持每天下午3：00，由分管采煤的副矿长卫建清同志主持召开采煤专业平衡会，重点平衡、协调安全生产过程中存在的问题。
2005年5月4日夜班班前会副队长宋培田主持，有针对性地强调了井下安全，班长佘令军分工，由胡正华负责机头维护工作。由于副井治理，工人23：20现场交接班，接班后由各组长进行了安全检查，验收员对支护情况进行了检测，共抽检十棵单体，合格率100％。正常割煤至4：10时割煤一刀60节，当煤机进机头返机至15＃架时，前部运输机司机李伟在前部运输机5＃架处发现有一根锚杆，随即通知煤机司机南风祥停止采煤机运转并闭锁前部运输机。此时听到一声较大的煤炮声，抬棚一字梁游动，砸在1＃架处观察顶板的端头维护工胡正华的头部，端头司机李伟看到倒后，立即组织人员抢救，并通知调度室，4：40分升井后立即送往三院。矿副总工程师李学武、技术科副科长岳之顺、调度室主任崔庆林、安监处采掘科长于延岭、设计室主任刘保月立即到现场调查取证。5：00到三院进行紧急救治，随后矿长李位民、党委书记吴刚到达三院。7：30左右集团公司党委副书记孟宪昌、煤业公司副总工程师王振平、调度室主任陈得俊到三院，同时安监局处长王学军、生产部副部长孙洪江到1303面查看现场。
B、事故原因分析：
1、1303面为济三煤矿第一个孤岛工作面，现已推进165m，距1303工作面泄水巷为30m，从145m开始压力显现明显增大，煤炮频繁，顶板最大移近量1.2m，两帮最大变形量1.0m左右 ，当煤机割完溜头回割到15＃架
34 时，空顶面积较大，造成端头应力集中，瞬间压力显现，随着顶板的震动，使煤壁前的第四棵单体压断，同时造成跨前机头抬棚向1＃架游动，使抬棚南端一字梁位移崩弹，是砸伤胡正华的直接原因。
2、技术装备不高，现有的支护技术手段对孤岛采煤工作面两端头顶板管理未能实现完全有效控制，是造成事故的重要原因。
3、为了加快1303工作面的推进速度，确保河堤的治理，矿决定从5月2日中班由综采二队进入1303面进行回采，工人对作业场所的环境不熟悉，也是造成事故的原因。
4、一字梁端头安全余量小，受动压影响端头滑出，是造成事故的又一原因。
C、防范措施：
1、煤机割两端头到达20#架支架或拉移排头支架时，必须停电闭锁，由班组长及现场跟班人员仔细观察端头支护情况，确认无误后，由班长安排所有胶顺超前支护段内的人员撤至3＃架以上方可开机。
2、端头及超前支护单体必须支设规范，杜绝受侧压。所有在用单体必须保证可靠完好，严禁使用缺爪、短爪和自卸的单体。
3、1＃架侧跨前后部机头抬棚必须使用合适的花边工字钢，保证一梁三柱，刚性接触面必须增加木垫板防滑，并且一字梁到花边工字钢抬棚边缘不能低于100mm。
4、积极进行科研攻关，研究适应孤岛工作面回采期间的端头和超前支护方式。
35
第三部分 瓦斯（煤尘）事故类案例
事故类有瓦斯爆炸、煤尘爆炸、煤岩与瓦斯突出、中毒窒息。 案例一：煤仓瓦斯爆炸事故案例
山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸
2001年11月18日9时50分，山东省七五生建煤矿-624水平煤仓瓦斯爆炸，死亡4人、重伤1人。
原因分析：煤仓内长期滞留煤炭造成煤炭自燃，释放出以甲烷为主的多种可燃（爆）气体，并达到爆炸浓度，煤炭自燃火源引起爆炸，是事故发生的直接原因；在煤仓使用过程中，矿通防管理存在漏洞（明知矿井煤炭自然发火期较短，对仓内长期积煤易自燃而未采取措施），是事故发生的主要原因；在初步设计修改时，设计部门没有对其中一长期不用的放煤口防积煤自燃的措施是事故发生的重要原因。
案例二：煤尘爆炸事故案例
济三煤矿“2.8”煤尘爆炸事故
36 2004年2月8日21时57分，兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿43下04综放工作面发生一起煤尘爆炸事故，死亡2人，受伤16人，事故造成直接经济损失29.4万元。
直接原因：跟班副队（区）长公衍臣违章指挥，放炮员张兴国违章放炮是事故发生的直接原因。
1、煤尘爆炸指数41.15%，具有爆炸危险性。
2、据调查，16时左右在43下04工作面40#架附近放下一块矸石（2×1.5×0.5米左右），矸石放下后用溜子拉到3号架附近。16时20分左右，班长海利向副队长公衍臣提议放糊炮（裸露爆破）将石头崩碎，被当班安检员刘庆风制止。约21时50分左右，公衍臣再次督促放炮员张兴国将石头处理掉。张兴国在石头上部中央位臵放了三块炸药，用炮泥糊上，准备好后撤至七十号架附近，拧动放炮器放炮，随即工作面发生爆炸。
3、国家煤矿安全监察局颁布的《煤矿安全规程》第328条规定“严禁裸露爆破”。
4、事故现场勘察发现的表象符合煤尘爆炸特征。
5、兖矿集团济宁三号煤矿43下04综放工作面“2.8”爆炸事故专家技术报告。
间接原因：
1、综合防尘措施不完善，矿排查出的隐患不能得到监控和整改落实是事故主要原因。
通过查阅济三煤矿“每周专业隐患排查”资料发现，济三煤矿自2004年1月7日—2月11日（共六个周）“济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”中每周都提出了如下隐患“43下04工作面煤尘大，用好煤机内外喷
37 雾、架间喷雾和放煤喷雾，加强工作面煤尘冲刷。”煤尘爆炸事故的发生说明了隐患没有得到整改落实，没有做到时间、人员、项目、监督四落实，工序控制、过程控制存在严重问题等。
《济三煤矿43下04综放面作业规程》第32页中规定：“工作面进行煤层超前注水”，矿实际没有按照作业规程规定对工作面煤层进行超前注水。
兖矿集团有限公司制定的《煤矿安全规程执行办法》第25条规定：采煤工作面有特殊情况报公司批准后可不采取煤层注水措施。但该矿在没有上报集团公司批准的情况下擅自决定43下04综放工作面不进行煤层注水。
2、矿安全管理、安全教育培训不到位是事故发生的又一主要原因。 “济三煤矿上周通防专业隐患落实情况表”连续六周提出了43下04综放工作面的综合防尘工作存在问题，没有引起矿管理人员的重视，隐患没有得到整改；区队干部违章指挥，职工违章作业，充分反映了济三煤矿存在重生产轻安全、重生产轻安全教育培训、干部职工安全意识差的现象。工作面违章放糊炮，现场的区队干部及工人意识不到不安全行为所带来的事故隐患，也没人制止这种严重违章行为；此外，放炮时工作人员也未按照《43下04综放工作面过断层响震动炮安全措施》的规定撤出工作面，放炮安全距离不够，这些都反映出济三煤矿安全管理不到位、职工互保联保意识差、在职工安全教育方面存在漏洞，从而导致了本次煤尘爆炸事故的发生。
3、安监人员配备不足、安全检查人员缺位是事故发生的重要原因。
38 济三煤矿现有3个采煤面、15-19个掘进迎头，现有安监人员数量不足（61人），不能做到跟班检查，违反了《矿山安全法实施条例》第二十九条第
（三）款的规定。
当班安监员刘庆凤曾于事故发生当班的16时20分左右、16时40分左右两次阻止了班长海利、放炮员张兴国等人的违章指挥、违章放炮的行为。但在21时40分左右，安监员为了按规定到井底车场维持秩序，离开了工作面。安监人员配备不足、安全检查缺位是事故发生的重要原因。
4、《43下04综放面作业规程》中没有规定采煤工作面出现大块矸石时如何处理，是事故发生的一个原因
案例三：煤尘爆炸事故案例
七台河东风煤矿“2005.11·27”特大煤尘爆炸事故 伤亡人数：171人（井下169人，地面2 人）
矿井概况：龙煤集团七台河分公司东风煤矿于1956年建井，1972年建矿，年核定生产能力50万吨，实际生产能力50万吨／年。该矿为高瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为每分钟22.28立方米。通风方式为中央分列式，共5条井筒，4个风井，矿井总入风量6442立方米／分。
该矿是高瓦斯矿井，各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%～35.2%、具有强爆炸性。
事故经过：11月27日21时40分，龙煤集团七台河分公司东风煤矿发生井下爆炸事故，事故发生时共有244人在井下作业。据东风煤矿值班领导总工程师姜恒本介绍，当晚21时许，他听到一声巨响，随即便与井下通讯中断。派人查看发现，皮带机房已被摧毁，井颈塌陷。同时，主扇已停
39 止运转，防爆门及反风设施严重破坏。经过紧急抢修，22时40分，地面供电系统恢复供电，由于主扇受爆炸冲击，风门及防爆门受损，经过修复，28日3时25分矿井主扇正式启动。
事故原因：
一是关于采掘部署。该矿事故发生前的实际生产安排反映出重产量、抢进度、轻安全的问题，年产能力仅５０万吨的矿井，布臵了３个采区、６个采煤工作面和１６个掘进工作面。采掘失调、接替紧张，下山采区没有形成正规生产系统，为了多出煤，在一个采区内布臵多个采掘工作面同时作业，事故发生后，大量人员被困，伤亡惨重。
二是关于“一通三防”。该矿是高瓦斯矿井，各煤层煤尘爆炸指数高达32.3%～35.2%、具有强爆炸性。面对这样灾害严重的矿井，忽视了“一通三防”方面的重大隐患。经过初步分析，这起事故可能是煤尘爆炸，而且伤亡人数多，有些采区的矿工全部遇难，说明防尘工作不到位，措施不落实，井下煤尘浓度超标，隔爆设施不符合要求，没有起到隔爆作用。
三是关于劳动管理。矿井劳动组织管理极其混乱，职工考勤制度不规范、执行不严格，提前升井现象十分普遍；下井登记、检身和矿灯发放管理混乱，甚至有的职工不经过检身就下井。井下一个班作业人员高达近三百人，造成事故的扩大。
四是放炮管理混乱。违犯了放炮管理制度 五是矿井综合防尘管理不到位
案例四：掘进工作面局部煤尘爆炸事故案例
微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头生局部煤尘爆
40 炸事故
2005年6月20日19时40分，微山湖矿业集团欢城煤矿一号井32405运输巷掘进迎头，发生局部煤尘爆炸事故,造成1人死亡，2人重伤,7人轻伤。
1、温州第二井巷工程公司驻鲁工程处欢城一号井项目部现场违章指挥、违章放炮引起局部煤尘爆炸是事故发生的直接原因。
（1）3上煤层煤尘爆炸指数为38.45%，具有爆炸性。
（2）综合防尘措施不齐全。32405运输巷迎头煤电钻钻杆，一根长2米，为实心;一根长1.1米，为空心,煤电钻无连接水装臵，干打眼。联络巷内刮板运输机转载点、耙矸机出矸口无喷雾装臵。放掏心眼、掏槽眼前后均未冲尘。
（3）《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定“起爆顺序为：先掏槽眼，后起爆周边眼，利用毫秒延期电雷管的性能，一次性联连线放炮。”《煤矿安全规程》第三百二十一条规定“在掘进工作面应全断面一次起爆，不能全断面一次起爆的，必须采取安全措施。”而事故发生时，迎头共打了17个眼，全部装了药，先放掏心眼1个（作业规程中未设计该眼），又放掏槽眼4个。掏心眼装了5块药，掏槽眼装了4块药。放掏槽眼时发生了事故。发生局部煤尘爆炸事故是因为放完掏心眼后，放掏槽眼时掏槽眼最小抵抗线不足造成炸药爆燃，引爆原、次生煤尘。
2、现场放炮管理混乱是事故发生的主要原因。 （1）有7个已装药的炮眼，雷管脚线均未扭结。
41 （2）《32405运输巷掘进工作面作业规程》规定：“放炮母线必须使用导电性能好的绝缘双线”而现场采用的是普通电话线。
（3）装药量与炮眼//和《32405运输巷掘进工作面作业规程》爆破说明图中规定的不符。作业规程中未设计掏心眼。掏槽眼装了4块药，而作业规程中规定为2块药。
（4）《32405运输巷掘进工作面作业规程》中规定警戒距放炮地点直巷不少于100m，拐弯巷不少于70m。而现场警戒线距放炮地点直巷80m，拐弯巷35m。
（5）在同一工作面两种炸药混用。
第四部分 机电事故类案例：
按触电、设施（设备）伤人分析
案例一：触电（井下电钳维修）事故案例
北宿煤矿“8.8”触电事故
2001年8月8日3时20分，兖矿集团北宿煤矿开采工区7702上中巷一井下电钳工违章带电处理溜子开关时触电死亡。
一、事故时间:2001年8月8日夜班3时20分
二、事故地点:7702上中巷
三、事故经过
2001年8月8日夜班，开采工区值班人员21:00召开班前会，学习了矿有关文件，并结合文件精神强调了劳动纪律，下达了严禁坐皮带和加强 42 火药雷管管理的规定，结合工作面上的具体情况，强调了安全生产的重要性。3时20分，值班人员接井下电话，汇报维修工颜培会在7702上中巷处理溜子开关时触电，情况严重，正在抢救。4时30分抢救人员将颜培会抬出，中途与前来抢救的医生相遇，医生又进行了就地抢救，经抢救无效死亡。
四、原因分析
1、死者本人违章带电作业是造成事故的直接原因。颜培会身为维修电工，违反电器维修规定，无视停送电制度，带电作业，导致触电身亡。
2、矿井机电管理制度落实不严格是造成事故的主要原因。安全生产管理工作薄弱，对职工安全教育不够，特殊岗位工种用人不严格，矿井安全监督检查不够，未给职工创造出一个自觉遵章守纪的氛围。
3、区队安全管理不到位，是造成事故的重要原因。区队对重要岗位工种缺乏约束机制，特殊岗位人员任用制度混乱，对职工安全教育不力，职工业务素质和安全意识较差，自主保安意识淡薄。
4、有关业务科室对业务指导不到位，是造成事故的重要原因。
五、预防措施
1、加强领导，统一思想，吸取教训，紧急行动，查找不足，整顿作风，坚决遏止各类事故的再次发生。
2、按照分门别类、分布实施的原则，立即对瓦检工、维修工、电钳工、绞车司机、放炮员等特殊工种和专业人员重新登记造册，进行集中培训，全面整顿，严格考核，确保培训质量，对考核不合格者，坚决不允许上岗。
43
3、按照矿井质量标准化标准、山东省矿井安全整顿40条要求，认真排查顶班、机电、运输、一通三防、火工放炮、防治水等方面存在的薄弱环节，不断规范机电秩序，对照岗位责任制的规定和存在的问题，逐条落实整改，确保实现安全生产。
4、加强现场安全监督检查。各级安监部门和专群安监员，加强矿井各项安全制度的落实情况，并严格按照规定，加强对薄弱环节、薄弱时间、薄弱环节的监督检查。
案例二：供电系统（地面电气试验）触电事故案例
鲍店煤矿“7.7”机电事故（张立勇触电死亡事故）
一、事故时间：2003年7月7日9时40分
二、事故地点：鲍店煤矿机电设备库
三、事故经过
2003年7月7日7时30分，机电科副科长杜开岗主持全科班前会，要求各专业组分别安排本组工作，并强调了有关安全事项。科班前会结束后，电气试验组组长刘西国安排对设备库内5台待下井的BGP〃9L〃6G高防馈电开关进行电气试验，并简单布臵了工作任务。在准备试验仪器时，发现缺少一个交流接触器，刘西国便联系去材料房领取。
本组工人赵晓东、毛义仁、刘夫军、张立勇、王广强（见习生）5人按照组长刘西国安排，先后将试验用仪器运到设备库后，分别进行试验前的
44 接线工作。设备库内有一配电盘，用配电盘上的备用空气开关DZ10T-100/300控制BQD20-80N开关，试验电源从BQD20-80N开关上接线。配电盘总开关停电后，赵晓东和刘夫军先从BQD20-80N开关接好去调压器的380V电源线，两人又从调压器的输出端接出110V负荷线，张立勇从调压器的电源侧输入端子引出380V的电源线，接在升流器上。由刘夫军和见习生王广强调整调压器输出电压到110V后，停电。由赵晓东将110V 电源接到高防开关互感器二次侧的保险座上，作为试验的操作电源，然后送电，赵晓东作开关面板自检试验，毛义仁记录。先后做了漏电、过流、短路、分段手动分合旋钮等自检试验。9时15分左右，上述自检试验完成后，赵晓东喊停电，刘夫军也跟随喊了一声停电，王广强便去停墙壁上的空气开关。
９时40分，刘希国拿着交流接触器走到设备库房门口，发现张立勇被电击倒，立即拉下空气开关电源，刘希国带领赵晓东、毛义仁立即进行现场抢救，实施人工呼吸；同时，刘夫军向机电科汇报，机电科立即向矿调度室汇报。经矿医院、集团公司医院的努力抢救，于11时17分抢救无效死亡。
四、原因分析
（一）张立勇本人自主保安意识差，没有严格按照操作规程和矿“关于加强停送电管理的规定”进行验电，在没有确认是否停电的情况下，用双手同时拿起两个线头，导致触电，属违章操作。
（二）经现场调查和分析，由于见习生王广强是2003年4月底才分配到电气试验组见习，本人没有独立操作能力，在听到“停电”的喊声后，
45 即去操作空气开关，在操作过程中，没有将墙壁上的空气开关真正分离（现场所有人员都没有听到空气开关断开的声音），电源并未真正切断，是造成事故的主要原因。
（三）组长刘西国违反“电气试验工操作规程”第五条“试验前工作负责人应对全体人员详细布臵试验内容和安全注意事项，试验人员要有明确分工，坚守岗位，各行其责”的规定，对试验工作没有进行布臵和分工，也没有安排安全注意事项，本人根本没有去工作现场检查和安排布臵，属于严重的失职，对事故应负有重要的现场管理责任。
（四）现场管理混乱。
1.现场各种试验仪器、设备摆放混乱，各种电缆明接头裸露较多。 2.现场缺乏有效的监护，职工自保、互保意识淡薄，在见习生王广强进行停电操作时，没有人进行监督和监护。
3.现场设备未安设漏电保护。
（五）职工的安全教育培训不到位，操作规程在现场落实不力。
（六）机电科放松了现场的安全管理，技术管理不到位，没有按照本矿供电管理办法制定相应的安全技术措施，电气试验无针对性的措施。
五、预防措施
一．深入开展一次反事故、反“三违”斗争和安全整顿活动，首先从班子成员思想上、管理上认真查找问题和差距，召开民主生活会，反假揭丑。对存在的问题和不足之处，采取行之有效的手段和措施立即整改和完善，进一步转变工作作风，踏踏实实抓好安全管理工作。
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二、在全科范围内开展“五整顿”活动。整顿班组长的工作作风；整顿劳动纪律；整顿现场管理；整顿作业行为。
三．重新组织全体职工认真贯彻学习各专业工种的管理制度、操作规程，严格按操作规程中的规定程序进行操作；加强职工应知应会的教育，提高职工技术素质和按章作业的自觉性；
四．制定和完善地面工种的安全用电管理规定，并及时贯彻落实到每个职工。
五．从严管理，严格各项管理制度，对“三违”人员决不姑息迁就，同时做好对不放心人、不放心岗的排查、管理工作，发动干部职工，举一反三，认真查找思想上、工作上、现场上存在的各种不安全隐患、不规范操作，切实转变工作作风，规范作业行为，将安全生产工作落到实处；
六．加大安全教育的力度和深度，提高干部职工对安全生产工作重要性的认识，教育职工牢固树立安全第一，永远第一的思想观念，把安全教育做到职工心上，切实做到入脑入心，避免类似事故和其他事故的再次发生。
案例三：设施（设备）伤人事故案例（综掘）
古城煤矿“2.27”机电事故
2004年2月27日13时55分，临沂矿务局古城煤矿发生一起机电事故，综掘机在清扫底板积煤时将锚杆钻机风水管缠绕连人一同卷入截割头下，造成1人死亡，直接经济损失3万元。
事故发生的直接原因：
47 综掘机司机路纪昌违章作业，在未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机，将在左帮没及时离开的职工史桂来、巩玉果拉倒，史桂来连同锚杆钻机一起被卷入截割头下，是事故发生的直接原因。
综掘机司机路纪昌在喊了声“开机了，快出来”，未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机处理煤帮及底，综掘机截割头右移时，卷住锚杆钻机风水管将在迎头左帮从事收尾工作的史桂来拉倒，连同锚杆钻机一起卷入截割头下，致使史桂来死亡。
路纪昌违反了国家煤矿安全监察局颁发的《煤矿安全规程》第七十一条第四款“开动掘进机前，必须发出警报。只有在铲板前方和截割壁附近无人时，方可开动掘进机”的规定。也违反了《2106皮带顺槽作业规程》第57页第七项第四款关于“开动掘进机前，必须发出警报。只有在铲煤板前方和截割壁附近无人时，方可开动掘进机”的规定。
事故间接原因：
1、区队安全管理不到位，是事故发生的主要原因。跟班区长辛全玉、班长孙学营知道路纪昌没有经过矿综掘机司机培训，对其开综掘机掘进行为没有制止。违反《安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业 ”的规定。
2、矿安全教育培训不到位，干部职工按章作业的意识差、职工自保、互保意识差是事故发生的重要原因。副班长路纪昌无特殊工种安全资格证也未经矿进行的综掘机司机培训，但跟班的副区长、班组长和安检员都没有制止，安全教育培训不到位，干部职工按章作业的意识差。综掘机司机路纪昌，未确定迎头人员是否完全撤离的情况下就开动综掘机；掘进工史桂来、巩玉国在掘进机司
48 机喊话迎头撤人及掘进机开动的情况下，史桂来、巩玉国没有及时撤出，也没有制止综掘机司机的违章行为，职工自保、互保意识差。
案例四：设施（设备）伤人事故案例（普掘耙装机伤人事故）
济三煤矿“3.14”机电事故
2004年3月14日20时40分，中煤第三十一工程处济宁三号煤矿项目部在五采区泄水巷施工时发生一起耙装机伤人事故，死亡1人。事故造成直接经济损失6万元。
事故的直接原因：带班班长违章指挥，耙装机司机违章作业，在耙矸过程中，耙斗连接螺栓脱扣造成耙斗翻转将在耙斗运行范围内指挥耙矸的刘希群砸伤致死是事故发生的直接原因。
1、带班班长刘希群（已死亡）在耙装机没有照明的情况下，违章安排操作人员卢可强开耙装机作业；而且在耙装机正常作业的过程中，在耙斗运行范围内用矿灯照明，指挥耙矸作业。
2、耙装机司机在耙斗运行范围内有人的情况下，违章开耙装机作业。 事故间接原因
1、区队安全管理、现场安全管理差是事故发生的主要原因。 （1）耙装机耙斗连接不规范，在运行过程中连接螺栓撸丝造成扒斗翻转。
2）耙装机照明在耙装机后部，距耙装机较远但没有余线，不能实现迎头耙矸照明。
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2、三十一处对济三矿项目部管理不到位、职工安全意识差是事故发生的重要原因。
1）三十一处没有很好地履行安全生产责任制、安全管理不到位。三十一处安全管理制度中规定每月对各项目部的安全生产检查一次，但对济三矿施工的项目部在事故前的2个月没有处领导组织来矿检查安全工作。
2）通过调查发现，这种作业方式多次采用，而职工意识不到危害性，安全意识差。
3）项目部和施工区队对职工的安全教育不到位，职工遵章作业，安全自保互保意识差，职工在现场作业时班长违章指挥，工人违章作业时，身边的工人也没有互保意识进行制止。
3、济三矿对外包队伍监督管理不到位是事故发生的重要原因。 “2.8”煤尘事故发生后，矿加强了安全管理，在双方签订的安全管理协议中明确了济三矿的安全管理责任，但事故调查组调查中发现济三矿存在以下问题：（1）对现场存在的隐患检查不严不细，在每班评价表中有耙装机照明一项的评估内容，但对现场存在的不能够实现耙矸照明没引起重视。（2）对耙斗联接方式矿没有及时发现，安全检查员发现后也没有盯住整改。
案例五：触电事故案例
鲍店煤矿35kV变电所电抗器残余电压触电事故
一、事故时间：1986年4月6日11时10分
二、事故地点：35kV变电所1#电抗器开关室
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