一般伤害类治安案件调解申请书
申请人姓名(1):性别年龄联系方式身份证号码单位或住址
申请人姓名(2):性别年龄联系方式身份证号码 单位或住址
纠纷简要情况: 当事人申请事项:调解
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(1)签名: 申请人(2)签名:
年 月 日 年 月 日
以下由民警填写
是否已采集人员信息:是□ 否□ 是否已制作笔录:是□ 否□ 是否已开具《验伤委托书》:是□ 否□ 警情编号:
初步伤情判断:申请人1(未达轻微伤□ 轻微伤□ 轻伤以上□) 申请人2(未达轻微伤□ 轻微伤□ 轻伤以上□) 是否属于可调解范围:是□ 否□
案件队办理意见:建议调解□ 不建议调解□ 理由: 所领导意见:同意□ 不同意□
《一般伤害类治安案件调解空白申请书.doc》
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