劳动工伤事故调解协议书
申请人姓名：
住址：省
身份证号码：
工作单位：性别：民族：出生日期：年月日县（市）乡村
被申请人名称：地址：申诉事由及请求情况：
申诉人：年并被分配做工种，于年月日时在受伤，经医院初步诊断为：。现医疗终结，于年月日经认定为工伤，于年月为工伤级伤残。现双方当事人在协商、自愿、互谅互让的基础上，参照《劳动法》、《工伤保险条例》相关规定，达成结案协议：
一、被申请人：
伤医疗费用（已支付）；支付申请人：工
二、被申请人：支付申请人：停工留薪期的工资、护理费、住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金、医疗补助金、伤残就业补助金、假肢安装和维护费等共计人民币大写：元（￥元），（另出具收据）；
三、双方签字付款后：解除双方劳动关系和工伤保险关系；
四、双方签字付款后：申诉人自愿放弃一切仲裁、诉讼请求，不得反悔；
五、本协议一式三份，双方各执一份，报党湾镇劳动关系协调委员会一份。
申请人：被申请人：鉴证单位：
月
《劳动工伤事故调解协议书(空白).doc》
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