番劳社„2006‟31号
关于印发《广州市番禺区城镇职工基本医疗
保险定点医疗机构管理办法》的通知
各定点医疗机构： 根据上级有关文件精神，结合本区实际，经区法制办审核同意，现将•广州市番禺区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法‣重新印发给你们，请遵照执行。•关于印发†广州市番禺区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法‡的通知‣（番劳社„2006‟17号）同时作废。
广州市番禺区劳动和社会保障局 广州市番禺区卫生局
二〇〇六年十一月二十七日
广州市番禺区城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构管理办法
第一条 为加强和规范本区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据•国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定‣（国发„1998‟44号）、•城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法‣（劳社部发„1999‟14号）、•广州市社会保险定点医疗机构管理办法‣（穗劳社医„2006‟1号）、•广州市番禺区城镇职工基本医疗保险暂行办法‣（番府„2003‟26号），并结合本区实际，制定本办法。
第二条 区劳动保障行政部门负责本区定点医疗机构的审核、评定工作，并对区医疗保险经办机构及定点医疗机构执行医疗保险政策和履行服务协议的情况实施监督管理。
区医疗保险经办机构负责本区定点医疗机构的审核、评定的日常管理工作，并协助区劳动保障行政部门对本区定点医疗机构实施监督管理和考核工作。
区卫生行政部门参与定点医疗机构的审核、评定和监督检查等工作。
第三条 本办法所称的定点医疗机构，是指经区劳动保障行政部门会同区卫生行政部门审核、评定，区劳动保障行政部门确认，符合定点医疗机构条件，并与区医疗保险经办- 23
第七条 在同一区域（边界相距300米）内出现多家医疗机构具备本办法第六条规定的条件时，满足以下条件数量多者优先确定：
（一）医疗收费价格、门诊人次平均费用、住院人次平均费用低；
（二）近1年日均门诊人次数、月均出院人次数多；
（三）在册中、高级职称医务人员数量多；
（四）医疗场地面积大、环境相对美观、舒适。 第八条 社区卫生服务中心（站）不受本办法第六条第
（二）项、第七条第
（二）、
（三）项规定的限制。
第九条 申请定点医疗机构资格应当如实提交以下材料，并加盖单位公章：
（一）填写•广州市番禺区医疗保险定点医疗机构资格申请表‣、•大型医疗仪器设备清单‣、•执业医师登记表‣（书面及电子表格各1份）。
（二）•医疗机构执业许可证‣正、副本原件及复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构还应提供•中国人民解放军事业单位有偿服务许可证‣和•中国人民解放军事业单位有偿收费许可证‣；•诊疗科目核定表‣原件及复印件；组织机构代码证副本原件及复印件；法定代表人证书和公民身份证原件及复印件。
（三）开展住院医疗服务的医疗机构，提供医院等级评审文件及相关证明材料。未经正式评审等级的，由区卫生行
政部门及区劳动保障行政部门依据医疗机构等级评定标准确定。
（四）上年度•卫生机构基本情况调查表‣和•医疗机构运营情况调查表‣。
（五）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料原件及复印件。
按规定应参加社会保险的医疗机构，另需提供社会保险缴费凭证及复印件，社会保险经办机构加盖公章的•社会保险增员月报表‣。
第十条 定点医疗机构资格的评审工作每年进行一次。区劳动保障行政部门根据医疗保险参保人的数量和区域分布，控制定点医疗机构的数量。一级以下医疗机构按每2万参保人定点一家的比例合理布局；符合条件的社区卫生服务中心给予优先定点。
第十一条 审定定点医疗机构资格按以下程序办理：
（一）受理申请：符合本办法第五条规定范围和第
六、七条规定条件的医疗机构，向区劳动保障行政部门提交书面申请及相关资料。
（二）资料审查：区劳动保障行政部门收到医疗机构的申请后，材料齐备的，在30个工作日内完成资料审查工作，作出初审决定，并书面通知医疗机构。
（三）现场考查：区劳动保障行政部门会同区卫生行政部门，以及区医疗保险经办机构联合对初审合格的医疗机构- 67
（六）不得将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付；不得使用医疗保险统筹基金或个人帐户资金支付医疗保险范围以外的费用；不得采取伪造病历虚假住院；不得安排不符合住院条件的参保人住院以及挂名住院等非法手段骗取医疗保险基金。
（七）不得推诿、拒收参保病人；不得将未达到出院标准的参保病人安排出院；不得安排参保病人分解住院。
（八）不得以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品到定点医疗机构使用。
（九）按医疗保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊专用章；不得拒绝或阻碍参保人选择处方外配的要求。
（十）核验参保人员的医疗保险就医凭证，发现有涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用并予扣留，及时报告区医疗保险经办机构处理。
（十一）如实填报有关结算报表，按区医疗保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单，否则，区医疗保险经办机构有权拒付所涉及的医疗费用。
（十二）向医疗保险参保人宣传医疗保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立医疗保险相关政策宣传栏；张帖有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的就医指引标识。
第十四条 区劳动保障行政部门根据医疗保险有关政策规定，对定点医疗机构医疗服务和管理工作实施监督管理，不定期组织卫生、药监、物价等有关部门以及社会义务监督检查员对定点医疗机构的服务和管理情况进行监督检查。接受参保人员的投诉和举报及时进行调查和处理，并将情况反馈定点医疗机构的医保领导组及区卫生行政部门。
第十五条 定点医疗机构发生下列情形之一的，由区劳动保障行政部门取消定点医疗机构资格，并由区医疗保险经办机构解除服务协议。所有违规行为涉及的医疗费用医疗保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由该医疗机构负责。
（一）将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的。
（二）采取伪造病历虚假住院、挂名住院等非法手段骗取医疗保险基金的。
（三）在所属或合作的非定点医疗机构开展对参保人员医疗服务，并使用医疗保险医疗费用结算系统收取个人医疗帐户资金或向医疗保险经办机构申请支付医疗保险统筹基金的。
（四）被卫生行政部门吊销•医疗机构执业许可证‣的。 第十六条 定点医疗机构发生下列行为，情节较轻的，由区劳动保障行政部门责令限期整改；情节严重的，限期整改，整改期间暂停其对医疗保险参保人的医疗服务，整改期- 1011
为1个医疗保险年度。医疗服务协议有效期限届满前30天内，经年审考核合格的，由区医疗保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签服务协议。
定点医疗机构有下列情形之一的，由区劳动保障行政部门取消定点医疗机构资格，区医疗保险经办机构不予续签服务协议：
（一）经区劳动保障部门年终综合考核不合格的。
（二）定点医疗机构不愿继续承担对参保人医疗服务的。
第十九条 定点医疗机构资格证书及标牌由区劳动保障行政部门委托区医疗保险经办机构统一制作、管理、颁发。定点医疗机构应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向区医疗保险经办机构报告予以更换。
区医疗保险经办机构与定点医疗机构终止或解除协议后的10个工作日内，医疗机构应当主动将资格证书及标牌交回区医疗保险经办机构处理。
第二十条 区医疗保险经办机构应根据本办法制定定点医疗机构考核、评分办法，报区劳动保障行政部门会同区卫生行政部门审定后执行。考核内容应包括：
（一）执行医疗保险政策、规定及履行医疗服务协议情况。
（二）建立医疗保险医疗服务管理组织、制度及其他基
础管理情况。
（三）执行诊疗常规、入院、出院标准、转院规定等情况。
（四）控制医疗费用及合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费等情况。
（五）严格执行国家规定的医疗卫生收费项目价格标准。
（六）严格按规定使用医疗保险统筹基金及个人医疗帐户资金等情况。
（七）参保病人医疗费总体自费率及门诊就医参保病人住院率情况。
（八）提供医疗服务的数量和质量情况。
（九）医疗保险信息系统建设和维护情况。
（十）医疗保险有关资料管理及数据统计情况。
（十一）药品质量管理情况。
（十二）医疗保险相关知识宣传、培训情况。
（十三）参保人满意度测评情况。
（十四）其它与医疗保险医疗服务监督管理有关的情况。
第二十一条 本办法的有效期限为五年。
第二十二条 本办法自2006年9月1日开始施行。•关- 1415
