2017核心制度
1.分级护理制度………………………………………………………2 2．查对制度……………………………………………………………5 3.患者身份识别制度…………………………………………………7 4．交接班制度…………………………………………………………8 5．抢救制度……………………………………………………………9 6．药品管理制度………………………………………………………10 7．安全输血制度………………………………………………………13 8．护理文件管理制……………………………………………………15
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力（自理能力的评估依照《2016版临床护理管理质量标准执行手册》自理能力评估表）进行综合评定，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、和三级护理。 一． 特级护理
1 1．分级依据
（1）维持生命实施抢救性治疗的重症监护患者； （2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
（3）各种复杂或者大手术后的患者，严重创伤或大面积烧伤的患者。 2．护理要点
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量；
（2）制定护理计划或护理重点，有完整的护理记录，详细记录患者病情变化；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位。 二．一级护理 1．分级依据
（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）病情不稳定或病情随时发生变化的患者； （3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患者。 2．护理要点
（1）每30分钟巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，随时观察患者病情变化，做好护理记录；
2 (2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理、如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等、实施安全措施；
(4)提供护理相关的健康指导。 三．二级护理 1．分级依据
（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者；
（2）病情稳定，仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者； （3）病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。 2．护理要点
（1）每1~2小时巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，一旦患者发生病情变化应及时记录； （２）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （4）提供护理相关的健康指导； (5)协助患者进行生活护理。 四．三级护理 1．分级依据
病情稳定或处于康复期，自理能力轻度依赖或无须依赖的患者； 2．护理要点
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
3 （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康教育及康复指导。
查对制度
一．严格执行服药、注射、输液查对制度
1.执行药物治疗医嘱时要进行三查七对，即操作前、中、后分别核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2.清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。
3.给药前注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给予多种药物时，要注意配伍禁忌。 4.摆药后必须经二人核对无误方可执行。
二、严格执行输血查对制度
1.输血前严格执行查对制度，要求在取血时、输血前、输血时必须经双人核对，无误后方可输入。
2.取血时，护士持交叉配血报告单与血库发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）、有效期、交叉配血试验结果以及血袋的外观等，准确无误，双方共同签字后方可取回。
3.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可输血。
4.输血时，由两名医护人员持交叉配血报告单到床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）等，确认与配血报告相符，再次核对血液准确无误后进行输血，并由双人在交叉配血报告单上签字粘贴在病历中。
5.输血后，空血袋低温保存24小时，以备特殊情况核对和送检。
三.严格执行医嘱查对制度
1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2.医嘱下达后，主班护士按要求处理并做到班班查对和签名；医嘱经护士处理后，应做到班班查对。
3.对有疑问的医嘱必须与医生核实，确认无误后方可执行。
4.在紧急抢救情况下，对医师下达的口头医嘱护士应清晰复诵，经医师确认后方可执行，并在执行时实施双人核对，操作后保留安瓿，经二人核对后方可弃去。抢救结束后督促医生即刻据实补记医嘱。 5.整理医嘱单后，须经第二人查对。
6.主班护士及夜班护士每天各查对一次医嘱。 7.护士长每周查对一次医嘱。
8.建立医嘱查对登记本，主班、夜班护士每日查对医嘱、护士长每周查对医嘱后应在登记本上记录医嘱核实情况并注明查对时间及查对者双签名。 四.饮食查对制度
1.每日查对医嘱后，以执行单为依据核对床头饮食卡。 2.发放饮食前，应查对执行单与饮食种类是否符合。 3.送餐前在患者床前再核对一次。
患者身份识别制度
1.建立使用腕带作为识别标识的制度。腕带标识清楚，须注明患者姓名、性别、出生年月日、住院号等信息，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时识别患者的一种有效手段。新生儿应使用双腕带。
2.腕带佩戴前两名医护人员持机打腕带、住院证、患者身份证和/或医保卡共同进行核对后，与患者和/或家属进行再次核对（门急诊患者腕带需两名医护人员持挂号条、患者身份证和/或医保卡填写腕带信息后，与患者和/或家属再次进行核对）确认无误后方可佩戴。若腕带损坏或丢失时，仍需要双人按以上方法核对后立即补戴。
3.在实施任何介入或有创诊疗活动、标本采集、给药或输液、输血或血制品、发放特殊饮食等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种患者身份识别方法（如姓名、年龄等患者信息，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）；使用二维码腕带的患者还应同时使用PDA进行扫描识别。
4.完善各专科关键流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿之间转接的关键流程中，应建立并执行对患者身份确认的具
7 体措施、交接程序及双方交接项目的记录文书，由双方签字。
交接班制度
1.交接班必须准时，接班者提前上岗。护士长应重点巡视危重症及手术患者。接班者清点物品及麻精药，阅读交班报告，交班者必须交代清楚方可离去。
2.听取交班报告，巡视病房，检查专科及重症护理落实情况。危重患者做到床前交接。
3.交班者应做到报告书写清楚，叙述准确。接班者应认真听取交班报告，仔细检查患者皮肤及有关情况。 4.交接班时要做到六不交接：着装不规范不交接；环境不整洁不交接；上班为下班的物品准备不齐不交接；重症护理不周不交接；本岗工作未完不交接；药品、物品不齐全不交接。
5.交接班中如发现病情、治疗、物品等交代不清时应立即查问，保证医疗护理措施的实施。接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题则由接班者负责。
抢救制度
1.病情危重需抢救者方可进入抢救室。抢救工作应在主治医生/值班医生、护士长/带班护士的组织和指挥下实施，
8 对重大抢救需根据病情制订抢救方案，并立即呈报有关部门。
2.参加抢救人员应保持严肃、紧张而有序的工作态度全力以赴，分秒必争的抢救患者。做到明确分工，密切配合，听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章制度。 3.抢救药品、器材必须完备，做到四定：定人保管、定量储存、定位存放、定时清点，抢救物品不外借，用后及时补充，班班交接。
4.参加抢救医护人员必须熟练掌握各种疾病抢救流程及操作技术，以保证抢救的顺利进行。
5.严密观察病情及生命体征变化，按抢救时间，用药剂量、抢救方法及病人的临床表现做好重症记录。 6.严格执行无菌操作，遵守各项操作抢救程序。 7.严格交接班制度和查对制度。
8.抢救完毕应及时清理物品，进行消毒处理。保证各种抢救药品、物品处于完好状态。
9.在紧急抢救情况下，对医师下达的口头医嘱护士应清晰复诵，经医师确认后方可执行，并在执行时实施双人核对，操作后保留安瓿，经二人核对后方可弃去。抢救结束后督促医生即刻据实补记医嘱。
10.科室进行重大抢救时，应及时向医院有关部门及院领导报告。
药品管理制度
1.科室应依据具体情况保存适量基数的常用药品(口服药、注射药),便于临床应急使用。
2.根据药品种类及性质(如静脉、肌内针剂,内服,外用药物,麻精药品等)分别放置,由专人负责领取和保管。
3.高浓度电解质（如超过0.9%的氯化钠溶液）、氯化钾溶液、磷化钾溶液、肌肉松弛剂、细胞毒化疗药等特殊药品必须单独存放，禁止与其他药品混放，且有醒目标识。 4.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，并且临床人员应具备识别能力。
5.特殊及贵重物品应注明床号,姓名,专柜存放并加锁,班班交接,做好记录。
6.需要冷藏的药品(如白蛋白等)应放在2~8℃冰箱冷藏,以免影响药效，对冰箱温度应有监测记录。
7.除抢救车内固定基数的抢救用药外,病房针剂必须存放在药物原包装盒内。药品有效期以安瓿上的日期为准,对即将到失效期(1-3个月内)的注射药物,应提前与药房联系进行更换。
8.口服基数药无需注明有效期,每年应定期更换一次。 9.原包装的药品分装后，应在其外包装上注明药品名称、剂量、批号。
10 10.药学部门应定期提供药物识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。 11.麻精药品管理
(1)建立麻精药品使用登记本,注明患者姓名,床号,使用药名,剂量,使用日期,时间,护士签名。如有余药弃去应由执行与核对护士双签名。
(2)设专柜存放,专人管理,实施双锁,双人核对，并按需保存一定基数,每班严格交接,清点,双方签全名。 (3)医生开医嘱及专用处方后,方可给患者使用,使用后应保留空安瓿。
(4)如医生开出P.R.N医嘱在患者需要时仍需由医生开具医嘱,专用处方,使用后留用空安瓿。 12.胰岛素的储存和使用
(1)未开启的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储存在冰箱2~8度内冷藏,切忌冷冻,不能超过有效期。
(2)已开启的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存,应注明开启时间(保存期为开启后1个月,且不能超过有效期)。
(3)胰岛素避免受热或阳光照射,防止震荡。
(4)抽取胰岛素前,先确认是否存在晶状体,浮游物或者颜色变化等异常现象。
(5)常规注射胰岛素必须在患者用餐备好后遵医嘱双人核对后执行。
(6)选择注射胰岛素部位时,应评估患者餐后1h的运动情况,注射时避开将要运动的部位,如患者餐后打羽毛球,则不宜选择在四肢注射胰岛素等。
11 (7)胰岛素注射前应采用75%酒精进行皮肤消毒。 (8)胰岛素专用注射器及胰岛素注射笔专用针头应一次性使用,注射装置与胰岛素剂型相匹配,切忌混用。
(9)注射混合剂型胰岛素时,先在长效胰岛素瓶中注入等量空气,再向短效瓶中注入等量空气,先抽吸短效胰岛素,后抽吸长效胰岛素(切忌将短效胰岛素注入长效胰岛素瓶中,或反之抽吸)。
安全输血制度
1．科室应根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的要求，做到科学、合理用血。
2．取血时，护士核对医嘱持交叉配血报告单至输血科（血库）取血。取血者与发血者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）、有效期、交叉配血试验结果以及血袋的外观等，准确无误，双方共同签字后方可取回。
3．血液自输血科（血库）取出后，应用专用器具放置，运送过程中勿剧烈震动。
12 4．血液取回病房后在室温下放置15~30分钟，复温后即刻输入，不得自行贮血。
5．输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可输血。
6．输血时，由两名医护人员持交叉配血报告单到床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）等，确认与配血报告相符，再次核对血液准确无误后，将血袋内的成份轻轻混匀，用符合标准的输血器进行输血，并由双人在交叉配血报告单上签字粘贴在病历中。
7．输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，中间输入生理盐水，输血过程中禁止随意加入其他药物。
8．输血起始速度宜慢，观察15分钟患者无不适后，根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。
9．输血过程中严密观察患者有无输血不良反应。如出现输血反应应立即减慢或停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通路。通知医生给予治疗和抢救，做好记录。并按要求填写《输血反应回报单》，上报输血科。如发生严重输血反应时，应将余血（必要时抽取患者血样）送回输血科。
10．输血完毕后，空血袋低温保存24小时后按医疗废物处理。
护理文件管理制度
1.由病房护士长或主班护士负责管理，各班护理人员均需按照管理要求执行。
2.住院期间的医疗文件，要求定点存放，非本病区医护人员不得随意翻阅。
3.病历中各种表格均应按要求排列整齐，不得撕毁、撤销、涂改或丢失，用后必须归还原处。
4.患者不能自行携带病历出病室，外出会诊或转院时按院方规定携带或复印相应资料。
5.患者需复印病历时按《医疗事故处理条例》有关规定执行，家属不得自行复印。
6.患者出院或死亡后，病历需按规定顺序排列整齐，与病案室工作人员进行交接。
7.住院患者病情交班报告书、病房医嘱本用后保存一年以备查阅。
