评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 1-1院长是医疗质量管理第1-1-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、2分
查阅文件、记录及有院长未领导质量管理工作或无一责任人，建立健全院、科病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医 关资料 管理组织不得分，质量管理组二级质量管理组织；各级管院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构 织缺一个扣0.5分；人员结构不理组织职能明确，协作机制合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。 合理扣0.5分；有一个管理组织健全 不按时活动扣0.5分 6分
1、医疗质1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使 访谈、查职能部门有监督、检查不到位或追究制度量管理组指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有2分 关记录和资料 不落实各扣1分；发现问题无织 针对性的改进措施；实行责任追究制。
整改措施不得分 6分 有一个科室缺质量管理组织或抽查3-5个科室。查活 1-1-3 科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任 科主任不按时活动各扣0.5分；动记录，了解科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2分 抓医疗质量不到位，不落实，抓医疗质量管理的方
发现医疗质量问题不及时处理法、措施及落实情况 扣1分 2-1 实施全方位全过程医疗2-1-1 院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持3分 查阅资料，现场考核。 没有方案不得分，有方案没有 1
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目
2、质量管质量管理与持续改进 续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、实施或未改进扣1.5分 理手段
反馈等措施，持续改进。
31分
37分 查教育计划、教材、无教育计划扣3分，无教材或 2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核 记录；抽查病历、实记录扣2分；有一项制度执行
※心制度。 18分 地考核。抽查门诊科不到位、存在缺陷扣3分；发 室和病区，各考核2-3现一人不在岗扣2.5分 人 查看培训资料及卫生 行政部门考试（考核） 10分 成绩、“三基”训练方“三基”训练有一人不达标扣 2-1-3 医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。
案、培训、考试资料，2.5分； 按10%的比例抽考医 务人员（80分合格）；抽查3个以上科室的医务人员在岗情况 2
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 查阅资料 2分 2-2-1 医院各相关科室参加市或省级质控组织的医缺一个扣0.5分 2-2参加市、省级医疗质量控疗质控（病案、检验、病理、影像、医院感染管理 制活动 等）。 6分 2-2-2 参加市或省级质控的科室上报信息及时、准1分 查阅资料 不符合要求不得分 确，上报率100%。 2-2-3 参加市或省级质控的科室上报信息及信 3分 查阅资料与现场考核 一个科室不符合要求扣1分 息反馈及时找原因，纠正偏差。 3-1病区、重症监护病房、手3-1-1 住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗手术科室和非手术科
3、主要专术室质量管理及持续改进符及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组室各选择5个单病种有一例不符合要求扣2分 6分 业部门质合要求。实行病种管理，提织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术病例，查阅运行和出
量管理及高医疗质量与效率 报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手院病历及有关资料。持续改进
术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与重点检查与医疗质量 3
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 46分 和安全相关的内容 患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术99分
查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中 改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 3-1-2 重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中
现场考查、查阅死亡有一项不符合扣分1分 式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实 登记本、检查病历、际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专5分 考核ICU人员的专业业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业 技能，抽考医、护各3务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病名
房标准。 现场考查，考核手术 3-1-3 手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化5分 室人员的专业技能，有一项不达标扣1分 手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求； 抽考医、护人员各3 接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；名 4
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。 ※ 3-1-4 主要质量指标达到省卫生厅规定标准（附件25分 核查统计资料 有一项不达标扣3分 八）。 查阅资料，现场考核。 3-1-5 根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、未实行病种管理不得分，病种5分 抽查3个临床路径管合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病不足5个，缺一个扣1分 理案例 种数量≥5个。 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量4分 明查暗访结合，查阅
3-2门、急诊质量管理及持续合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师
排班表，查阅门诊病 改进符合要求 中本院主治以上职称医师的比例≥60%。三次门诊 历，现场考评 有一项不符合扣分1分 诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。 10 5
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人 员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急明查暗访结合，现场
诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有 考核急救技术操作， 6分 主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通抽考医、护人员各3有一项或一人不符合要求扣1
道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间名 分 原则上≤72小时。急救药品、设备齐全完好，符合
规范要求，医护人员能熟练、正确使用。 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全， 设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化 布局不合理扣2分，功能区缺间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、
4分 现场考查 一个扣1分；一种器材、设备更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的3-3血液净化、传染病、输血、使用不规范扣2分 使用符合规范。 医院感染、病案和主要医技
科室质量管理及持续改进符合要求 3-3-2 传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法感染科布局、建设不符合规范41分 规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。
不得分。无专门机构部门或专 设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定4分 查阅资料，现场考查 人报告传染病疫情或有漏报均
期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
不得分。其余有1项不符合要 求扣1分 6
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 3-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理 用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落
无专门输血部门不得分；血制实临床用血申请、登记制度履行用血报批手续、核现场检查；查阅病历4分 品来源不符合规范不得分；其对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完及相关资料
余有一项不符合要求扣1分 善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处 理制度。 查疾控中心（CDC） 传染病报告卡，抽查3 3-3-4 医院感染管理：严格执行《传染病防治法》、个重点部门的管理情《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，落实况（感染性疾病科、
《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技口腔科、手术室、重有一项不符合要求扣1分 6分 术规范》等相关医院感染管理规范、《江苏省抗菌药症监护室、新生儿病
物临床应用管理规范》和医院感染管理规章制度，房、产房、内窥镜室、加强对医院感染控制重点部门的管理。加强消毒或血液透析室、导管室、灭菌管理，监督重复使用的器械严格消毒或灭菌。 临床检验部门、消毒
供应室等） 7
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 5分 查阅文件、抽查病历、有一项不符合要求扣1分 3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评 现场调查
价、反馈制度；出院病历按次日回收，回收率100%； 运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。 3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求
设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室 现场考查、抽查化验未参加质控不得分，其余有一布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生5分 单和有关文件。抽查项不合格扣1分 物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健 检验报告、现场考查
全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长 期保存；建立危急值报告制度并有记录；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。 5分 抽查病理报告、现场有一项不合格扣1分 8
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 考查 3-3-7 病理科：落实省《医院病理科建设管理规范》； 建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。 3-3-8 医学影像：认真执行卫生部《放射诊疗管理规定》和省《医院影像科建设管理规范》；影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率≥70%；MRI 检查阳性率≥70%，大型X光机检查阳性率≥70%。抽查放射诊断报告，5分 有一项不合格扣1分 能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；现场考查 报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入 诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情同意权。环境保护与个人防护达到标准。 3分 查阅资料，现场考查 有一项做不到扣1分 9
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 3-3-9 药事：认真执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》和省《医院药学部门建设管理规范》；建立临床药师制；临床药师负责药物遴选、处方审核；协助临床做好抗菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。 查阅预案，省、市级 4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，无预案扣2分，发生医疗事故4分 医学会鉴定结论等资评审周期内医疗事故发生次数0。 不得分 料 4-1采取有效措施，加强医疗2分
4、医疗安 考核医院对医疗投诉发现医疗投诉不调查、不处理、安全监督管理 全 4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调渠道与处理的程序、不登记均不得分 医患关系。 制度与主管部门的运 17分 17 行情况 无报告制度或有一件不报告不2分 查阅资料，现场考查 4-1-3建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件得分；发现问题，未改进扣2 能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。 分 10
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项
目 4-1-4有医患沟通管理的相关部门，有切实可行的医3分 查阅资料 缺一项扣1分 患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。 查阅培训台帐、记录，缺一次扣2分，有一人回答不4-1-5定期集中进行全员医疗安全教育（1次/季），4分 随机抽考5名医务人合格扣0.5分 树立医疗服务安全意识。
员培训内容 4-1-6重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上2分 查阅资料 有一项不报告或隐瞒不报不得级卫生行政主管部门报告。 分，上报不及时扣1分 ※ 核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。 11
三、医疗技术 （总分145分）
评 审 细 则
标 准 标准扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 1-1-1 内科：应选设四个以上专科：
1-1 各临床 心血管内科、呼吸内科、消化内科、科室能独立1.查阅专科设置血液肿瘤内科、内分泌科、肾内科、并常规开展。其一目录、一般专科神经内科等二级学科（专业）与二级综合目录、重点专科般专科和重点专科能独立并常规开医院功能和目录。现场查展项目达到相应技术标准。 任务相适应
看。一般科室每 的技术项目，
科床位≥12张，达到二级综
1、医疗技 一个科独各专科必备技术项目有一项未开展扣1分；重点科室每科合医院的技 术水平70分 立完成例数不达标扣0.5分；一个科室床位未达到标床位≥15张。 术标准和水1-1-2外科：应选设三个以上专科：普 准扣2分。平（二级综合外科、胸心外科、骨科、神经外科、126分 2.分别对照技术医院临床科烧伤整形科、泌尿外科等二级学科 标准所列项目，室技术标准（专业）。其一般专科和重点专科能每科开展的每见附件一） 独立并常规开展项目达到相应技术个项目抽查近
标准。 三年的病历10 份以上。 70分 3.每科随机考核 1-1-3麻醉科：一般专科或重点专科能 12
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 独立并常规开展项目达到相应技术科室负责人及2标准。 名以上不同职 称级别的医师。 4.根据区域卫生 规划，经地市以1-1-4妇产科：一般专科或重点专科能上卫生行政部独立并常规开展项目达到相应技术门同意不设置标准。 的科室可暂不 考核。 5.必备项目缺少1-1-5儿科：一般专科或重点专科能独可用“可选”项立并常规开展项目达到相应技术标目代替。 准。 6.所开展项目不 包括请院外专 家完成或指导1-1-6感染性疾病科：一般专科或重点下完成的项目。 专科能独立并常规开展项目达到相
应技术标准。 7.每年至少独立 13
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 完成5例以上 1-1-7眼科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-8耳鼻喉科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-9口腔科：一般专科或重点专科能
独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-10皮肤科：一般专科或重点专科 14
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-11急诊科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-12康复科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-2-1影像科：符合《医院影像科建设 管理规范》要求，一般专科或重点专查阅资料，现场各专科技术项目有一项未开展、管理项目一项不达标30分 科能独立并常规开展项目达到相应考核 各扣1分。 1-2医技科室技术标准。 工作流程及 15
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 管理符合相 应建设管理 查阅资料，现场规范要求，能1-2-2检验科：符合《医院检验科建设查看工作流程，独立并常规管理规范》要求；按照卫生部规定的查阅20份病历、开展与二级临床检验项目和临床检验方法开展40份门诊报告综合医院功临床检验工作。一般专科或重点专科单 能和任务相能独立并常规开展项目达到相应技
适应的技术术标准。 项目，达到二 级综合医院 的技术标准 和水平（二级1-2-3药剂科：符合《医院药学部门建查阅资料、现场综合医院医设管理规范》，一般专科或重点专科考核 技科室技术能独立并常规开展项目达到相应技 标准见附件术标准。 二） 30分 查相应设备、试 1-2-4病理科：符合《医院病理科建设剂、切片、相关 管理规范》，一般专科或重点专科能资料，现场考核 独立并常规开展项目达到相应技术 16
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 标准。 1-2-5营养科一般专科或重点专科能查阅资料、现场独立并常规开展项目达到相应技术考核 标准。 实地考查，查阅 6分 1-3-1 全院有3个市级以上重点专科。住院病员登记、1-3 建有一 统计，手术登记 缺一个重点专科扣 2分 批技术水平较高、在区域范围内享有 一定知名度 的市级重点 1-3-2 能独立并常规开展“附件
一、专科 二”重点专科所列技术项目。开展的抽查3个临床重各重点专科技术项目有一项未开展扣1.5分；一个科6分 高新技术项目相当于“附件
一、二”点专科 独立完成例数不达标扣0.5分 21分 项目水平的可以替代。（外院专家协 助的不包括在内，每个项目每年平均 开展必须5例以上）。 17
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项
目 分 查获奖证书原 1-3-3 每个重点专科近三年获市级科3分 一个专科不符合要求扣1分 件 技进步三等奖或以上奖项至少1项。 1-3-4每个重点专科每年在本专业统3分 查阅杂志原件 一个专科不符合要求扣1分 计源期刊发表论文≥1篇。 查项目合同书 及资金到帐凭 1-3-5每个重点专科每年引进应用型3分 证等（无经费的一个专科不符合要求扣1分 适宜新技术≥1项。
指导性课题不
予统计） 查阅门诊日志、心理、康复专科未开展专科门诊各扣1分，营养未开 1-4 心理卫 门诊排班表等展专科门诊扣0.5；有一个专科无门诊纪录或记录不 18
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
评审方法 基本要求 主要内容 项 目 分 生、营养、康1-4-1设有心理咨询、康复、营养等专3分 资料及相关科规范扣0.5分 复指导、遗传科门诊。
室门诊病历10 咨询与医院 份 功能任务相 适应 3分 1-5 具有较 强的常见病、1-5-1 开展手术项目以乙类以下手术 查阅手术登记多发病诊治为主（含乙类），其中乙类手术占全2分 每下降一个百分点扣1分 本和病案 能力 院住院手术总数30%。
2分 2-1能开发、2-1-1近三年开展有市级以上先进项查阅获奖证书5分 缺一项扣2.5分 原件 开展填补市目2项。 内空白的成 19
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 熟、适宜、先
进的医疗技
2、技术创术 新
5分 7分 2-2统计年度2-2-1统计年度内，在统计源期刊发表 内，在统计源的论文数≥该院中级（含中级）以上2分 查阅杂志原件 每下降一个百分点扣0.5分 期刊发表发技术人员总数的15%。 表一定数量 文章 2分 抽查3个临床重 3-1医疗技术 技术、设备及设施与开展3-1-1人员、点专科和2个非
3、医疗技与其功能、任6分 一项不符合要求扣2分 的技术项目相适应。 重点专科，现场术管理 务相适应；落 考查 实技术准入 12分 规定 20
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 评审方法 主要内容 项 目 分 12分 2分 查阅有关资料 一项不符合要求扣1分 3-1-2 新开展的难度较大、要求较高 的技术项目，应有可行性论证、通过 院伦理委员会审查，并经院学术组织讨论通过、院长批准。 查阅诊疗科目 登记、卫生部或 3-1-3开展的医疗技术、项目符合国家4分 省卫生厅批复有一项不符合要求不得分 或省有关技术准入规定。 文件，现场考查 21
