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二甲医院评审工作实施方案
医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。我院在1996年顺利通过了第一轮二甲医院评审工作。近年来，医院加强科学管理，各项工作取得了长足进展。根据“陕西省卫生计生委办公室关于印发《陕西省医院等级评审（评审）工作方案（2015年版）》的通知”（陕卫办医发[2015]80号）精神，经医院院务会研究决定，从即日起正式启动我院二甲评审工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照国家卫生计生委《二级综合医院评审标准（2012版）》，加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。
一、指导思想
认真按照国家卫生计生委《二级综合医院评审标准（2012版）》的标准，以病人为中心，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，不断提升患者满意度。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务
1、全面规范医院管理，有力推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争以优异成绩一次性通过二级甲等医院的评审。
三、组织保证（领导小组及成员名单见附件）
1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室主任、护士长各负其责的工作责任制。
2、医院成立领导小组，领导小组全面负责医院等级评审工作的领导、组织、督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示、协调、运作。
3、评审办公室在医院评审工作领导小组的领导下，负责医院二甲评审的具体工作，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核，收集整理、汇总分析资料信息，作好上下反馈。
4、评审工作领导小组下设行政管理及文化建设组、医疗感控组、医技医保组、护理组、安保后勤组、统计监测组等6个工作组，每组由一名院领导牵头负责，依据国家卫生计生委《二级综合医院评审标准（2012版）》，按照二甲评审工作实施方案，认真做好自查、整改、实施、评价等工作。
5、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行部署、落实。加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
6、全院各科室要成立科室工作小组，由科主任和护士长具体负责，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料、应知应会等准备工作，积极做好迎评工作。
7、全院共产党员、共青团员、业务骨干要在评审工作中起模范带头作用，团结全院职工，为迎接二甲评审工作做出贡献。
8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。
9、医院二甲评审工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。
10、医院二甲评审工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报工作进展情况，获得支持和帮助。
四、工作步骤与要求
（一）学习动员阶段（2015年4月22日-30日）
1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲评审工作对我院发展的重要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条对比梳理，落实措施，做好自身及分管科室的评审工作。
3、全院各科室应紧密联系工作实际，召开会议，学习标准，做好宣传发动，提高认识，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安全及科室管理工作。
（二）自查自纠阶段（2015年5月1日-6月30日）
1、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划的组织自查，不断地查漏补缺，对得分项目要做到不丢分，每分必争。
2、医院将分专业组进行数次全院性自查考评，并对考评结果进行全院通报奖惩。每次考评重点关注上次考评工作的扣分项的整改情况和持续改进措施。
3、评审办公室收集、整理全套自查资料，上报医院二甲评审领导小组审阅，并向市评审委员会递交评审申请书及相关材料。
三、实施阶段（2015年7月1日-2017年12月31日）
1、各职能部门要加强检查考核。各职能科室要按照标准，结合医院的具体情况，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考核力度，抓紧抓好落实各项工作。
2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照标准，认真落实，确保评审通过。
（1）各科室的工作小组要对照标准，把本科室、本专业要求的全部标准逐项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报职能部门及分管院领导。
（2）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。
3、医院二甲评审办公室要按照标准，定期组织全面督导检查，并作好评审汇报材料的准备。
4、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。
5、各职能部门、各科室要按照标准要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2013年、2014年、2015年三年，应有详实的原始材料作支撑。
6、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省、市评审委员会领导和专家的考核评审。
五、重点要求
1、立足院情，量力而行。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全、技术水平、法律法规执行等方面工作，持续改进工作中的不足。通过二甲评审，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、明确责任，奖惩分明。医院将二甲评审工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据实施方案和工作安排，加大管理力度，及时进行部署、落实、指导、总结，每周有督查考核，并将考核结果作为综合目标管理内容之一报医院二甲评审办公室，工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。各科室要按照医院《综合目标管理责任书》对本科工作人员进行严格考核。全院中层干部在评审工作中要严于自律，积极履行岗位职责，并与岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。评审工作结束后，医院将对评审工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，并设立二甲评审工作专项奖励基金（不少于）100万元。各项得分率大于90%科室，按科室得分进行排位奖励；科室质量管理得分率低于90%科室，科主任津贴扣罚20%；技术水平评审得分率低于90%科室，科主任津贴扣罚20%；护理、感控管理得分率低于90%科室，护士长津贴扣罚20%；各职能科室所负责的各项指标得分率低于90%者，分管领导及其所有科室工作人员津贴扣罚20%；技术水平评审得分最末一位科室，科主任津贴扣罚30%。
3、宣传到位，齐心协力。这次二甲评审工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室评审工作的第一责任人，要求各级各类人员要在评审工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。由于工作量大，时间紧，任务重，各科室、各部门要紧紧围绕这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、从我做起，从细节做起，用实际行动做好各项工作，确保二级甲等医院评审工作顺利通过。
附件
医院二甲评审领导小组
组 长：
副组长： 成 员：
领导小组下设创建二级甲等医院工作办公室，**同志任办公室主任，各科室主任为成员。二甲办电话：
各专业组分组情况：
行政管理及文化建设组： 组长： 成员： 医疗感控组： 组长： 成员： 医技医保组：
组长： 成员： 护理组： 组长： 成员： 安保后勤组： 组长： 成员： 统计监测组： 组长： 成员：
各科室联络员名单由科室上报二甲办。
