药剂科工作制度和人员岗位职责（精选多篇）

推荐第1篇：药剂科人员岗位职责

药剂科人员岗位职责

（一）药剂科主任职责

１、在院领导和医务科指导下，领导药剂科各项工作，制订药剂科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

２、拟定药材预算、采购计划，经院长批准。

３、组织领导药品调配工作，指导或亲自参加复杂的药剂调配，保证配发的药品质量合格。４、督促和检查毒、麻、精神、贵重药品的使用、管理工作，领导所属人员认真执行各项工作制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。

５、经常深入临床科室，了解需要，征求意见，主动供应。得知有危重病人抢救时组织人员积极参加，主动配合。向临床科室做好新药宣传工作。

６、负责进行业务学习，技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。７、督促、检查各科室的药材使用管理情况。 ８、指导、考核实习、进修人员。 ９、组织实施药品登记、统计工作。 １０、确立本科人员值班及行政管理。

（二）主任药师职责（包括副主任药师）

1、在科主任领导下，指导本科各项业务技术工作。

2、指导复杂的药品和制剂调配，保证配发的药品质量合格，安全有效。

3、督促检查毒、麻、精神、贵重药品使用管理工作。

4、经常深入临床，了解用药情况，征求用药意见，介绍新药，必要时参加院内疑难病例、大会诊及病例讨论。

5、担负教学工作，指导进修生、实习生学习，做好科内各级人员业务培训提高工作。

6、开展科研，配合临床需要开展新项目。

（三）主管药师职责

1、在科主任和主任药师指导下进行工作。

2、负责指导本科技术人员对药品的调配工作。

3、检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。

4、担任教学和进修、实习人员的培训，组织本科技术人员的业务学习和工作。

5、参加科研工作，经常向科室介绍新药知识。

（四）药剂士职责

1、在科主任领导和药剂师指导下进行工作。

2、按照分工，负责药品的预算、请领、分发、保管、回收、下送、登记、统计和处方调配工作。

3、主动深入临床科室征求意见，不断改进药品供应工作，检查药品的使用、管理情况。

4、担负药剂员的业务学习和技术指导。

5、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒、麻、精神、贵重药品，严防差错事故。

6、经常检查和校正天平、冰箱等设备，保持性能良好。

（五）药剂师职责

1、在科主任领导和主管药师指导下进行工作。

2、指导和参加药品的调配工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

3、参加科研革新，配合临床，了解药品的使用效果，征求意见，严防差错事故。

4、检查毒、麻、精神药品、贵重药品的使用、管理情况发现问题及时研究处理，并向上级报告。

5、担任教学和进修、实习人员的培训，指导药剂士的业务学习和工作。

推荐第2篇：办公室人员岗位职责和工作制度

办公室人员岗位职责和工作制度

岗位职责

一、办公室主任职责

1、在总经理、副总经理的领导下，负责公司的秘书、行政管理工作。

2、安排各种行政会议，组织做好会议记录，草拟有关文件，并负责督促有关文件的落实。

3、负责领导行政文书的收发登记、传递传阅、立卷归档、保管利用工作。

4、负责本室人员业务学习，领导有关人员做好印章、打字和来往客户的票务预购、住宿订房及外宾的接待工作。

5、负责教育公司人员严守机密，遵守国家法规及公司有关制度。

6、协调各部门关系，完成领导交给的任务。

7、组织筹备公司大事记的编辑工作。

二、秘书工作职责

1、在办公室主任的领导下进行工作。

2、努力学习本专业理论，不断提高专业技术、政策水平和写作能力。

3、负责做好会议记录，起草有关文件及稿件。

4、负责文件收发、管理、传阅等工作。

5、深入各部门，了解情况、积累资料，随时向领导反映情况，提出建议。

6、遵守公司各项工作制度，严格保守机密，领导尚未决定或虽已决定尚未公布的事情，不得泄露。

7、打印文件与材料必须按公司规定的字体，字号大小，严禁各行其事。

8、打印文件必须执行公司的有关规定，未经领导批准，不得私自打印。

9、完成公司领导临时交办的事情，必要时加班加点保质保量完成。

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10、做好与国外公司联系工作。

三、前台服务员的职责

1、牢固树立服务意识，负责前台电话接转工作。

2、负责来往客户，大小会议的服务接待工作。

3、负责每日报刊的收发保管工作。

4、负责来往客户票务预购、住宿订房等工作。

5、负责公司出差人员出差报告的传阅和保管工作。

四、人事办工作职责

1、在总经理和人事部领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定，负责接收大中专毕业生招聘录用工作。

2、熟悉公司管理人员业务水平，组织能力，提出选拔、配备、使用管理人才意见。

3、按公司规定，结合国家有关条例，负责各种假期审核登记工作。

4、负责公司员工档案整理，建立表格填写存放和组织劳动合同书签定工作。

5、搞好中层干部的使用、考核及日常管理工作。每年对中层干部进行一次考核，并建立考核档案。

6、负责新员工的岗位培训及再教育工作。

7、根据员工的业务能力、表现，提出调整工资意见。

8、及时完成公司领导临时交办的各项工作。

工作制度

一、办公室工作制度

1、加强办公室工作管理，努力完成岗位职责。

2、牢固树立服务意识，做好公司大小会议服务工作。

3、工作中坚持既分工又合作原则，主动协调联络各部门关系，并负责公司决议执行的督办工作。

4、热情接待来往客户，做好票务预购和住宿订房的安置工作。

5、坚持原则，严守纪律，坚守岗位，保守机密，做好印章的正

59 确使用工作。

6、增强时间观念，提高办事效率，认真完成公司领导交给的各项工作。

7、严守机密，做好与国外公司联系工作。

8、协调地方关系，做好证照的办理工作。

二、档案管理工作

（一）文书档案管理

1、公司文件由办公室秘书统一管理，负责文件的登记、传阅和回收。

2、对总公司文件由专人索取，并严格登记，年底按登记进行清理，并立卷归档。

3、公司发文由秘书统一编号打印，并登记，年底按编号份数交办公室统一归档。

4、严格文件登记手续，不得遗失，保证文件的完整性，使文书档案查有原文，用有依据，确保各项工作延续性。

5、文书档案由办公室统一保管存放。

（二）机密档案的管理

1、对机密档案平时要注重管理，按文件时间的前后顺序，文件的性质，分别归类存档。

2、存档资料完整齐全。

3、年底整理档案时，要分门别类装订成册，立卷归档。

4、对机密档案要妥善保管，保证其不丢失，不外借，违者一切后果由个人承担。

三、保密制度

1、不该知道的机密不问，不该看的机密文件不看，不该说的机密文件不说。

2、建立严格的文件登记和保管制度，机密文件要存放有安全设施的文件柜内，总经理办公会、专题会、经营管理会的记录等核心机密需指定专人保管。

3、不准带机密文件、档案、资料出差或到与工作无关的场所，不在公共场所或公司众人面前谈论机密事宜和交接文件。

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4、严格执行机密文件、资料、档案借用制度和登记手续，各种机密文件、资料、档案要定期清查，立卷归档。

5、复印、翻印资料必须由经公司有关领导审查批准后进行。

6、存放机密文件的办公室内，不准私人会客。

7、每逢重大节日前，要进行一次机密工作检查，发现问题及时处理。

8、管好印章，严格用印制度。

四、印章管理使用制度

1、要指定专人负责印章的保管使用，一切用印都要通过有关领导审查批准、并有登记、签字。

2、保管印章要牢固加锁，防止被盗。用完印章要随手将其放入柜内锁好。

3、使用印章要在办公室内，不得将印章携带出差或到公司以外场所用印。

4、要注意做好印章保养，及时清洗油垢以确保印章清晰。

五、人事工作制度

1、在总经理、人事部的领导下，努力抓好公司人事、劳资和劳动合同书的签定工作。

2、按照总公司规定，结合公司实际情况，熟悉和掌握公司各部门人员编制及结构设置。

3、认真做好员工的招聘、试用和试用期满后的转正工作，工作中严禁徇私舞弊。

4、建立员工考核档案，做好培训，不断提高员工素质。

5、加强公司员工人事档案归档、管理、保存工作。

六、总务工作制度

1、负责好公司办公区域供电、电讯，办公用品和相应设备管理工作，做到物品、设备上帐，负责到人分类管理。

2、指定专人负责好公司公寓房地产，房屋公共设施（水、电、供暖、供气、管道），公司公共财产的管理工作，发现问题

61 及时报告，并做相应的处理解决工作。

3、落实好员工就餐、卫生清扫管理办法的实施工作。

4、抓好公司办公区域、公寓的治安、消防等预防性事故的防范工作。此项工作责任到人，狠抓落实。

5、加强机动车管理，杜绝事故发生。

兰桥医学科技有限公司

办公室

一九九九年二月二十二日

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推荐第3篇：药剂科工作制度

第一节 药剂科科室制度

一、药剂科工作制度

1、认真贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例和药事管理的有关法规、条例、规章制度，遵守卫生部制定的《医疗机构药事管理暂行规定》的各项规定，接受卫生、药品监督管理、物价等政府行政主管部门的业务指导与工作检查。

2、根据医疗和科研需要，按照省卫生厅药招办公布的《挂网候选药品清单》制定《渭南市中心医院实用药品名录》，严格遵守医院及上级有关部门的药品采购制度及相关规定，坚持从药品中标企业采购药品，严禁采购“四无”(无批准文号，无注册商标，无生产批号，无生产厂家)药品，确保药品贡量。

3、加强药品质量管理，建设健全药品质量监察网，保证临床用药安全。

5、严格执行毒、麻、精神药品、放射药品的管理制度及各项规定，认真执行药品出入库验收、检查制度，坚持药品在库保养检查制度，每季度定期执行药品库存盘点制度。

6、严格执行操作规程，坚持药品调剂、定放、双签字、核对制度及药品拆零分装工作制度，避免发生调剂差错事件。药剂人员有权拒绝调配不合格处方。

7、加强与临床各科的联系，介绍药品供应情况(尤其是新药介绍)，积极宣传用药知识，合理用药、科学用药，严防滥用和浪费。

8、积极创造条件，开展临床药学工作，包括体内药物浓度检测，药品不良反应监测，药学情报的收集及用药咨询工作，积极将药剂科工作向药学监护转型。

9、认真履行各岗位职责和交班制度，建立《差错事故登记本》、《不合格处方登记本》及《交接班本》制度。

1 0、加强药品价格管理，认真执行相关物价政策。

11、做好医(药)学院校大中专学生的实习、教学工作，保证实习教学计划完成。

2、加强药品安全管理工作，尤其麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、和易燃易爆药品的安全管理工作，严格做好防火、防虫、防潮、防鼠工作，并责任落实到人。

3、组织进行职业道德教育。

4、根据本单位药品需求，及时作好中标药品、备案采购药品、特殊管理药品等药品的采购计划和审批及向上级主管单位备案上报工作。

l

5、负责本单位药库、药房、制剂室的规范化管理；负责核定、公示本单位申购药品价格。

二、药剂科质控管理制度

l、为了保证药品质量，药剂科成立药品质量安全控制领导小组，各班组指定专人担任质量管理员，负责本班组的药品质量。质控小组每月定期检查，登记备案。

2、采购药品按计划执行，坚持从省、市医药药材公司进药，确保药品质量，禁止从个人手中进药，无批准文号的药品不得购进。

3、药品入库前，必须进行严格的检查验收，中药材必须鉴别真伪，饮片必须合乎质量要求，发现可疑，不得入库。

4、定期深入库房，对库存药品进行抽查，发现可疑情况可送药检所进行鉴定。

5、经常深入临床、各个药房了解药品质量情况，对临床反应的药品立即采取措施，停止使用，及时处理。需要招回的，必须按照药品招回制度处理。

6、霉烂变质失效药品，坚决禁止进入临床使用，注明标记分开存放，及时登记造册上报处理销毁。

7、各个药房绝对禁止以药换药，坚决杜绝伪冒假劣药品流入医院，坑害病人。

三、药剂科质量安全控制实施方案

根据医院和科室的质量控制制度，为确保患者用药安全、有效、经济，特制定本方案。

1、检查科室各班组任务完成情况及增减内容；

2、检查药品的分类摆放是否规范及养护纪录；

3、检查药品有效期的管理情况；

4、检查麻醉药品、精神通药品的管理情况；

5、检查抢救药品储备情况；

6、每月抽查调剂窗口个2 OO张处方，按照《处方管理办法》进行检查；

7、每月抽查药库中西药针剂、片剂各l O种，检查其入库登记及账物相符性；

8、检查制剂室制剂配制是否按照医院制剂管理规范执行；

9、每季度下病区检查麻醉药品、急救药品管理情况是否规范；1 O、检查科室各部门卫生情况。 药剂科质量安全控制小组人员名单 组长：孙小静

成员：曹玉芳 张渭临 卫 佳 申秋萍 李艳

四、药剂科医疗质量管理办法

为了贯彻落实《药品管理法》执行药品质量管理制度，规范药品流通工作，确保药品质量安全有效，特制定本办法。

一、组建药品质量管理小组：

组长：孙小静，负责全科药品质量管理工作，药品质量管理第一责任人。 成员：曹玉芳负责科室药品质量工作开展、监督以及麻醉药品、精神药品质量管理工作。 申秋萍，负责药库药品质量管理工作 张渭临，负责住院药房药品质量管理工作 卫佳，负责门诊西药房药品质量管理工作 李艳，负责中药房药品质量管理工作

一、具体措施：

1、各部门应认真学习药品管理制度，制定科室工作制度，操作技术规程，明确工作责任，明确工作要求，工作记录应认真完整。

2、严格药品购进、入库验收、储存养护、出库复核、库存控制、制剂配制、药品质量检验工作。做好药品调剂发药服务，临床药学服务、药物咨询等工作。

3、指控小组定期评估、监督指导药品质量管理和药事活动。解决工作中药品质量管理问题，处理药品质量事件。

4、定期召开药品质量管理小组成员会议，反馈药品质量管理问题，探讨解决办法，完善药品质控方案。

5、工作中未履行药品质量管理责任，因药品质量问题导致的损失和纠纷，对责任人按照医院的相关规定处罚。

五、药剂科医疗安全管理和教育制度

为了贯彻落实医疗安全管理办法、医疗纠纷防范，医院医疗安全管理制度规定，牢固树立医疗安全意识，防范医疗隐患，确保医疗安全，促进医院健康和谐发展，制定医疗安全管理办法。

一、组建医疗安全小组：

组长：孙小静，负责全科医疗安全管理工作，医疗安全管理第一责任人。

成员：曹玉芳，负责科室医疗安全工作开展、监督以及精、麻药品安全管理工作 申秋萍，负责药库药品安全管理工作 张渭临，负责住院药房药品安全管理工作 卫 佳，负责门诊西药房药品安全管理工作 李 艳，负责中药房药品安全管理工作

二、具体措施：

1、各部门应认真学习医疗安全法律法规，医疗事故处理条例，医疗纠纷防范，医院医疗安全管理制度规定，强化医疗安全工作意识，严格制度管理，严格加快操作规程，工作重在落实，避免差错事故发生。

2、认真审查药品企业资质，执行药品采购制度规定，严把药品采购质量关。认真落实制度规定，严格执行特殊药品管理。依照药品储存条件要求，按规定分类存放药品，药品养护符合规定要求，确保药品质量，保障临床用药专全。

3、收集医疗安全信息，吸取经验教训，借鉴好的医疗安全管理方法，注重医患沟通，防范医疗隐患。

4、定期召开医疗安全小组会议，探讨医疗安全管理工作方法，完善医疗安全管理方案。

5、工作中未履行管理责任，导致医疗安全纠纷，对责任人按医院相关规定处罚。

六、药剂科工作督办制度

为了解决院科两级质量安全管理组织会议决定及有关要求在科内的实施，促进药剂科各班组工作作风的转变和各项工作的落实，特制定本制度。

1、督办工作在科主任领导下进行。

2、督办工作必须坚持“以病人为中心”的原则，紧紧围绕院科质量安全会议的决定进行。

3、督办工作必须严格遵循督办工作程序，即：需要督办科室相关班组的工作，由科主任通知班组长，限期完成督办工作。工作完成后，相关班组负责人要及时报告工作进展情况。

4、凡事关全科的重要问题在实施督办的过程中，要召开副主任及相关班组长会议研究，了解实施进展情况，及时提出建设性意见。

七、药剂科防止医疗事故的重点措施

为了进一步药品管理采购、保存、使用管理工作，防止“医疗事故”的发生，确保患者用药安全、经济、有效，药剂科采取了有力的措施。

1、药剂科把业务学习提高作为重点措施。

2、严格执行双人复核制度，包括生产安全和医疗安全。

3、严把药品资料关。

4、认真做好药品的养护工作及设备的正常运行工作。

5、认真执行特殊药品的保管及使用规定。

6、认真做好药品报损事后处理的各项工作。

7、认真做好本专业的安全、合理、有效、经济使用药物。

8、加大安全、有效、合理、经济使用药物的宣传力度，努力提高医护人员及全民的科学用药水平。

9、各部门认真贯彻本部门的质量控制方案。

八、药剂科医疗事故处置预案

1．报告程序：

工作人员在日常工作中一旦发现或发生问题，应立即向部门负责人报告，部门负责人应立即向科室负责人报告，科室负责人接到报告后应及时向医院有关部门汇报。

2．抢救措施：

工作人员在思想上要高度重视，行动上要积极主动，一旦发现问题，必须立即采取有效措施，避免或者最大限度地减少损失，同时防止问题的扩大化。

3．整改措施：

加强管理，责任落实到人。发生问题，要立即调查、核实，并认真总结经验，避免类似问题的重现，同时视当事人问题的严重程度按有关规定及时进行处理。科室要定期组织工作人员学习，发扬优良的工作作风，努力提高医疗服务质量开展规范文明的医疗服务。

九、医疗事故、医疗事故争议处理程序

一、医疗事故概念

医疗事故是指医疗机构及医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

二、医疗事故争议解决途径

发生医疗事故争议时，医患双方当事人可以通过下列途径解决：

1、双方协商解决，需进行医疗事故技术鉴定的，应共同书面委托医疗机构所在地负责首次技术鉴定工作的医学会进行鉴定；

2、向卫生行政部门申请要求处理争议。卫生行政部门接到申请后对需进行医疗事故技术鉴定的，交由医学会组织鉴定；

3、向法院提起诉讼。

三、发生医疗事故争议时，患者有权按规定申请复印或复制病历资料，医疗机构应患者要求，为其复印或者复制病历资料，可以按规定收取工本费。

四、医疗事故技术鉴定程序

1、技术鉴定实行首次鉴定和再次鉴定的两级鉴定制 首次鉴定由设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会组织；

再次鉴定由省、自治区、直辖市地方医学会负责组织。

2、鉴定受理及期限

(1)当事人自知道或者应当知道身体健康受到损害之日起1年内，可以提出医疗事故技术鉴定申请。

(2)鉴定一旦受理，当事人应按规定向医学会缴纳鉴定费。双方共同委托的，由双方当事人协商预先交纳鉴定费；卫生行政部门移交进行鉴定的，由提出医疗事故争议处理的当事人预先缴纳鉴定费。经鉴定属于医疗事故的，鉴定费由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费由提出医疗事故争议处理申请当事人支付。

(3)医学会自受理技术鉴定之日起5日内，通知双方当事人按规定提交鉴定所需材料。 (4)当事人自受到医学会的通知之日起l O日内提交有关技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。

(5)医学会在鉴定7日前将鉴定时间、地点、要求等书面通知双方当事人，双方当事人及医学会随机抽取鉴定组专家。

(6)医学会自接到双方当事人提交有关鉴定材料、书面陈述、答辩之日起4 5日内出具医疗事故技术鉴定书。

(7)任何一方当事人对首次鉴定结论不服，可以自受到首次鉴定书之日起1 日内，向原受理医疗事故争议处理申请的卫生行政部门提出再次鉴定申请，或由双方当事人共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定。

(8)患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议，应当在死者死亡之后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的可以延长至7日，尸检应当经死者近亲属同意并签字。超过规定时间，影响对死因判断的，由拒绝或者拖延一方承担责任。

十、药剂科廉政建设制度

为了规范药剂科工作人员的行为，进一步推动药剂科廉政建设，根据药品管理法规的要求及国家和省市卫生部门规章、医院有关规定，结合药剂科实际，制定本制度。

一、严格执行国家药品招标等采购政策和医院药品采购制度。工作人员要做到依法采购、入库验收和领取，依招标价格采购。不准采购人情药、关系药：不准无计划采购；不准越权擅自采购药品。

二、严禁接受可能对公正采购执行有影响的宴请。工作人员一律不准接受生产企业、经营企业或者其代理人的宴请；不准参加生产企业、经营企业或者其代理人邀请的娱乐活动。

三、严禁接受或索取不正当收入。做到六不准：

不准接受或索取生产企业、经营企业或其代理人的礼品、礼金和有价证券等； 不准利用职权向生产企业、经营企业或者其代理人低价购买药品器材； 不准向生产企业、经营企业或者其代理人赊欠、借钱、借物；

不准到生产企业、经营企业或者其代理人中报销应由个人支付的各种费用。 不准私自为生产企业、经营企业或者其代理人代售药品器材。

不准为生产企业、经营企业或者其代理人登记、统计医生处方或为此提供方便，接受或索取“临床促销费、统方费”等。

四、严禁参与药品的牟利。工作人员个人一律不准在本单位从事药品经营活动；不准在药品供应方中兼职；不准利用职权为家属、亲戚及他人的有关药品采购等说情。

五、严禁参与赌博。全科职工不准参与任何形式的赌博，不准参与生产企业、经营企业或者其代理人赌博变相贿赂的，一经发现，将按有关规定严肃查处。

六、自觉遵守党纪政纪，争做遵纪守法模范，严禁行凶斗殴、酗酒闹事及违法乱纪和有损医院形象的行为，若有违反，按照医院有关规定处理。对违反以上行为者，将按照医院有关违纪规定，报医院给予处罚。 十

一、药剂科清查盘点制度

在药品周转过程中，由于计量和计算上的原因，可能会发生差错，有些药品还会发生霉变、破损和过期失效的情况。为了做到账物相符，掌握实际库存情况，药剂科定期对药品进行盘点。通过盘点发现问题，查明原因，并做出相应处理。

一、药房盘点

1、各药房每季度，药库每半年，盘点一次。

2、药房、药库对库存的所有药品进行盘点清查，盘点时按药架排列顺序，两人一组，一人负责清点、一人负责登记，登记药品的品名、规格、单位及数量，产生原始盘点表。

3、两人一组，一人读数，一人录入，将原始盘点表输入天网系统的盘点模块，由系统核对账面数量与实盘数量，发现问题，及时查找原因。

4、确认无误，经班组长审核后，产生天网系统盘点表，完成盘点程序。

5、打印盘点表，药品会计做盘点账务结算，药剂科主任、财务科长、主管院长逐级审核。完成审核后，药品会计做账务处理。

6、盈亏差额比较大的，先查找原因，写出原因分析，按程序报批、做账。

7、除季度盘点外，各班组还应每月核对药品有效期及外观质量复查，发现问题及时报告科室。

二、盘点时应注意：

l、盘点之前应整理药品货架，使之排列有序，以便为盘点创造方便条件，提高工作效率。

2、盘点时必须一一数过，不准弄虚作假，马虎从事。盘点时必须专心致志、严肃认真、踏实负责，集中精力进行。

3、填写原始盘点表时应注意保持盘点表的整洁，不得乱涂乱改。

4、一个货架盘完或一组任务完成，本组两人可交换岗位，进行复查；也可由另一组进行复查，以确保清点的数据准确无误，真实可靠。

三、盘盈、盘亏的处理 由于受外界风雨潮湿的侵袭，以及阳光温度的蒸发，某些药品会自然增减其重量以及丢失毁损等其他原因，造成盘点实物与账面数字不符。发生盘点盈亏的情况，首先要查明盈亏的原因，分清责任，并作相应处理，对不明确责任的,上报主任进行处理。所有参加盘点的人员及药品会计对盘点数进行负责，以防盘点失真。 十

二、业务学习、三基培训及考核制度

为了规范药剂科人员的教育培训工作，提高药剂科员工的质量管理意识与能力，制定本制度。

1、根据国家政策和医院管理的要求，以及药剂科人员的实际情况，每年制定一份学习教育培训计划。

2、凡从事药剂工作的人员，在日常工作中要结合实际，利用业余时间进行理论和业务学习。着重抓“三基训练，注重专业基础理论学习、专业知识更新，不断提高专业技术人员的业务素质。

3、科室每年对全员进行药品法规、质量规章制度及专业知识、职业道德、工作技能等培训考核工作，成绩记入个人技术档案。

4、业务学习以班组为单位组织自学为主，辅导讲课为辅，原则上必须每月举办一次集中学习。

5、员工参加夜大、函大、高等教育自学考试、院外业余培训等，应向科室报告并备案，凡参加业余学习不得影响本职工作。

6、药剂科应建立职工培训教育档案，内容包括：姓名、职位、职称、培训时问、培训题目、培训地点及培训老师、课时、考核结果等。

7、定期请老师讲课，派人进修；对老师的授课讲稿或提纲要注意收集存档备查。参加听课人员实行签到制，建立学习培训档案。

8、对提高人员素质，发表的论文、成果，进行登记、统计、表彰、奖勋，鼓励大家进一步搞好业务学习。

十三、药剂科药学专业技术人员管理制度

1、药学技术人员是指接受过系统药学专业知识与技能教育并取得药学专业技术职务任职资格人员(中专学历以上人员)。

2、非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作。

3、药学专业技术人员都需接受在职继续教育和培训，以获得新理论、新知识、新技能提高业务水平。

4、遵守国家法律法规和医院管理规章制度，认真贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》。

5、工作时间要坚守岗位，不窜岗闲聊。

6、工作岗位保持整洁。

7、建立差错事故登记本，认真记录，重大事情要及时上报科室并积极采取措施解决问题。

8、值班人员除负责调配处方外要积极负责处理有关事务，并做好记录和交接班记录。

9、任何药品不得私自拿走或送人，外借需经科室或负责人同意方可实施并做好记录。药学专业技术人员资质确认办法：

1、提供本人最后的学历证书或毕业证书的原件和复印件。

2、提供本人参加卫生部门和药品监督管理局组织的资格考试合格的证书的原件和复印件。

十四、药剂科实习生管理制度

毕业实习是学生在校学习的一个重要的组成部分，是学生走向社会的桥梁，为了贯彻党的教育方针，使学生理论知识及时在实践中得到落实，进一步掌握相应专业的基本技能，培养其独立工作能力以及全心全意为人民服务的思想品德，也是为社会培养又红又专、体魄健康的医药工作者。

管理组织：

药剂科成立了以科主任为组长，由全科业务骨干组成了在科教科指导下的实习工作领导小组，负责管理实习生的工作、学习、生活以及其它。带教老师的职责：

1、组织学生学习医院、科内有关管理制度，进行岗前教育。

2、经常做好实习生的思想政治工作及生活服务工作。

3、组织落实实习生实习计划并检查其进展情况，并定期为实习生进行专题讲课。

4、带教老师必须以身作则，认真施教，耐心接受学生询问及请教。

5、研究进行实习工作，提高实习质量，做好实习生的实习鉴定。

十五、药剂科服务规范

第（一）章 总则

第一条为进一步提高药剂科人员的素质，改进服务作风，提高服务质量，实现服务工作程序化、制度化、标准化，特制定本规范。

第二条在服务工作中必须坚持文明服务，遵守药德。

第三条药房是经营特殊商品的场所，必须牢固树立“以病人为中心”，服务临床的思想。 第四条认真贯彻执行国家有关卫生改革的方针政策，不断提高经济和社会效益。

第(二)章 职业道德

第五条认真贯彻《药品管理法》和国家有关法律法规，加强各类药品的质量管理，杜绝不符合质量标准的医药商品进入医院。

第六条接待病人一视同仁，不优厚亲属，不以貌取人，不评头论足，做到主动、热情、耐心、周到、细致。

第七条严格执行药品、试剂等供应政策和价格政策。货真价实，明码实价。不以次充好，不以假充真，不出售过期失效、霉烂变质药品。

第八条买卖公平，计量准确，不克扣病人；调剂中西药品，严格把关，防止发生差错事故。

第九条宣传医药商品要实事求是，不夸大其使用性能和作用，如实反映毒、副反应，不欺骗患者。

第十条耐心听取科室和患者意见，及时反馈市场信息。 第十一条 秉公办事，不利用职权或工作之便谋取私利，严格执行政策，抵制不正之风。

第(三)章 服务人员

第十二条着装仪表

(一)、穿着整洁，有工作服的，要同一着装，服务胸牌要端正地佩戴在左上胸。

(二)、举止端庄、自然，精力集中，不托腮、不抱肩、不叉腰、不背手插兜、不背向顾客、不前扒后仰。

第十三条文明用语

(一)、病房人员要使用：“请、您好、对不起、走好”等文明礼貌用语。并结合当地习俗，灵活掌握，态度亲切，讲究语言艺术。

(二)、要根据病人的年龄、性别，给予适当的尊称。做到“五不讲”：伤害病人自尊心的话不讲；有损病人人格的话不讲；埋怨、责怪病人的话不讲；粗话、脏话、无礼的话不讲；讽刺挖苦病人的话不讲。

第十四条服务纪律 (一)不准擅自离开工作岗位，有事请假。 (二)不准在工作时间聊天，说笑打闹。

(三)不准在工作时间喝酒、吃东西、带小孩，干私事及与工作无关的事。(四)不准在工作时间会客和长时间谈话。

(五)不准同病人吵架、顶嘴，不准讥笑嘲弄病人。(六)不以结帐、验收、搞卫生为由怠慢病人。 (七)不开“后门”，不私分药品。

(八)不准动用药品器材和私收销药款。(九)不准动用和侵占顾客遗失的物品。 (十)不准玩忽职守，假公济私。

第(四)章 服务设施

第十五条工作场所

(一)门面整洁、窗口牌匾醒目。

(二)橱窗美观、整体效果好，富有指导消费、吸引病人和美化院容作用。(三)工作室布局合理，定位科学，组合紧凑。 第十六条 清洁卫生

(一)窗前窗内无污物，无灰尘，不乱堆乱放杂物。(二)窗户、橱窗玻璃光明透亮。 (三)室内整洁，灯光明亮。

(四)保持药柜、用具以及用品器材的卫生。

第(五)章接待程序

第十七条 在上班前，必须做好以下准备工作：

(一)按照岗位职责，上班前认真交班，做好准备工作。

(二)检查药品库存和上货，做到药品出齐摆全，库有柜台有。(三)备齐调剂工具和包装用品，校准度量衡器。 (四)上班前五分钟定岗定位，准时开窗，迎候病人。 第十八条 上班后的接待要求

药房是直接为患者服务的窗口，必须体现全心全意为人民服务的宗旨。

(一)各药房按不同类型、规模，按医院药品基本目录积极领取药品，做到不出现人为脱销，提高调剂成方率。

(二)病人临近窗口时，将视线转向病人，主动打招呼，态度和蔼热情，语言动作要有礼貌。

(三)做到人未到，声先到；话未到，眼神先到，指导病人用药。

(四)拿递药品要轻拿轻放，动作敏捷；易碎、贵重药品要轻放在病人面前。

(五)中西药品的审方划价和调剂人员，要精神集中，严格把关。做到：字迹不清的处方不调配；有相反、相畏和配伍禁忌等不合理用药的处方不调配；特殊药品不符合规定的处方不调配。

(六)调剂中西药时，要认真查对。中药饮片要剂量准确，分戥均匀，认真复核；发药时要对姓名、剂数，交待清楚煎药程序，服用方法；包装捆扎药品要外形美观、牢固，便于携带。

(七)发药结束时，与病人打招呼道别，态度要亲切自然。

第十九条 要充分体现维护患者利益，对患者负责的精神。做到：

(一)定期询问经常用药的病人，掌握用药的季节规律和常见病、多发病的用药规律：掌握市场用药变化情况；掌握不同消费者用药心理，使药房业务不断更新扩大。 (二)咨询药品质量意见，及时反馈反应。

(三)对行动不便的特殊患者，实行代划价取药服务。

第二十条便民措施要结合实际情况，开展便民措施。一般应做到： (一)开展用药咨询服务活动。．

(二)开展代购特殊需要的药品(饮片)。(三)其他一切有联系的系列性服务。

第(六)章 药库接待程序

第二十一条计划采购前必须做到：

(一)做好用量预测，定期分析药品供求情况，根据实际需要组织货源。

(二)按科室需求和必备药品目录，备齐品种，备足货源，保持合理库存。一般药品供应保持率达到90 %，急救用药lOO％。

(三)加强宣传，要定期印发新药品介绍，把动态信息提供给相关科室。第二十二条 在领发中必须做到：

(一)接待热情、诚恳、耐心、周到，注意礼貌用语。

(二)掌握供应政策，做好药品供应。坚持保证重点、照顾特殊、兼顾一般的原则，合理分配，搞好余缺调剂，互通有无。

(三)认真执行价格政策，划拨结算，要及时正确。

(四)对医疗科研制剂所需医药商品，要按月搜集需用计划，对特殊的疫情、急救用药，要千方百计的组织货源，保证供应，对人民生命和健康负责。

(五)对科内的调拨供应，要按照各类药品特点和市场需求情况供应。疫情、急救药品优先领发，特殊急需药品随到随发。

(六)认真做好急救供应工作，遇有重大事故要及时报告。

第二十三条 要树立良好信誉，做到对医院负责，对病人负责。 (一)各类人员都要结合本职工作，注意搜集市场需求变化、生产发展和收购变化等信息，及时传递和整理反馈，为患者、为领导提供准确的应用信息，加快药品的周转。

(二)按岗位职责，及时合理的处理药品退换货工作。接到有关业务查询的函电，要详细做好记录，及时联系有关方面予以答复。

(三)对于上门对帐、查对合同和业务咨询的供方，要热情接待，认真办理。(四)要常采取询问的形式，征询科室对供应和药品质量的意见。 (五)搞好“医药结合”，经常深入临床科室或定期编写分发药品资料，了解医疗需求，介绍药品信息，做到“医知药情，药知医用”不断改进供应工作。 第二十四条 采购药库的服务措施，要做到：

(一)牢固树立医药为临床服务思想，灾情疫情用药优先保证供应。

(二)建立缺货登记簿。登记缺货的具体品种和需要科室。每月进行一次脱销、短缺品种的信息反馈。登记品种到货后，要及时通知登记科室领取。

(三)对特殊需要、特殊规格的药品、化学试剂等，组织专项采购进货。

第(七)章 下班前的结束工作

第二十五条 结清帐目，及时登帐；整理好仓库，准点关门。

第二十六条 做好安全防范工作。离岗前，检查门窗、水、电、火源，确认安全后，方可离开。

第(八)章 检查考核

第二十七条分类指导，分级管理。

(一)规范中各项规定都要实行“二级负责制”，即药剂科与各班组两级。各级都要有明确的管理内容和责任目标。 (二)药剂科负责对本科的服务规范的贯彻监督检查考核评比表彰工作，定期检查和抽查各班组的服务规范执行情况。

(三)各班组负责本班组的服务规范的贯彻执行。班组是具体实施部门，不仅要落实规范的具体规定，经常进行因果分析，有针对性地做好思想工作，达到服务质量规范化的目的。

第二十八条建立检查考评制度要求：

(一)各班组负责人每天督查三次，即早查出勤、午查服务、晚查纪律。(二)药剂科每月抽查，促进共同提高。

(三)药剂科每季度组织一次，半年初评，全年总评，进行表彰。附件1 特殊病人服务规范

1、特殊病人指急诊病人、老年病人、残疾病人、孕妇、哺乳妇、婴幼儿、军人。

2、开设特殊病人取药窗口，为特殊病人优先服务，急诊病人第一优先。

3、为孕妇、婴幼儿及老年病人发药时，根据不同病人的特点，应特别注意交代用法、用量及其用药安全有关的其他注意事项。

4、为特殊病人创造条件，提供方便服务。附件2 药房服务规范用语

一、倡导用语：

1、您好!请把处方和收费条给我。

2、您的处方中这种(味)药超过常用量，请您找大夫更正或签字。

3、您的处方中这种药现在没有，请您找大夫换别的药。

4、对不起，经核对您的药价有误，请到收费处更正。

5、对不起，您的处方中有种药刚用完，请您稍等，我们马上去库房领。

6、这是您的药(交代用法)。请您核对后装在这个袋子里。

二、禁忌用语：

l、等着，没看见我还忙着吗?

2、怎么用自己看，去问大夫。十

七、卫生管理制度

l、为保证药品质量、确保用药安全有效，创造一个清洁、舒适的工作环境，依据《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，制定本制度。

2、医院药库和药房应保持干净、整洁，每日坚持打扫卫生，做到“四无”，即无积水、无垃圾、无烟头、无污染，保持环境卫生清洁。

3、库房、药房工作人员应配戴标明其姓名、职务、职称的胸牌，精神饱满，穿戴整洁，勤剪指甲，讲究卫生。

4、医疗机构直接接触药品的人员每年必须进行一次健康检查，并建立健康档案，不得有漏检或找人替检的行为。

5、发现患有传染病或其它可能污染药品的疾病，应及时调离其工作岗位，待身体恢复健康并体检合格后，方可工作。十

八、药品咨询窗口岗位职责

1、以病人为中心，为患者提供热情的服务，主动与患者交流，向患者提供准确的药物信息。

2、尊重患者，保护患者隐私，维护患者权利。

3、提倡合理用药，对用药存在疑惑的患者，应详细告知服用药物的时间、方法、剂量、可能的不良反应及应对措施，以及服药的禁忌证、食物对药物的影响等，对可能存在的不良反应和相互作用的处方应及时与医生沟通。

4、关注特殊个体的用药，对孕妇、哺乳期妇女应说明药物对胎儿和婴儿可能的影响，谨慎用药；对肝肾功能不良者、老人及儿童应根据病情提出合理建议。

5、宣传合理用药知识及药品相关法律法规。

6、监测门诊病人的药品不良反应发生情况，对发生药品不良反应者，应及时准确填报不良反应报表。

7、对于与药品有关的其他咨询问题做到咨询药师首问负责制，协调有关部门帮助患者解决实际问题。

8、对于重点或疑难咨询案例，当班人员应认真如实做好文字及表格填写记录，逐步积累经验。

9、按时上下班，不随便脱岗。

1 O、管理好咨询有关书籍及记录，保持窗口清洁卫生。 十

九、药剂科与临床科室联席会议制度

一、药剂科成立与临床科室沟通小组，成员由药剂科主任、副主任、临床药师及各药房组长组成。

二、沟通内容：

1、处方书写是否规范、处方用药是否与诊断相符用法用量是否正确、选用剂型与给药途径是否合理、是否有重复给药现象、是否有药物配伍禁忌、是否有潜在的药物不良反应。

2、抗菌药物使用情况。

3、特殊管理药品管理制度是否执行到位。

4、通报药品信息及药物不良反应。

5、通报各科室申请药品的使用情况，防止库存药品过期失效。

6、征求临床科室对药剂工作的改进性意见(包括药品供应及药学服务)。

三、沟通形式

1、与临床科室科主任(或医生)面对面沟通。

2、与临床科室护士长(护士)面对面沟通。

四、沟通原则：诚实守信，相互尊重，达成共识，持续改进。二

十、药剂科在医院感染管理中的工作和职责

为加强医院感染管理工作，配合控感科做好院内感染管理工作，合理使用抗菌药物，最大可能的减少院内感染，药剂科承担以下工作：

1、负责本院抗菌药物临床应用的管理和不良反应的监测，指导医务人员严格执行《抗菌药物合理使用原则》、《抗菌药物监督管理办法》等有关规定。定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物的使用情况。

2、开展合理用药培训，及时为临床提供抗感染药物的使用信息，对不合理用药及时提出改进意见。

3、开展细菌耐药的数据分析，加强对抗菌药物合理使用的检查和宣传，定期在院周会和《药讯》等适当形式进行反馈。

4、负责医院消毒剂的采购、索证、检测和验收工作，备齐资料存档备查。

5、指导医务人员掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、使用时间、影响因素。严格按照操作程序配制消毒剂，检测含量，标注配制时间、浓度、有效期等，并做好相关记录。 二十

一、药剂科贯彻《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》以及《处方管理办法》的具体措施

1．每个班组配有一套《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》，进行了二次集中培训，此后又各班组进行了多次讨论，加深了对《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》的理解。

2．根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》的要求，完善了各方面的工作制度，如完善了药品采购制度，库房管理制度等、临床药师工作制度、门诊(急诊、住院)药房处方审核制度等。

3．要求药品供应管理方面的工作人员做好药品计划、验收入库、药品保管、药品发放、统计报销等一系列工作，特别是加强特殊药品的管理。对药品经营企业资质进行严格审查，对证照不全企业拒绝供货。

4．设立了药品不良反应监测联络员，加入了市级药品不良反应监测网，加大了对药物不良反应监测的力度。

5．成立了科内药品质量管理小组，对药品进院后使用的全过程进行跟踪调查，确保药品的安全性、有效性。

6．公开了药品价格，在门诊大厅设立药品价格公示栏，方便患者监督和查询药品价格。 7．加大了麻醉药品、一类精神药品的管理力度，如对全院具有麻醉药品处方权的医生进行了集中培训，对经过考试合格者授予麻醉药品处方权；对不合格者收回其麻醉药品处方权。

8．认真落实药物咨询服务措施。我科抽调了资深药师在门诊设立药物咨询服务咨询窗口，在住院药房设立了药物咨询服务窗口，为患者提供有关药品信息的咨询服务。制定了药物咨询服务工作制度，印发了抗菌药物、常见病用药常识的宣传资料，大力开展用药知识的宣传教育。

9．规范了门诊药房药品调剂工作流程。门诊药房实行了大窗口式发药，并要求调剂人员在调剂处方时必须做到“四查十对”。发出药品必须注明患者姓名和药品名称、用法、用量，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，告知患者详细的服药方法、注意事项、可能出现的不良反应及处理方法以及药品的贮藏和保管方法等。

1 O．成立了临床药学室，并配备与开展医院药学服务工作相适应的药学专业技术人员和相应的工作条件。

推荐第4篇：药剂科工作制度

药剂科工作制度

一、目的

为了让各部门意识到本科室工作的重要性，强化服务意识、服务质量，让顾客感受到加美的亲切、专业、耐心、舒适。

二、制度条款

1.形象礼仪要求：遵循岗位形象要求，淡妆上岗。

2.提前五分钟到院，不得迟到早退，不得临时请假。（特殊情况除外，但必须上级领导同意）。

3.工作准备

1)、光线明亮、通风、无异味，按规定保证《库房湿温度标准》，桌面无灰尘，各种 量具清洁，使用完好；

2)、药品摆放整齐、规范，各类药品按用途归类，标识明确，易于拿取；

3)、药物保管按相关《规定》执行，专人、专账、专药、专柜。各类常用药量货源充足，无过期；

4)、地面清洁、无污渍，生活、医疗垃圾桶，标识清晰、摆放合理。

4.接待要求：

1)、顾客走近窗口时，立即起身主动与顾客打招呼，面带微笑接过处方，认真审阅处方姓 名、药品、规格、用量、用法、签名、价格是否正确，并及时对顾客说：“请您稍等！我马上为您取药。”如配药需要一段时间，则及时告知顾客取药时间；

2)、如发现药名、剂量不符合时，必须及时对顾客说明：“我正在核对您的药物，需要5 分钟，不好意思，请您稍等片刻，取好后我会通知您！”立即电话通知咨询医生或者由客服人员帮忙重新更换处方；

3)、对发出的药物，根据量的多少，免费发放药物提袋，对药品剂量、用法、注意事项向 顾客交待明确，并询问顾客是否明白，必要时在药袋上注明。药品发放时必须由复核人签章；

4)、对于顾客提出的问题，要耐心的进行解答，不可推诿、敷衍顾客；

5)、顾客药物取走前，药房工作人员必须说：“某先生/小姐，这是您全部的药品，我已经 复核过，是准确的，您拿好！请慢走！”；

6)、处方看不清或有差错时，及时和医生沟通汇报。

推荐第5篇：药剂科工作制度

药剂科工作制度

1.建立健全药事工作相关的各种工作制度，不断完善技术操作规程。及时调查掌握药品科技发展动态和药品市场信息。向相关单位通报并向药事管理与药物治疗学委员会报告。

2.根据医疗、科研、教学的需要，按照《医院用药供应目录》及《医院常用饮片目录》编制药品采购计划，遵照药品管理法的规定，做好药品采购、保管、供应工作，科学地管理好各类药品。

3.组织和参加研究药品市场信息，研究药品的消耗规律，推荐质优价廉的药品，提供科学合理的采购计划供上级领导参考。

4.采购员应掌握市场信息，配合临床做好药品供应工作，药品采购须按照计划签订合同，经科主任签字后生效。

5.购药计划每月由药库人员根据医院临床需要、用药规律、库存情况编制，经药剂科主任审核，报主管院长及药事管理与药物治疗学委员会批准后执行。

6.临床科室需购进的新、特药品，由各科填写采购申请单，由所在科室主任、主管院长签字，经药事管理与药物治疗学委员会审核同意后方可列入进货计划。

7.根据医院医师处方或医嘱单，认真审核，及时、准确地调配处方或摆发药品，保证所供药品安全、有效。

8.根据临床和科研的需要，配制中药制剂。

9.为确保药品和制剂质量，建立健全药品质量检查、检验和监控制度，对本院制剂进行全检，对购入药品质量进行抽检，药品质量检查工作受辖区药监部门的指导和监督。

10.紧密结合临床需要，开展新制剂、新剂型及药物稳定性、药物相互作用、药效学、药代动力学、生物利用度等科研工作，促进本学科的整体发展。

11.积极开展临床药学工作，要求临床药师深入临床，了解药品应用情况，参与查房和会诊，对药品应用与治疗提出改进意见和建议；收集整理情报资料，做好药物咨询工作；开展病历和处方分析工作，开展治疗药物监测工作，协助医师制定个体给药方案；负责收集药品不良反应，并总结分析，定期向卫生行政部门汇报；协助医师做好新药的临床试验和药品疗效评价工作。

12.承担医药院校学生实习及药学人员的进修工作；负责基层医疗单位药剂工作的技术指导及在职人员的继续教育和培训。

推荐第6篇：药剂科岗位职责

药事管理委员会职责

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 认真贯彻执行《药品管理法》。按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施； 确定本机构用药目录和处方手册； 审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请； 建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作； 定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见； 组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正； 组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药 主任委员职责

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 就药事方面的重大问题提交委员会讨论 就药事方面的重大问题签署意见 考核药事委员会工作

副主任委员职责

 协助主任委员工作

委员职责

 监督、指导本专业药事管理方面的具体工作

药剂科职责

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负责医院的药事管理工作 组织、供应、管理医院临床用药和各项药学技术服务 组织、供应、管理医院医用耗材和化验试剂

药剂科主任岗位职责

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 在行政后勤副院长领导下，领导药剂科各项工作，制定药剂科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 拟定药材预算，采购计划，经院长批准后组织实施。 组织领导药品调配与制剂工作，指导或亲自参加复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格。 督促和检查特殊药品的使用、管理及药品检验鉴定工作。领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故 经常深入科室，了解需要、征求意见，主动供应，得知有危重病员抢救实时，组织人员积极参加，主动配合。 领导所属人员进行业务学习，进行技术考核，提出升调、奖惩意见。 督促检查各科室的药品使用、管理情况。 组织及指导药学院校学生实习和医疗单位药剂人员进修的技术指导工作。

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制定科室人员轮换和值班。

主管药师职责

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 在科主任领导下和主任药师指导下进行工作。 负责本科室技术人员对药品调配、制剂、煎药、加工炮制和药品养护等工作。 负责参加药品检验、鉴定，保证药品质量符合药规定或各级药品标准规定。 组织参加科学研究和技术革新，配合临床研制新药，改进剂型，提高药剂技术水平。 检查毒、麻、精神、放射、贵重药品的使用管理情况，发现问题及时处理，并向上级报告。 担任进修和实习人员的教学培训工作，协助组织本科技术人员业务学习。

药剂师职责

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在科主任的领导和主管药师指导下进行工作。 指导和参加药品调配、制剂工作。轮流参加指导药品的炮制加工、煎药及药品保养等工作。 负责药品检验鉴定和药检仪器的使用保养，保证药品质量符合药典或各级药品标准规定。 参加科学研究和技术革新，配合临床研制新药，改进剂型，并经常向各科室征求意见，介绍新药知识。 检查毒、麻、精神、放射贵重药品的使用管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。 担任进修和实习人员的教学培训工作，指导药剂士和调剂员的业务学习和工作。

药剂士职责

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 在药剂师的指导下进行工作。 按照分工，担任药品的预算、采购、请领、分发、保管、登记、统计和调剂、制剂、炮制、煎药等工作。 认真执行各项规章制度和操作规程，严格管理毒、麻、精神、放射及贵重药品，严防差错事故。 经常检查和校正衡量具，负责所在科室设备仪器的维修保养，保持其性能良好。 主动深入科室征求意见，不断改进药品供应工作。检查本科室药品的使用管理情况，发

现问题及时研究处理，并向上级报告。

西药房负责人职责

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 在科主任领导下全面负责西药房的日常工作 负责西药房工作人员排班及日常管理工作 按国家对特殊药品的管理办法管理特殊药品 协助科主任做好科内、院内的各项临时性工作

中药房负责人职责

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 负责中药房工作人员排班及日常管理工作 按国家对特殊药品的管理办法管理特殊药品 协助科主任做好科内、院内的各项临时性工作

住院药房负责人职责

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 在科主任领导下全面负责住院药房的日常工作 负责住院药房工作人员排班及日常管理工作 按国家对特殊药品的管理办法管理特殊药品 协助科主任做好科内、院内的各项临时性工作

药库负责人职责

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 在科主任领导下全面负责西药库的日常工作 负责药库工作人员排班及日常管理工作 负责审核、报送本科的财务报表 负责计算机网络药品字典、卫生材料字典的日常管理与维护 协助科主任做好科内、院内的各项临时性工作

门诊药房岗位职责

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在门诊药房负责人领导下工作 负责门诊药房药品的请领、分发、保管、登记、统计和调剂、摆放等工作，保证配发的药品质量合格、安全有效。 认真执行各项规章制度和操作规程，严格管理毒、麻、精神药品，严防差错事故。 经常检查和校正衡量具，负责所在科室设备仪器的维修保养，保持其性能良好。 主动深入科室征求意见，不断改进药品供应工作。检查本科室药品的使用管理情况，发现问题及时研究处理，并向科主任报告。 收集国内、外药学技术情报，及时介绍有关药品动态，做好药学咨询服务。

住院药房岗位职责

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 在住院药房负责人领导下工作 负责住院药房药品的请领、分发、保管、登记、统计和调剂、配送等工作，保证配发的药品质量合格、安全有效。 认真执行各项规章制度和操作规程，严格管理毒、麻、精神、放射及贵重药品，严防差错事故。 经常检查和校正衡量具，负责所在科室设备仪器的维修保养，保持其性能良好。 主动深入科室征求意见，不断改进药品供应工作。检查本科室药品的使用管理情况，发现问题及时研究处理，并向科主任报告。 收集国内、外药学技术情报，及时介绍有关药品动态，做好药学咨询服务。

煎药室岗位职责

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负责门诊、住院病人中药的带煎工作，严格按简药操作规程，确保煎煮质量。 药剂应按服用时间先后顺序煎煮，新入院的危重病人的药剂应即领即煎即送。 煎药室环境和煎药器具应保持清洁卫生。 值班人员下班时应清扫卫生，检查火、电、气、水等开关是否关闭。 做好安全保卫工作，与工作无关人员不得随意进入煎药室，严防火灾、烫伤、煤气中毒、蒸气压过高引起爆炸等事故发生。 煎药室应设立登记簿，对差错事故如实登记，以备查考。 煎煮的药渣应在指定存放，通常需一天后集中清理，以备查考。

药品、卫生器材采购人员职责

 在科主任领导下，按本院《药品、卫生器材采购工作制度》的各项要求实施采购

西药库保管人员职责

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在科主任领导下，按本院《药库工作制度》、《药品养护工作制度》的各项要求对西药库进行全面管理

中药库保管人员职责

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在科主任领导下，按本院《药库工作制度》、《药品养护工作制度》的各项要求对中药库进行全面管理

卫生器材库保管人员职责

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在科主任领导下，按本院《药库工作制度》的各项要求对卫生器材库进行全面管理

推荐第7篇：药剂科岗位职责

药剂科各级各类工作人员岗位职责任务

一、主任岗位职责

1、在院长领导下，负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作。

2、制订本科室发展目标、规划，工作计划和实施方案，经院长批准后组织实施，经常督促检查， 按期总结汇报。

3、拟定药品采购计划及新药引进品种，经药事委员会讨论批准后组织实施。

4、掌握国内外学术动态，及时组织本科人员学习，积极开展新技术、新业务；努力提高服务质量。

5、督促和检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作，领导本科人员认真执 行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防并及时正确处理差错事故。

6、经常深入科室，征求意见，主动供应。得知有危重病员抢救时，组织人员积极参加，主动配合。

7、领导本科人员进行业务学习，进行技术考核，提出升、调、奖、惩的具体意见。

8、督促检查各科室的药品使用、管理情况。

9、组织中草药的加工炮制和改革剂型，开展科学研究和技术革新。

10、组织及指导药学院校学生生产实习和医疗单位药剂人员进修培训指导工作。

11．确定本科人员轮换和值班安排。

副主任协助主任负责相应的工作。

二、付主任（中、西）药师岗位职责

1、在科主任的领导下，指导本科各项业务技术工作。

2、指导复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格、安全有效。

3、督促检查毒、麻、限剧、贵重药品使用管理以及药品检验鉴定工作。

4、经常深入临床科室，了解用药情况，必要时参加院内疑难病例大会诊及病例讨论。

5、开展科学研究，配合临床，开发新剂型、开展新技术。

6、担负教学工作，指导进修生、实习生学习。做好科内各级人员业务培养提高工作。

三、主管（中、西）药师岗位职责

1、在科主任领导和主任药师指导下进行工作。

2、负责指导本科室技术人员对药品调配、制剂和加工炮制工作。

3、负责药品检验、鉴定，保证药品质量符合药典规定。

4、组织参加科学研究和技术革新。

5、检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时处理。

6、担任教学和进修、实习人员的培训工作，组织本科室技术人员的业务学习。

7、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

四、药剂师（中药师）岗位职责

1、在科主任领导和主管药师指导下进行工作。

2、指导和参加药品调配、制剂工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

3、负责药品检验鉴定和药检仪器的使用保养，保证药品质量符合药典规定。

4、参加科学研究和技术革新。

5、检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上 级报告。

6、担任教学和进修、实习人员的培训，指导药剂士、调剂员的业务学习和工作。

五、药剂士（中药剂士）岗位职责

1、在药剂师的指导下进行工作。

2、按照分工，负责药品的预算、请领、分发、保管、采购、报销、回收、下送、登记、统计和药品

制剂与处方调配等工作。

3、主动深入科室，征求意见，不断改进药品供应工作。

4、担负药剂员的业务学习和技术指导。

5、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒、麻、限剧、贵重药品，严防差错事故。

6、经常检查和校正天平、冰箱、干热灭菌器及注射液过滤装置等设备，保持性能良好。

六、药剂员（中药剂员）岗位职责

1、在药剂师、士指导下进行工作。

2、负责处方调配和一股制剂工作。

3、协助药剂师、士进行灭菌制剂的配制和消毒。

4、协助药剂士进行药品的出纳、分发、保管、消耗、回收、下送、登记、统计工作。

5、负责所在工作室的清洁卫生工作。

药剂科各级各类工作人员岗位职责任务

主任（副主任）：

1、积极支持院领导的工作。在院领导的正确领导下，负责药剂科的各项工作。遵守《药品管理法》及相关的法律、法规，贯彻执行政府及有关部门关于药品质量方针、政策、条例和规定，在质量、安全第一的思想指导下进行药事管理。做好临床用药和各项药学服务。

2、加强药剂科的规范化管理，制定药剂科质量方针、目标、规划，严格执行有关国家

药品标准。

3、掌握新药动态和市场信息，加速药品的周转，确保药品的临床供应和药品流通工作。

负责督促检查药品管理情况，逐步实行管理制度化、科学化、规范化。

4、认真制定药剂科的工作计划、岗位职责、管理规程。

5、熟悉科室的业务工作相关的法律法规和政策。

6、胜任本职工作，尽职尽责，爱岗敬业，廉洁自律、奉公守法、作风正派、光明磊落。

7、有强烈的进取心，有良好的职业道德，有奉献精神。

副主任药师：

1、密切配合各医疗、护理等临床工作，积极创造条件开展临床药学监护和优质服务，进一步建立药品信息网络，宣传用药知识，配合医护人员做好新药的临床疗效评价工作，收集药品不良反应。加强我院药品的统计工作，定期向上级领导反应有关药品流通及使用中的问题。

2、督促和定期检查麻醉药品、精神药品的使用管理，认真执行各项规章制度和操作规程，确保安全、严防差错事故。

3、掌握新药动态和市场信息，加速药品的周转，确保药品的临床供应和药品流通工作。负责督促检查药品管理情况，逐步实行管理制度化、科学化、规范化。

主管药师：

1、严格遵守医院的各项规章制度。

2、熟悉处方制度，掌握整个调剂工作流程。

3、能把处方、病情、治疗方法结合起来进行解释和说明。

4、熟悉和掌握常用药品的名称、理化性质、结构、药理作用、不良反应、剂型、用法。

5、能判断处方是否有效，是否合理，有无配伍禁忌。

6、对常用药品和不同年龄患者的用量具有换算的技能和知识。

7、对特殊管理的药品能正确进行管理和监督

8、能回答各类医护人员和患者的用药咨询、并进行沟通和交流。

9、掌握常用药品的价格，并能熟练地对处方

10、

11、

药师：

1.严格遵守医院的各项规章制度。

2.熟悉处方制度，掌握整个调剂工作流程。

3.能把处方、病情、治疗方法结合起来进行解释和说明。

4.熟悉和掌握常用药品的名称、理化性质、结构、药理作用、不良反应、剂型、用法。

5.能判断处方是否有效，是否合理，有无配伍禁忌。

6.对常用药品和不同年龄患者的用量具有换算的技能和知识。

7.对特殊管理的药品能正确进行管理和监督

8.能回答各类医护人员和患者的用药咨询、并进行沟通和交流。

9.掌握常用药品的价格，并能熟练地对处方划价。

六、药剂士（中药剂士）岗位 收集药品使用及消耗情况、市场信息、制定各种药品的储存量。 具有对药品的出入库进行验收、统计的能力。

1、爱岗敬业：热爱医院，热爱科室、热爱本职工作，敬业奉献。

2、熟悉处方制度，掌握整个调剂工作流程。

3、能把处方、病情、治疗方法结合起来进行解释和说明。

4、熟悉和掌握常用药品的名称、理化性质、结构、药理作用、不良反应、剂型、用法。

5、能判断处方是否有效，是否合理，有无配伍禁忌。

6、对常用药品和不同年龄患者的用量具有换算的技能和知识。

7、药剂员（中药剂员）岗位

1、爱岗敬业：热爱医院，热爱科室、热爱本职工作，敬业奉献。

2、在药剂师、士指导下进行工作。、负责处方调配和一股制剂工作。

3、协助药剂师、士进行灭菌制剂的配制和消毒。

4、协助药剂士进行药品的出纳、分发、保管、消耗、回收、下送、登记、统计工作。

5、负责所在工作室的清洁卫生工作。

推荐第8篇：药剂科岗位职责

药剂科岗位职责

药剂科工作职责

一、在院长及分管副院长直接领导下贯彻执行《药品管理法》及有关法规、规章，建立建全本院药品监督管理制度，并有权检查、监督本院各医疗科室合理使用药品，确保安全、有效，严防浪费。

二、根据本院医疗和科研需要，按照本院《基本用药目录》采购药品，搞好供应。

三、及时准确地调配处方，按临床需要制备制剂及加工炮制中药材。

四、加强药品质量管理，建立建全药品监督和检验制度，以保证临床用药安全、有效。五做好用药咨询，结合临床搞好合理用药、新药试验和药品疗效评价工作，收集药品不良反应，及时向卫生行政和药品监督管理部门汇报并提出需要改进和淘汰品种意见。

六、根据临床需要积极研究中西、药品的新制剂，运用新技术创制新剂型。

七、承担医药院校学生实习和基层单位人员的进修。

药剂师(中、西)职责

一、在科主任领导和主管药师指导下进行工作。

二、指导和参加药品调配、制剂工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

三、负责药品检查鉴定和药检仪器的使用保养，保证药品质量符合药典规定。

四、参加科学研究和技术革新，配合临床研制新药，了解使用效果，征求意见，改进剂型，并经常向各科室介绍新药知识。

五、检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品的使用、管理情况，发现问题及时处理研究，并向上级报告。

六、担任教学和进修、实习人员的培训，指导药剂士、药剂员的业务学习和工作。

药品会计职责

一、在科主任的领导下负责全院的药品、器械、材料帐目管理工作。

二、及时、准确地将药库验收签字后的票据信息（品名、规格、数量、批准文号、生产批号、有效期限、包装情况、产地、金额等）复核并输入电脑。并将输机后的入库单交库房管理人员签字确认。

三、及时准确地为药房和其他科室打印出库单，经请领科室签字生效后下帐。并同时记录库房缺少品种，为每月产生采购计划做好准备工作。各类收支凭证应按月分类保存备查。

四、会同财务、库管每月对库存药品清点一次，做到帐物相符。调整工作时须办理移交手续。

同时兼顾财务科交办的有关药械工作。

药品入库程序

一、药品计划每月的月末由库房工作人员并药品会计提出。交由科主任审核并需主管院长签字后生效执行。作计划时计算机程序中的参数设定要合理，提取的数据区间以季度或半年用量为宜，全院的最小库存量以一个半月至三个月为宜，以科学的数据保证全院药品的周转正常。

二、每月的计划发出后，供应商应及时组织货源，自发出之日起7个工作日内须将药品送至库房。超过期限则由采购员与库房及时沟通，报科主任及主管院长，以便另行安排采购，保证临床使用。

三、一旦另行采购后，未送货的药品计划作废。否则库房有权拒绝收货。

四、供应商送货时，须按计划内容执行，不得随意增减品种和数量。否则将视具体情况拒绝付款直至取消供货资格。

五、入库验收时，凭医院计划按《药品管理法》的规定，仔细审核药品的品名、规格、数量、包装、批准文号、批号、生产日期、有效期、检验报告等，工作人员填写入库登记表，并在送货单上签字以示验收，送货人签字确认。

六、药品收到后，库房保管员或送货人将有关票据（供需双方签字的发票或验收单），送价格主管人员签字认可后，交药品会计核对输机，药品会计将发票或验收单内容与临时入库单内容详细核对，核对内容包括供应商名称、品名、规格、数量、包装、批准文号、批号、生产日期、有效期价格、金额等，确认无误后入库，产生机打入库单，并需经库房管理人员签字认可。机打入库单一式四份，财务、药品会计、库管、送货方各执一份。完成药品入库程序。

七、药品入库时要求票货同行。确因特殊原因暂时没带发票时，应有盖章或签字的送货清单。

八、药品计划发出后五个工作日，个岗位人员必须坚守岗位。有事必须向科主任请假，同时委托其他人员代办工作。

九、各岗位人员应及时办理相关手续，确保发票不滞留，有、无问题的送货发票都由采购员负责管理。

十、采购员应及时将有问题的发票通知供应商，或换票，或冲红票，及时处理。

划价(审方)人员岗位职责

一、在调剂室组长领导下做好处方的审查工作。

二、审方者应严格按照处方制度规定执行。详细查对处方上所列药品的名称、剂型、规格、剂量、用法。

三、若发现处方存在如书写不清楚、用法或用量不当、有配伍禁忌、错误、缺药等，应及时与医师联系，不得自行更改或代用。

四、应按规定做好麻醉药品、精神药品的控制应用。

五、超剂量的处方须经医生签字。

六、处方计价必须严格按照国家药价政策执行。

调配人员岗位职责

一、在调剂室组长的领导下工作。

二、调配处方时应严格遵守操作规程，若药品标示模糊或药品变化等，须查询清楚方可调配。中药调配须注意“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌。

三、药品发出前应经过二人核对检查调配品种、数量、药品标签、包装质量等，调配人与核对人均须在处方上签名后方可发药。

四、调配人员应向病人交代清楚药品用法及注意事项。

中药炮制人员岗位职责

一、在炮制室组长领导下工作。

二、对所炮制的药材应注意检查质量，按中国药典炮制规定及地方炮制标准合理操作，特殊炮制按医嘱处理。

三、加工炮制药材时要严格领交手续，从药库领出，炮制后交中药库，双方签字，由药库核算成本入帐。

四、炮制过程合理损耗应填损耗单，经科主任批准办理报销出帐手续。

五、浸泡药材应用新鲜自来水，不得以金属容器盛放，浸泡过程注意检查，防止药物变质。

六、切片应注意检查，防止药物变质。切片应注意规格，饮片需干燥时，不论用何种干燥法不得将饮片直接放在地面上。

七、炮制过程中应严格掌握炮制程度，炮制辐料需兑水时，应用开水。炮制好的药品应及时出锅。

八、炮制炭药要注意防火，炮制后24小时内不准入库，下班前注意检查，待药凉透后装入不能燃烧的容器内。

九、炮制毒剧药材及有强烈刺激性的药材应与一般药材分开，炮制人员必须穿戴防护用品。加工毒性中药材的用具要专用，用后冲洗干净。

煎药室人员岗位职责

一、在煎药室组长领导下做好煎药工作。

二、煎药人员收到药剂后，应详细核查患者姓名、床号、服药时间、剂数和煎法，遇有疑问应及时与医师及调剂室等有关人员联系。

三、严格掌握好煎药时间，对单包、先煎、后下、烊化等需特殊处理药物应按规程合理操作。

四、煎药不得过沸及途中加冷水，若将药液煎干，应另配重煎。

五、应按服药日期先后顺序煎药。煎药后核对煎药锅和服药瓶上姓名、日期是否相符，确定无误后方可发药。急诊药剂随到随煎。

药品采购人员岗位职责

一、在科主任及医院药事委员会的领导下，负责全院的药品采购工作。

二、根据药品的使用情况，定期制定药品的本年，本季、月份的采购计划，交科主任审查，经医院药事管理委员会研究，院长批准后执行。

三、加强资金的合理流动，计划采购，计划用款，避免药品积压和浪费。

四、自觉遵守财务管理的有关规定，廉洁自律，把好药品质量关，不准采购“三无”药品，伪劣药品或非药用品，坚持按国营主渠道购进药品。

五、对购进、调进或退库药品，由药品采购人员会同药库管理人员，对品名、规格、数量、批准文号、生产批号、生产厂家、有效期限、外观质量、包装情况、进货价格等逐项验收核对，并由采购人员在原始单据上签字以示负责，发现问题及时解决。

六、建立缺药登记薄，对抢救急需药品，采购人员应立即组织进货，以保证抢救治疗的需要。

药品监督员岗位职责

一、药品监督员要履行职责，认真执行药政法规，负责对药品质量的监督、检查工作。

二、要及时沟通信息，搞好药物不良反应监测，凡科室出现药物不良反应，药品监督员应及时报告临床药学室。

三、要及时检查病房小药柜的药品管理情况，经常检查科内精神及麻醉药品的管理，如发现问题应及时向护士长、科主任提出。

四、对各药房的差错事故，应及时报告科主任，以便及时纠正、解决。

五、搞好信息交流，协助药学室做好新药疗效观察与评价工作。

药品保管员岗位职责

一、在药库组长领导下，负责全院的药品保管供应工作。

二、要认真执行药政法规，对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品，要按有关规定严格管理，不断提高管理水平。

三、库存药品应按药品性质、剂型分类定位保管，保持库房通风干燥，以防药品霉变失效。

四、建立药品分类明细帐，入库药品应详细登记，认真填写药品验收及入库单。

五、发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄(牌)、药品出库登记、药品缺药登记本。

六、危险药品应人危险品库，不得与其他药品同库存，并应配备灭火器等消防器材。

七、会同财务每月对库存药品盘点一次，做到帐物相符。

八、保管人员应严守药库管理规定，严禁带非药库人员进出药库。

推荐第9篇：药剂科工作制度（推荐）

药剂科工作制度

一、认真贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》及其相应的法律法规。

二、根据《医疗机构药事管理暂行规定》，做好医院的药事管理工作。

三、制订《医院基本用药目录》，根据基本目录和药品集中招标采购有关政策，搞好药品采购供应工作。

四、严格执行《处方管理办法》“四查十对”，及时准确的调配处方。

五、规范医院药房、药库的管理，建立健全药品监督和检验制度，以保证临床用药安全有效。

六、根据《医疗机构制剂配制质量管理规范》《麻醉药品和精神药品管理条例》要求搞好医院制剂的生产、调配。

七、以合理用药为中心开展临床药学工作，根据《抗菌药物临床应用指导原则》等重点做好抗菌药物和疼痛治疗药物的合理用药工作，开展用药咨询，新老药品疗效评价，药物不良反应收集等工作。

八、承担大中专学校学生的理论教学和实习带教工作，药学人员进修工作。

九、根据临床需要开展药学研究工作。

药库工作制度

一、药品保管员根据医院用药特点和库存情况，每月底制订药品采购计划，经药剂科主任审核后，报请主管院领导审批，由医院药品采购小组实施网上采购。

二、购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标志如：药品的通用名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、进货单位、数量、进货价格、日期等。杜绝假药劣药品进库，坚持“先进先出，近期先出”的原则，防止变质失效药品出库。

三、按各类药品性能和属性的要求储存药品，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量。

四、药品信息实行电脑化管理，每月盘存一次，保证帐货相符。对于近效期药品及时与临床使用部门联系使用或与供货单位联系换货。

五、对麻醉和精神药品，实行专人、专册登记、专帐、专用处方和专柜加锁“五专”保管；对毒、限剧药品，按有关规定执行。

六、切实加强药库安全管理，夜间安排专人值班。加强检查和防护，严禁库内吸烟和外人进入。对存放麻醉药品的仓库安装报警设施。

中、西药房工作制度

一、认真学习和执行《处方管理办法》（试行）。

二、工作人员接方后对处方内容必须做到“四查十对”：查处方，对科室、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。对规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判断，中药调剂熟练掌握药品的“十八反”、“十九畏”。如处方不符要求，及时与医师联系，待更正处方、医师签字后再行配药。

三、调剂时，用药匙调配片、丸、散剂，不得以手代匙；要称量准确，不可估量发药；要在包装上注明姓名、药名、用法、用量和注意事项。调剂时注意药价的准确性，发现疑问，与收费处联系，确保划价准确。调配完毕配方、复核药师实行双签名负责。发药时应向患者或家属进行相应的用药交代与指导。

四、急诊处方、离休干部、七0岁以上老人和外宾可优先配药。

五、麻醉、精神药品、毒性药品等特殊药品的调配按国家有关规定执行。

六、开设用药咨询窗口，提供药学技术服务。调剂室工作环境整洁，药品分类摆放，并表明药品的品名与规格。工作人员精神饱满，文明礼貌。

七、调剂室药品实行电脑化管理，每月盘点一次。要求账物相符。

八、防止和杜绝差错事故的发生。如发生差错事故，要尽快更正发错的药品，通知医疗部门迅速采取补救措施，避免不良的后果发生；要对差错进行详细登记，按其性质逐级上报，严肃处理，不得隐瞒和私了。

九、个人不得私自换药和借药。

十、为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换。

麻醉药品，第一类精神药品管理及使用制度

一.对麻醉药品，精神药品、毒性药品等特殊药品，必须认真执行国家《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理办法》等有关规定及医院有关特殊药品管理的文件。

二、麻醉药品，第一类精神药品必须做到“专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记”(专册登记内容包括：病人姓名、性别、年龄、疾病诊断、处方医生及调配员)，处方保存三年。

三、开具麻醉药品处方的医生必须取得麻醉药品处方处方权，对不符合规定的麻醉药品处方应当拒绝发药。

四.存放麻醉、精神药品等特殊药品的门急诊、住院部药房、病区等部门，配备保险箱，门、窗有防盗设施。各环节指定专人负责，明确责任，交接班应有记录，每天结算，按月汇总，确保帐货相符。发现问题及时报告各级领导。

五、门诊药房应固定发药窗口，有明显标志，并由专人负责麻醉、精神药品调配工作。

六.麻醉药品、第一类精神药品使用红色处方，麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量，麻醉药品控缓释制剂处方一次不超过十五日用量，其它剂型的麻醉药品处方一次不超过七日；第一类精神药品注射剂处方一次不超过七日用量，其它剂型的第一类精神药品处方一次不超过十五日用量。

七.对晚期癌症病人凭卫生局核发的晚期癌症“麻醉药品专用卡”供药。一式二份，一份交药房存档，一份由病人保管。专用卡使用期限为一个月。门诊不宜为持有《麻醉药品专用卡》的患者开具盐酸哌替啶注射剂。

八.对麻醉、第一精神药品的购入、贮存、发放、调配、使用实行批号管理和追逐。麻醉药品空白专用处方统一编号，计数管理。收回的注射剂空安瓿、废帖应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。

九、门诊药房不得为患者办理麻醉、精神药品退药。患者不再使用麻醉、精神药品时，应将剩余麻醉、精神药品无偿交回医院，按规定销毁。

十、上述药品一律不得外借和相互调剂。

临床药学室制度

一、建立和完善临床药师的软硬件设施，根据临床需要开展以合理用药为核心的不同层面的临床药学工作。

二、为临床医师提供合理用药信息，建立信息资料库

1、做好病历、处方用药情况的调查分析，反馈不合理用药，提高用药水平。

2、定期深入临床，与医生合作进行合理用药探讨。药师直接了解医生用药情况、药物疗效、不良反应等资料，参加查房与医生讨论用药疑难问题，提出建议，并为临床第一线提供药物服务。

3.为临床医护人员和病人提供药物情报和咨询服务。

三、开展治疗药物监测，常规监测药物制度化，通过血药浓度，制订个体化给药方案。

四、开展药物不良反应监测，工作对药品与不良反应之间的因果关系进行分析评价。对新药进行评价，淘汰劣药，推广疗效好、副作用小的药物。

五、做好联合用药和配伍的研究。协助医生处理药物中毒急救工作，防止二次中毒，提供资料和信息。

六、制定医院《基本用药目录》，定期出版《临床药学通讯》。

七、定期召开医务人员或病人的用药知识讲座，开展用药咨询服务工作。

八、注重临床药学专业人员的培养，逐步向临床药师专业化的方向发展。

九、根据临床需要，开展药学研究工作。

药剂科自制制剂管理使用制度

一、自制制剂指本院临床诊治或科研需要，市场上又无供应或供应不足的药品制剂。

二、本院临床使用的制剂，统一由药剂科负责组织生产和供应，任何科室不得自行配制。

三、药剂科配制制剂应按有关规定分标准制剂和非标准制剂上报药监局审批后方可配制。药剂科配制制剂检查合格后由院药品质量管理组织审核后方可使用，不得流入市场或变相销售。

四、临床科室因特殊病例或工作需要临时配制制剂，需填写临时制剂申请表，经药剂科主任同意后方可配制。

五、积极鼓励、支持新制剂的开发研究，新制剂配制前需填写试用制剂申请单，并附相关资料交药剂科主任签署意见，经药事管理委员会审批后方可少量配制供临床观察试用，并及时总结资料，作出评价。

六、医院药事委员会批准配制的临时制剂或试用制剂生产期限为一年，到期后应按非标准制剂向药监局申报，批准后方可配制。

七、内服制剂使用期为六个月，外用制剂（或耳鼻制剂）使用期为一年，特殊品种的使用期应根据其稳定性确定，须经质量管理组织负责人审核批准。

医院制剂室工作制度

一、医院制剂管理工作，必须依照《中华人民共和国药品管理法》、《湖南省医院制剂规范》以及其他药政法规，严格管理，依法制药。

二、制剂室的房屋、设施、仪器设备和人员等条件，必须符合制剂生产的有关要求，经上级卫生管理部门的检查验收，取得《制剂许可证》后方可配制制剂。

三、所配制剂的品种，必须报上级卫生管理部门审查批准，取得文号。配制国家标准、地方标准收载的品种，按标准制剂规定申报；未被以上标准收载的品种按发非标准制剂的规定申报。

四、医院制剂临床需要的新制剂应经医院药事管理委员会批准，并书面上报上级卫生管理部门备案，配制和试用期为1年。超过1年，应按非标准制剂申报，经批准后方可正式生产。

五、制剂室必须制定完善的规章制度和操作规程，配制操作过程中必须严格遵守，并有完整的登记、统计及各项记录，加强全过程质量控制，保证所配制剂符合质量要求。

六、配制所需的原料、辅料及溶剂的质量，必须符合《中华人民共和国药典》有关药用标准的规定，无药用标准的需经过安全试验，并经过药事管理委员会审核报药监局批准后方可使用。

七、对所配制剂必须经过严格的质量检验，普通制剂应按各剂型、品种规定的项目进行检验。灭菌制剂的半成品经检验合格后，方可分装、灭菌，成品必须按规定进行全项检查。所有制剂经终检合格，经质量管理组织审核、批准后方可发出。

八、制剂的说明书及标签必须按规定标明品名、批准文号、规格、含量、批号、适应症、用法用量、禁忌、注意事项、贮存要求、效期、内服、外用、眼用等。不用用途的制剂应明显。

九、医院制剂室生产的制剂，仅供本院使用，不得在市场销售。

药剂科普通制剂室工作制度

一、本室负责本院普通制剂的配制工作，制剂范围为市场不供应或不能满足供应，以及医疗、教学、科研需要的制剂，只限于本院使用，不得流入市场。

二、本室必须按《药品管理法》规定，取得制剂许可证，并将品种进行注册，取得制剂注册登记号后，方可进行配制。

三、必须严格执行经药品监督管理局注册批准的处方及工艺规程，并经全项检验合格后，方可使用。

四、制剂所用原料、辅料，均应符合药典标准，化学药品严禁使用。

五、制剂所用包装材料应有相应的产品注册证、产品检验报告，无毒，不影响药品质量。

六、配制时填写配制记录，配制人、复核人核对无误后签名，称量要准确，操作要认真，半成品必须经检验，合格后，方可分装、发放。

七、要做好制剂前、后的记录工作，不得同时在一个场室制备两种制剂。

八、制剂在分析检验合格后，按洁净度要求处理环境，进行分装，应有两人复核签名，分装标签内容要完整醒目。

九、本室不直接收配处方，特殊情况应与科室联系，经科主任同意方可配制。

十、制剂使用麻醉药品、精神药品和毒药时，应分别按有关规定办理。

十一、室内必须保持清洁、整齐、定期消毒，不得存放杂物和个人任何物品。制剂人员工作时必须衣帽整齐，戴口罩，应注意个人

卫生，每年１－２次体检，如患有传染性疾病和可能污染制剂的疾病时，不得直接从事制剂工作。新来人员须体检合格后方可参加制剂工作。

十

二、加强清场管理，防止不同品种混杂。

十三、加强制剂标签的管理，用多少取多少，多余的应认真销毁。

十四、要做好制剂技术资料的管理，配制记录、检验报告单等应保存二年，以备查询。

十

五、本室所用衡器，应按“计量法”规定，定期校验，确保计量准确、可靠。

十

六、原料制剂每季度盘点一次。

十七、本室应有必要的安全防护措施，注意安全生产。

十八、非本室人员未经允许禁止入内。

药剂科分析室工作制度

一、各种人员由具有药师以上职称的药学人员担任，要以高度的责任感和严谨的科学态度，进行制剂分析工作。

二、按SOP取样、分析、详细记录，不得任意涂改数据，原始资料要保存两年。

三、标准液贮器上要表明品名、规格、F值、配制人姓名和配制日期、标定人姓名、标定日期和标定时的温度。使用时与标定时的温度差十℃及保存三个月以上的，应重新标定。

四、毒剧、腐蚀、易燃、易爆试剂，按有关规定管理。

五、出具报告单，项目应齐全，格式应规范，不出伪假报告，发现制剂质量问题，要及时查明原因，提出意见，报科主任。

六、分析仪器要固定放置，用时要登记，，用后要恢复原状，要定期保养鉴定，并要有签定标记。

药剂科菌检室工作制度

一、工作人员由具有药师以上职称的药学人员担任。

二、菌检样品和器具不可自带如内，要由传递窗送入；阳性接种要在专台上，并按要求进行灭活处理，防止细菌扩散，造成污染。

三、按菌检操作规程进行样品接种，并做好详细记录。

四、实事求是出具报告，不合格制剂不入临床。

五、按规定配制培养基，保证PH和消毒灭菌程度。

六、设备、房间按要求管理和处理。

药剂科药品检验室工作制度

一、药检室负责全院药品的监督、检查合制剂的检验工作。药检室应与制剂室分设，直属药剂科主任领导。

二、药品质量监督检查工作要实行群众性质量监督和专业检验工作相结合，各医疗科室均应选配药品质量监督员，建立健全药品质量的监督制度，并定期检查。

三、药检适应配备专职的中西药技术人员负责检查。检查人员应坚持原则，严把质量关。药检室应配备必要的仪器设备。

四、建立健全检验操作规程、质量标准并严格执行，结合实际经常研究检验方法，提高制剂质量。

五、检品要登记并有正式检验报告。检验报告应及时、准确。对不合格药品、制剂，应深入了解其原因，提出意见报科主任批准处理；对结论不明确或有争议的检品可送药检所复核和仲裁。药检室人员有权向卫生行政部门及药检所报告本院的药品质量问题。

六、原始记录应清楚完整，不得任意涂改，妥善保存三年以上备查。

七、执行留样观察制度，普通制剂留样至该批制剂用完后一个月。灭菌制剂留样一年，定期对样品进行质量考查，并作质量分析。

八、所用衡器，应按“计量法”规定，定期检查，确保计量准确、可靠。

九、化学危险品、毒害品应严格按有关规定管理使用。

十、药检人员要衣帽整齐，室内保持清洁，陈列有序。

十

一、应有必要的安全防护措施，安全操作。

十二、非本室人员不得擅自入内。

药剂科留样观察室工作制度

一、为保证制剂质量和研究制剂在储存条件下的质量变化规律，根据制剂室制剂生产和管理需要建立相应的留样观察制度。

二、留样观察数量根据制剂产量和质量稳定情况确定，一般西药制剂每批五瓶，中药制剂每批五瓶（或二袋×十包装）。

三、留样观察期内，应对观察品种选择适当批数进行规定项目的检查。一般西药制剂每两月一次，其他制剂每三月一次，并认真填写记录，记录单保存二年。

四、留样时间必须超过使用期后三个月，观察时间，灭菌制剂在本批号用完后，留样。

五、对发生制剂质量问题和药物不良反应，应及时对留样品种进行质量检查或检查留样观察记录，为制剂质量提供科学依据。

六、留样观察品种不得随意销毁或作他用。

七、留样观察室指定专人管理，专人检查、记录。

药剂科仪器室工作制度

一、爱护仪器设备，要定期检查、校正，按规定保养，精密仪器专人管理。

二、熟悉仪器性能，严格按使用规程操作，如遇仪器故障或损坏要及时汇报，进行维修。

三、仪器位置要固定，不得随意挪动。保持仪器室整洁。

四、非本室人员未同意不得随意动用本室仪器，进修生、实习生等经本室药师带领学会操作使用方能单独使用。

五、仪器使用后，必须及时填写使用记录。

六、下班前必须检查门、窗、水、电等是否关好，注意安全。

药剂科制剂室成品库工作制度

一、负责制剂室所配的成品入库分发、保管工作。

二、凡入库的成品，应认真负责地进行验收，经查对无误后，在入库单上签名，以示负责。

三、库存成品按其性质不同，分类保管，防止生霉、变质、失效、积压，减少浪费。

四、出入库手续要完备。及时入帐、出帐、登记，做到定期盘点，库房成品必须有帐有物，帐物相符。

五、按时做好成品的发放工作，发放时坚持先进先出的原则，自查和他人核对后发出，防止差错，并在入库单上签字。

六、室内应经常保持清洁、整齐、通风、干燥，非公莫入。

七、库内严禁烟火，会客，存放私物，库内人员离开时应关好门、窗、水、电等。

药剂科制剂室原料库工作制度

一、负责制剂室所用的原料药品的入库、分发和保管。

二、凡入库的原料、药品，应认真验收，经查核对无误后，在入库单上签名，以示负责。

三、库存原料药品应按其性质不同，分类管理，经常检查，防止生霉、变质、失效积压，减少浪费。

四、出入库手续要完备，及时入账登记，做到定期盘点，库房原料药品必须有帐有物，账物相符。

五、按时做好原料药品的发放工作，提前做好准备，发放时坚持先进先出的原则，自查和他人核对后发出，防止差错，并在出库单上签名。

六、室内应经常保持清洁、整齐、通风、干燥。

七、库内严禁烟火，会客，存放私物，库内人员离开时应关好门、窗、水、电等。

药剂科制剂室包材库工作制度

一、负责制剂室所用的包装材料的入库、分发和保管。

二、凡入库的包装材料，应认真验收，经查核对无误后，在入库单上签名，以示负责。

三、库存包装材料应按其性质不同，分类管理。

四、出入库手续要完备，及时入账登记，做到定期盘点，库房包装材料必须有帐有物，账物相符。

五、按时做好包装材料的发放工作，提前做好准备，发放时坚持先进先出的原则，自查和他人核对后发出，防止差错，并在出库单上签名。

六、室内应经常保持清洁、整齐、通风、干燥。

七、库内严禁烟火，会客，存放私物，库内人员离开时应关好门、窗、水、电等。

推荐第10篇：药剂科禁烟工作制度

药剂科禁烟工作制度

一、目的：

为病人和医院创造良好的就诊和工作环境，保护医务人员和病人的身体健康，积极参与控烟工作，宣传戒烟方法和技巧，创建无烟医院。

二、禁烟措施：

1、科室内全面禁烟，设立禁烟标识，张贴控制吸烟宣传画

和控烟宣传语。

2、所有科室不摆放烟具，无烟蒂、烟灰等。

3、药剂科工作人员及家属和来访者，禁止在办公室及楼道

内吸烟

4、药剂科工作人员禁止穿工作服吸烟。

5、科室提供戒烟咨询指导服务。

6、宣传控烟知识、控烟方法，对吸烟者进行劝阻，减少戒

烟带来的副作用。

7、将戒烟工作纳入科室健康教育工作中。

8、药剂科戒烟工作组织，加强监督检查科室控烟工作。

9、不接受任何有烟草的广告。

中医院药剂科

第11篇：医院药剂科工作制度

医院药剂科工作制度

目的：

为确保药剂科完成药学工作管理及药事管理日常工作，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规和医院的各项规章制度，特制定本制度。

适用范围：

由药剂科负责的医院工作管理及药事管理日常工作。

人员职责：

1.药剂科主任负责药品管理及药事管理日常工作的计划、组织、

实施。

2.调剂部门负责人负责药品管理及调剂管理工作。

3.药品库房负责人负责药品的采购、储存、发放等管理工作。

4.临床药学负责人负责临床药学管理工作。

制度正文：

1.药剂科在院长及分管院长领导下，按照《药品管理法》、《医

疗机构药事管理规定》等相关法律和医院的各项规章制度，负责医院的药学工作管理及药事管理日常工作，组织管理医院的临床用药及药学技术服务，

2.及时传达和组织完成上级交予的任务，认真履行职责，充分

发挥药剂科的职能工作。

3.制定科室工作计划，并组织实施，按期总结汇报。

4.组织贯彻落实国家药事管理相关法律法规。

4.1组织填写和修订本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”：

4.2负责药品的采购、储存、供应、调剂、临床药学等的管理工作、严把药品质量关提供质量服务，满足临床用药需求，确保患者用药安全有效。

4.3深入临床可是了解、掌握药品使用情况，及时研究解决医疗用品药品的重大问题。

4.4负责贯彻实施麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、危险化学品、易制毒化学品、医用氧、高危药品等的相关法律法规，并督促检查使用级管理情况，确保合理、安全使用。

4.5建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗治疗质量，提供患者用药安全有效、经济。

第12篇：精神科药剂科工作制度

药剂科工作制度

一、在院长领导下，负责全院药品采购、管理、供应、调剂、制剂、药检、教育及科研工作。负责做好医院药事管理委员会的日常工作。认真贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和上述有关药品管理的各项规定。

二、根据医院总体规划和管理目标，负责制订本科室年度工作计划，并组织全科各室实施，随机检查考核，定期总结。

三、加强药事管理，对调剂、制剂、药库等操作规程，按质控要求进行质量控制，做好药品质量监督，经常深入本科各室监督检查药品质量，确保药品使用安全、有效。

四、组织开展临床药学工作，收集有关药物情报资料，向临床各科介绍推荐新药，收集药品不良反应，配合临床搞好合理用药，提高药物治疗水平。

五、组织本科各室，运用药学管理中的新技术，严格执行规范化、科学化、标准化的经济管理。

六、有计划地组织本科成员的业务学习，提高实际工作能力，组织药学人才的培养和药学科研的开展，做好医药院校学生实习工作。

七、组织开展药学人员职业道德教育。“以病人为中心”做好服务工作，杜绝医疗事故，减少医疗差错。

八、确定本科人员轮转和值班，协调各室工作，组织本科人员

认真执行医院各项规章制度。

新药评审引进采购制度

一、新药是指我院未使用过的药品。我院已使用过的药品改变给药途径、剂型、规格，或因各种不良事件停用一年以上的药品亦按新药管理。

二、新药的采用必须经过申请，并经批准方可在临床使用。

三、新药审批会议每年召开二次。

四、各临床、医技科室可以根据下列因素的变化情况，经过缜密调查、认真研究，综合考虑各项因素，提出新药的采用申请：

1、相关政策法规的调整；

2、医药科技新的发展；

3、杭州市第七人民医院在用药品的情况；

4、药品市场的变动。

五、药剂科受理申请后，应及时收集该新药的资料，并予以审查，药剂科主任签署初审意见。

六、药剂科主任将收集到的所有资料和初审意见，交药事委员会审查，形成审查结论。

七、药事委员会将新药审查的结论在院务公开栏上公示10个工作日，如无异议，交由药剂科组织采购。

八、因特殊原因须临时或紧急采购的新药，经主管院长批准，可采用简化程序进行审批。

药品供应管理制度

一、以本院《基本用药目录》为依据，根据临床使用情况和药品库存量，制订药品采购供应计划，经科主任审批后执行。

二、药品采购须经医院药事管理委员会同意，临时用药可由相关临床科室主任提出申请，经药剂科主任同意，分管院长审批后，一次性供应。

三、药库应建立药品入库验收制度，凭有效单据验收入账。如有不符或不符合要求，应及时妥善处理，必要时报告科主任。

四、库存药品必须定位存放，每天做好药品养护工作，每月检查效期、盘点库存，做到帐物相符。

五、特殊药品按照有关管理办法管理。

六、药品的发放必须凭清领单发放，仔细核对，及时出账。

七、各临床科室根据实际需要制定备用抢救药品，由护士长负责保管，发现有质量问题，一律停用并与药剂科联系更换，药剂科每月组织检查。

八、报损药品按照报损制度执行。

九、加强与临床科室的联系，提供合理用药咨询，确保患者用药安全、有效。

药库工作制度

一、药库工作制度

1、药库工作在科主任领导下，严格执行《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》的有关规定，做好全院药品的供应管理工作。

2、制订科学合理的采购计划，尽可能加快药品的周转率，减少资金积压。

3、定期征求临床科室对药品的供应意见，改进供应工作。

二、药库采购管理制度

1、药品的采购计划，应根据本单位业务性质、工作范围、医疗需要，由药库保管员按时编制送药剂科主任审查、院长审批后，交采购员执行。药品以需要、质量、渠道、效益为原则。

2、药品品种应以单位《基本药物目录》为依据，如临床医师要求新增品种，应科主任先填写新药采购申请单，报医院药事管理委员会批准。采购人员不能擅自购入新品种。（急救药品例外，但事后应由原要求使用的科室补办申请手续）

3、药品由药剂科统一采购管理，其它科室不能自购、自制、自销。

4、药品必须遵守《药品管理法》及其实施办法的有关规定。

5、药品的采购途径以国家各级医药站和医药公司为进货主渠道，对招标药品按中标结果采购，非招标药品凭三证择优定点采购。

6、采购药品不允许以任何形式索取回扣。药品经营单位所给的优惠收入一律纳入医院财务管理。

7、建立健全、可靠、通畅的药品采购网络，保证临床用药的需要。

8、麻醉药品使用单位在采购麻醉药品时，须持上级卫生行政部门批准核发的“麻醉药品购用印鉴卡”，向麻醉药品经营单位填送“麻醉药品申购单”，限量购用。

9、采购进口药品须具有“药品注册证书、药品检验报告单”，并加盖销售单位的红色印章。

三、药品入库工作制度

1、药品入库验收应严格执行“药品管理法”。药品验收依据中国药典（最新版）标准、卫生部标准和地方药品标准及其有关标准。保证入库药品数量准确、质量完好，防止不合格的药品和不符合包装规定药品入库。

2、按货联、发票等入库凭证、核对品名、规格数量、注册商标、批准文号、批号、有效期、出厂检验合格单，填写入库质量验收记录单。验收记录要规范化，书写要工整并应签全名。无货联、发票的药品不得入库，必要时作退货处理。

3、验收要及时，如对质量不合格或包装残缺的药品，应及时退货或调换，对质量可疑的要及时送检，做到不合格药品拒绝入库。

四、药品保管工作制度

1、药品的保管是指药品在仓库储存过程中所进行的保养、管理、维护工作，它对于药品安全储存、及时收发、保证质量、减少损耗具有主要作用。

2、药品储存应分别做到冷藏、避光、通风、干燥。所有药品必须入库储存，不得存放在室外走廊和公共场所。

3、库存药品应按照药品性质分类，上架存放，不能倒臵，不得着地堆放，注意湿度、通风、光线等条件，防止过期失效、霉烂变质、虫蛀鼠咬、不同品种混杂等。有效期药品和有特殊要求的药品要有明显标志。

4、库存药品应建帐（手工帐和电脑帐）、立卡、收发有据、帐物相符。

5、麻醉药品、医疗用毒品、精神药品、放射性药品、危险药品，按有关规定执行。

6、每月盘点一次，对质量合格长期不用的非抢救药品（半年以上），向临床介绍并报科主任，必要时提醒药事管理委员会研究处理。

7、药品应先进先出，近期先出的原则，经常和定期检查期效，建立“药品有效期管理制度”。凡过期、失效、变质的药品，应填报损单，经科主任同意报院长批准作损耗来处理（每月一次）。对近期药品，应及时与进货单位联系更换或推荐临床医生使用，减少医院损失。由于工作疏忽造成的损失，应追究其责任。

五、药库发药工作制度

1、各科室各部门应根据科室具体情况，定期到药库领取药品。

2、领取药品一律填正式领用单，一式三份（一份作库房发出凭证，一份交财务作账务经济处理，一份领用科室自存）。

3、领发时应按实发数量当面点清，如有不符及时解决否则由领发双方经手人负责。

4、对麻、毒、精神药品及危险品的领发必须严格按有关规定执

行。

5、仓库保管员根据领用单，及时出账。

六、药库安全制度

1、药库工作人员必须具有高度的责任感，做好防火、防盗工作，保证库房安全。

2、易燃易爆应存放于危险品库内，不得与其他药品同库存放。

3、危险品库内严禁烟火，不准进行明火操作，并应有消防安全设施。

4、下班前做好安全检查，关好电源及门窗。

病区药房工作制度

在药剂科主任领导下，负责住院病人和出院病人的医嘱发放和药品质量管理工作， 确保病人用药安全、有效。

一、调剂工作应由药剂士以上职称的专业人员担任，工作时思想集中，根据医嘱调配,杜绝差错事故发生，确保病人用药安全有效。

二、接到医嘱单后，对其内容应详细审核，确保发出药品准确无误；出院带药药品应注明患者姓名、用法、用量；对医嘱所列药品，不得擅自更改或者代用；对有配伍禁忌、超剂量医嘱应拒绝调配，必要时经处方医生更改或重新签字，方可调配；对违反规定，滥用药品情节严重者应报告院领导处理。

三、调剂人员不得私自挪用、随意外借和兑换药品。

四、已发出药品原则上不退换，如特殊情况确需退药，按医院有

关规定执行。

五、出现差错事故应及时登记，必要时上报科主任及有关职能科室。

六、做好麻醉药品、精神药品、近效期药品的管理及每月盘点工作，并将月报表上报科主任及财务科。

七、工作人员应规范着装，挂牌服务，保持工作环境整齐清洁，并做好住院药房的安全保卫工作。

八、未经许可应婉言拒绝非本科人员进入药房。

门诊药房工作制度

在药剂科主任领导下，负责门诊处方的调配和药品质量管理工作， 确保病人用药安全、有效。

一、调剂工作应由药剂士以上职称的专业人员担任，工作时思想集中，根据处方调配，杜绝差错事故发生，确保病人用药安全有效。

二、接到处方后，对其内容应详细审核；发出药品应按照处方严格核对药品名称、剂型、规格、数量、用法、检查药品效期并注明患者姓名、用法、用量，交待注意事项；对处方所列药品，不得擅自更改或者代用；对有配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医生更改或重新签字，方可调配；对违反规定，滥用药品情节严重者应报告院领导处理；对有疑问及字迹不清难以确认的处方，必须核对无误后方可调配。

三、调剂人员不得私自挪用、随意外借和兑换药品。

四、已发出药品原则上不退换，如特殊情况确需退药，按医院有关规定执行。

五、出现差错事故应及时登记，必要时上报科主任及有关职能科室。

六、做好麻醉药品、精神药品、近效期药品的管理及每月盘点工作，并将月报表上报科主任及财务科。

七、工作人员应规范着装，挂牌服务，保持工作环境整齐清洁，并做好门诊药房的安全保卫工作。

八、未经许可应婉言拒绝非本科人员进入药房。

药品有效期管理制度

一、药品的有效期是指药品在规定的储藏条件下能保持其质量的期限。按国家药监局规定，药品必须标有有效期限。

二、为保证药品的安全有效，药品必须严格遵守其特定的储藏条件，而且必须在规定的期限内使用。

三、药品有规定的使用年限，必须加强管理，以保证药品不致因保管不善而造成过期浪费。

1、在编制药品进货计划时，应依据当年、当季临床的需要情况，慎重地制定，尽量避免计划的偏大或偏小，以防积压或缺货。在采购原则上宜分次购入，必要时应在合同上注明有效期等特殊要求，对用量较少或效期特短者，储存量不得超过三个月的用量。对各临床科室

使用的近有效期药品或新品种，采取谁申请，谁负责使用的制度。

2、加强药品的入库验收，验收应特别注意其外观是否正常，内外包装是否有有效期标记，且是否符合合同要求。成批的应按件清点，零星的应按盒或支清点。如有怀疑必须查清方可入库。验收后应逐批将有效期注明在验收入库单上。近效期药品应及时在效期药品（器材）表中记录。

3、验收时检查有效期，库房内要设“效期药品表”。每次购进新货时，应按效期先后作适当调整，发药时应遵循“先进先出，近期先出”的原则。“效期药品表”中的记录应根据发货情况及时调整，与在库药品相一致。

4、调剂、库房人员要严格按照规定的贮存条件保管，定期检查，按效期先后及时调整货位，发放及使用药品，应掌握“近效期先出、近效期先用、陈货未尽、新货不用”的原则，以加速其在医院各环节的运转。凡属供货或医疗单位代销的近有效期的药品，必须经分管院长或科主任批准，同时执行先销后结算的制度，其他任何人不得私自代

5、当药品改变原外包装而臵于其它容器内时，应将其有效期醒目标记在新的容器上，以便随时检查是否过期失效。调剂室使用装臵瓶或药斗中储存药品时应标示有效期，以防多次补充药品时混淆，出现过期失效。杜绝换药现象，以防过期失效药品倒流回药房。

6、调剂人员发出整瓶(盒)的近效期药，应保证患者在医嘱使用

销。

时间内不过期失效。

7、加强信息反馈制度，对有效期不足六个月的品种或滞销期限迫近一年的药品，药库、药房应提前书面报药剂科，药剂科应定期将药品滞销情况报分管院长，并编入《药讯》向各科室发出近期失效或滞销药品通知，及时按医院有关规定处理。必要时，经分管院长批准，药房、药库可对同类药品调控使用，或由药剂科及时与供货及兄弟医疗单位联系，相互调剂加以解决，以减少医院的不必要的损失。

8、库房人员要勤检查。一般效期药品在到期前3个月，要向科主任提出报告，及时处理。

9、对失效药品的处理：根据《药品管理法》规定，有效期药品过期不得再使用。在有效期内怀疑有质量问题或超过效期的药品，均应停止使用，予以报损。

10、严格报损制度，各药房对过期药品，应妥善贮存并有醒目的“不合格”标记，并应每季盘点后按有关规定填写报损单，统一上交药库核对批号，数量，产地，妥善保管，经有关领导批准后及时报损。报损药品的处理应由具法定资质的专业单位处理。

11、各贮存使用部门（药库、药房、制剂室、病房等），均应指定责任心强的专人管理，并按其性质分类贮于常温、阴凉处或冰箱内。对药品的有效期，药库应每月进行一次全面检查，药房除平时检查外应利用每季盘点进行全面清查。如因工作责任心不强，未能按规定进行保管，造成药品过期、变质、失效或积压及使用过期药品而使医院遭受损失者，按情节轻重予以处理。

特殊药品管理（麻醉药品、精神药品管理制度）制度

一、总则：医院麻醉药品、精神药品，必须按《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及《麻醉药品、精神药品处方管理规定》进行采购、管理和使用。

二、管理

1、麻醉药品、精神药品的管理实行专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记，麻醉处方保存三年，精神药品处方保存二年备查。

2、对所保管的麻醉药品、精神药品必须做到进出有帐，帐物相符，做到每月盘存一次。并按规定上报。

三、使用

1、具有麻醉药品、精神药品处方权的医务人员方可使用。

2、一律凭专用处方及有处方权医生开出的处方进行调配。

3、急诊用药实行麻醉药品、第一类精神药品不交给病人，由急诊室统一按注射药袋规定用量注射并由急诊室负责注射的同志签名后，将空安瓿交还药房。

4、麻醉药品、精神药品的用量：按规定执行。

5、麻醉、精神药品处方应书写完整，配发应严格核对，及时进行麻醉药品、第一类精神药品处方专册登记。

6、对使用回收的空安瓿按规定定期处理。

四、说明：不详之处参见“《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医

疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》。

危险品管理制度

一、危险药品指易引起燃烧、爆炸或具有强腐蚀性、刺激性、放射性及剧烈毒性的物质。如醚类、强酸强碱、强氧化剂、放射性同位素、氰化物与亚砷酸及其盐类。

二、药品应有专人保管，严格验收及领发。物品进出库时，保管员必须严格验收，登记入账。非专管人员未经许可，严禁入内。

三、保管人员应熟悉性质、分类保管、堆放稳固、包装严密，装卸危险品必须轻拿轻放，防止破漏，如有破损渗漏，必须立即进行安全处理。

四、严格控制危险品存放量，并按不同性质分类存放。危险品仓库只存放易燃、易爆品，不得与其它药品同库存放，并应远离电源。做好防火、防爆、防盗工作，保证库房安全。

五、严禁烟火，不准将火种带入库内，不准进行明火操作，配备有消防安全设备。

六、消防责任人要经常进行检查，发现不安全因素，及时汇报和整改。

七、每月盘点，做到帐物相符。

八、下班前、节假日做好安全检查，若发生燃烧事件，应立即采取灭火措施，同时报火警。

药品价格管理制度

一、药品价格管理人员必须严格执行国家药品价格政策。

二、药品价格必须严格按规定进行顺价作价或按有关物价文件执行。

三、对涉及药品价格调整，药品价格管理人员应及时按有关规定调整药品价格，并做好相应登记工作。

四、严格按照卫生部、国家中医药管理局《关于医疗机构向患者提供所用药品价格清单的暂行办法》要求进行价格公示制、查询制、费用清单制。

五、及时更新显示屏、触摸屏上公示的药品价格。

六、对违反药品价格规定或未及时进行药品价格调整行为，将追究相关人员的责任。

临床药学室工作制度

在药剂科主任直接领导下，负责医院临床药学工作，提高临床药物治疗水平。

一、负责收集整理国内外药学情报资料，开展药物咨询，为临床医生和病人提供合理用药信息。每季编印发行《药讯》。

二、参与临床查房、会诊、抢救和病历讨论，对药物治疗提出建议和意见。

三、开展治疗药物监测，并根据监测结果，进行药动学计算，设计个体化给药方案。

四、负责收集药物不良反应，填写药物不良反应报告表，并及时上报给上一级药物不良反应监测中心，对用药安全提出建议。

五、紧密结合临床，制定研究课题。

六、负责精密仪器的使用保管，每次操作仪器完毕及时填写有关内容，非本室人员未经批准不得使用。

七、遵守劳动纪律，挂牌服务。

八、保持室内清洁整齐，做好安全保卫工作。

药品不良反应监测报告工作制度

为加强上市药品的安全监督，保障公众用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品不良反应报告和监测管理办法》，制订药品不良反应监测报告制度。

一、药品不良反应（ADR） 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。

二、医院设立药品不良反应监测小组，各临床科室的科主任和护士长负责本科室ADR的监测和与药剂科ADR监测人员的联系。

三、ADR监测范围：

1、所有危及生命、致残直至丧失劳动能力或死亡的不良反应。

2、新药投产后发生的各种不良反应。

3、疑为药品所致的突变、癌变、畸形。

4、各种类型的过敏反应。

5、非麻醉药品产生的药物依赖性。

6、疑为药品间相互作用导致的不良反应。

7、其他一切意外的不良反应。

四、药剂科临床药学室负责对临床上报的ADR报告表的收集整理、

分析鉴别，与临床医生共同进行因果关系评价和对ADR的处理意见，并向上级药品不良反应中心报告。

五、药品不良反应监测小组负责组织对全院医、药、护人员进行ADR知识培训。

六、药剂科临床药学室不定期编印药品不良反应信息简报，将某些药物在使用中可能出现重大的ADR的信息及时提供给临床医生，以引起医生的注意并做好防范措施。

七、药品不良反应监测小组的日常工作由药剂科临床药学室负责。

药物咨询工作制度

一、每周定时在门诊药房药物咨询窗接受病人咨询。

二、仔细解答病人提出问题，如当时不能解答，留下病人的联系方式，查资料后再告知病人，达到病人满意。

三、电话接受院外病人的询问，认真解答，同上如当时不能解答，留下病人的联系方式，查资料后再告知病人，达到病人满意。

四、院内医护人员提出问题，认真解答，如当时不能回答，查资料后告知，直到满意为止。

五、认真填写药物咨询记录表。

医院处方管理制度

一、处方权限

1、普通处方权：经注册的执业医师均有处方权。进修医师经科

主任同意并报医务科批准后方有处方权。轮转医师、实习医师须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审签后才能生效。聘请外单位离退休的医师应经医务科对其资格确认后方予处方权。有处方权的医师应将签字式样存药剂科留样备查，调离时撤消其留样。

2、麻醉药品、第一类精神药品处方权：执业医师经医院医务科培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。

3、开具麻醉药品、第一类精神药品使用粉红色专用处方，医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。处方医师必须按照处方内容要求填写完整，字迹清晰，如有涂改须签字。

4、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己开方。

5、药剂师有权监督医师合理用药，对有配伍禁忌或超剂量的处方，药房应当拒绝调配。必要时，经医生更正或重新签字，方可调配。药剂师不得擅自更改处方内容，对违反规定，滥用药物者应及时报告。

6、处方为开具当日有效。特殊情况需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

二、处方书写

1、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。

2、处方原则上用中文（必要时可用英文），以钢笔或圆珠笔书写。

处方前记项目填写完整，年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。

3、正文以Rp或R标示，处方一律用规范的中文或英文名称书写。药品名称、规格、数量、用法用量书写要规范准确，不得自行编制药品缩写或用代号，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。

4、西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。西药、中成药处方，每一种药品必须另起一行。每张处方不得超过五种药品。

5、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

6、用量一般按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

7、为便于药剂人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。

8、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

9、严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

三、处方限量

1、处方一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师

必须注明理由。

2、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。

3、第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

4、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。

四、处方保管

1、处方按普通药品、麻醉药品、精神药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

2、普通药品处方保存期1年，精神药品处方保存期2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。

差错事故报告制度

一、差错事故根据发生的原因、情节及后果，分为一般差错、严重差错、医疗事故。

二、一般差错：发药错误，但患者未服用，未给患者造成人身损害或产生不良影响；严重差错：发药错误，但患者已服用，给患者造成人身损害或产生不良影响（包括未做皮试发药、氯化钠针错发成氯化钾针等）；医疗事故：按照医院规定定性。

三、差错事故发生后，要积极采取措施，及时纠正错误，妥善处

理，并向部门负责人汇报，必要时及时逐级汇报，部门负责人负责登记并组织本部门工作人员讨论、分析，提出避免再次发生的措施。

四、差错事故作为药剂科工作人员绩效工作考核的重要内容之一。根据差错事故的严重程度扣发当事人当月绩效工资：一般差错：10元～50元/次；严重差错：如科内自己解决，未上报到医院，扣发当月绩效工资的一半，如上报到医院，则扣发当月全部绩效工资。

五、医疗事故的处理按院内医疗事故处理条例的规定执行。

六、严重差错及医疗事故发生后，科主任要及时组织科内人员进行讨论，对事情经过进行分析，找出发生差错事故的原因，从中吸取教训，制定预防措施，提醒执行正确操作规程，避免差错事故再次发生。

药剂科安全保卫和卫生管理制度

一、严格执行《中华人民共和国药品管理法》及相关药政法规，保证安全供药。

二、在采购药品时，必须严格执行有关规章制度，杜绝假、劣药品进入医院。

三、在调配处方时，坚持查处方内容、药品质量、配伍禁忌。在发药时，查对药名、剂型、剂量、单位、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符，并交代用法及注意事项。

四、门、急诊药房坚持24小时值班制度。认真、积极地配合临床抢救和治疗工作。

五、必须严格特殊药品的管理，特别是麻醉药品和一类精神药品，严格执行相关制度，做到帐物相符。

六、危险品仓库的管理严格按照相关制度，科内定期组织检查。

七、每月检查灭火器是否安全有效，安全设施是否完好，发现隐患立即向科主任汇报并提出改进意见。

八、下班前关好门、窗、水、电，注意防火防盗。

九、工作室内严禁吸烟，无关人员未经允许不得入内。

十、工作室内禁止随地吐痰，乱扔果皮、纸屑、烟蒂等废弃物，发现此类情况，责令其清除干净。

十一、定期整理、清洁药架，保证药架整洁美观。

十二、定期清洁室内外环境卫生及科室责任区内卫生，保持室内、外清洁整齐。

药品报损制度

一、凡药品有霉变、裂开、过期失效等质量不符合要求时，应办理报损手续。

二、原包装破损药品，可由药库负责与进货单位联系调换，以降低报损率，减少浪费。

三、各部门均应填写三联报损单。注明药品名称、规格、数量、价格及原因。报损人签名，报科主任审核同意（数量、金额较大者上报院长批准）。

四、凡经批准报损的药品必须根据医院有关规定统一做好销毁工

作，不得流失、随意丢弃。

五、会计当月办理报损后，计算药房药品报损单，在账目上销账。

六、对易燃易爆的危险品、毒性药品、麻醉药品应报上级批准后，根据有关规定销毁。

七、药品报损单应妥善保存备查。

八、报损药品的处理，不定期由具有法定资质的专业部门作集中销毁处理。

治疗药物监测室工作制度

一、主动加强与临床医师联系，使监测用药经常化，以达到安全、有效、合理用药的目的。

二、爱护体液和血液样品，严格按照血药浓度监测卡进行提取和测定，做到准确、可靠，以示负责。

三、如对血药浓度测定值有怀疑，发报告要慎重，必须深入临床了解病情和用药情况后，才可在报告单上提出评价的建议，指导临床用药或减少剂量或增加剂量或停止用药，以确保安全。

四、认真记录，妥善保管监测资料，做到有据可查。

五、测定工作完毕后，立即清洗所用仪器，并做必要的维护保养。

六、搞好室内安全卫生工作。

药品采购管理制

为进一步加强医院药品采购管理，严格规范药品采购行为，依据

《医疗机构药事管理暂行规定》，结合我院实际情况，重新修订药品采购管理制度，以确保药品质量，保障用药安全。

一、药品的采购计划，应根据本单位业务性质、工作范围、医疗需要，由药库保管员按时编制送药剂科主任审核、院长审批后，交采购员执行。

二、药品采购品种应以医院《基本药物目录》为依据，如临床医师要求新增品种，应由申请科室科主任填写“新药采购申请单”，报医院药事管理委员会批准。采购人员不能擅自购入新品种。（急救药品例外，但事后应由申请使用的科室补办申请手续）

三、药品由药剂科统一采购管理，其它科室不能自购、自制、自销。

四、药品必须遵守《药品管理法》及其实施办法的有关规定。

五、药品采购的途径：国家各级医药站和医药公司为进货主渠道。

六、药品采购的原则：

1、对集中招标中标品种，按中标结果采购。

2、对集中招标目录内非中标品种，实行备案采购，价格参照同类中标产品或交由药事委员会讨论决定。

3、对非集中招标品种（集中招标药品目录外药品），如临床确需，由申请科室科主任申请，药事委员会讨论审核同意。供应商在药品集中招标供应商中选择，价格参照同类中标产品或交由药事委员会讨论决定。

七、采购药品不允许以任何形式索取回扣。药品供应商所给的优

惠收入一律纳入医院财务管理。

八、建立健全、可靠、通畅的药品采购网络，保证临床用药的需要。

九、麻醉药品使用单位在采购麻醉药品时，须持上级卫生行政部门批准核发的“麻醉药品购用印鉴卡”，向麻醉药品经营单位填送“麻醉药品申购单”，限量购用。

十、采购进口药品须具有“药品注册证书、药品检验报告单”，并加盖销售单位的红色印章。

十一、药品采购人员每2年轮换一次。

十二、监督管理：医院药事管理委员会定期（1次/月）对药品采购管理情况进行监督检查，发现问题及时纠正。违反规定的按有关规定处理。

试剂、医用耗材采购管理制度

为进一步加强医院试剂、医用耗材采购管理，严格规范采购行为，依据《医疗机构管理规定》，结合我院实际情况，重新修订试剂、医用耗材采购管理制度，以确保医疗安全。

一、试剂、医用耗材的采购计划，应根据本单位业务性质、工作范围、医疗需要，由库房保管员按时编制，送科主任审查、院长审批后，交采购员执行。未经审批不得自行采购。

二、计划编制原则：应按当月实际消耗数制定月度采购计划，特殊情况可再编制临时采购计划。

三、试剂、医用耗材由医院指定的采购员统一采购管理，其它科室不能自购、自制、自销。

四、试剂、医用耗材采购的途径：国家各级医药站和医药公司为进货主渠道。

五、试剂、医用耗材采购的原则：

1、对集中招标目录内试剂、医用耗材按中标结果采购。

2、对集中招标目录内非中标品种，如临床确需，实行备案采购，价格参照同类中标产品或交由医院物价管理委员会讨论决定。

3、对非集中招标品种（集中招标目录外品种），如临床确需，由科主任申请，交医院物资管理委员会讨论审核同意，并确定供应商。采购价格参照同类中标产品或交由医院物价管理委员会讨论决定。

六、试剂、医用耗材采购不允许以任何形式索取回扣。经营单位所给的优惠收入一律纳入医院财务管理。

七、建立健全、可靠、通畅的试剂、耗材采购网络，保证临床需要。

八、采购人员每2年轮换一次。

九、监督管理：医院物资管理委员会定期（1次/月）对试剂、医用耗材的采购管理情况进行监督检查，发现问题及时纠正。违反规定的按有关规定处理。

药品采购监督制度

一、由医院纪律检查委员会负责，随机选取药事管理委员会成员、

职工代表各一名，组成三人的检查小组，每季度对药品采购进行审查。

审查内容如下：

1、采购药品品种是否符合医院规定；

2、采购途径是否符合规定；

3、采购人员是否存在违规操作；

4、临时采购是否符合规定；

5、经营单位所给的优惠是否按规定处理。

二、检查小组审查后将检查结果以书面形式上报院纪委，发现问题及时反馈，责成药剂科做出整改。

试剂、医用耗材采购监督制度

一、由医院纪律检查委员会负责，随机选取药事管理委员会成员、护理部、检验科、职工代表各一名，组成五人的检查小组，每季度对药剂、医用耗材采购进行审查。

审查内容如下：

1、采购药剂、医用耗材品种是否符合医院规定；

2、采购途径是否符合规定；

3、采购人员是否存在违规操作；

4、临时采购是否符合规定；

5、经营单位所给的优惠是否按规定处理。

二、检查小组审查后将检查结果以书面形式上报院纪委，发现问题及时反馈，责成相关科室做出整改。

第13篇：药剂科教学工作制度

药剂科教学工作制度

1． 药剂科药学工作指承担的带教实习、进修生的

教学实践活动。

2． 教学工作必须制定教学实践大纲，遵守大纲做

好实习进修生学习与实践计划。

3． 药剂科高中级专业技术人员组成教学工作专

家组，负责编制实习、进修生教学大纲和学习计划，中级技术职称者承担实习、进修生的带教任务。

4． 带教老师必须备好教案，教学讲稿，并做好教

学登记 。根据实习进修生的学习实践成绩书写阶段性带教评语。

5． 实习进修生的工作，必须有带教老师的签字方

可表示工作完成。

6． 负责带教的老师要具有严肃、认真、负责的工

作态度，并对带教实习进修生的工作差错负责。

第14篇：医院工作制度与人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人

参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人

就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作，医院工作制度与人员岗位职责。

8.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内

召开，进行交接-班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在

的主要问题，布置当日工作。

9.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，

科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解

和信任，改进工作。

10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科

(室)主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协

调的意见与措施。

三、请示报告制度(82-3)

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救

的病员时;

2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术

和自制药品首次临床应用时;

3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时;

4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品

变质时;

5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时;

6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时;

7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时;

8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时;

9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。

四、院总值班制度(82-4)

1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、

行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接

未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。

2.三级医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重病人)工作量需要，可在夜间及

节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。

3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，

协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定

做出决定，做好记录，交-班时报医疗管理部门和业务副院长。

4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接-班，不得擅自

离开岗位。

五、卫生工作制度(82-5)

1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，

每年至少开会四次，管理制度《医院工作制度与人员岗位职责》。

2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人

群的身体健康素质

3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“

五、四”制，认真执

行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞

突击卫生运动。

5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6.有计划地植草、种树，美化环境。

7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行

无害化处理。

六、病历管理制度(82-6)

1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》

《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任

何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、

住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院

患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久

性的编号。

4.医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，并加强病

历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人

安全管理持续改进提供支持。

5.病员出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出

院(死亡)后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，

不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录

入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何

机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，

应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、

医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理

部门核准，可以摘录病史，

7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印

服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理

规定》等法规的规定。

8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的

病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30

年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于

1：50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。

七、医疗统计制度(82-7)

1.医院必须建立和健全登记、统计制度。

2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流

动日报。

2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周

转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理

诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及

医技科室工作数量、质量等。

4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问

题，改进工作。

第15篇：医院工作制度与人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责

鹤欧医筹备工作领导小组编审

汇编

鹤 岗 欧 亚 泌 尿 医 院

2011年6月

目录

第一章、行政管理制度

1、会议制度……………………………1

2、医院总值班制度……………………2

3、劳动纪律、职业纪律规定…………3

4、员工考勤管理制度…………………4

5、员工请、休假制度…………………5

6、请示报告制度………………………6

7、安全防火防盗制度…………………6

8、卫生工作制度………………………7

9、车辆管理使用制度…………………7、食堂管理制度…………………… 8 第二章、医疗管理制度

1、病历管理制度………………………9

2、医疗统计制度………………………9

3、入、出院工作制度…………………10

4、挂号工作制度…………………… 10

5、医院职工培训制度……………… 11

6、消防与安全管理制度…………… 11

7、投诉处理管理制度……………… 12

8、患者知情同意告知制度………… 1

29、急诊工作制度…………………… 13

10、抢救室工作制度…………………1

311、急诊观察室制度…………………14

12、门诊工作制度……………………1

413、处方制度…………………………1

514、病历书写制度……………………16

15、查房制度…………………………17

16、医嘱制度…………………………17

17、医疗质量管理制度………………18

18、医院感染管理制度………………19

19、查对制度…………………………20 20、会诊制度…………………………21

21、转院、转科制度…………………

2122、病例讨论制度……………………22

23、值班、交接班制度………………2

324、手术室管理工作制度……………24

附、围手术期管理

25、麻醉科工作制度…………………26

附：麻醉恢复室管理

26、重大医疗过失行为和医疗事故

报告制度…………………………27

27、医疗技术管理制度………………27

28、临床检验危急值报告制度………28

29、检验标本采集、运送制度………28 30、患者评估管理制度………………29

31、手术（有创操作分级管理制度…29

32、主诊医师负责制度………………30

33、首诊负责制………………………30

34、急危重病人抢救及报告制度……31

35、住院病历环节质量与时限

基本要求 ………………………31

36、预防保健科工作制度……………33

37、中医科工作制度…………………33 第三章、护理管理制度

1.护理部工作制度……………………34 2.病房管理制度………………………35 （1）.病房工作人员守则（2）.患者入院须知（3）.病房管理要求

3.早会制度……………………………37 附.病房早交班时间要求

4.交接班制度…………………………37 附：排班原则及要求

5.夜班督导工作制度…………………386.执行医嘱制度………………………38

10

7.分级护理制度………………………39 (1).特级护理(2)．一级护理(3)．二级护理(4)．三级护理附：死亡病员料理事项

8.护理会诊………………………… 40 9.病房药品管理制度……………… 4010.病房消毒隔离制度………………41 11.病房安全制度……………………4212.注射室工作制度…………………42 13.治疗室工作制度…………………42 14.换药室工作制度…………………43 15.患者入院、出院工作制度………4316.物资、器材管理制度……………4417.病人外出检查制度………………44 18.护理查房制度……………………4519.护理查对制度……………………46 20.护理人员技能定期评估制度……4721.护理人员继续教育制度…………4722.护理应急管理预案………………48 22-1.患者紧急状态时的护理应急程序(1).患者突然发生病情变化时的应急程序(2).患者突然发生猝死时的应急程序(3).患者有自杀倾向时的应急程序(4).患者自杀后的应急程序(5).患者坠床/摔倒时的应急程序(6).患者外出（或不归）时的应急程序(7).患者发生输血反应时的应急序(8).患者发生输液反应时的应急程序(9).患者发生静脉空气栓塞时的应程序(10).输液过程中出现肺水肿时的应程序(11).患者发生化疗药外渗时的应急序(12).患者发生误吸时的应急程序 (13).患者发生躁动时的应急程序

(14).患者发生精神症状时的应急程序(15).住院患者发生消化道大出血时的应急程

序

(16).病房发现传染病患者时的应急

程序

(17).病房发现确诊或疑似 SARS 患者时的应

急程序

22-2.意外事故紧急状态时的护理应急程序(1).停水和突然停水的应急程序(2).泛水的应急程序

(3).停电和突然停电的应急程序(4).失窃的应急程序(5).遭遇暴徒的应急程序(6).火灾的应急程序(7).地震的应急程序

(8).化学药剂泄漏的应急程序(9).有毒气体泄漏的应急程序23.护理差错、事故登记报告制度…5324.护理文书书写基本规范与

质量监管制度……………………53 25.特殊科室管理制度………………56（1）.手术室护理管理制度（2）.供应室护理管理制度

（3）.血液净化科（室）护理管理制度（4）.急诊科护理管理制度（5）.病区监护室护理管理制度（6）.介入（导管）室护理管理制度26.手部卫生规范与质量监管制度…64 第四章、医院感染管理制度

1.医院感染管理制度………………65 2.医院感染监测管理制度…………66 3.医院感染的消毒隔离制度………66 4.消毒药械管理制度………………67 5.一次性使用无菌医疗用品管理制 度……………………………………676.医疗废物管理制度………………687.医院感染的分级防护管理制度…688.预防重点部位医院感染的制度…69(1).呼吸机相关性肺炎

(2).血管内导管所致血行感染(3).留置导尿管所致尿路感染(4).手术部位感染

(5).血液净化（逶析）相关感染9.医院感染管理委员会的职责……7110.医院感染管理部门、分管部门及 医院感染管理专（兼）职人员 主要职责…………………………71 第五章、药剂管理制度1.医疗机构药事管理委员会工作 制度………………………………722.临床用药管理制度………………733.药剂科工作制度…………………74 4.调剂室工作制度…………………74 5.静脉用药调配中心（室）工作 制度………………………………756.临床药师工作制度………………75 7.药房值班工作制度………………76 8.药库工作制度……………………76 9.药品采购工作制度………………7710.药品验收和保管制度………… 7711.药品质量监控制度…………… 78 12.住院病人自备药品制度……… 7813.麻醉药品、一类精神药品管理 制度…………………………………79 14.第二类精神药品管理规定………80第六章、医技科室工作制度

1.检验科工作制度………………… 81 2.输血科/血库工作制度…………… 823.临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度……………………834.医学影像科（室）工作制度………835.特殊检查室工作制度…………… 84 6.理疗科工作制度………………… 84 第七章、人员岗位职责

1.院长岗位职责……………………85 2.办公室主任职责…………………85

3.医务科科长职责…………………86 4.预防保健科科长职责……………865.病案管理员职责…………………86 6.医疗统计人员职责………………87 7.临床科主任职责…………………87 8.临床主任医师职责………………87 9.临床主治医师职责……………… 8810.临床住院医师（士）职责………8811.门诊部主任职责…………………89 12.麻醉科主任职责…………………89 13.麻醉科医师职责…………………90 14.医学影像/放射科主任职责…… 9015.放射科医师职责…………………91 16.理疗科主任职责…………………91 17.理疗科医师职责…………………91 18.总务科科长职责…………………92 19.护理部主任职责…………………92 20.护师（士）职责…………………93 21.门诊护士长职责…………………93 22.门诊护士工作职责………………93 23.科护士长职责……………………94 24.病区/病房护士长职责………… 94 25.病房护士职责……………………95 26.手术室护士长职责………………95 27.手术室护士职责…………………96 28.供应室护士职责…………………96 29.重症监护室职责…………………96 30.血液净化室（科）护士职责……97 31.介入导管室护士职责……………97 32.护理员职责………………………97 33.病房卫生院职责…………………98 34.检验科主任职责…………………98 35.检验师职责………………………98 36.药剂科主任职责…………………99 37.药剂师（中药师）职责…………99

第16篇：医院工作制度与人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责

行政管理制度

一、医院领导干部深入科室制度

（一）经常深入科室调查研究

1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

（二）医院领导行政查房

1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的‚医疗质量与安全管理‛全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

会议制度

1、院务会：由院长主持，全体院级领导、各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，

1 传达上级指示，小结上周工作，布臵本周工作。

3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布臵工作。

6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布臵本周护理工作。

7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布臵当日工作。

9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

2、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

4、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

5、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；

6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

8、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质

3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生‚

五、四‛制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6、有计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对‚三废‛（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

病历管理制度

1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、医院必须设臵专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质

3 量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，

7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

医疗统计制度

1、医院必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

4、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

7、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。

9、医院应逐步做到通过医院信息系统进行统计工作。

入、出院工作制度

1、医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。

2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。

3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。

4、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全

5、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。

7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

8、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

9、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

10、病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后

5 办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

住院处工作制度

1、出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。

2、病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。

3、病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。

4、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。

5、对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。

6、病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。

7、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。

探视、陪伴制度

1、探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。

2、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

挂号工作制度

1、门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。

2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。

3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂

6 号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。

4、复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。

5、同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。

6、挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。

7、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。

8、按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。

9、挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。

医院职工培训制度

（一） 岗前教育制度（92-4）

1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

2、上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。

5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。

（二） 在职职工规范化培训制度

1、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。

2、医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。

3、医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。

4、对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗

7 位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5、医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。

社会监督制度

1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

3、不定期向病人发放‚调查满意度问卷表‛，进行满意度调查。

4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

医德教育和医德考核制度

1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。

3、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。

档案管理制度

1、医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。

2、根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。

3、保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保

8 密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。

4、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。

5、医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。

6、档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。

7、档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。

医院应急管理制度

1、为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。

2、制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。

3、院长是实施‚医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理‛是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。

4、建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。

5、设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

6、医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。

7、对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。

卫生技术人力资源管理制度

1、医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。

2、医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，

9 使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。

3、医院有人力资源配臵原则与工作岗位设臵方案的文件，所配臵的卫生技术人员全部符合《医师法》《护士条例》规定的要求。

4、各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。

5、各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。

6、医师的梯队结构与实际技能符合二级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。

7、当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。

8、建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设臵试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

9、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。

10、建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。

11、建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。

12、有保护医务人员职业安全的规范与措施。

投诉处理管理制度

1、医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。

2、公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，

3、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。

4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。

5、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

医院信息公示制度

1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。

2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设臵医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。

3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。

4、向社会公开收费项目和标准，在显著位臵通过多种方式，如公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

5、医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。

员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度

1、医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。

2、医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。

3、应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。

4、应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。

医院依法维护病人权利的制度

1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治

2、享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

3、享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

4、有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

5、有权了解有关诊断、治疗、处臵及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。

6、有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。

7、有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

8、有拒绝治疗的权利

9、病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。

10、在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。

11、有要求保密的权利

12、病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；

13、病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

14、在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

15、病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

16、病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提

12 出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。

17、医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。

18、医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。

医疗管理制度

一、急诊工作制度

1、各级各类医疗机构中凡称‚医院‛者均应设臵急诊科（室），实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设臵相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。

2、医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设臵、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

3、急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%， 各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。

4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。

5、急诊科（室）-入院-手术‚绿色通道‛畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。

6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须

13 行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放臵固定位臵，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

9、急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。

10、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。

11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。

二、抢救室工作制度

1、抢救室专为抢救病员设臵，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位臵，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

8、每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。

三、急诊观察室制度

1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

2、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开

14 好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。

3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

5、值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。

6、急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。

四、门诊工作制度

1、医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇科等）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。

4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。

5、对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。

6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。

7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

10、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

12、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

五、处方制度

1、医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

2、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4、有关‚麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品‛处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5、医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

6、处方内容

1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe‚请取‛的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

16 （4）急诊处方应在右上角加盖‚急‛字图印。

7、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖‚急‛字图章。

8、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条。

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10、一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12、药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

13、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

六、病历书写制度

1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求：

（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意

17 见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明‚初诊‛字样。 （3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 （5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求：

（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。 （2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

（4）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

（5）再次入院者应写再次入院病历。

（6）病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

（7）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

（9）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

（10）凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（11）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（12）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（13）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包

18 括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

（14）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。

26、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

六、病历书写制度

1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求：

（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明‚初诊‛字样。 （3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 （5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求：

（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。 （2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

（4）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。 （5）再次入院者应写再次入院病历。

（6）病员入院后，必须于２４小时内

19 进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

（7）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

（9）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

（10）凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（11）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（12）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（13）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

（14）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。

26、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

七、查房制度

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出

20 肯定性的指示。

4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5、查房的内容：

（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 （2）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（3）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

（4）院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

八、医嘱制度

1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填‚取消‛字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

21

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

九、医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）医院设臵的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

（4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理， （2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

（1）核心制度包括首诊负责制度、二级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊

22 制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员‚基础理论、基本知识、基本技能‛必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

十、医院感染管理制度

1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；

2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

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4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

十

一、查对制度

1、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行‚三查七对‛：摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2、手术室

（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。

（2）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

（3）手术切皮前，实行‚暂定‛，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

（4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（5）除手术过程中神志清

24 醒的患者外，应使用‚腕带‛作为核对患者信息依据

（7）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。

3、药房

（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。 （2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4、血库

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要‚双查双签‛，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5、检验科

（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （4）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 （5）检验后，查对目的、结果。 （6）发报告时，查对科别、病房。

6、医学影像科

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 （2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （3）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 （4）发报告时，查对科别、病房。

7、针灸室

（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

十二、会诊制度

（1） 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。

（2）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

（3）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训， （4）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十三、转院、转科制度

1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方

25 可转院。

2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处臵，待病情稳定或危险过后，再行转院。

3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。

十四、病例讨论制度

1、临床病例（临床病理）讨论

（1）医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。 （3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

（4）开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

（5）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2、出院病例讨论

（1）出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

（2）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 a、记录内容有无错误或遗漏。 b、是否按规律顺序排列。 c、确定出院诊断和治疗结果。

d、是否存在问题，取得那些经验教训。

3、疑难病例讨论会：

（1）凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加， （2）认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

26

4、术前病例讨论会：

（1）对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（2）由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 （3）订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。 （4）讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。

5、死亡病例讨论会：

（1）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。

（2）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

（3）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训， （4）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十五、值班、交接班制度

1、医师值班与交接班：

（1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

（2）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处臵。

（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 （6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

（8）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

2、护士值班与交接班：

（1）病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

（2）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

（3）病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病

27 员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

（4）晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

（5）早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

3、药房、检验、超声、医学影像等科室：

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

十六、手术管理工作制度

1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。

2、工作人员管理：

（1）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

（3）进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

（4）除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

（5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

3、环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。

4、手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）

28 统计手术手术部位感染率。

附、围手术期管理制度（新增）

（一）术前管理：

1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

2、手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。

4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

（二）手术当日管理：

1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

6、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执

29 行《临床输血技术规范》。

（三）术后管理：

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处臵（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

（四）围手术期医嘱管理：

1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

十七、麻醉科工作制度

1、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。

2、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

4、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格二级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录

5、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

30

6、术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

7、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

8、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

9、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

1、根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

2、医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。

3、报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。

4、受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。

5、任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。

6、对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

7、医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。

8、7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：

（1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的； （2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；

（3）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

31 十

九、医疗技术管理制度

1、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处臵预案，并组织实施。

3、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。

5、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。

6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。

7、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。

二

十、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度

1、临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。

2、采集到的标本应有唯一性的识别标志。

3、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结

32 果的真实性，不得将明知是可能是‚失真的‛检验标本送检。

4、建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是‚失真的‛检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。

5、为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

6、具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

7、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。

二十一、患者评估管理制度

1、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

2、对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。

3、执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。

4、患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

5、病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。

6、医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

7、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，

33 用于指导对患者的诊疗活动。

二十二、主诊医师负责制度

1、必须在进一步认真落实科主任负责制，二级医师责任制和\"病人选择医生\"的指导意见的基础上进行；在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。

2、每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员组成的医疗小组进行讨论确认。

3、医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。

4、主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。

5、主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。

6、主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。

7、建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用‚诊疗常规‛指导临床诊疗工作，用‚临床路径‛来规范医疗小组的医疗行为。

二十三、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度

1、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

2、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

34

3、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

4、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（1）由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。

（2）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（3）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（4）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

5、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。（1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

6、可根据医院功能任务及自身技术状态设臵许可授权项目，可将本制度应用外科手术、介入诊疗等方面。

二十四、首诊负责制

1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

35

6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二十五、急危重病人抢救及报告制度

1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。

2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，

4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

36

6、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

二十六、住院病历环节质量与时限基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是

1、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

2、入院记录：

（1）要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。 （2）一般项目填写齐全。

（3）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

（4）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

（5）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 （6）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

（7）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

3、病程记录：

（1）首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 （2）日常病程记录要求：

（3）对病危患者每天至少记录一次病程记录。 （4）对病重患者至少二天记录一次病程记录。

（5）对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

（6）病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

（7）要记录更改重要医嘱的原因。 （8）辅助检查结果异常的处理措施。

（9）要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 （11）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成

4、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5、上级医师日常查房记录要求：

（1）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

（2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

6、手术科室相关记录（含介入诊疗） （1）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 （2）

37 术前一天病程记录/术前小结

（3）中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成 （4）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成 （5）术后首次病程记录要及时完成；

（6）术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

7、辅助检查：

（1）住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

（2）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 （3）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录

（4）对属医院规定的检验‚危急值报告‛结果，收到后有分析记录

8、医嘱单的基本要求：

（1）字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 （2）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 （3）医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

（4）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

9、知情同意书：

（1）手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

（2）特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

10、出院记录：

（1）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 （2）与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

（3）住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。

11、讨论记录

（1）疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

（2）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

12、住院病历的其它记录应在规定的时间内完

（1）住院医师变更交接，应在交班前由交班

38 医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；

（2）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成； （3）抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；

（4）患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；

（5）患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。

二十七、护理工作制度

一、护理部工作制度

1、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。

2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

3、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

6、健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。

7、全面实施以病人为中心的护理服务。

8、护理质量控制工作：

（1）由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。

（2）护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。 （3）每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。

（4）坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。 （5）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

9、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

10、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全

39 院护士大会等。

11、教学工作：

（1）有各类人员的教学计划，有考核，有总结。

（2）组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动 。

12、定期对护理人员岗位技术能力评价工作

二．病房管理制度

1、病房由护士长负责管理。

2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

5、保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

7、患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。附1：病房工作人员守则

1、主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。

2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。

3、注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。

4、尊重患者，注意保护患者隐私。

5、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处臵室进行。

6、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安臵。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。

7、对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。

40

第17篇：医学工程工作制度与人员岗位职责

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医学工程工作制度与人员岗位职责（讨论稿）

第一部分 医学工程工作制度

目 录

一、医疗设备管理委员会工作制度

二、医学工程部（处、科、室）工作制度

三、计划、购置审批制度

四、采购招标管理制度

五、安装验收制度

六、使用保管制度

七、质量控制制度

八、维修与预防性维护管理制度

九、计量器具管理制度

十、调剂调拨制度 十

一、报损报废制度

十二、大型医疗设备配置与应用管理制度 十

三、一次性卫生材料管理制度 十

四、植入性材料管理制度 十

五、信息档案管理制度 十

六、损坏遺失处理制度 十

七、突发事件应急管理制度 十

八、风险评估管理制度 十

九、不良事件监测与报告制度 二

十、科研教学及人才培养制度

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【概述】当代医学的进步与发展主要体现在医学与工程的紧密结合，以产品形式向临床提供高科技诊断治疗方法与技术，保证和提高医疗质量与水平，拓展了临床疾病诊治的深度和广度，其高新技术产品既是资产又是现代临床医学的主要技术资源；所获得的数据、图形、图像是医院临床诊断治疗的主要信息来源，已成为医院数字化建设中的重要环节。

（临床）医学工程是应用工程理论、技术、医工结合的方法研究和解决医院中有关仪器设备、医疗器械和医用耗材的技术管理与使用、工程技术支持、安全与质量保证、与临床共同开展应用研究等方面的新兴的交叉学科。医学工程已经与医疗、护理、临床药学并列为现代医院的四大支柱，是医疗质量、安全和效率的必要技术保障。因此，医学工程部门的建立和发展是现代化医院的标志之一，是医院管理和临床医学技术的重要组成部分。

第一部分 医学工程工作制度

第一节

医疗设备管理委员会

由医院主管领导、职能部门、相关业务科室、医学工程部门的专家和负责人，组成医院医疗（含教学、科研）设备管理委员会。设备管理委员会办公室设于医学工程部（处、科），委员会的职责是：

1.对医疗设备引进的咨询、审议、决策及工程项目协调等管理工作，包括设备的规划、计划、论证、技术问题进行评价或咨询 2.负责确定并建立本院医疗设备管理体系，制定相关工作制度细则，对其进行审核和评价，监督纠正措施的执行。

3.负责建立本院的计量管理体系，组成医院三级计量管理网络，督促开展对医院设备的定期计量监测工作

4.负责确定并建立医疗设备应用质量的监控体系，组织对医疗器械不良事件的调查和追踪。

5.建立相关的管理工作奖励、处罚制度，并组织执行医疗设备使用效能分析评估。

第二节

医学工程部（处、科、室）工作制度

组织 法规 职能 职责 实施 目标 学科 资质 1.医学工程部（处、科、室）是在院长领导下，依据相关法规行使管理职能、具有很强专业性的工程技术部门。

2.应严格执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国计量法》、《医疗器械监督管理条例》、《医疗卫生机构仪器设备管理办法》等国家和地方政府发布的相关法律法规，以及相关的技术标准和规程。

3.凡属医疗、教学、科研所需的医疗器械、医用耗材、仪器设备和相关软件，均由医学工程处（科、室）统一负责制定购置计划和工程技术方案，并组织实施、监督和管理。如：论证、采购、供应、调配、处置等资产和物流管理；仪器设备安装、集成、调试、临床验收、维修、计量、预防性维护等工程管理与技术支持。

4.应根据相关的规范要求，制订出科学可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实执行。

5. 根据医院制定的发展规划、目标和年度工作计划，结合本部门的实际情况，制定相应的发展规划和年度工作计划，并予以实施。

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6.负责对仪器设备、医疗器械使用操作人员的工程技术培训，开展应用质量控制、质量保证工作，收集反馈医疗器械使用过程中的可疑不良事件，保障设备安全、使用安全、及所获临床医学信息（数据、图形、图像）的有效性。

7. 规划本专业的学科建设（包括人才队伍、设施与环境、技术服务内容、科研与教学等），组织本部门的各级医学工程管理与技术人员参加相关继续教育和在职培训，取得相应岗位资质。

8.三级以上医疗机构和有条件的二级医疗机构的医学工程部门应逐步建立临床工程师制度，培养医工结合的研究型临床工程师队伍，开展科研与教学工作，积极参与适宜医学技术的选择、临床应用效果和风险评估。

第三节 计划购置审批制度

1.各业务科室根据临床、科研、教学工作需要按年度编报设备计划，10万元以上设备应填写计划论证表，由医学工程部门汇总后，交医疗设备管理/咨询委员会讨论，形成年度计划，并由院领导批准后执行。

2.购置大型（甲、乙类）医疗设备，必须先编写可行性报告及大型医疗设备配置申请表，报省卫生厅批准后执行。

3.属于政府采购范围的医疗（含教学、科研）设备购置，应将计划上报当地政府采购部门批准后，报相应的采购机构实施。

4.对紧急情况或临床急需的医疗（含教学、科研）设备，应由使用科室提出申请，按审批规定，由医学工程部门负责人审批，需提交院领导审批的经院领导批准后，优先办理。5.各业务科室不得对外签定订购合同或向厂商承诺购置意向。

6.各类设备所需的耗材、配件应做好计划，由医学工程部门审核，报分管领导批准执行。7.科研与教学项目所需要的医疗（含教学、科研）设备，根据科研经费、批准项目，由科教部门统一提出计划，报医学工程部门审核后，由分管领导批准执行。

8.对于赠送、科研合作、临床试用或验证的医疗（含教学、科研）设备，必须按程序办理相关手续，并经设备和医疗管理部门审核，经单位领导批准后执行。如违反规定，造成的医疗事故或医患纠纷，由当事人承担有关的责任。

第四节 采购招标管理制度

1.医学工程部（处、科、室）门根据各专业科室业务的性质和医疗、教学、科研的需要，按批准计划项目内容进行采购。

2.在购置前，必须查验供应商提供的《医疗器械注册证》、《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械生产企业许可证》、营业执照等证件，加盖供应商单位公章，并核实证件的真实性与有效性。不得购置无证和伪劣产品，严格把好质量关。

3.医疗（含教学、科研）设备采购必须按照有关法规及主管部门制定的相关办法进行。属于政府采购目录或集中采购招标范围的医疗设备应按规定委托招标采购。对于自行招标应做到公开、公平、公正，廉洁自律。

4.对于急需和特殊性质不适合招标采购的设备，可采用询价或定向单一来源采购，但应报单位领导批准。属政府采购范围的应报当地政府采购部门批准。

5.采购部门应及时掌握采购计划的进度，对临床急需的设备应先采购，以保障临床需要。6.使用科室不得擅自或先试用后付款方式进行采购医疗（含教学、科研）设备。

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7.违反规定造成的后果，将追查有关人员的责任。

8．万元以上设备采购须由医院与供应商签订有关统一的合同或协议书，由医学工程部（处、科、室）根据招标要求或与供应商谈判结果草签合同或协议书交院长审核后，正式签订有关合同或协议书。 使用科室不得擅自向厂商承诺采购医疗（含教学、科研）设备,若采用试用方式,试用后仍须按照本管理制度进行采购，对未中标的试用设备医院不承担对使用损失的补偿。

第五节 安装验收制度

1.购进的各种医疗设备（含科研、教学）、消耗材料必须严格按照验收手续，程序进行，严格把关。验收合格以后方可入库。不符合要求或质量有问题的应及时退货或换货索赔。一般验收程序为：外包装检查、开箱验收、数量验收、应用质量验收。

2.验收工作必须要求及时，尤其是进口设备，必须掌握合同验收与索赔期限，以免因验收不及时造成损失。

3.医疗设备（含科研、教学）验收应有使用科室、医疗设备管理与临床工程技术人员及厂商代表共同参加，如要申请进口商检的设备，必须由当地商检部门的商检人员参加。验收结果必须有记录并由各方共同签字。

4.对验收情况必须详细记录并出具验收报告，严格按合同的品名、规格、型号、数量逐项验收。对所有与合同发票不符的情况，应作记录，以便及时与厂商交涉或报商检部门索赔。

5.应用质量验收应按生产厂商提供的各项技术指标或按招标文件中承诺的技术指标、功能和检测方法，逐项验收。对大型医疗设备的技术质量验收，应由省（市）卫生行政部门授权的机构进行。验收结果应作详细记录，并作为技术档案保存。 6.对于紧急急救购置的设备不能够按常规程序验收的设备，可以简化手续，或是先使用事后补作办验收手续，但必须由医学工程部门部门负责人签字同意。

7.验收合格的设备应由经手人办理入库手续。入库单一式三联，一联交会计做记账凭证，一联交库房保管做入账凭证，一联交采购部门存查。

8.对违反验收管理制度，造成经济损失或医疗伤害事故的，应追究有关责任人的责任。

第六节使用保管制度

1.医疗设备使用前必须制定操作规程和日常维护工作制度，使用时必须按操作规程操作，不熟悉仪器性能，没有掌握操作规程者不得开机。

2.建立使用登记本（卡），对开机情况、使用情况、出现的问题进行详细登记。

3.价值10万元以上的设备，应由专人保管，专人使用，无关人员不能上机。大型仪器设备须取得卫生部规定的《大型医用设备应用质量合格证》方能投入使用，使用人员须持有《大型医疗设备上岗人员技术合格证》方能进行操作。

4.医疗设备使用科室，应指定专人负责设备的管理，包括科室设备台账、各台设备的配件附件管理、设备的日常维护检查。如管理人员工作调动，应办理移交手续。

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5.操作人员在医疗设备使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障后应立即停机，切断电源，并停止使用；同时挂上“故障”标记牌，以防他人误用。由技术人员负责检修，操作人员不得擅自拆卸或者检修，故障排除以后方能继续使用。

6.操作使用人员应做好日常的使用保养工作，保持设备的清洁。使用完毕后，应将各种附件妥善放置，不能遗失。

7.使用人员在下班前应按规定顺序关机，并切断电源、水源，以免发生意外事故。需连续工作的设备，应做好交接班工作。

8.大型设备或对临床诊断影响很大的设备，发生故障停机时应及时报告院领导，通知医务部门、临床科室，停止开单，以免给病人带来不必要的麻烦。使用科室与人员要精心爱护设备，不得违章操作，如违章操作造成设备人为责任性损坏，要立即报告科室领导及医学工程部门部门，并按规定对责任人作相应的处理。

第七节 质量控制制度

1、医学工程部（处、科、室）应根据相关法律规定制定出切实可行的医疗设备器械的质量监控管理制度和措施，并认真落实。

2.医院应指定医学工程部门具体负责统一采购医疗（含教学、科研）设备器械，应当从取得符合资格的供应商处采购，采购的产品必须具有有效资证，采购过程中要严格执行索证和验证制度。

3、应加强医疗设备器械的入库验收工作，对购入的医疗设备、器械和耗材要验证产品的包装、标识、说明书与实物的一致性，如需要还应进行试运转测试，检查其是否达到采购技术指标要求。

4．医学工程部门的库房应定期盘点库存，检查器械和耗品有无过期、失效和淘汰的产品，并采取相应措施，并做好相关记录。

5、医学工程部门应定期或不定期的对医院各类医疗设备进行巡查，对在用医疗设备的状态进行检测，包括验收检测、状态检测和稳定性检测，必要时需要进行校正和修复；对急救类的设备要重点巡视，保证急救设备100%完好。

6、对临床使用中出现的涉及设备器械的操作、技术和质量问题，应及时组织讨论，提出改进意见和措施，属于不良事件的应按规定主动及时上报。

第八节 维修与预防性维护管理制度

1.对使用科室提出的设备维修申请，维修人员应及时予以响应和处理。维修完毕后，维修人员应详细填写维修记录，并通知使用科室恢复使用。 2.使用科室对设备的维修、改装及正常业务工作外的设备使用应事先征得医学工程部（处、科、室）门的同意。

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3.对急救设备应积极抢修，维修人员不得以任何理由拖延扯皮，保证临床第一线需要，对无法解决的或疑难的问题应及时上报上级领导。4.协助使用科室制订好设备操作规程，指导使用科室做好医疗设备的日常保养工作，并检查执行落实情况。

5.定期深入科室对所负责的仪器设备进行安全巡查，及时发现问题及时处理，防止发生意外事故。

6.积极创造条件开展预防性维修(PM)，针对每类设备的特点，科学制定预防性维护计划和程序，并做好数据记录，必要时对预防性维护后的设备进行重新校准，降低设备故障发生的概率。

7.对保修期内或购置保修合同的设备，要主动掌握其使用情况。出现问题时，及时与保修厂方联系，对维修结果做好相应的维修记录，并检查保修合同的执行情况。

8.应做好休息期间和节假日的维修值班，确保节假日和休息时间均能处理突发的维修要求。

9.保持工作区域的安全与整洁。保管好各种维修工具、仪器，防止丢失损坏。

10.定期召开业务碰头会，每月至少组织一次业务学习，研究、分析疑难问题，交流维修心得，积极参加各类医疗设备的维修培训，提高业务水平。

第九节：计量器具管理制度

1.在上级计量部门的监督和指导下，医院计量管理工作由分管院长领导,医学工程部（处、科、室）负责, 医院临床医学工程部门内应建立专门的计量管理机构，有专人进行计量检测和检定工作。各科设计量员,建立计量管理网络。

2.按照《计量法》的要求和有关的规定，属于强制检定的计量器具应由专人（计量管理员）负责管理和协调。统一管理全院的计量工作。

3.统一建立全院强制检定计量器具的台账、分户账、分类账，保管好有关的技术档案和检定证书。

4.加强与计量检定部门的业务联系，做好年度强制检定计量器具的周期检定工作。5.随机地对在用计量器具进行抽检，停止使用超期或不合格的计量器。

6.年度计量器具强制检定的执行情况列入科室考核，对违反计量工作制度产生的后果，报领导作相应的处理。

第十节 调剂调拨制度

凡符合下列条件之一者可以调剂处理：

1.累计停用一年以上的闲置设备，但属于备用、维修、技术改造、特种储备和抢险救灾等例外。

2.因工作变更不再使用的设备：技术指标下降，但未达到报废标准尙能降级使用的仪器设备；重复购置的同种仪器设备，平均利用率在20%以下者。

3.严禁把国家有关部门明文规定不准生产、淘汰、不许扩散和转让的医疗设备或待报 废的设备作为闲置设备调剂。

4.调剂设备中可供家用者，审批时应严格审批和把关。

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5.调剂设备应本着就内就近的原则，尽量避免长途运输，造成不必要的损失。

6.所有调剂设备，包括无偿转让的医疗（含教学、科研）设备,在估价时，根据使用期限、技术状况等合理作价，经双方协商并签订协议，按合同执行。

7.实际办理后要及时履行财务手续，调剂收入应列入设备更新、改造基金项目专项使用，不得挪做其他用途。

8.所有待调剂设备，均应按照医学工程部门的规定妥善保管封存，不得任意拆卸，防止腐蚀、损坏、遗失。

9.加强对设备调剂工作的财务管理监督，若利用调剂设备的便利，损公肥私等行为应予追究，严肃处理。

第十一节 报损报废制度

(1) 凡符合以下报废条件的不能用于临床使用的医疗设备，应予以报废。

      经检测，维修后技术性能仍无法达到临床应用基本要求。 仪器设备老化，技术性能落后，超过使用年限。

严重污染环境，危害患者或工作人员安全及健康，改造费用昂贵的。 虽可以修复，但维修费用过大，已不值得修理的。

计量器具按“计量器具管理制度”规定，已无法满足计量基本标准的要求。 凡是国家明文禁止使用的医疗器械及相关的设备

(2) 申请报废医疗（含教学、科研）设备，由使用部门提出，医学工程部（处、科、室）登记造册，逐一填写“报废医疗设备申请表”，有相关技术部门作技术鉴定，设备主管提出调剂报废意见，财务部门办理相关手续。

(3) 万元以上医疗（含教学、科研）设备的报废，按国家国有资产管理局《行政事业单位国有资产处置管理实施办法》的规定程序申报。

(4) 凡减免税进口的医疗（含教学、科研）设备，除以上规定外还应按海关有关规定办理。对于可供家用设备的报废处理，应加强审核，严格控制。

(5) 待报废医疗（含教学、科研）设备在未批复前应妥善保管，已批准的报废的大型医疗设备应将其可利用部分拆下，折价入账，入库保管，合理利用。

(6) 经批准报废的医疗（含教学、科研）设备，使用部门和个人不得自行处理，一律交回设备主管部门统一处理。如有违反者应予追查，并交主管部门处理。

(7) 已批准报废的医疗（含教学、科研）设备在处理后，应及时办理财务销账手续，其残值收益应列入医疗设备更新费、改造基金项目专项使用。

第十二节 大型医疗设备管理制度

1．大型医用设备的范围：应以国家相关部门颁布的甲类乙类大型医用设备目录为基准。 2.大型医用设备的申请应按照国家和省市规定的程序办理，获得批准后，应通过严格的采购招标，在投入使用前，应经省市大型医用设备配置和评审委员会进行评审，在获得《大型医用设备配置许可证》后方能投入运行。

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3.大型医用设备使用人员实行技术考核、上岗资格认证制度。大型医用设备使用操作人员须经考核合格，取得《大型医用设备上岗人员技术合格证》，并在省市卫生主管部门登记注册方可上岗工作。

4．大型医用设备购置前，使用科室会同医学工程部门应对大型医用设备的购置成本、相关配套设备购置成本、设施及工程建设成本，日常运行成本、人员成本、预计工作量和收费等情况进行调研，形成可行性报告，提交上级部门审核。

5.大型医用设备投入使用后，使用科室应责成专人负责日常管理，制定操作规程，保证运行环境良好,对使用进行登记。

6．大型医用设备的运行成本核算是医院经济管理的重要组成部分，设备购入之后，医学工程部门应积极配合财务（卫生经济）部门每年对大型设备的使用效率和效益进行追踪分析。

7、科室大型设备实际使用情况的分析评价结果，应纳入科室年度考核的指标中。

第十三节 一次性卫生材料管理制度

一次性无菌卫生材料，是指无菌、无热原、经检验合格，在有效期内一次性直接使用的医疗器械。如无菌注射器、无菌注射针、无菌输液器、无菌输血器和无菌输液袋等。 1 建立无菌器械采购、验收制度，严格执行并做好记录。采购验收记录至少应包括：购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。按照记录应能追查到每批无菌器械的进货来源及领用部门。

库房应注意有效期管理：根据日常用量计算合理库存、发放时遵循先进先出的原则、对超过有效期的产品必须进行换货或报废，不得进入临床使用环节。

从生产或经营企业采购无菌器械，应验明生产或企业的必要证件（生产许可证、产品注册证、经营许可证）、生产商(直接或间接)合法销售授权书、企业法人给具体业务人员的授权书、。

建立无菌器械使用后销毁制度。使用过的无菌器械必须按规定销毁，零部件不再具有使用功能的因经消毒无害化处理，并做好记录。

若发现小包装已破损、标识不清的无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时与生产厂家联系，予以更换。 若发现不合格无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时报告所在地药品监督管理部门，不得擅自处理。经验证为不合格的无菌器械，在所在地药品监督管理部门的监督下予以处理。

使用无菌器械发生可疑不良事件时，应按规定及时报告省医疗器械不良事件监测中心。 2 3

4 5 6

第十四节 植入性材料管理制度

1 对医疗机构使用的所有植入性医疗器械，必须查验产品注册证、生产企业许可证、经营许可证、营业执照，以及生产商(直接或间接)合法销售授权书、企业法人给具体业务人员的授权书、生产企业确认的可追溯的唯一性标识如条码或统一编号。

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2 3

4 5 6 对医疗机构新的植入性医疗器械应请医政管理职能处室根据医疗能力和实际需求进行准入审批。

应建立统一的采购和追溯信息登记制度，记录保存已购入或已使用的植入性医疗器械的信息，包括品名、规格、型号/批号、可追溯的唯一性标识如条码或统一编号、手术日期、手术医师姓名、患者姓名、住院号。 有条件的单位建议使用计算机信息系统进行追溯登记。

对紧急使用或必须在手术现场选择型号、规格的植入性医疗器械，可以采取寄售制或临时由经确认有资格的厂商直接提供使用，但必须做好追溯信息登记。

有些贵重或技术难度较高的植入医疗器械，需请厂家派专业人员进行现场技术指导,如上台参与手术等，但必须核准其从事医生工作的资格，并有双方签字的安装记录。 为方便查询及统计分析，应对在本医疗机构中常规使用的植入性医疗器械进行分类并编制相应代码。

第十五节 信息档案管理制度

根据《档案法》规定,按医疗（含教学、科研）设备的管理等级，确定建立医疗设备档案管理的范围。仪器设备档案是指外购设备所形成的各类文字、图表的文件材料与电子记录等

档案资料要按规定的项目内容认真填写，做到字迹端正、完整清晰并分类编号登记。资料收集应真实、完整。

完善技术档案借用手续，大型精密仪器的原始技术档案，非经批准不得外借。将医疗设备使用说明书复印件交使用科室。

技术档案要按规定的保存时间保管，销毁档案、资料要经过批准。 及时做好动态档案信息的补充更新工作。

保证信息管理系统的数据安全，定期备份数据。

档案管理人员工作变动时，要按程序办理档案移交手续。

第十六节 损坏遺失处理制度

1.各类设备发生人为损坏后，有关人员应立即报告医学工程部（处、科、室）门部门，并如实反应情况，不得推诿扯皮，隐瞒不报。

2.在按规程操作的情况下，造成万元以下医疗（含教学、科研）设备损坏，但尚能修复且不影响使用的，按一般事故处理。3.由于未按规程操作，人为造成万元以下医疗（含教学、科研）设备损坏，且不能修复者，按责任事故处理。并根据使用年限折旧后确定赔偿费用。

4.由于工作责任心不强、玩忽职守，造成万元以上医疗（含教学、科研）设备损坏且不能修复者，按重大责任事故处理。应由医疗设备管理委员会研究后提出处理意见，报院领导审批。并根据使用年限折旧后确定赔偿费用。 5.医疗器械和低值易耗品由于管理不善丢失者，按原价赔偿。造成损坏的根据损坏程度确定赔偿费用。

6.医疗（含教学、科研）设备发生损坏后，一律由维修人员维修。未经同意擅自维修造成损失，由责任人按医疗设备原值折旧后赔偿。

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第十七节 突发事件应急管理制度

1.对遭遇自然灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利开展工作，根据医院制定的紧急状态管理预案与实行的体制，医学工程部门应制定相应制度，医院要有紧急状态管理预案与实行的体制，同时在各个方面（包括思想上物质上）要有充分的准备。

2.制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案及实施细则，并定期组织演练。

3.建立紧密人员召集、物资器材调配的应对程序。4.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

第十八节

风险评估管理制度

1． 医疗设备的大量应用于临床，如在使用和管理诸方面造成不当，会给病人和使用人员带来各种风险和隐患，应对在用的医疗设备进行安全风险评估，定期监测和建档，以保证医疗设备应用的安全、有效。

以医疗设备风险管理行业标准《YY/TT0316-200、ISO14971-1：1998》，制定本单位医疗设备风险管理和评估制度,以确保对病人和使用人员不造成危害,保证患者的生命安全.医疗设备风险管理体系应有医护人员、病人、医学工程人员组成，建立相关组织机构，实行医院全方位医疗设备风险安全分析、评估管理。 医疗设备应用安全风险来源： 1） 医疗设备在使用中设备出现故障时对病人的伤害； 2） 由于使用者操作不当造成对病人的伤害； 3） 由于带有放射源或电离辐射、电磁辐射的医疗设备造成的人员的伤害； 4） 由电气安全引起的问题：医疗设备绝缘程度下降、保护接地不当等因素造成的人员的伤害；

5） 因机械、光学、化学等有害物质污染出现的安全问题； 6） 由于各设备的组合相互之间产生影响造成的人员的伤害。 7） 其他可能对病人和工作人员造成伤害的风险。

风险评估分析应根据不同设备、不同条件充分考虑到医疗设备在使用过程中可能出现的安全风险因素，作相应措施。

风险管理应有风险分析、风险评估、风险控制三部分组成，应对一些生命支持和功能支持的医疗设备制定巡诊计划，（如呼吸机、监护仪、高频手术设备、各类光学内窥镜、体外循环设备、X线诊断设备等）根据反馈的情况，及时整改。 2．

3． 4．

5． 6．

第十九节：不良事件监测与报告制度

1、．医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。伤害事件分一般伤害与严重伤害。严重伤害的含义是指下列情况之一：

（1）、危及生命；

（2）、导致机体功能的永久性伤害或机体结构永久性损伤；

（3）、必须采取医疗措施才能避免的永久性伤害或损伤。

2、不良事件报告原则

1) 基本原则：造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生，并且【中文word文档库】-专业海量word文档免费下载：http://www.daodoc.com 本文由http://www.daodoc.com【中文word文档库】收集

可能与使用的医疗器械有关。

2) 濒临事件原则：当时并未造成人员伤害，但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时会造成患者、使用者死亡或严重伤害。

3) 可疑即报原则：在不清楚是否属于医疗器械不良事件时，按可疑医疗器械不良事件报告。

3、不良事件报告及召回的程序

（1）医疗卫生机构发现可疑的医疗器械不良事件应详细记录，按规定报告。 （2）医疗器械不良事件重点监测品种应报告可疑医疗器械不良事件中的一般伤害事件，其他品种报告与医疗器械有关的死亡或严重伤害事件。

（3）可疑不良事件发生后，医疗机构应立即调查记录不良事件的有关资料，包括患者资料、发生情况与地点、医疗器械相关信息、操作使用人员等信息；在事件发生后10个工作日内填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，报市医疗器械不良事件监测中心。其中，死亡事件应在24小时内报告市医疗器械不良事件监测中心和国家医疗器械不良事件监测机构，同时通知生产、经营单位，协助配合有关部门进行调查，提供有关相关资料。

（4）在可疑不良事件发生原因未明确前，医疗机构应主动采取措施，根据不良事件的严重程度，责令使用科室对出现不良事件的医疗器械该批号或该型号的库存产品暂缓 放行和停用，若有必要，可对该医疗器械进行召回。

4、不列入医疗器械不良事件的几种情况

（1）．在医疗器械使用中，由于其他因素也有可能引发不良事件，原因也可能错综复杂。对于可以确定的下列几种情况之一，可以不列入医疗器械不良事件，所产生的病人伤 害与死亡应按医疗事故处理方法的程序进行处理。不能明确判定原因的仍按国家可疑医疗器械不良事件处理上报。 （2）．超过生产厂商规定的使用期限（有效质保期）或重复使用一次性使用器械引起的不良事件。 （3）．医疗器械生产厂在技术文件中已标明的可能产生的副作用或有建议性提示的。 （4）．使用错误造成的不良事件。不符合生产厂所规定的操作使用方法，使用者明显运用了厂家明文禁止或建议不能采用的操作行为而错误使用。对于不合法生产厂家的产品、无证产品用于临床，也认为是错误使用。由于错误使用引起的不良事件应保护现场、素材、论据，由专家调查鉴定分析、判断。 （5）．由于病人自身原因、并发症或病人未按医嘱进行的活动造成的不良事件。

5、医学工程部门协助医院主管部门，对本单位使用的医疗器械的不良事件信息收集、分析、报告和管理工作，加强对临床科室人员的不良事件教育，提高其医疗器械安全风险意识。

第二十节

科研教学及人才培养制度

1．医学工程学科是一门医学与工程学相结合的专业学科，应鼓励从业人员参加相关学历教育和职称认证等培训，抓好人才培训工作，按学科要求逐步取得相关资质认证。

2． 医学工程部（处、科、室）应制订出继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施，从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修等多种途径，不断提高专业理论、实践能力以及外语水平。

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3．有条件的医院的医学工程部门应结合医院实际，应积极组织医工结合的科研课题，为临床的诊治提供优质的技术支持和服务，同时提高自身队伍的科研水平，应逐步建立临床医学工程研究所（室），培养临床医学工程技术人员，全面开展科研教学工作，规划科研和学科发展方向。

4.医学工程部门应组织相关管理和技术人员定期开展科室业务学习，参加各种相关学术团体的学术交流活动，鼓励员工结合实际工作和研究项目撰写和发表学术论文，

5.医学工程部门应定期检查科研教育培训计划和执行情况，对科研教育和培训人才等方面成绩记入档案，作为晋升的参考。

第二部分

医学工程医疗器械科（组）岗位职责

目

录

一、主任职责

二、副主任职责

三、临床工程师职责

3.1（教授级）/正职高级工程师职责 3.2高级工程师职责 3.2工程师职责

3.3初级工程技术人员职责

四、岗位职责

1、购置（设备、耗材）岗位

2、验收保管岗位

3、档案信息岗位

4、临床工程技术岗位

4.1影像工程技术主管 4.2急救装备工程技术主管 4.3实验室工程技术主管

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4.4医学专科工程技术主管 4.5综合医用设施工程技术主管

五、质量控制与计量管理岗位

一、医学工程部（处、科、室）主任

工作概要：在院长领导下全面负责医学工程部（处、科、室）门实施《医学工程工作制度》中所规定的各项内容。 工作职责：

1.在分管院长的领导下，根据相关法律、法规、政策和制度，结合实际情况制定相应的管理制度并组织实施，保证医疗设备使用的安全和有效。2.根据医院制定的发展规划、目标和年度工作计划，结合本部门学科发展和专业建设规划，组织制定年度工作计划。

3.主持编制医疗（含教学、科研）设备、器械、消耗材料购置的年度计划。组织论证、采购、招标相关工作 。

4.组织医疗（含教学、科研）设备的安装、集成、调试、临床验收、供应、建档、调配、处置等资产物流管理。

5.制定和落实仪器设备的预防性维护、质量保证与控制以及医学计量等工作计划、方案与岗位职责，开展考核、检查、评比和奖惩等工作。

6.组织收集反馈医疗器械使用过程中的可疑不良事件和医疗设备的各种临床应用信息，做好咨询和服务工作。

7.组织本部门各级医学工程管理与技术人员的相关继续教育和在职培训，取得相应岗位资质。

8.创造条件组织开展科研与教学工作，积极参与适宜医学技术的选择、临床应用效果和风险评估。

二、医学工程/医疗器械科副主任

工作概要：配合主任负责所分配的专项工作 请示上报：主任 工作职责：

1、协助主任制定学科发展规划、目标和年度工作计划，

2、在主任的领导下，负责所分工工作，落实年度计划，实施医疗（含教学、科研）设备的安装、集成、调试、临床验收、供应、建档、调配、处置等资产物流管理。

3、协助主任制定和落实仪器设备的预防性维护、质量保证与控制以及医学计量等工作计划、方案与岗位职责，开展考核、检查、评比和奖惩等工作。

4、在主任指导下，完成所负责专业技术和科研与教学工作。

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5、实施并完成除正常业务工作以外的专项工作。

三、临床工程师

3.1 （教授级）正职高级工程师工作职责

1.在科主任的领导下，负责指导本部门各项业务技术工作和制定各项技术操作规程 2.掌握分管部门的医疗业务知识以及所需设备的用途和技术性能，组织设备项目进行可行性研究，对采购设备进行产品综合调研比较，并掌握招标文件要求和招标操作程序。 3.熟悉国家有关医疗器械的管理办法和法规，能组织对医院设备进行全方位动态管理、应用分析等工作。

4.指导和参与复杂的安装、维修和应用质量控制方面的技术工作。掌握医院的某类医疗设备仪器的原理理论、维修和质量保证技能。 5.指导和参与科研工作，组织解决技术上的重大疑难问题和实施相关工程项目。并负责审核相关的技术评估报告。

6.负责收集整理国内外医疗设备器械情报资料和了解掌握医学工程发展动态；参加各级学会学术活动，撰写和发表相关论文。

7.申请相关科研课题，组织开展专题研究，承担业务教学工作，指导进修生、实习生的学习。

8.负责指导和检查下级工程技术人员的工作，指导质控及风险评估，负责研究生培养和学科建设工作。3.2 高级工程师工作职责

1.在上级的领导下，负责指导本部门某专业业务技术工作和制定相关技术操作规程 2.掌握分管部门的医疗业务知识以及所需设备的用途和技术性能，组织设备项目进行可行性研究，对采购设备进行产品综合调研比较，并掌握招标文件要求和招标操作程序。 3.熟悉国家有关医疗器械的管理办法和法规，能对医院设备进行全方位动态管理、应用分析等工作。

4.参与复杂的安装、维修和应用质量控制方面的技术工作。掌握医院的某类医疗设备仪器的原理理论、维修和质量保证技能。 5.参与科研工作，组织解决技术上的重大疑难问题和实施相关工程项目。并负责审核相关的技术评估报告。

6.收集整理国内外医疗设备器械情报资料和了解掌握医学工程发展动态；参加各级学会学术活动，撰写和发表相关论文。

7.申请相关科研课题，开展专题研究，承担业务教学工作，指导进修生、实习生的学习。8.指导和检查下级工程技术人员的工作，开展质控及风险评估，完成研究生培养和学科建设工作。 3.3 工程师工作职责：

1.在医学工程部（处、科、室）主任和高级工程师的领导和指导下开展各项工作。2.熟悉分管专业的医疗业务知识以及所需设备器械的用途和技术性能，能对设备器械项目进行可行性研究，对采购设备器械进行产品综合调研比较，并掌握招标文件要求和基本招标操作程序。

3.熟悉国家有关医疗器械的管理办法和法规，能组织对医院设备进行全方位动态管理工作。对设备经济效益分析，新技术项目的开展提出意见。

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4.熟悉医院的医疗设备维修的业务知识和基本操作技能，能独立开展维修工作，并具有某类设备的维修专长。5.参与科研工作，能独立解决技术上的疑难问题和实施相关工程项目。开展在用医疗设备质量监督控制工作，发现问题及时处理并向主任或上级工程师汇报。

6.熟悉分管设备的台帐管理，复核年度设备台帐清点，进行设备报废鉴定和处理等工作。7.参加各级学会学术活动，不断提高业务水平，协助指导进修生、实习生的学习。 8.指导和检查下级工程技术人员的工作。 3.4 初级工程技术人员工作职责：

1.了解分管专业的医疗业务知识以及所需设备的用途和技术性能，对所属部门提出设备进行可行性研究，对采购设备进行产品综合调研比较，并了解招标文件要求和基本招标操作程序。

2.了解国家有关医疗器械的管理办法和法规，能对分管的设备进行全方位动态管理工作。对引进设备的经济效益和社会效益进行调研。

3.了解所分管范围内，各项仪器维修的业务知识和基本操作技能，能处理一些常见故障，并具有某类设备的维修专长。

4.参与解决技术上的疑难问题和实施相关工程项目。协助开展在用医疗设备质量监督控制工作，发现问题及时处理并向主任或上级工程师汇报。

5.熟悉分管设备的台帐管理，实施年度设备的复核清点，做好分管设备管理工作。

四、

岗位职责

1、购置（设备、耗材）岗位

工作概要：负责医院医疗和科研设备、器械、卫生材料、化学试剂、维修材料的采购工作。 请示上报：主任、分管副主任 工作职责：

1) 在科主任的领导下，负责医院医疗和科研设备、器械、卫生材料、化学试剂、维修材料的采购工作。贵重仪器设备会同有关人员一起订购。

2) 根据相关的政策和制度，选择合法的采购方式，确保采购工作的公平、公正、公开。 3) 严格遵守财务制度，按照已批准的计划进行采购，做到采购及时、账目清楚、手续齐全。 4) 采购员应将采购的情况，及时反馈给物资管理和使用人员，对于一时无法采购到的物品应采取借调或者代用。做好到货物资的接货、提货与安装场地等准备。 5) 采购中坚持质量第一，急需抢救物品优先，但要及时办理有关手续。采购的数量应合理，避免浪费，但同时在保证正常使用的情况下，留有一定的余量。

6) 根据合同以及发票、送货单等，与保管人员对采购物资进行入库验收，若发现与合同条款不符，应及时处理。

2、验收保管岗位

工作概要：医疗和科研设备、器械、卫生材料、化学试剂、维修材料的验收和保管工作 请示上报：主任、分管副主任

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工作职责：

1) 在科主任的领导下，负责医院医疗和科研设备、器械、卫生材料、化学试剂、维修材料的验收和保管工作。

2) 购进的各种医疗设备、消耗材料必须严格按照验收手续，程序进行，严格把关。验收合格以后方可入库。不符合要求或质量有问题的应及时退货或换货索赔。一般验收程序为：外包装检查、开箱验收、数量验收、质量验收。 3) 医疗设备验收应有使用科室、医学工程部门及厂商代表共同参加，如要申请进口商检的设备，必须由当地商检部门的商检人员参加。验收结果必须有记录并由各方共同签字。 4) 质量验收应按生产厂商提供的各项技术指标或按招标文件中承诺的技术指标、功能和检测方法，逐项验收。对大型医疗设备的技术质量验收，应由省卫生厅授权的机构进行。 5) 对验收情况必须详细记录并出具验收报告，严格按合同的品名、规格、型号、数量逐项验收。对所有与合同发票不符的情况，应作记录，以便及时与厂商交涉或报商检部门索赔。

6) 到货时与采购人员依据合同以及发票、送货单，进行及时验收和入账。若发现账物不符，质量问题等，有权拒收并及时报告。

7) 负责定期做好库存盘点工作。防止物品的积压、霉烂、生锈、失效，一旦发现问题及时报告，并及时处理。做到账物相符，账账相符。

8) 负责做好安全工作，经常检查，做好仓库的防火、防爆、防盗工作。

3、档案信息岗位

工作概要：医疗设备信息化保障和档案管理工作 请示上报：主任、分管副主任 工作职责：

1) 在科主任的领导下，及时收集、整理和汇总有关医疗（含教学、科研）设备的信息，建立档案目录。

2) 在医院信息部门指导下， 协调本部门网络计算机的管理和信息安全工作。 3) 合理设置档案类目体系，做到类目完整、清楚。 4) 对于计算机管理的资料，定期做好备份保存。

5) 保证医疗（含教学、科研）设备信息的查询、处理及上报数据准确无误。 6) 负责档案的外借与归还的管理，保证档案的安全和完整。

4、临床工程技术岗位 4.1 影像工程技术主管

工作概要：影像设备的技术服务和管理 请示上报：主任、分管副主任 工作职责：

1) 在主任、分管副主任领导下开展影像技术保障工作，提供专业技术和管理服务，包括设备引进、技术论证、技术验收、设备保障、人员培训、设备报废等，保证影像设备安全、质量可靠并经济的运行。 2) 负责影像设备的安装、调试、验收、应急维修、预防性维修、质量检测和控制、技术指【中文word文档库】-专业海量word文档免费下载：http://www.daodoc.com 本文由http://www.daodoc.com【中文word文档库】收集

导、保养和报废等工作。

3) 负责影像设备台帐的建立、修改和维护，制定相应设备的PM计划、质量检测计划和培训计划。 4) 对影像设备需求、配置、布局、采购和管理提供合理化建议

5) 负责影像设备应用质量、不良事件的监测及报告、运行成本评估和保障成本控制等。 6) 参加学术活动、保障案例讨论、技术革新和科研工作。 4.2 急救装备工程技术主管

工作概要：急救设备的技术服务和管理 请示上报：主任、分管副主任 工作职责：

1) 在主任、分管副主任领导下开展急救装备技术保障工作，提供专业技术和管理服务，包括设备引进、技术论证、技术验收、设备保障、人员培训、设备报废等，保证急救装备安全、质量可靠并经济的运行。 2) 负责急救装备的安装、调试、验收、应急维修、预防性维修、质量检测和控制、技术指导、保养和报废等工作。 3) 负责急救装备台帐的建立、修改和维护，制定相应设备的PM计划、质量检测计划和培训计划。 4) 对急救装备需求、配置、布局、采购和管理提供合理化建议

5) 负责急救装备应用质量、不良事件的监测及报告、运行成本评估和保障成本控制等。 6) 参加学术活动、保障案例讨论、技术革新和科研工作。 4.3 实验室工程技术主管

工作概要：实验室设备技术服务和管理 请示上报：主任、分管副主任 工作职责：

1) 在主任、分管副主任领导下开展实验室设备技术保障工作，提供专业技术和管理服务，包括设备引进、技术论证、技术验收、设备保障、人员培训、设备报废等，保证实验室装备安全、质量可靠并经济的运行。 2) 负责实验室设备的安装、调试、验收、应急维修、预防性维修、质量检测和控制、技术指导、保养和报废等工作。 3) 负责实验室设备台帐的建立、修改和维护，制定相应设备的PM计划、质量检测计划和培训计划。 4) 对实验室设备需求、配置、布局、采购和管理提供合理化建议

5) 负责实验室设备应用质量、不良事件的监测及报告、运行成本评估和保障成本控制等。

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6) 参加学术活动、保障案例讨论、技术革新和科研工作。 4.4 医学专科工程技术主管 工作概要：医学专科技术服务和管理 请示上报：主任、分管副主任 工作职责：

1) 在主任、分管副主任领导下开展相应技术保障工作，提供专业技术和管理服务，包括设备引进、技术论证、技术验收、设备保障、人员培训、设备报废等，保证专科装备安全、质量可靠并经济的运行。 2) 负责专科技术设备的安装、调试、验收、应急维修、预防性维修、质量检测和控制、技术指导、保养和报废等工作。 3) 负责专科技术设备台帐的建立、修改和维护，制定相应设备的PM计划、质量检测计划和培训计划。 4) 对专科技术设备需求、配置、布局、采购和管理提供合理化建议

5) 负责专科技术设备应用质量、不良事件的监测及报告、运行成本评估和保障成本控制等。 6) 参加学术活动、保障案例讨论、技术革新和科研工作。 4.5 综合医用设施工程技术主管 工作概要：综合医用设施技术服务和管理 请示上报：主任、分管副主任 工作职责：

1) 在主任、分管副主任领导下开展综合医用设施保障工作，提供专业技术和管理服务，包括设备引进、技术论证、技术验收、设备保障、人员培训、设备报废等，保证医用设施装备安全、质量可靠并经济的运行。 2) 负责综合医用设施的安装、调试、验收、应急维修、预防性维修、质量检测和控制、技术指导、保养和报废等工作。 3) 负责综合医用设施台帐的建立、修改和维护，制定相应设备的PM计划、质量检测计划和培训计划。 4) 对综合医用设施需求、配置、布局、采购和管理提供合理化建议

5) 负责综合医用设施应用质量、不良事件的监测及报告、运行成本评估和保障成本控制等。 6) 参加学术活动、保障案例讨论、技术革新和科研工作。

5、质量控制与计量管理岗位 工作概要：质量控制、计量管理 请示上报：主任、分管副主任

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工作职责：

1) 在科主任的领导下，负责在用医用计量器具的管理工作，包括建档、建账、建卡和周期检定。

2) 学习和宣传国家有关的计量法规，保管好计量器具的档案和鉴定合格证书等材料。 3) 组织对兼职计量人员的培训，监督指导各科室开展计量工作。

4) 监督指导本单位标准计量器具的使用、保养，发现有未经鉴定或不合格的计量器具及时停止使用。

5) 对失准和发生故障的标准计量器具，要及时申报，并送有关部门进行维修及再鉴定，以确保计量器具的准确性。对无法修复达标的计量器具负责提出报废申请。

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第三部分：人员编制与分工

医学工程部门是具有管理职能的专业技术部门。随着医学科学与现代管理理论的发展，这一特点越来越明显。实现医疗设备的科学管理，不但要有完善的管理制度、程序，还需要有高水平的管理与技术人才。专业技术人才的配备是做好设备管理工作的关健。

医学工程技术人员在医疗机构中承担医疗设备的维修与质量保证、应用开发、培训工作。由于我国医学工程发展比较晚，而医学工程技术的应用与发展日新月异，医学工程技术人员承担的任务也越来越重要。因此，加强医学工程技术人员的培训、更新知识，适应现代化技术的发展是实现医疗设备规范管理的当务之急。

一、人员编制

从事医疗设备管理的工程技术人员,应包括医学工程部门的维修和管理人员、放射科的技师、放疗科的物理师等，他们是保证医疗设备正常运转和技术支持不可缺少的力量。医疗机构应根据业务发展与设备装备数量的实际情况，合理配置具备相应职称、学历，一定数量的工作技术人员。 1.人员数量配置标准

参照以下方式之一进行：

(1) 以医护技术人员的数量比例编配。医务技术人员与医疗设备管理工程技术人员的比例，按医疗机构的规模等级 (100：1.5)至(100：2.5)编配。 (2) 以医疗机构床位数按比例编配。医院床位数与医疗设备技术管理人员数之比为(100：1)至(50：1)。

(3) 以医学设备总值金额按比例编配。设备总值金额1000万为基数，编配4名医学工程技术管理人员，设备总值每递增1000～1500万再增加1名，或增加一台大型设备，如CT、MR，增加一名工程技术人员。 以上几种增加工程技术人员方法，参照了国内外一些医院先进管理的做法。由于认识程度不一，发展速度差异，建设规模不同，在人员配备上不强求一致。但基本原则是：应适应医疗设备的快速发展、任务的落实，效率充分发挥，以满足实际工作的需要为基准。

2.专业技术职务和学历配置

医疗设备技术管理的工作面很广，又由于大量高科技医疗设备的引进，各级医疗机构既需要有中、高级工程技术人员，也需要会实际操作的技工。三级以上医院至少应配备1名具有高级技术职称或有研究生学历的人员，高、中、初比例可按1：3.5：3编配，也可参照本院医生高、中、初比例编配。根据不同的工作岗位，技术人员的学历分层次配置，以适合实际工作的需要。

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二、人员具备条件

1．医疗设备管理人员具备的条件

（1） 医疗设备管理人员应由管理、经济、工程等技术人员组成，熟悉本单位发展的总体目标和近期计划以及医疗、科研、教学等工作的基本情况。

（2） 了解医院各学科的基本知识，技术要求和发展目标。

（3） 了解国家医药卫生体制改革与发展，自觉贯彻执行国家相关的法律、法规、政策。

（4） 了解现代医学技术、医学工程技术的现状和发展趋势，掌握国内外市场信息。 （5） 具备从事本职工作的专业知识、技能、外语、计算机应用技术等。

2．医学工程技术人员具备的条件

（1） 具有医学和工程学两方面的专业理论知识和技术。

（2） 能适应医学工程新技术的发展，不断更新知识，了解和掌握最新的技术进展状况。

（3） 能承担医疗机构中，医疗设备的管理和技术工作。

（4） 具有对医疗设备的故障排除、质量管理、校验监测、安全评估和维护维修技能。

（5） 掌握医学工程先进知识与技能，能协助医学科研人员提供工程技术方面的支持。

三、工作分工与工作任务管理

医学工程部门中有许多不同的岗位和专业，它们相互之间既联系，又有分工和交叉。随着医疗技术专业分工越来越细，设备管理的专业化也更明显，特别是医疗设备的维修业务应有一定的专业分工。分工时要充分考虑到人员的能力、专业特长及工作量，充分调动每一个人的积极性，力争做到人尽其才，使每个人的潜力能充分发挥。

1．工作分工方式

工作分工可以按以下几种方式

(1) 按专业分工。医疗机构主要的医技科室如放射科、检验科、B超室等，集中了大量的专业设备，应落实专人负责设备的管理、维修工作，尤其是大型设备更要落实专人管理。

(2) 按设备类型分工。对于一些分布面广的医疗设备，如床边监护、呼吸机、心电图机等，按设备的品种由专人分管，有利于专业技术水平的提高。 (3) 按科室分工。由专人分工负责几个科室的设备管理技术工作，如病区中各种设备的管理工作。也可以在重点设备科室和临床科室，如放疗科、放射科、ICU等，设置物理师与临床工程师。

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(4) 按工作性质分工。医疗设备管理工作的责职，因工作岗位和业务而不同。如采购、计量、检测、工作日值班等专项管理任务，因此要分工明确、任务落实。

2．工作任务管理

医疗设备管理工作的任务，根据管理制度、程序和规范要求可以分为日常固定和临时突击性工作任务。医学工程部门负责人应在按月安排工作任务，打印出任务清单和报表，具体落实包括：

(1) 工作任务内容、工作要求、完成时间、工作结果、责任人。

(2) 定期工作任务包括巡检、预防性维护、定期检测、计量、日常维修等；临时突击性工作包括设备到货、搬运、安装、验收等。

(3) 能以任务单方式安排的工作，尽量进行有条理地安排。相反，则应以工作日志方式予以记录。。

(4) 定期对所安排的工作及工作日志记录进行检查，对未完成或待处理的工作任务，分析原因，提出解决办法，进行协调处理或重新落实。

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第18篇：药剂科岗位职责（推荐）

药房人员岗位职责

1、在科主任领导下，负责药房各项业务和行政管理工作。必须严格按照科室制订的工作制度、技术操作规程来开展日常工作；遵守、执行科室的各项规章制度，并定期对执行情况进行总结。

2、负责全组人员工作任务的分配及本部门各项管理工作。

3、负责监督、指导药品调配工作，严格执行麻醉药品、精神药品、医用毒性药品和抗菌药品的使用管理规定，把好药品质量关，确保药品安全有效，帐物相符。

4、根据药库管理制度，对门诊药房二级库进行管理。

5、负责监管本室的药品请领、供应、保管、账目统计工作，发现问题及时处理。

6、负责定期组织本室人员进行药品盘点，并及时将盘点结果上报给药品会计；负责药品效期管理。

7、负责对差错事故的管理，对差错采取有效的纠正或补救措施，加强本室人员对差错的重视。

8、负责本室人员的考勤、值班、安全和卫生工作；按门诊患者流量规律及药师人员数量，合理排班，减少患者排队等候时间。

9、负责做好药品不良反应监测工作，提供该类患者的退药服务，并管理好退药登记工作，配合临床药师的临床药学服务工作。

10、负责组织本室人员对工作中遇到的各种问题进行讨论，提出相应的解决措施和方案，充分发挥每个药师的职责，将发药窗口建成文明窗口。

11、负责本室的进修生、实习生的带教工作安排。

12、负责团结好本室同志，努力完成好药剂科主任安排的各项工作任务，保证工作的正常运转；改善服务意识、服务态度，提高工作质量。

药房主任工作职责

1、在科主任领导下，指导本科各项业务技术工作。

2、指导复杂的药剂调配和制剂，保证配发的药品质量合格、安全有效。

3、督促检查毒、麻、限、剧、贵重药品是内管理以及药品检查鉴定工作。

4、经常深入临床科室，了解用药情况，征求用药意见，介绍新药，必要时参加院内疑难病历大会诊及病例讨论。

5、开展科学研究，配合临床开展新剂型、新技术。

6、担负教学工作，指导进修生、实习生学习。做好科内各级人员业务培养提高工作质量。定期向门诊药房成员介绍新规定，通告新的药品信息，收集反馈意见。按照服务计划开展部门工作，并将药学服务中存在和需要改进的问题提交本科室质量改进小组讨论。请示上报科室主任

(确认药房的工作符合法律规定、确保药房的工作符合医院政策、确保药房的管理遵守医院范围的药事管理制度、维护药房的参考书籍和设施、确保工作场所的安全性、确保药房成员的工作职责清楚明确，监督并帮助其所有工作、确认用适当的方法保存及维护药房的相关事务的记录、制定药房工作的标准操作规程、指定药房成员承担实习生、进修生的带教工作、提前排班，确保每个岗位正常运作。工作标准及时通报信息100%。完成药房所有必须的文字工作。保证部门工作质量。工作态度围绕医院的宗旨，自觉合作、情绪稳定、乐于助人、勇于创新)。

药剂科工作职责

1、药剂科负责本院药学工作。在在院长、分管院长及药械科主任领导下，按《药品管理法》及其《实施办法》监督、检查本院各医疗科室合理使用药品，防止滥用和浪费。

2、根据本院医疗和科研需要，采购药品，做好药品供应。

3、及时准确的调配处方，按临床需要制备制剂及加工、炮制中药材。

4、加强药品质量管理，建立、健全药品监督和检验制度，以保证临床用药安全有效。

5、做好用药咨询，结合临床搞好医疗工作。

6、根据临床需要，积极研究中西药的新制剂，运用新技术，创制新剂型。

7、承担医药院校学生教学、实习及药学人员进修任务。

8、开展科研工作，不断提高专业技术水平。

9、制定药品经费预算，合理使用经费。

10、积极开展临床药学工作，指导合理用药。

11、开展药物不良反应监测工作，协助临床遴选药物。

12、根据临床需求确定合理的药品结构，最大限度地提高用药经济性和处方治疗价值(处方治疗价值=处方疗效/处方值)。

13、取得适度、合理的经济效益。

药剂科主任工作职责

1、在院长领导下，领导药剂科各项工作。制定药剂科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

2、拟订药材预算、采购计划，经院长批准后组织实施。

3、组织领导药品调配与制剂工作，指导或亲自参加复杂的药剂调配和制剂，保证配发药品质量合格。

4、督促和检查毒、麻、限、剧、贵重药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作，领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。

5、经常深入科室，了解需要，征求意见，主动供应。得知有危重病员抢救时，组织人员积极参加主动配合。

6、领导所属人员进行业务学习，进行技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。

7、督促检查各种科室的药品使用、管理情况。

8、织中草药的加工炮制和改革剂型，开展科学研究和技术革新。

9、指导药学院学生生产实习和医疗单位药剂人员的进修工作。

10、组织实施药品登记、统计工作。

11、确定本科人员轮换和值班。

煎药室工作人员职责

1、在医院领导下，在药剂部门负责人的指导下进行工作。

2、按时上下班，仪表仪容符合规范，严格遵守各项规章制度及操作规程。

3、了解特殊中药煎药方法，掌握煎药机使用及保养方法。

4、负责领取药物，煎药、装袋、送药。

5、建立煎药登记本，记录煎药时间。

6、建立发药登记本，与病区护士双签字或与门诊取药患者双签字。

7、每日清洁煎药机、煎药室、对煎药器具定期消毒并及时记录。

8、急煎药应在2小时煎出（除特殊药物外），并及时登记。

9、煎好的中药外包装必须有带有“科室、姓名、煎药日期”标签。

10、对特殊调配及含毒、麻、贵细药材的煎药处方进行监控，并做好记录。

11、煎药时应认真执行煎药操作规程，做到一剂一煎，保证煎药质量。对先煎、后下、冲服、烊化、包煎等需特殊处理的药物必须按规定特殊处理。

药库岗位职责

药品会计：负责药库账务的日常处理工作

1、凭药品保管签验的送货单，经科主任审核签字后办理入库手续并打印入库单（一式四联：财务、保管、会计、客户）。

2、凭药房、病区、科室的领用计划单办理出库调拨手续并打印出库（调拨）单（一式四联：财务、保管、会计、科室）。

3、按月完成财务报表、信息统计、科室对账、发票结算工作，上报药剂科。定时向临床科室通报药品供应情况，短缺品种即时预警。

4、及时完成精麻药品网报、“三统一”药品网采录入工作。

5、按时完成药品调变价和药品报损报废工作。

6、按期完成药企和药械的年度资质备案和随货资质存档工作。

药品保管：负责药品库房管理工作

1、加强库房管理，做到标识清楚，陈列有序、整洁卫生；按货架、层次、位置码（摆）放药品；按先进先出、近效期先出的原则依次出库。

2、做好在库药品的养护工作，按要求仓储条件存放（通风、冷藏、避光）。

3、收集科室、药房申领计划，报药品会计完成出库调拨工作。

4、根据库存及使用情况即时提出采购计划，报药剂科，履行审批手续，保证供应。定时向科室主任、分管院长通报药品库存及供应情况。

5、负责来科药品的验收登记工作。

6、做好不合格药品的收集、统计、报损工作。 制剂室主任岗位职责

1、在院长领导下，认真贯彻执行医院各项规章和各项决议、决定。

2、依据院长分工，圆满完成各项工作任务。

3、负责分管制剂室内部生产、设备管理，深入调查研究，联系医院实际，提出和制定适合医院发展的科学合理的各项策划及管理方案，并组织实施。

5、分管制剂室的生产技术、设备管理工作。

6、组织调研、开发新产品立项和科研革新立项及撰写立项的可行性报告。

7、指导、帮助、检查各生产车间、动力维修、技术部门的生产活动和科研分析活动。

8、保证本医疗机构制剂室所有产品质量达标。

9、认真和深入细致的做好职工思想教育工作，建立一支高素质的职工队伍。

第19篇：药剂科工作人员岗位职责

药剂科工作人员岗位职责

一、主任岗位职责

1、在院长领导下，负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作。

2、制订本科室发展目标、规划，工作计划和实施方案，经院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、拟定药品采购计划及新药引进品种，经药事委员会讨论批准后组织实施。

4、掌握国内外学术动态，及时组织本科人员学习，积极开展新技术、新业务；努力提高服务质量。

5、督促和检查毒、麻、限剧、贵重药品的使用、管理以及药品检验鉴定工作，领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防并及时正确处理差错事故。

6、经常深入科室，征求意见，主动供应。得知有危重病员抢救时，组织人员积极参加，主动配合。

7、领导本科人员进行业务学习，进行技术考核，提出升、调、奖、惩的具体意见。

8、督促检查各科室的药品使用、管理情况。

9、组织中草药的加工炮制和改革剂型，开展科学研究和技术革新。

10、组织及指导药学院校学生生产实习和医疗单位药剂人员进修培训指导工作。

11．确定本科人员轮换和值班安排。

二、主管（中、西）药师岗位职责

1、在科主任领导和主任药师指导下进行工作。

2、负责指导本科室技术人员对药品调配、制剂和加工炮制工作。

3、负责药品检验、鉴定，保证药品质量符合药典规定。

4、组织参加科学研究和技术革新，配合临床研究，制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，提高疗效。

5、检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时处理。

6、担任教学和进修、实习人员的培训工作，组织本科室技术人员的业务学习。

三、药剂师（中药师）岗位职责

1、在科主任领导和主管药师指导下进行工作。

2、指导和参加药品调配、制剂工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

3、负责药品检验鉴定和药检仪器的使用保养，保证药品质量符合药典规定。

4、参加科学研究和技术革新，配合临床研究，制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型、并经常向各科室介绍新药知识。

5、检查毒、麻、限剧、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。

6、担任教学和进修、实习人员的培训，指导药剂士、调剂员的业务学习和工作。

第20篇：药剂科各岗位职责

药剂科主任岗位职责

1、在医院院长的领导下负责药剂科的工作。

2、负责本科室的各项工作，制定科室工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、拟定药品采购计划，经院长批准或组织实施。

4、负责督促检查药品管理情况，实行管理制度化、科学化、规范化，满足临床及医疗科研的需求。

5、负责密切配合临床工作，努力开展临床药学工作，建立药品信息网络，搜集整理药学情报资料，宣传用药知识，配合医护人员做好新药验证，临床疗效评价工作以及药品不良反应监测。

6、组织领导药品调配与制剂工作，指导和亲自参加复杂的药品调剂和制剂，保证药品质量。

7、督促和检查毒、麻、精神、贵重药品的使用、管理及药品检验鉴定工作，领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。

8、经常深入科室，了解需要，征求意见，主动供应。

9、组织所属人员进行业务学习，进行技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。

门诊药房负责人岗位职责

1、在药剂科主任的领导下工作。

2、负责调剂室的一切工作。

3、负责组织好本调剂室的审方、计价、调配、核对、发药等管理工作。

4、负责对处方的管理工作。

5、负责开展临床药学实践工作。

6、负责毒、麻、精神药品等特殊药品的管理工作。

门诊药房药品调剂岗位职责

1、在药房主任的直接领导下工作。

2、调配处方时应严格遵守规程，若标签模糊或药品质量发生变化等须查询清楚方可调配。

3、药品发出前应经过二人核对检查调配品种、规格、数量等，调配人与核对人均须在处方上签名后方可发药。

4、调配人员应向病人交待药品用法、用量以及注意事项等。

5、调配人员回答病人提出的问题时应注意医疗保护制度。

药库保管人员岗位职责

1、在科主任的领导下，负责全院的药品保管供应工作。

2、要认真执行药政法规，对毒、麻、精神药品、贵重药品要按有关规定严格管理，不断提高专业知识和管理水平。

3、对购进的药品，及时入库验收，并详细填写入库验收登记表，对不符合要求的药品，有权拒绝入库，入库单签字以示负责。

4、库存药品应按药品的性质或剂型分类定位存放，保持库内通风干燥，以确保药品质量。

5、做好药品在库养护记录，定期或不定期检查药品质量，发现问题及时汇报并按规定及时处置。

6、建立药品有效期管理。对近效期药品实行登记、告知，做到先进先出，近效期先出。

药品质检岗位职责

1、药品质检员负责本院购进的中药饮片、西药以及中成药的质量检查工作。

2、药品质检员应对每次购进的每个药品，根据相关质量标准和要求进行质量方面的检查，凡不符合要求的中药饮片以及药品应予以拒收。凡质量有疑问的药品应暂缓验收入库，待检验合格后方可验收入库。

3、质量验收员每次检验完毕后应在质检单上签全名以示负责。

药品采购岗位职责

1、在科主任的领导下，负责全院的药品采购工作。

2、根据药品的使用情况，定期制定药品的本年度、本季、本月的采购计划，交科主任审查，经主管院长或院长批准后执行。

3、加强资金的合理流动，计划采购、计划用款，避免药品积压和浪费。

4、自觉遵守财务管理的有关规定，廉洁自律，把好药品质量关，不准采购“三无”药品，伪劣药品或非药品，坚持按药品主渠道购进药品。

5、对购进、调进或退库药品，由药品采购人员会同药库管理人员，对品名、规格、数量、批准文号、生产批号、生产厂家、有效期、外观质量、包装情况、进货价格等逐项验收核对，并签字以示负责，发现问题及时解决。

6、建立缺药登记簿，对抢救、急、需药品，采购人员应立即组织采购，以保证抢救治疗的需要。

药事委员会工作制度

1、医院药事管理委员会是医院药事管理最高权力机构，负责监督、指导全院科学管理药品和合理用药。

2、医院药事管理委员会设主任委员1名，副主任委员1名，其他成员按规定由药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理专家组成。下设办公室在药剂科，日常工作由药剂科具体负责。

3、主任委员负责召集委员会开会，研究各解决医药事管理的有关问题。要认真做好每次会议记录，会议形成的决定由药剂科会同相关科室负责落实实施。

4、药事会议原则上每季召开一次，总结和检查工作，按排下一阶段工作。遇特殊情况可由药剂科提议，主任委员同意，召开临时会议。

5、新药引进先由临床科室对拟进入医院的药品作临床观察，根据临床观察结果或实际需要填写“新药申请表”，经科主任签字后送药剂科，药事管理委员会采取学术讨论、公开投票的民主方式表决同意后方可批量购进。对首次购进临床急需、病人转诊特殊需要按疗程一次性购进少量药品，药剂科按日常工作程序报请主任或副主任批准后实施。

调剂室工作管理制度

1、调剂人员须具医风严谨、高度负责，严格按照操作规程进行调剂。

2、对待病人热情周到、耐心细致、百问不厌，严禁生冷、硬、顶。

3、确保用药安全。做到“四不发”，即霉变药品不发、污染药品不发、过期失效药品不发、“三无”药品不发（即无批文、无批号、无厂牌）。

4、明确交待用法。发药时应向病人交待清楚用法、用量以及注意事项。

5、中药配方要准确，严禁估量抓药，凡需先煎、后下、烊化、冲服等应向患者讲明。

6、药品存放分类定位、排列整齐、标签完整、字迹清晰、外包装清洁、无霉，外用药与内服药要分开，口服药与注射药要分开。

7、实行“数量、金额全面管理，实耗实消”，做到物相符，每季进行一次盘点、报损药品造册登记。待院长批准后销毁。

8、对发出的药品，除霉变、短少等质量原因外都不予退换，更不准将药品私自外借或自行调换。

9、所用衡器、量具要按照《计量法》规定，进行定期检查，确保计量准确。

10、节约用水用电，各种表格、药袋不得乱丢或作它用。

11、非本室工作人员不得进入调剂室。

处方审查和发药核对制度

1、药剂人员应当严格执行“四查十对”，查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

2、药剂人员必须认真执行《处方管理办法》，审核员认真审核处方中的各项内容，然后将合格处方交调剂员进行调配，最后由复核人对其处方与所配药品是否相符进行核对，无误后方可发药。流程为：审核员（收方、审方）、调剂员（再审方、调剂）核对人（复核、发药）、完成后分别在处方上签字。

3、发药时，应向患者交代服用方法，用量和其他注意事项。毒剧药、麻醉药、儿童、老人用药尤为注意。

4、严格执行医院用药规定，对不符合用药规定或不合格的处方应拒绝发药。

5、发现有配伍禁忌或超剂量处方，首先应拒绝调配，并与处方医师取得联系，由处方医师更正签字后方可调配。

6、为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换。

7、审方、调配、复核发药必须严肃认真、尽职尽责，方便病人。

8、非本院处方不得调配。

药库工作管理制度

1、药库工作人员必须具有一定的专业知识，同时应具有较强的工作责任心。

2、库存药品必须建帐，做到帐物相符，对药品根据进货票据和出库单据及时记帐。

3、库存药品的在库保养、定期检查，特别是在霉雨季节更要勤查、勤晒、勤记，发现问题及时报告。

4、在库药品的存放应科学合理，排放整齐有序，经常保持清洁卫生。

5、药库门窗应注意开关，库内严禁吸烟，严防火灾，非工作人员不得入内。

6、药库人员对购进的药品应及时验收，变质、过期、失效的药品应拒绝入库。

7、做好库内各项记录工作。

药品采购、计划审核批准制度

1、药品采购员负责全院药品采购工作。

2、采购药品计划应根据本院《基本用药目录》及每月用量由仓库保管提出，经科长同意主管院长审批后才由采购员进行采购。新药以及临床科室需要的新品种，按新品种准入程序执行。

3、采购员应严格执行政府招标采购，自觉遵行财务管理的有关规定，坚持节约、廉洁的原则，积极组织货源，保证供应，同时要避免积压和浪费。

4、禁止采购无批文、无批号、无厂家的“三无”药品，不得采购与医疗无关的生活用品、化妆品、饮料等非药品。

5、采购药品必须从证照齐全的医药公司或厂家购进，严禁从私人手下中或无证的非法经营单位采购药品。

6、购回药品在入库前经保管员进行质量验收，不合格药品不得入库。做好票据收集报送工作。

药品入库验收制度

1、药品必须符合《中国药典》标准。

2、入库时要做到“三查三对”、“四不入库”，即查数量、查质量、查有效期，对药品名称、对规格、对价格。对数量，质量、价格、规格不符药品不得入库。

3、进口药品必须有进口药品注册证、进口药品通关单、进口药品检验报告书。供货单位盖章，才能入库。

4、生物药品按规定要求必须有批签发合格证。

5、中药材的入库要检查是否虫蛀、霉变、泛油、变色、掺假等。

6、认真填写入库验收记录。

药品出库核对复查制度

1、严格执行药品出库领发制度，药品出库必须凭药品会计开出的微机出库单，出库单要逐月装订成册。

2、药品出库经领药人、发药人双方核对无误签字后方能出库，核对内容按入库验收制度的有关条款规定。

3、出库药品必须贯彻“先进先出，先产先出，近效期先出”的原则。

4、药库实行数量帐物及金额帐物核清，严格执行财务、统计等有关规定，对帐物不符者及时查明原因，作出处理。

药物不良反应报告制度

1、凡发现因药物所致的不良反应，药剂人员应协同医护人员将药品生产厂家、药品批号、规格、不良反应症状等详细记入药品不良反应报告记录上。对出现严重不良反应或不良事件，应及时上报并停用该批药品，封存待查。同时与供货单位（生产厂家）联系处理。

2、要及时将不良反应情况报告不良反应领导小组。对反应较严重的病人要报告当地卫生行政部门及药监部门。

3、定期进行用药质量调研工作，分析总结临床用药的不良反应和不良事件情况，并及时向医药人员发出通报，减少药物不良反应的发生。

不合格药品处理报告制度

1、严格执行《药品管理法》及其有关规定，强化药品质量意识，严把药品质量关。购进药品必须在二日内验收，发现质量问题，七天内与供货单位交涉处理完毕。

2、做好药品质量反馈工作是每个药剂人员应尽职责，注意收集病人，医生所反映的意见，及时作出分析、评价总结

3、凡属药品监督、卫生行政部门查出的不合格药品应立即停用，就地封存或销毁，并及时报告院药事管理委员会。

4、建立报告制度，由药剂科负责收集药品质量反馈情况，每季一次向当地及省卫生行政部门报告，对重大药品质量问题应及时报告。

5、药库保管员、药房工作人员对检查不合格的药品、过期药品，按规定集中销毁，并做好登记。

药品质量检查登记制度

1、保管员应及时检查在库药品的质量情况，调剂员要每月对储存药品进行一次全面清查，特别是那些质量不稳定的药品，如输液、中药注射液等，要经常检查，必要送验。

2、上级药检部门的抽检报告单位保存，可作质量考察依据。

3、发现质量不符的药品，应作好登记，提出处理意见，报主管院长批准执行。

4、保管员应每季一次将药品质量情况写出书面材料报药剂科办公室，重大质量问题要及时上报给当地药监部门。

差错缺陷登记制度

1、调配中的差错反馈并经核实后，各部分负责人应及时在差错记录本上详细记录。

2、调配者对在工作中出现的差错要勇于承担责任，不得推脱。

3、差错的范畴：门诊病人相互拿错、药品用法、用量写错、注射卡填错、发错药品、变质过期药品发出及其它差错等均需记录。

4、药剂科对差错事故要及时调查核实，做出处理，并组织讲座总结教训。对造成人身死亡、性质严劣影响极坏的应在24小时内上报主管部门，待查清原因后再作出书面汇报。

5、若发现差错，相互隐瞒不报，不登记要追究有关人员责任。

处方统计、保管制度

1、每天处方应进行类别、张数、金额统计，装订成册，不得遗失。

2、处方张数、金额应填在统计表中。

3、每日要将处方汇总、装箱，送药剂科统一保管。

4、普通处方保留一年，特殊药品处方按相关规定单独存放保管。到期后报请主管院长批准，才能销毁。

安全卫生与健康检查制度

1、工作人员上班时应穿着干净整齐的工作衣、帽，挂牌上岗，保持仪表端正。

2、保持整洁的工作环境，室内陈列有序、干净卫生，不准在室内吸咽、不随时吐痰，不准穿拖鞋，不得高声谈笑。

3、保持优美的工作环境，每周进行一次室外大扫除，养成“人人讲卫生”的良好风气。

4、建立工作人员健康档案，每年进行一次健康检查，凡有传染病及皮肤病者不得从事调剂工作。

特殊药品管理制度

1、严格执行国务院颁布的《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》、《药用毒性药品管理办法》、《放射性药品管理办法》的有关规定。

2、麻醉药品严格按照“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记，处方保存三年备查，禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品，对违反规定应及时报卫生行政部门。

3、精神药品、毒性药品应做到专人负责、专柜加锁和专册登记。

4、毒、麻、精神药品的管理，要做到逐日统计、日清月结、帐物相符，严防丢失。

5、含麻醉、精神药品的制剂，需报卫生行政部门批准、注册方可配制，并用纳入特殊药品管理。

临床药学工作制度

1、定期参与查房，分析病历处方，写出详细的书面报告，交由医院药事管理委员会讨论，及时发现用药问题。

2、严格执行药物浓度监测的各项操作规程。

3、保持实验室仪器设备处于良好状态，加强试剂管理，保证测定结果准确无误。

4、了解国内外药学进展动态，负责收集药学情报资料，做好资料的分类、保管、借阅工作，并定期出刊“药讯”。

5、做好“药物不良反应报告表”的发放、收集、登记整理以及上报工作。

6、定期提供医院抗生素使用动态，并写出分析报告。

抗生素合理使用制度

1、应严格掌握抗生素的适应症、禁忌症以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的、毒副作用小的抗生素。

2、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用时应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。

3、尽量减少抗生素的使用当和对其的依赖性。

4、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病，不使用抗生素。

5、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。

6、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。局部应用易造成耐药株的产生，引起皮肤的过敏。

7、联合使用抗生素，须有严格的指征，不可无根据地随意联合用药，特别是在起无关作用和拮抗作用。

8、选用抗生素要严格掌握适应症。

9、使用抗生素要严格掌握适应症。

10、定期统计抗生素的消耗量及使用类型。

11、严格控制抗生素的预防使用。

12、预防抗生素的过敏反应，在使用β—内酰胺类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素等，要询问过敏史，并做皮内试验。

中心药房摆药制度

1、中心药房必须由药师进行摆药。

2、药师每天将医嘱用药单打印并仔细检查，与病区护士医嘱用药单进行核对，做到三查七对。“三查”：摆药前查、摆药中查、摆药一查；“七对”：对日期、姓名、床号、药名、规格、剂量、用法，准确无误后方能发出，并双签名，禁止护士不按操作程序私自拿药。

3、配药时应使用药匙，严禁直接用手抓药，不得发出过期失效、潮解、霉变、污染的药品。

4、定期检查，做到帐物相符。

5、保持室内清洁卫生。

岗前培训制度

1、凡新分配的药剂人员、实习进修人员，在上岗前进行培训。

2、培训内容包括：药品管理法律法规知识、职业道德、医德规范、医院管理的相关规定、规章制度及要求、药剂人员的操作规范和要求等。

3、经过培训，并通过考核合格后方可上岗，考核成绩存入个人技术档案。

药剂科质量管理制度

1、药剂科应建立质量管理小组，由科室负责人及相关部分的负责人组成，并设兼职质量监督员，对全科质量工作实施检查和监督，质控小组定期召开质量分析会议、讨论和研究解决质量问题。

2、经常对全科职工进行质量意识教育，通过强化质量管理，从而保证药品质量。

3、定期对质量监督人员进行培训，明确工作范围和职责，并定期通报药品质量情况和加强质管管理的建议。

4、定期组织有关人员深入药库、药房、病区，了解、检查、收集、整理院内药品质量情况，并及时归纳分析，建立药品质量档案。

5、药库、药房等各个部门应建立质量管理记录，对发现的质量问题应及时反映并予以解决。

6、对未按照相关规定的要求，凡工作失职违反操作规程，造成药品质量出现问题造成经济损失的，视情节和后果轻重进行严肃处理，决不姑息。

药物临床应用管理工作制度

一、院药事管理委员会是医院药物临床应用管理的权力机构，日常工作根据分工分别由药物监督评价小组、医务科、药剂科负责。

二、物临床应用必须以合理用药为核心，做到有效、安全、方便、经济。

三、医师在临床治疗用药时，必须遵守以下几点。

1、根椐病情需要合理制定给药方案。

2、全面熟悉药物知识，正确选择治疗药物。

3、始终贯彻个体化原则。

4、选择药物时，参保病人尽可能选取目录内用药。

5、根据病情和病人的经济能力，正确处理新、老药物的辩证关系，合理降低病人医药费用。

6、联合用药时，注意药物的相互作用，如作用拮抗、配伍禁忌、不良反应等。

四、认真落实单品种用药总量监控公示制度、科窒用药监控公示制度、医师用药情况监控公示制度、医师合理用药评价通报制度。

五、药剂科负责把每月单品种用药金额前十名药物报院长、分管院长、医务科和微机中心；微机中心负责把使用前十名药物的医师列名上报；核算科负责统计上报各科窒用药比例。

六、医院合理用药监督评价小组每月抽查15份住院病历、100张门诊处方，全面审查评定合理用药，重点督查排名前十位的药品合使用情况。书写合理用药评价报告。结合前三项内容，每季在院周会上通报并在门诊大厅电子显示屏上公示。

七、药事管理委员会对临床不合理用药存在的问题进行研究处理；对连续三个月排名在前三位的药品经确认为异常使用的，给予停药或降价处理。并由药剂科对异常使用的药品的供应企业的业务务员进行警示谈话。对严重不合理用药的科窒及医师，由院药事管理委员会正、负主任或医务科主任进行警示谈话。必要时进行处罚并与绩效工资挂靠。

药品集中招标采购制度

1、严格执行九江市药品集中招标采购制度。

2、按规定要求及时如实填报每期招标采购总采购量，并签订采购合同。

3、药品采购员应根据临床实际用量分期填报采购计划，逐级审批后实施。

4、药品采购员会同仓库保管员应按中标药品为生产企业、配送企业、药品实际质量验收入库。严禁在药品购销中混淆质量层次。

5、严格执行中标价格。中标药品应严格按照中标药品制定的差别、差率进行作价销售。严禁混淆质量层次挂靠中标价格。

6、执行招标采购中，诺存在问题，应及时上报招标办请示处理。

近效期药品管理制度

1、有效期在三个月以内药品为近效期药品。

2、药品采购入库验收时，有效期低于三个月不得入库。

3、仓库保管员、药房负责人对近效期的药品应重点巡查并填写《近效期药品警示记录》。

4、对近效期，数量较大，予计在效期内使用不完的药品，保管员应报告科主任处理。

5、药品有效期一过，禁止发出。药库、药房将过期药品及时清理到不合格区集中处理。

药品新品种准入筛查制度

1、根据临床治疗需要、医院诊疗项目增加，本着药品有效、安全、方便、经济原则，进行新品种准入筛查。

2、在新品种引进前，药学部门会同相关临床科窒对拟准入的药品成分含量、适应症、剂量用法、禁忌症、作用机理、半衰期、达峰时间、起效时间、蛋白结合率、代谢途径、排泻途径、零售价格、药物已知不良反应、药物相互作用等主要指标进行熟悉了解，并与医院已有的同类品种相比较，主要指标应明显优于同类品种。

3、药品新品种在准入前申请科窒的主任对拟准入的药品应作相关评估。评估内容有：医师有无用过该药品的经验，文献报导对该药品临床应用的评价，国内或市内其他医院临床试验报告或使用经验，简要说明申请该药为本院常备药品的理由，如增列该药品是否应删除同类药品。评估合格后提请药事管理委员会。

4、药事管理委员会办公窒根据评估结果初审后报药事管理委员会讨论通过即可准入。

单品种用药总量监控公示制度

为贯彻执行《江西省医疗机构合理用药管理办法》，解决群众看病难、看病贵的问题，进一步规范我院临床用药的合理性，杜绝药品购销中的不正之风，特制定本制度。

一、药剂科每月初将上月药品使用金额排名前十位的品种进行汇总排序，内容包括药品名称、规格、单价、使用数量、金额、生产或经销企业。

二、药剂科将汇总的材料及时上报医务科，由医务科组织相关人员对排序前十位的药品进行综合评定。

三、医务科将综合评定结果定期在院周会上通报。综合评定结果中，对认定为用药异常的品种，医务科将分别对使用科窒及医生执行谈话警告，药剂科对经销商执行谈话警示。

医师合理用药评价通报制度

1、在医院药事管理委员会的指导下，医务科、院感办、药剂科根据《江西省医疗机构合理用药管理办法（暂行）》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》等要求的规定，定期对全院医师用药情况进行监控评估。

2、药剂科负责对门诊处方进行评价分析。内容包括处方各项内容书写是否完整正确、处方的平均金额、用药品种数、就诊病人注射剂使用率、抗菌药物使用率、不合理用药等。评价结果由医务科定期在院周会上通报。

3、院感办负责对住院病历进行评价分析。内容包括用药适应症明确、预防、联合用药正确率，抗菌药物分线管理正确执行百分率、标本送检及根据药敏结果使用抗菌药物百分率等。评价结果由医务科定期在院周会上通报。

4、查处的问题，应根据医院有关规定进行处罚并责令整改。

科室临床用药监控公示制度

1、为了加强临床用药监控，医院由合理用药监督评价小组协同医务科、院感办、药剂科对全院科室用药情况进行监控。

2、医院合理用药监督评价小组按科室专业特点进行综合评价，合理确定各科室临床用药比例。

3、财务核算部门每月将科室药品收入占科室医疗总收入的比例，药剂科将每月抗菌药物占药品总收入的比例统计上报到医务科，在院周会上通报。

4、对用药比例及抗菌药物的使用比例不符合规定的科室，医院将按有关规定进行处罚。

医师用药情况监控制度

1、为使医师用药更加合理，在医院药事管理委员会指导下，医务科、院感办、药剂科负责对全院医师用药情况具体进行监控。

2、医务科根椐单品种用药总量监控公示情况，经综合评估后为不合理用药的，将对使用前十名药物的医师的姓名、用药数量及金额、不合理用药比例等内容进行全院通报，并给予公示。

3、对不合理用药情况严重的医师，列入重点监控范围，必要时进行警示谈话，并作出相应的处罚。对屡次违规者给予取消处方权、等岗学习的处罚。

4、医师合理用药情况作为年度考核和晋升评聘的重要内容。

药事管理委员会职责

1、真贯彻执行《药品管理法》，按照《药品管理法》等有关法律法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度。

2、确定本机构用药目录和处方集。

3、审核本机构拟购入药品或新制剂配制、新药上市后临床观察的申请。

4、制定本机构新药引进规则，建立新药引进准入筛查评审专家库，负责对新药准入评定工作。

5、定期召开会议，讨论分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的疗效与安全性，决定淘汰药品品种。

6、组织检查特殊药品的使用和管理情况。解决纠正存在的问题。

7、组织药学教育、培训和监督，指导本机构临床合理用药。

药物不良反应领导小组、工作小组工作制度

1、药物不良反应领导小组，负责组织领导本机构药物不良反应和不良事件的应激处理和监测上报工作。

2、药物不良反应工作小组，负责收集处理日常不良反应、整理上报具体工作。

3、药物不良反应领导小组应定期召开会议，总结布置本机构药物不良反应监测报告工作。

4、对出现严重的、群体性药物不良反应或不良事件，药物不良反应领导小组应紧急召开会议，讨论制定应激处理措施，监测上报。

5、对关联性强的不良反应可直接填报，对关联性不强的不良反应，不良反应工作小组应开会研究认定，以保证上报的准确性。

合理用药管理制度

为了提高药物临床疗效，减少药物不良反应，减轻病人的用药费用，做到合理用药。特制定本制度。

一、医师在临床用药中，必须遵循以下原则：

1、应根据病因、病理、病症正确选择使用药物。

2、始终贯彻个体化原则。充分考虑病人的年龄、性别、体重、生理状况、环境因素、病情程度、病变范围、病程阶段、肝肾等解毒器官的功能状况、合并症的有无、既往治疗反应、对药物的吸收代谢排泄率、免疫力以及病原微生物对抗菌药物的耐受性、病人对药物的反应性大小等因素，选择治疗用药的种类和剂量大小。

3、根据病情轻重缓急、药物吸收状况，选择给药途径。

4、联合用药必须指征明确，合理选择药物。注意药物的相互作用如配伍禁忌、不良反应及毒性增加、药物作用拮抗等因素，确保联合用药有效、安全。

5、合理、谨慎使用新药，减轻病人负担，保障用药有效安全。

二、加强临床合理用药监管。

1、坚持落实临床用监控“四项通报制度”。

2、合理用药监督评价小组以及医务科、院感办、质控办、药剂科应加强临床用药情况督查，发现问题及时干予。

3、对临床不合理用药严重的医师进行处罚。

生物制品管理制度

1、生物制品是指白介素、干扰素、静脉用丙球、胸腺肽、人血白蛋白等。

2、使用生物制品必须有明确的适应证，病情不需要不得使用。

3、使用生物制品事前必须向病人告知，并完善病人相关检查。

4、使用生物制品必须由经治医师提出，经三级医师或科主任签字同意，方可使用。

5、使用方式必须正，使用后要予以必要的观察。

6、门诊原则上不使用生物制品，特殊情况需使用，必须经门诊部主任同意。

7、建立生物制品使用登记、消耗制度。

8、对生物制品使用情况进行定期检查和抽查。

麻醉药品、精神药品管理制度

根据麻《醉药品管理条例》和《精神药品管理条例》制定本工作制度。

一、麻醉药品、精神药品的采购

麻醉药品、一类精神药品凭印鉴卡，到药监部门指定供应点采购，二类精神药品到具备经营二类精神资格医药公司采购。采购必须二人以上用专车运输，采购人员必须当天返回，不准在外留宿。

二、麻醉药品、精神药品入库验收

麻醉药品、精神药品必须及时验收入库，保管员、采购员双人当面清点到支、片，确认无误后方可入库，及时填写麻醉药品、精神药品入库记录。

三、麻醉药品、精神药品的保管、发放和使用

麻醉药品、一类精神药品必须用保险柜专人加锁保管，二类精神药品用专柜加锁保管。并使用专用账册，做到账物相符。仓库发放麻药品、精神药品，应凭药房有效领药单发放，并做发放记录。药房调配应凭具麻醉药品、一类精神药品处方权医师开具的专用合格处方调配，并有及时做好专册登记。麻醉药品、精神药品已经发出不准退回。对于中、重度慢性疼痛病人未使用完的麻醉药品、一类精神药品须经药监或卫生管理部门销毁后方可回收空安瓿。

麻醉药品、精神药品应严格按照规定使用。麻醉药品的每张处方，注射剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不超过三日常用量，连续使用不得超过七天，缓释制剂每张处方不得超过15日常用量。第一类精神药品的处方，每张不超过三日常用量；第二类精神药品的处方，每张不超过七日常用量。麻醉药品处方保存三年备查，精神药品处方保存二年备查。药房专管员及临床医师，应加强对中、重度慢性疼痛长期使用麻醉药品的病人管理，坚持按规定回访。对异常情况要及时报告，及时跟踪检查，发现流弊及时报告卫生行政管理部门、药监部门处理。

四、麻醉药品报损余液及空安瓿回收销毁

麻醉药品的报损须经卫生行政管理部门派人当场核

实销毁，并完备相关手续。麻醉药品、一类精神药品临床未使用完的余液，须有二名以上执行护士监督销毁，并填写余液销毁登记表。麻醉药品、一类精神药品空安瓿必须安数、按批回收，并做好登记；药剂科主任组织相关人员，核对监督销毁，并认真填写记录。

五、安全管理

加强麻醉药品、精神药品安全防盗工作。存贮点应有

有效的防盗措施（防盗门、窗及安全防盗报警装置和24小时值班制）。麻醉药品被盗，应及时报告公安、药监、卫生行政等部门，不准隐瞒或擅自处理。医院保卫部门应加强对仓库等重要场所的巡查，确保安全。

《药剂科工作制度和人员岗位职责.doc》

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