“建设群众满意的乡镇卫生院”活动群众满意度调查表
（2014年版）
一、就医意愿
1.您需要看病就医时是否愿意首先选择到乡镇卫生院就诊？
A.愿意
B.不愿意
2.您及您的家人近一年来到医疗卫生机构就诊的比率中，乡镇卫生院占比： A.0—20% D.60%—80%
二、就医有效性
3.您认为乡镇卫生院对健康状况及疾病的诊断准确吗？ A.不准确 B.基本准确
C.比较准确
D.准确
E.非常准确
B.20%—40%
C.40%—60%
E.80%—100% 4.您认为乡镇卫生院对疾病的治疗有效吗？ A.没啥效果
三、就医经济性
5.相比去其他医疗卫生机构，您在乡镇卫生院就诊产生的医疗费用： A.太高了，灾难性的
B.比较高
C.还可以
D.一般
E.便宜
B.基本有效
C.比较有效
D.有效
E.非常有效
6.相比去其他医疗卫生机构，您到乡镇卫生院就诊的成本（比如交通、就餐等）： A.太高了
四、就医安全性
7.您对您及家人到乡镇卫生院就诊放心吗？ A.不放心
B.一般
C.比较放心
D.放心
E.很放心
B.较高
C.差不多
D.较低
E.很低
8.如果您在乡镇卫生院就医时遇到医疗纠纷，您的看法是： A.肯定是处置不当
B.可能是处置不当
C.不能随便下结论，由专业机构鉴定了才知道 D.卫生院的管理还算规范，应该不会是处置不当 E.卫生院的管理很规范，不会是处置不当
五、就医方便性
9.您到乡镇卫生院就诊方便吗？ A.不方便 B.一般
C.比较方便
D.方便
E.很方便
10.您在乡镇卫生院进行新农合报销方便吗？
A.不方便
B.一般 C.比较方便
D.方便
E.很方便
六、就医舒适性
11.您认为在乡镇卫生院就医环境舒适吗？ A.不舒适 B.一般
C.比较舒适
D.舒适
E.很舒适
12.您在与乡镇卫生院医务人员沟通交流时顺畅吗？ A.不顺畅 B.一般
C.比较顺畅
D.顺畅
E.很顺畅
七、基本公共卫生服务知晓程度
13.您是否了解乡镇卫生院可以免费为您提供国家基本公共卫生项目服务？ A.不了解 B.听说过
C.了解，但说不出是什么项目 E.非常了解，能清楚说出是什么项目 D.了解，能说出几个项目来
14.您或您周围的人有接受过乡镇卫生院免费提供的国家基本公共卫生服务项目吗? A.从来没有 B.偶尔接受过
C.接受过几次，不规律
D.接受过，基本规律
八、健康知识储备
E.接受过，一次不落
15.您认为您具备的健康知识中有多少比例是从乡镇卫生院获得的？ A.0—20% B.20%—40%
C.40%—60%
D.60%—80%
E.80%—100% 16.您认为乡镇卫生院为您提供的健康知识有用吗？ A.用处不大
B.一般
C.比较有用 D.有用
E.很有用
九、健康意识和行为养成
17.您认为乡镇卫生院在帮助您养成和提高健康意识方面发挥了作用吗？ A.用处不大 B.一般 C.发挥了作用
D.发挥了较大作用 E.发挥了很大作用
18.您认为乡镇卫生院在帮助您养成健康的行为和生活方式方面发挥了作用吗？ A.用处不大 B.一般 C.发挥了作用 D.发挥了较大作用 E.发挥了很大作用
十、基本医疗和基本公共卫生服务满意度 19.您对乡镇卫生院提供的看病就医服务满意吗？ A.不满意 B.基本满意
C.比较满意
D.满意
E.非常满意
20.您对乡镇卫生院提供的基本公共卫生服务满意吗？ A.不满意 B.基本满意
C.比较满意
D.满意
E.非常满意
评分标准：满分100分，其中第1题选A得5分，选B得0分；2—20题中，选A：1分，选B：2分，选C：3分，选D：4分，选E： 5分。
