推荐第1篇：不良事件分析
镇沅县人民医院
2014年4-9医疗安全不良事件总结
一、2014年4-9月上全院共上报意外事件37件，原因主要以下几方面：
（一）医、技不良事件成因（37件） 1.治疗错误事件1起； 2.输血不良事件3起； 3.非预期事件9起； 4.不作为事件7起；
5.方法、技术错误事件1起；6.基础护理错误事件0起； 7.其它事件16起。
二、全院医疗安全改进措施：为进一步强化医院内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量，保证医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，持续改进质量，保障医疗安全，经医院质量管理委员会讨论后，决定从以下几方面开展工作。
（一）继续在全院开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
（二）进一步加强医疗机构管理，加强服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。
（三）加强医疗质量管理与控制，积极开展临床路径、单病种质量控制工作。
（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
（五）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提
1 高护理质量。
（六）贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。 应用指导原则》的规定制度
（七）积极推进临床合理用药。按照《抗菌药物临床
严格执行我院抗菌药物分级管理明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措 施推进抗菌药物合理应用工作，认真做好合理用药监测工作。
（八）继续推进与落实“病人安全目标”。认真做好手术安全、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控
制工作。
（十）规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。
（十一）建立定期排查安全隐患的工作机制，重点加强针对制度建设、管理组织体系、事故查处、责任落实等方面薄弱环节的整改工作。
三、表扬与奖励，在2014年4-9月，以下医、护、技务人员积极主动上报医疗安全不良事件，使得医院及时发现医疗隐患和存在的问题，避免了可能发生的医疗纠纷或事故，有利于医疗质量的提高与医疗安全，按医院有关规定给予奖励。
2 （科室人员名单附后）
镇沅县人民医院医务部
二0一四年十月十三日
2014年内一科：内二科：放射科：中医科：I C U：妇产科：检验科：胃镜室： 4-9月主动上报不良事件人员名单杜余蓉 3例 朱艳华 2例 王思思1例
林昌全 1例 杜 琳 2例
周文斌1例 苏艳梅1例 尹 健1例 李晓燕 2例 陶亚琼2例 李 坚1例 陈 勇 8例 袁 昕 1例
苏孟益 2例 李红莲 2例 杨柳青2例
马 存3例。
王明富 1例 李光华 1例
推荐第2篇：不良事件分析总结
2013年护理不良事件分析总结
2013年护理工作在全院护理同仁共同努力下，圆满完成今年护理工作计划及方针目标，全年无护理事故、无纠纷、无投诉。今年共计收到科室主动上报的不良事件45例，较上年降低16%。
一、不良事件统计
（一）病人安全管理方面：
1、管道异常脱出7例，增长50%；
2、病人跌倒8例，降低75%；坠床4例，增长300%。；
3、病人自杀2例，增长100%；
4、病人走失2例；
5、药物不良反应1例，降低50%；输血反应1例；
（二）规章制度落实方面：
1、给药错误5例，与2012年发生率持平；
2、病人识别错误致标本采集错误1例；
（三）护理服务方面：
1、病人投诉0例；
（四）护士职业暴露安全防范意识方面：
1、各类穿刺针刺伤12例，增长率71%。
二、原因分析
1、2013年护理不良事件的发生有降低趋势，较2012年降低16%。
2、发生的种类和严重程度较2012有下降趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强，收到了一定效果。
3、分析各种不良事件发生的原因，护理人员主观原因造成的不良后果大幅下降，流程设计存在的缺陷和病房硬件设施造成的不良后果加大。
4、核心制度落实不力和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，查对流于形式，凭记忆核查而不是用眼睛督查，护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。
5、病人安全管理方面的不良反应，集中在老龄病人身上的问题比较突出，究其原因分析后发现，社会因素是至老龄病人发生此类事件的主要原因，比如怕拖累家人、惧怕孤独、经济负担加重等。三：改进方法
1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将病人的损害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。在护理安全会议上讨论，将个别经验教训作为间接经验教训在全院引起重视。
2、加强核心制度及护理工作流程的培训和督查，通过多培训、多督查，提高大家的思想意识和执行力。针刺伤增长率71%，达到12例一年，主要集中在实习生和血透室护士身上，说明在职业防护和自我安全保护方面第年资和特护岗位的护士应有针对性地加强培训。
3、护理安全委员会应根据发生的问题从源头上、从流程、制度的制定上给临床护士提供安全保障，优化操作流程，与设备科沟通提供符合安全标准的器具、材料或耗材。
4、对住院老年病人，要加强和社会支持系统的沟通，从人文关怀的角度，为老年人多争取一些保障和关爱，比如：家庭的探望、恰当的助行器具、适当的经济支持、单位的关心慰问等，让老年病人的心情保持较为愉快和健康。
5、加强各种告知制度的落实并签字确认。入院宣教制度、跌倒、压疮高危预警制度、走失高危预警制度、约束带使用告知制度、创伤性操作告知制度等，经常不断为重点病人及家属进行安全指导，能及时有效的传达医院对家属、病人自己的重视和相关责任义务等内容，引起相关人员的重视。
6、加强有管道病人的护理和防范措施落实，主动采取防范措施，减少或杜绝问题的发生。护理流程和应急预案更进一步培训，使其人人熟知，遇紧急情况时能熟练应对。
7、加强重点人员管理，对年轻、低资历护士各类能力培训。合理安排班次、人力资源配置。强化护理人员自我保护意识，强化职业防护意识。规范执行各项操作规程，工作时做到井然有序，减少职业损伤。
护理部
2013年12月30日
推荐第3篇：护理不良事件分析
2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。
此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。
推荐第4篇：麦当劳事件舆情分析
麦当劳事件舆情分析
事件描述：央视“3·15”晚会曝光麦当劳三里屯店存在食品安全问题，如牛肉饼掉在地上不经任何处理接着二次销售，鸡翅、吉士片、甜品派等存在超时存放问题。曝光之后，网上舆论迅速分化为多级，更有网友力挺支持。
事件进程：
1、2012年3月15日晚，中央电视台“3·15”晚会曝光麦当劳三里屯店有违规操作。
2、3月15日晚21点50分，麦当劳官方微博发出回应，称这是个别事件，道歉。
3、北京市卫生局已于3月15日当晚展开调查。3月16日上午，国家食品药品监管局食品安全监管司主要负责人对麦当劳（中国）有限公司负责人进行责任约谈，要求麦当劳（中国）有限公司对“3·15”晚会媒体曝光的问题高度重视，认真汲取教训，采取有效措施，立即进行整改，强化诚信教育，严防此类事件再次发生，有效维护消费者的切身利益。
4、3月16日，麦当劳三里屯店停业整顿。
5、微博上一项名为“央视3·15晚会，麦当劳被曝光了，你还吃吗”的调查显示，在参与投票的1331名消费者中，有48.2%的消费者表示会继续消费麦当劳。
6、麦当劳官方网站3月21日出现一份声明，称对于央视“3·15”晚会所报道的北京麦当劳三里屯餐厅不遵循麦当劳运营标准违规操作的情况，麦当劳中国向消费者表示最诚挚的歉意。“这是一起个别事件，但这样有悖麦当劳运营标准的情况是
完全不能被接受的，我们将即刻对该店进行调查，并严肃处理”。
事件点评：
1、分类：食品安全类、诚信缺失类
2、影响程度：本次央视“3·15”晚会后，三家被曝光的大企业中舆情发展最出人意料的就是麦当劳的舆情发展，居然发展成了一次对麦当劳品质的正面宣传。是央视的“板子”打歪了？还是麦当劳的“身体”太好了？怎么坏事就变好事了？
3、背后原因：很多人都说这是归功于麦当劳的危机公关，但是其实这次麦当劳做的与以往没有区别，就是多了一次官网的声明，还都是在强调“个别”二字，请问麦当劳在节目播出后一小时内自查了全国所有餐厅的操作了吗？如果没有，何来的“个别”？
麦当劳的这次舆论逆转实在令人心痛，因为它是基于人们对食品安全过于低的底线。而这近乎于受虐狂的底线来自于近几年来令人触目惊心的食品安全问题，人们已经把可食用的标准由“卫生”降低到“无毒”甚至“轻毒”。如果按照某部长说的致癌物超标的牛奶吃几吨才会致病的原则，那麦当劳掉在地上的肉饼和过期几小时的食品真的太无所谓，太大惊小怪了。
所以，不要把畸形的舆论胜利归功于麦当劳的危机公关，这种逆转应该跟麦当劳的危机公关没有关系，如果有，也是把舆论导向向更恶劣的地方引导，而让人们忽略自身的错误，在技术上也可以说成功，但是在道德上却输了。而且如果麦当劳真的这么做了，就等于埋下了一个隐患，有一天曝光的话，后果不堪设想。
相关建议：企业应负起更多责任，对员工利益给予更多关注。央视的视频中，涉及违规操作的人员说出了其违规的动机，那就
是个人的收入。当严格执行规程要危害到自身利益时，很多人会选择规避，而这对于收入较低的一线员工来说，有时候也是情有可原。更加完善各种管理制度，使生产与销售更吻合，让员工的利益更有保障，才能从根本上解决问题。不然的话，这样的事情还会层出不穷，再好的公关技术也无济于事。
舆情应对点评：
1、应对得失：
成功方面：（1）应对迅速，措施得当。3月15日当晚就进行了微博回应，并且置顶；第二天对三里屯店进行停业整顿，此后及时回应网友支持麦当劳的微博活动。在发生负面舆情后，企业要做到两个主动，一是主动承担责任，二是主动与消费者沟通。在这点上，麦当劳做得比较成功。
（2）在两次回应中都强调“个别”，把事件控制在了一个小范围内，没有殃及整个品牌。
欠缺方面：（1）没有能够充分利用这次舆情的逆向发展，尽快出台质量控制办法，进一步加强品牌影响力。
2、应对原因及建议：
原因：本来是一起负面事件，最后竟起到了宣传麦当劳的作用。这背后的原因值得深思。
麦当劳在整个舆情的应对过程中，把握住了控制舆情发展态势的几个关键点，反映出了应对舆情危机的实力。
首先，是时间，在曝光当晚第一时间作出回应，说明其自身是有相应的应急方案的，能够及时捕捉到不利于自身的事件。
其次，是态度行动，主要分为三个阶段。
一是微博道歉，称这是个别事件。如同之前麦当劳在“粉红
肉渣”事件中所采取的静观事态发展的态度，此次所称的“个别事件”仍给人底气很足的感觉。尽管没有充分的证据表明只是个别，但敢于这样说，说明其背后拥有一套完善的食品质量管理体系以及运营标准体系，否则的话，再有相关事件发生，岂不是自抽嘴巴吗？
二是对于微博活动的回应。根据微博活动的结果，此次事件并未对它产生太大负面影响，而麦当劳的回应也很适时的与消费者做了沟通。消费者对于麦当劳的认可是不断建立起来的，二者之间的良好关系基础并未受到此次事件的冲击，所以麦当劳并没有受到抵制。
建议：首先，如果在微博活动基础上可以更加真诚地面对顾客，更多地与顾客交流，听取来自顾客的声音可能会更加有利于二者关系的加强。
其次，如果麦当劳借此次事件的东风，采取一些活动，尽快出台新的有针对性的政策，利用目前的有利舆情形式，树立自身品质至上的形象，向消费者传达出其严格的质量、运营管理，将会给自己赢来更大的声誉。
推荐第5篇：神经内科不良事件分析
科室创甲评审阶段性计划
根据朋院长（在医院等级工作推进会上的讲话）内容以及医院等级评审冲刺阶段工作安排的通知，经过科室认真讨论，特制定了一下评审计划。
一、创甲工作阶段性计划：
1.于8月1日-8月30日，完成科室创甲盒的建立，并落实分工。负责人：高江飞
2.2017年9月1日-12月1日：基本完成创甲的9%任务，按具体分工落实任务并迎接医院创甲办的督导检查，并及时整改。3.2018年1月-2018年6月查漏补缺，全员培训，应知应会，全面完成创甲任务，并准备接受现场评审。
4.2018年7月-2018年11月：接受现场评审，及时整改，落实。5.2018年底：接受正式评审工作。
二、科室创甲任务分工：
1.高江飞科主任全面负责科室创甲工作，并负责自查。2.贺黎护士长负责护理单元的创甲任务。 3.感控
医院不良事件培训
时间：2018年02月06日 地点：神内一医办室 参加人员：
主讲人：高江飞
培训内容：医院不良事件培训 附学习记录
（一）不良事件定义
不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）不良事件分级
不良事件按其严重程度分为4个等级。
Ⅰ级不良事件—警告事件，指非预期的死亡，或非疾病自然进程过程中造成患者永久性功能丧失，严重物理性或精神性的伤害，以及由此产生的危险。
Ⅱ级不良事件—不良后果事件，在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能永久损害。
Ⅲ级不良事件—未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未造成不良后果，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级不良事件—隐患事件，接近错误事件（隐患事件），由于发现及时，缺陷或错误在造成后果之前被及时纠正，并未形成事实。
（三）不良事件分类
1.不良事件按性质分为两大类：一是与医疗行为相关的不良事件；二是与医疗行为无关的不良事件。 2.根据医院不良事件所属类别不同，大致可分为7类。
（1）诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时，院内感染等。
（2）不良治疗：包括错误用药、过量用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
（3）意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、锐器伤、液体外渗、非计划拔管、压疮等。
（4）辅助诊查问题：包括各种检查报告错误、标本丢失、标本错误、漏做标本、检查过程中出现严重并发症等。
（5）手术相关问题：如手术患者、部位或术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械、异物遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
（6）医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言或行为冲突等。 （7）发生的非上述情况导致出现不良后果的事件。
三、职责分工
（一）管理职责
医院质量与安全管理委员会是医院（安全）不良事件管理的最高组织，委员会委托质控科具体负责日常工作。质控科负责将各职能部门的调查取证及处置结果进行统一汇总，按照相关要求上报省卫计委；质控科每季度对全院的不良事件进行一次分析、评价，通报，体现医院（安全）不良事件的统一管理，持续改进。
（二）具体分工 1.医教部分管医疗安全不良事件； 2.护理部分管护理安全不良事件； 3.感控科分管院内感染相关不良事件； 4.药剂科分管药品等不良事件；
5.设备科分管医疗设备、器械等不良事件；
6.服务统筹办公室分管其管辖范围内服务环节发生的不良事件；7.后勤保障科分管设施等不良事件； 8.治安保障科分管人身、治安等不良事件；
9.有职能交叉或争议的不良事件由质控科统筹组织协调处置。
四、报告原则
（一）内部报告与管理
1.所有科室必须建立医院（安全）不良事件登记本，由科室指定专人负责保管，对于发生在本科室的医疗不良事件或者疑似医疗不良事件应当详细记载在医疗不良事件登记本中，记录要点包括：事件名称、事件发生经过、产生的后果、采取的补救措施等。登记工作要做到及时、准确、相关证据真实可信，并及时报告给科室负责人。 2.科室应当按照事件的分级，紧急情况可先电话向主管职能部门报告（夜间及节假日报告医院总值班），必要时直接向主管院长汇报，并填写《医院（安全）不良事件报告表》同时报主管部门及质控科。 3.报告时限
（1）Ⅰ级不良事件：立即电话报告主管部门，并于2小时内书面报送至主管部门及质控科； （2）Ⅱ级不良事件：24小时内书面报告主管部门及质控科； （3）Ⅲ级不良事件：48小时内书面报告主管部门及质控科； （4）Ⅳ级不良事件：一周内书面报告主管部门及质控科； （5）对于Ⅰ、Ⅱ级不良事件应当在规定时间内由主管职能科室/质控科/总值班向主管院长口头或书面汇报。
4.发生医疗不良事件后，科室在报告的同时，应采取积极有效措施，对事件遭遇者实施医疗救治，防止损害后果的扩大，减少患者损失。必要时由医院组织、协调开展医疗救治工作。
5.科室应当对发生的医疗不良事件进行详细调查（包括事件经过、发生原因、性质、相关责任人以及后果等），并在一周内组织 全科讨论，总结分析，提出处理意见，制定切实可行的整改措施并组织实施，持续改进医院质量与安全管理工作。 6.凡与医疗不良事件有关的病案、原始资料、样本等应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定。对发生严重不良事件的病案，医教部与患者家属以及其他机构人员共同对现场实物、资料依法进行封存备查，医教部专人保管。未经主管副院长、医教部批准不得查阅。 7.医疗争议办公室要向投诉患者做好解释说明工作，并告知医疗事故争议处理的程序；治安保障科负责维护确保正常工作秩序；宣传科负责媒体的接待与沟通工作。
8.质控科定期组织医院医疗风险评估委员会及相关职能科室对已处理终结的医疗不良事件进行讨论分析，每季度下发不良事件分析报告，不断提升医疗服务质量，保障医疗安全，体现持续改进。
（二）外部报告
1.对有可能导致医患矛盾激化，危及医院、医务人员和患者安全，扰乱医院正常工作秩序的重大事件，有关人员在做好解释疏导工作、妥善进行处理的同时，医教部或相关主管职能部门立即向上级卫生行政部门报告，对于可能因医疗纠纷引发恶性事件的，由治安保障科及时向当地公安机关报告。
2.外部报告工作由质控科负责，按照事件的分级，采取网络直报/书面报告/口头报告的方式，向主管卫生计生行政部门报告： （1）一般医疗质量安全事件（含疑似）：10日内报告； （2）重大医疗质量安全事件（含疑似）：8小时内报告； （3）特大医疗质量安全事件（含疑似）：1小时内报告。
3.各职能部门继续向相关网报系统上报不良事件；质控科按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》相关要求，向当地卫生计生行政部门报告医院（安全）不良事件，定期将全院不良事件汇总向省卫计委进行网络直报。
（三）报告原则
1.逢疑必报原则。根据原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》，对于医疗不良事件应实行逢疑必报。科室发现潜在医疗不良事件，应及时上报，及时处理，质控科进行综合组织协调，及时上报，避免重大医疗不良事件的发生。
2.实事求是原则。对于医疗不良事件或者疑似医疗不良事件的上报，为保证及时发现问题、有效解决问题，科室应本着尊重客观事实的原则，及时上报。
五、罚则
对于瞒报、漏报、谎报、缓报医疗不良事件信息或者对医疗不良事件处置不力，造成严重后果的科室和个人，一经查实，交院长办公会讨论，对相关责任科室负责人和具体责任人予以相应处罚。
六、激励上报措施
激励各科室主动上报不良事件，对于医院及时、妥善处理医院安全隐患极为重要，也有利于医院在第一时间掌握潜在的医疗风险，及时做出应对措施，确保医疗安全。结合我院实际，以“鼓励主动上报”为原则，鼓励科室、个人对已发生的、即将发生的医疗不良事件进行上报，逐步形成全员认可和参与的医院安全文化氛围。
（一）关于当事科室及当事人主动上报
1.对于科室或者当事人主动上报的医疗不良事件，科室积极处理，没有造成不良后果的，院方及科室在总结经验教训的基础上，对科室和个人可以免于处罚。
2.对于科室或者当事人主动上报的医疗不良事件，积极采取补救措施，但仍造成不良后果的，根据个人一贯表现，视情节，减轻对科室及个人的经济处罚及行政处罚。
（二）关于非当事科室或非当事人主动上报
1.对于非当事科室或非当事人，发现其他科室或其他个人存在医疗安全隐患、医疗不良事件未报，主动上报的科室及个人，根据不良事件的等级及造成的影响等因素，经组织讨论，给予50—500元奖励。2.对于及时发现医院医疗安全管理重大隐患并上报，杜绝不良事件发生，并挽回医院损失的科室，在年终各项考核评优时予以优先考虑。 3.对于医院医疗安全管理提出有效举措的科室和个人，质控科定期收集整理，公示有关的好建议和金点子，经组织讨论，给予公开表扬，并奖励200—1000元。
（三）有关说明
1.主动上报应及时准确、客观真实，严格按照本办法进行。2.按照等级评审要求和工作需要，各临床科室每年至少报告4件不良事件，医技科室每年至少报告3件不良事件，职能科室每年至少报告1件不良事件，对于未完成的科室给予全院通报。
3.在医院开通信息化后，各科室通过网络平台直报质控科，上报系统为保密系统，网络终端设在质控科。
4.每半年由质控科组织医疗风险评估委员会及相关职能科室对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院长办公会讨论。5.定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。
6.对于非当事科室及非当事人主动上报的，质控科予以信息保密。
推荐第6篇：巴林银行事件分析
因素分析
①巴林集团管理层的失职。早在1994年末和1995年初，新加坡国际金融交易所曾发现新加坡巴林期货公司的交易中存在若干异常，并向巴林集团提出了一些关于新加坡巴林期货公司的征询。这些原本是可能促成较早发现里森活动的。根据官委清盘人的观点，如果巴林集团的管理层适当检讨并理解新加坡国际金融交易所在致该集团的信中所表述的忧虑，那么倒闭是可能挽回的。官委清盘人认为巴林资产负债管理委员会回复新加坡国际金融交易所第二封信的态度尤其应该受到严厉指责，该回信向新加坡国际金融交易所作出许多毫无根据的错误保证。同样，琼斯对新加坡国际金融交易所的两封信的态度，也反映了他对问题掉以轻心到了令人无法接受的程度。我们无法理解，琼斯作为新加坡巴林期货公司的财务董事，何以未经独立地详细了解整个事件，就在里森草拟的回复新加坡国际金融交易所征询里森交易活动的复函上签字。
②松散的内部控制。从巴林破产的整个过程看，无论各国金融监管机构或国际金融组织都普遍认为，金融机构内部管理是风险控制的核心问题，而巴林的内部控制却是非常松散的。
据报载，在2月26日悲剧发生之前，巴林银行的证券投资已暴露出极大的风险性，但竟未引起该行高级管理人员的警惕。1月份第一周，里森持有合约3024张，20天后，即持有合约16852张（短短20天内，合约持有额增长4倍）。到2月中旬，里森持有的合约突破2万张，比在同一市场操作的第二大交易商持有的头寸多出8倍。这个信号由于我们所不知道的原因而没有被巴林银行的最高管理当局注意到从而作出应有的反映。总之，巴林银行本身的内部控制制度
失灵了，预警系统失败，最终导致了悲剧的发生。巴林破产前不久，该银行直到尼克·里森去职的那天，即2月23日星期四，公司的风险报告仍出现交易平衡。但是，据新加坡有关当局说，巴林在1995年2月头18天里给新加坡期货有限公司汇去1.28亿美元作垫付维持金之用。据《金融时报》报道，英格兰银行行长埃迪·乔治（Eddie George）4月5日对英国公共财政部及内务委员会的国会成员说，巴林在未通知英格兰银行的情况下，擅自给新加坡分部汇去7.6亿英镑现金。
破产前的巴林运作机构，里森主要是与巴林公司的伦敦总部、东京分部及香港分部交易。而在新加坡的期货交易，仅有少数客户，其中三个为巴林分支，另一个是巴黎国家银行，每笔交易都会经过一家巴林分支。因此，巴林主管完全不知晓里森所作所为是不可能的。里森后来在监狱中感慨：“对于没有人来制止我的这件事，我觉得不可置信。伦敦的人应该知道我每天向伦敦总部要求现金是不对的，但它们却仍然支付这些钱。”可以说，巴林银行的倒闭不是一人所为，而是一个组织结构漏洞百出、内部管理失控所致。
③业务交易部门与行政财务管理部门职责不明。在巴林新加坡分部，尼克·里森本人就是制度。他分管交易和结算，这种做法给了里森许多自己做决定的机会。作为总经理，他除了负责交易外，还集以下四种权力于一身：监督行政财务管理人员；签发支票；负责把关与新加坡国家货币交易所交易活动的对账调节，以及负责把关与银行的对账调节。行政财务管理部门保留各种交易记录并负责付款。虽然公司总部对他的职责非常清楚，却并未采取任何行动，它们生怕因得罪他而失去了这个“星级交易员”。他既负责前台交易又从事行政财务管理，就像一个人既看管仓库又负责收款。由于工作便利，尼克里森的代号为“88888”的错误账号用了一
年多，直到1995年2月23日他辞职时才被发现。
伦敦总部也曾想到确定来自新加坡分部的利润是否能够长期持续下去，还派了一个审计组来到新加坡分部。审计组主要依靠里森提供的情况，编制了一个长达24页的报告。它们对公司的一般性风险有所了解，在报告中这样写道：“管制有可能被总经理一人取代”，“他负责前台交易及财务管理”，“可能会以集体的名义做交易，并保证按自己的意图去交割和记录”。但是报告接着又说，“鉴于行政财务管理方面缺少有经验的资深骨干，总经理必须积极兼任交易和后勤管理两职，”同时报告还指出，“在巴林新加坡期货部存在着离开交易正常轨道做违反新加坡国际货币交易所规章之事的可能”。审计组对里森的交易策略也非常了解，许多交易并非是低风险的套利，而是日经指数的单向高风险投赌，“虽然风险高，却可能有更高的回报”。
④代客交易部门与自营交易部门划分不清。尼克·里森所做的交易也曾受到巴林新加坡期货部同行们的质询，但是他总是说自己是代客户交易。也有人提出尼克·里森在对巴林撒谎，因为代客户垫付期货合同的维持金是非常少有的事。代客户交易与自营交易混淆不清造成管理上的困难，只有把两者划分清楚，才能进行有效的风险管理。
⑤奖金结构与风险参数比例失当。许多公司为鼓励员工辛勤工作，采取发放奖金的办法。一般根据员工的职务、工作经验、工作成绩以及其他诸多因素来确定，各个公司规定不一。当然，表彰工作成绩是一回事，根据交易所得利润支付大笔奖金，而不考虑公司的风险参数或公司的长期策略，则是另一回事。巴林一直将公司50%的毛利作为奖金发给雇员。这个百分数比绝大多数公司的高。巴林1994年的1亿英镑（1.61亿美元）奖金在公司倒闭前几天刚刚宣布分配。几个主要总裁可望拿到100多万英镑。奖金时常根据一个小
组或个人在前一年所赚利润决定的。这种把交易员的收入与他的交易利润挂钩的奖励制度，最大的问题是刺激了交易员的贪利投机，高额的奖金使得雇员急于赚钱而很少考虑公司所承担的风险。
⑥缺乏全球性的信息沟通与协调。据英国金融时报报道，英格兰银行行长埃迪·乔治1995年4月5日曾对公共财政部和内务委员会中的国会成员讲，巴林在未通知英格兰银行的情况下，擅自将7.6亿英镑的资金汇到新加坡。而1987年英国银行法规定任何银行如需将大于其资本25%的资金汇到海外分支，必须事先通知英格兰银行。至1995年2月23日，巴林总共汇去了7.6亿英镑以垫付里森的交易，而这个数将近巴林资本的两倍。
虽然金融市场特别是衍生产品市场已越来越全球化，但是其法规大多数仍由各个国家自己制定，而且实施范围亦不超出本国国界。巴林新加坡期货部则受制于新加坡国际货币交易所（新加坡国际货币交易所的上级为新加坡货币局）。而东京股票交易所（TSE）、大阪股票交易所（OSE）及东京国际金融期货交易中心（TIFFE）却受制于日本银行（中央银行）。
这三个国家的管理者并没有义务去沟通管理信息，而其中的一些组织如新加坡国际货币交易所和大阪股票交易所在日经指数衍生产品方面又一直是竞争对手。显然，缺乏全球性的协调及信息互不沟通也是未能阻止巴林破产的又一重要原因。
推荐第7篇：巨能钙事件分析报告
巨能钙事件分析报告
一、事件经过
2004年，媒体纷纷报道北京巨能新技术产业有限公司生产的巨能钙含过氧化氢(双氧水)可能致癌的消息，引起社会很大反响。卫生部高度重视此事，立即向巨能钙生产企业——北京巨能新技术产业有限公司了解情况，并三次组织有关专家召开专题会议，听取专家对此事的意见和建议，同时委托天津市卫生局和北京市药品监督局做好对企业的调查取证工作。 据专家介绍，联合国粮农组织和世界卫生组织联合食品添加剂专家委员会的安全性评估和国际癌症研究中心的研究结果表明，尚无足够证据认定过氧化氢是致癌物。香港食物环境卫生署曾对过氧化氢残留高达1.5%的鱼翅进行评价，但无足够证据表明过氧化氢具有致癌性。过氧化氢本身并不稳定，在搅动、加热或光照后容易分解成水和氧气，我国和国际组织均未制定固体食品中过氧化氢的测定方法。按照巨能钙的推荐食用量，产品中的过氧化氢残留量在安全范围内。
二、事件原因分析
1.外部：（1） 对产品的质量问题了解不到位
（2） 对信息的真实性与否未核实
（3）相似事件下的社会大环境氛围紧张 2．内部：（1）公司内部在对外传达信息是自相矛盾。
（2）申报有关部门时是否是否将含有双氧水成份列入申报资料这个关键问题不得而知。
（3）声称添加双氧水是工艺需求，但出现了有的巨能钙检测出双氧水而有的却没有双氧水的现象，与事实不符。
（4）未充分了解自身产品质量是否有问题
三、整改措施
1、律师声明
2、新闻发布会
3、发表公开信
四、责任分析及考核
媒体报道巨能钙含有过氧化氢可致癌引发了巨能钙产品危机，北京巨能新技术产业公司组织召开专家专题会议和北京药品监督局取证，为巨能钙洗白，责任在于媒体的及时性和不了解巨能钙的成分。
五、启示
1、公司对危机人士和准备不足，应急反应迟缓，应该加强这方面的能力。
2、公司以自我为中心，忽略消费者的利益，消费者是公司生产和发展的动力和能量，没有消费者，公司根本无法经营下去，所以要注重消费者多的利益，这样才能盈利。
3、危机公关措施不利，与媒体和政府的良性互动不足，处于被动状态。
4.公司内部在对外发布消息适应协商一致，口径一致。5.各相关人员应对产品质量严格把关，确保符合相关规定。
6.公司应协调好与外部各方的关系，防止虚假消息的传播，对公司产生不利影响。
当我们的企业面临突发危机事件时，要重视危机，迅速反应，以真挚的态度面对，少些抗辩绝不逃避，提前介入而非被动反应，积极保护消费者的利益，积极与寻求媒体、行政机关的良性互动，力争在日理清真相，突出重围。
推荐第8篇：冠生园事件分析（全文）
冠生园事件分析
拥有百年字号的冠生园素以童叟无欺，货真价实为经营理念，但因月饼一事件竟然导致破产。我个人认为其中不单单是诚信问题，更重要的是企业的管理问题、管理道德问题，甚至可以说是因为企业领导者的领导方向问题及企业的文化内涵及员工的素质问题。
年年出炉新月饼，周而复始陈月饼。然而在月饼企业（特别是中小企业）中却是公开的秘密。厂家见怪不怪但对于消费者来说却是深受其害！一个企业最重要的就是诚信及道德问题，诚信待客，诚信经营，诚信生产。然而冠生园月饼的生产就是缺失了诚信，他们只顾个人及企业的利益，却忽视了消费者的权益，这是一个企业最大的要害。同时冠生园企业将人的道德抛之脑后，跨越了人的道德底线，被利益冲昏了头脑，冠生园此事件警醒了很多企业。我认为企业最注重的最需要加强的就是诚信，提高道德底线。
道德一直是中华民族的传统美德，之所以出现冠生园月饼事件，足以说明人的道德底线正逐步下滑，一个大型企业首先需要一个有较高水平、较高道德底线的领导人，这样这个企业的经营方向才会是正确的，才会生产出较高水平的产品。一旦道德底线下滑，整个企业就会陷入道德缺失状态，在无德的领导人的带领下，企业员工又怎会拥有道德呢，以此类推，企业所生产出来的产品的质量又怎么会好呢。产品的质量合格不合格就可能引起行业的不正规生产，那么就会造成消费市场的秩序混乱，消费者的权益就会受到侵害。如此循环往复，这个企业甚至是这个行业就会失去客源，最后结局就会是破产。这就是冠生园的经历，冠生园面临的局面，月饼市场的景象!
冠生园的历史让我们见证了一个企业的经历，此企业从创始之后到破产始终未形成统一的管理，1918年广东人冼冠生以经营粤式茶点为起点开始了冠生园的历程，但是在1956年冠生园便解体了，其38年分别在天津、汉口、杭州、南京、重庆、昆明、贵阳、成都都开设了分店，在这期间足以看出了南冠经营的还是不错的，但为何在1956年时便解体了，并且此企业在1996年因大幅亏损所以便把工业、商业的分公司合并了，但当时仍有很多其他地方未合并的分公司，企业的一波三折足我认为其中很大的原因就是因为管理的问题。一个拥有较高水平的领导团队是不会使他们的企业产生分、和的情况。同时月饼所折射出来的问题也与管理团队有关系，质量问题甚至可以说是新旧月饼的建议都可能是管理团队为减少成本提高利益而作出的决定，所以说一个企业需要拥有一个高水平的领导团队来合理管理。
食品一直都是冠生园的主打商品甚至可以说是单一商品，然而冠生园直至最后破产也是因为此原因，顾客的丢失、声誉的败坏、资金的枯竭都是因为单一经营的原因。而此类经营方向则与冠生园的决策者有着极大的关系。当今时代的企业都是多样化发展，单一则变向的意味着企业的能力低、经营面窄、资金的流动性差等问题。在当今社会企业就要以某一种产品为中心全方位、多层次的发展，这样的企业才会在不定性的袭击中站稳脚步，较快发展。
月饼事件中如果冠生园企业有一个良好的文化内涵以及较高的员工素质，就不会发生此类事件，不会有这样的欺骗出现。就算有但也会被深厚的企业文化底蕴和较高的员工素质抹杀，所以建立企业首先要培养的就是企业的文化内涵及员工素质。
冠生园月饼事件发人深思。警醒着各大企业要本着诚信经营的态度，以消费者为中心的高素质服务质量来发展企业。
推荐第9篇：上海踩踏事件分析
12.31上海外滩踩踏事故案例分析
2015年的第一天，当大家还沉浸在新的一年的期望与喜悦中时，一则令人震惊与悲伤的消息让新年新一天布上了黑白色。于2014年12月31日23时35分许，因很多游客市民聚集在上海外滩迎接新年，黄浦区外滩陈毅广场进入和退出的人流对冲，致使有人摔倒，发生踩踏事故，导致36人死亡，至少47人受伤。
一﹑上海外滩踩踏事故发生全过程
［2014年12月31日，深夜］上海街头人潮汹涌，热闹非凡。外滩上，已经聚满了人，人们期待着外滩灯光秀，迎接新的一年。
［2014年12月31日，23时许］2015年上海5D灯光秀在上海外滩源照常举行，与往常不同的是，此次舞台设置改在了外滩源。
［2014年12月31日，23时35分之后］事发地点陈毅广场通往外滩观景平台的斜坡上，当时由于人流量大，秩序混乱，部分人上想到观景平台，部分人想下观景平台，于是人流产生对冲，此时，楼梯最低处忽然有人被挤到，附近人们虽然一边试图拉起他们一边大声呼喊：“不要再挤了，有人摔倒了！”但这声音已经被人群的嘈杂声所淹没。于是，下面更多的人被层层涌来的人浪所压倒，情势开始发生失控。
［2015年1月1日，凌晨伊始］惨剧已经发生。伤者被紧急送往医院救助，此时，上海市政府新闻办发布消息。
［2015年1月1日，5时许］上海市书记韩正﹑市长杨雄赶往长征医院﹑第一人民医院﹑瑞金医院﹑黄浦区中心医院，看望伤员，要求全力以赴救治。
［2015年1月1日，凌晨］上海市委﹑市政府召开紧急会议，书记韩正说，要立即全面梳理全市各类大型活动，特别是人群高度聚集区大型活动的安排，该停的必须停止。
［2015年1月1日，上午］2﹑10号线南京东路站实施临时性封站措施，不提供上下客及换乘服务；上海当日所有的跨年活动全部取消；上海市要求，浦东区要重点关注节日期间各种活动，全面排查，当晚中金灯光秀叫停。
二﹑发生上海外滩踩踏事件的原因
事故已经发生，我们在向死者缅怀的同时，更应该从事件中反思，查找发生事故的原因，杜绝类似惨事再次发生。细分析此次悲剧的发生，我认为，政府和个人都有着不可推卸的责任。
1﹑政府、民众危机意识淡薄，应对危机能力薄弱。 首先，针对政府，政府危机管理的理念还只是将应对危机事件视为常态管理的一种方式，而不是作为一种特殊而独立的管理方式。在进行危机决策时，对危机事件的紧急程度和危害性认识不足，低估了危机事件对社会所产生的负面影响。一旦突发危机事件，自然应对不力。如，此次踩踏人群主要是为了观看上海外滩的灯光秀，但却不知灯光秀已经改在了外滩源，一字之差，可能很多人并不没有在意，或者根本就不知道其中的差别，政府以为取消了灯光秀，人群就会减少许多，因此减少了警力。所以，政府及警方存在对人流预估严重不足的情况。虽然事发时迅速组织了500名警力参与疏通人群，但由于人数过多，还是没能阻止悲剧的发生。
其次，我国民众的危机意识和灾难应对能力都不容乐观，主要表现在：面对危机缺乏冷静的心理反应，往往出现焦虑、恐慌等不良情绪；当面对危机时，不知道采取如何自救的方法，盲目采取一些非理性行为。危机中，许多人只考虑自己的安全和便利，而忽视了与他人的合作，结果是出现混乱和无序，达不到预期的逃离目的。细想想，在日常生活中，我们常常会看到这样的情形，交通站明明写着“先下后上”的提示，很多站台甚至在车门口的两侧画出上车乘客该站的位置，可是当地铁门打开的时候，下车的人还是要在迎面一拥而上的人群中挤出去，人多的时候有些人甚至被挤得来不及下车。在旅游景点的售票口外，人们即使排队也常常是并列站着几个人，为了防止有人插队，都挨得紧紧的。等到了窗口的时候就形成了一小堆人，大家争先恐后向前拥，争的只是几分钟的早晚。在城市里有楼梯台阶的地方，如地下通道、地铁出入口、大型商场等等，人们不遵循“右侧通行”的常理，上下人流相互碰撞成了常事。去过国外的人不难发现，许多地点虽然人很多，但却秩序井然，人与人身体之间保持距离，即使不小心发生身体接触碰撞也会马上互相道歉。“先下后上，右侧通行”已成了人们无意识的自觉动作。所以，我认为，每一次惨案的发生，我们的教育是否也该反思，我国小孩的教育内容是否适用，有多少高校才子，在面对突发事件时无从自救，这是多么大的教育问题。
2﹑危机管理人才结构不够合理
我国危机管理人才的结构还有待进一步完善，比如我国虽有消防、防汛、公安等行业性应急单位和相关职业人员，但尚无跨部门、跨地区、跨行业的综合性应急管理机构，专业的应急管理人才稀缺。目前我国危机管理的人才主要集中于低层次危机管理人才，高层次危机管理人才缺乏，结构呈现低级化。因此，应对各种危机管理局面、制定突发事件紧急预案的专业人才在我国属于稀缺性人才。我们分析许多事故发生过程，大多数都是先由警方控制场面，再等待专业人员或医疗人员进行救助，而在这等待的过程中，浪费了大量时间和救助机会。在此次踩踏事件中，警方也承认，当天由于人流密集，23时30分发现客流异常增多时，民警未能及时进入核心区域，由于采取强行进入的方式，时间比正常时间要多，耽误了一些救援时间。
3、缺乏有效的信息公开和处理机制 在刚知道上海踩踏事件这条消息时，网上一直疯传事故发生的原因是由于恐怖分子设计，在上海外滩高层抛洒美金，导致群众疯抢，造成踩踏事件。一时间，本来是国内事故，瞬间变成了公布行动，网上各种爱国人士的言论以及给人们造成的恐惧各种各样，从而使人们对事故本事少了更多的关心。当前，政府应该意识到，信息环境已发生了深刻的变化，信息传播技术的发展使得政府不再能够完全控制信息传播，主流媒体没有传播的信息，但可能通过非主流的方式传播。如今，微信、微博等信息传递媒介虽然为我们了解信息提供了方便，但同时也给我们了解事实的真相带来了困惑，至此，网上的言论人们辨不清真假，搞不清头绪。所以，政府在这种情况下应及时发布最新真实消息，减少舆论危害，保证信息的可信度，让群众放心。
三、通过上海外滩踩踏事件得到的启示
1、提高防范危机意识和能力。
此次踩踏事件在我国已不是第一次发生，但为何依然有这么大的伤亡人数，是不是避免发生事故的方法，就只能是取消各种活动。如果是这样，那么请问，节日的意义还何在？活动的目的又何求？大禹治水，靠的不是堵，只有把河道治理好了，灾难才能够消除。我们不应只追求事物的一方面而放弃另一方面，应该采取有效的方法取得双赢。危机防范意识和能力的培养要切实转变观念，树立正确的危机意识，这就要求地方政府工作者必须居安思危、未雨绸缪，在日常的工作中时刻保持警惕。除了平时的宣传教育以外，规范化、制度化、法定化的危机演习是必不可少的。从国外情况来看，日常的情景训练和危机应对演习，对于提高危机管理效率、减少危机带来的损失、提高政府的威信都具有不可估量的作用。当前，要提升民众的危机处理技能，也应在平时加强对民众技能的教育和培训，让公民能够有渠道学习和掌握危机管理的知识以及危机应对的措施和处理危机的手段。同时，还应当结合危机管理知识，组织模拟训练，模拟演习，以锻炼民众的心理承受能力和危机应变能力。
2、优化危机管理的人才结构。
要从政府的战略发展目标与危机管理任务出发，建立一个较为理想的危机管理人才结构。当前亟需培育和引进中等层次和高层次的危机管理人才。中等层次的危机管理人才包括一些能及时、准确、全面搜集信息而且不停地更新和反馈信息的信息型人才；一些具备很强的专业背景、动态跟踪能力、整体评估能力和政策把握能力的危机处理监督型人才。高层次的危机管理人才包括专业背景强、准确把握、果断决策的执行型人才；具备对事态的全面把握能力，对事态发展趋势有较强预测能力，对事业、国家和人民具有高度责任感的决策型人才。只有危机管理人才的结构不断优化，才能把由于危机事件导致的损失降低到最低限度，更好地维护国家和人民群众的财产和利益。
3、加强危机管理信息交换和良性互动，积极利用媒体发布危机应对信息 危机预警是建立在大量数据、信息和资料的基础上的。因此，全面、准确地收集各种可能导致危机的信息，建立公共危机管理信息库，使政府能及时、有效地识别出危机，将危机事件的损害控制在最小范围内。政府在危机来临时，要有条不紊地掌握信息传播的主动权，使政府本身成为信息中心；积极协调处理好政府与媒体、与公众社会、与企事业单位之间的关系，使政府本身成为组织协调中心；保持开放的态度，对所有的问题不回避、不敷衍，采取及时必要的措施去应对，将不利的影响降到最小，使政府本身成为权威中心。
推荐第10篇：消防安全事件案例分析
淮安市安鑫家纺有限公司
保安工作计划
为了加强管理，增强队员的安全意识和服务理念，进一步提高队员的安全防范能力和服务水绕公司总体目标和发展，认真贯彻安全第
一、预防为主，坚持人防技防，加强保安人员管理学习和培训，提高队员素质和技能，努力打造一支业务精，技能过硬的保安队伍。积极做好安全防范工作，从而维护公司的秩序。
一、作目标
1.完善部门工作，培养一支纪律严明，作风顽强的保安队伍
2.打造一支规范化、专业化、有凝聚力、团结、形象好的保安队伍
二、工作计划
1.从管理入手，提高保安综合素质，建立目标管理责任制，层层分解落实工作任务，有效地解决干与不甘，干好与干坏都一样的被动局面，起到鼓励先进，鞭策后进的作用，定工作目标将各项任务分解落实到各班和各组及队员使人人有目标，个个有压力，有动力。
2.努力提高业务水平，增强处理突发事件的能力，培养一支纪律严明，作风顽强的保安队伍，做好思想工作，加强业务培训，培养队员吃苦耐劳精神。各级管理人员要融入队员中，和队员一起训练以便发现问题，有针对性地解决问题。其次，增强服务意识，提高服务能力，遇公司领导要主动打招呼问好，主动就让，注重细节，追求完美。
3.做好保安人员稳定工作，控制人员流失。
4.加强队伍日常管理与培训，努力提高保安人员思想素质和业务技能。
（1）严格落实公司规定制度，对于新入职队员加强培训，使安保对于尽快适应公司管理，
（2）加强对于业务培训（内容包括：队列训练，体能训练，消防培训，法律等方面），每周一次。
（3）鼓励队员积极学习，追求进步，对于工作积极有一定管理能力具备管理人员基本素质的队员，加强关注，引导向高层次发展。
5.根据公司现发展状况合理安排岗位配置人员，做好巡查工作队重点部位进行检查，加强夜间巡查力度和次数。
6.严格遵循公司规章制度，对进入公司车辆人员出入进行询问和登记，
7.做好美誉保安人员考核，严格按规则制度进行
8.认真完成公司领导交给的其他任务
总之，完美要通过不断深化管理，培养职业精英，激励保安员继续坚持求真务实的精神和面貌，高标准，严要求，努力打造一个高效，务实，文明的保安新形象。为公司发展做好安全保卫工作。
淮安安鑫家纺有限公司
2013.1.4
第11篇：媒介事件背景分析
危机的共性要素——不确定性、紧迫性、威胁性、潜在伤害性。
危机管理不单是事件处理，而是对组织威胁性生存环境的修复和改造 危机诱因有两大类:一是组织外部环境的变化，二是组织内部管理不善
一个组织遇到了危机，各种大众传播媒介集中报道会形成巨大的舆论压力，这常常是组织在危机中遇到的最大挑战之一
背景分析
2011年，在中国的社会发生了不少引人关注、受人热议的媒介事件。例如会理县PS丑闻事件、“7.23”甬温动车事件、北京电梯事件。就这些事件本身来看，毋庸置疑，它们都是负面的新闻，都对政府的形象产生了巨大的负面影响。但是，面对已经发生的危机，应该采取何种方法去挽救危机，重新树立政府在人民心中的形象是政府必须首要考虑的问题。会理县PS时间发生后，几乎所有人都认为会理县会与丑闻相伴，永世不得翻身，但会理县政府却用出色的危机公关平息了这场危机。与之相反，铁道部新闻发言人王勇平在7.23事故后的发言不当使得这一事件雪上加霜。从这个对比我们可以看出，危机公关对于政府来说至关重要。
我国政府的危机公关意识的出现，被普遍认为发生在2003年。当时因为政府封锁SARS信息，政府的形象受到严重影响，但这也让政府意识到政务信息公开的必要性。从那以后，政府开始全面推广新闻发言人制度，修改保密法，制定信息公开条例。2003年9月22日，第一期全国新闻发言人培训课在北京开课，当时来自教育部、国家环保总局、卫生部等66个部委的100多名新闻发言人参加了为期五天的理论。此后5年，国新办组织新闻发言人培训工作迅速开展起来，省，市，县，县一级部门甚至部门内部的科室都被要求学习新闻发言人培训课程。着这否意为着我国建立了完善的新闻制度、危机公关已成为各级政府的普遍共识呢？答案是否定的。否则在现在中国也不会有如此多的遭人诟病的媒介事件。在突发的危机面前，并不是所有政府都能遵循勇于担原则，积极主动，反应迅速。新闻发言人所要学的不仅仅是打发面对记者，更是应该学会如何与舆论打交道 学会三不原则——不直接拒绝，不仓促表态，不无可奉告，并有选择的公开事实
我们可以从四个维度去考虑危机公关，即情境、资源、沟通和行为。这就要求危机处理者在时间紧迫的、充满不确定性的条件下，整合、配置相对匮乏的人、财、物资源，理顺扭曲的沟通系统。采取有效的行动策略，选择合适的新闻发言人，运用合理的语言表达，进而改变危机情境并使之恢复常态。有效地危机公关，可以使危机预警更加充分，是危机管理更加有效率，使协调互动、整合资源得到保障，也是重新认知平衡和价值体系成为可能
第12篇：第二季度不良事件分析
第二季度不良事件讨论总结
本季度科室共上报不良事件34例，其中带来压疮13例、因核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误7例、跌倒/坠床4例、取错药（加错药、发错药）4例、皮肤擦伤/压红3例、烧伤/烫伤2例、手术器械准备不到位1例，经讨论分析原因如下：
1、取错药（加错药、发错药）及核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误 原因分析：
1）取药、发药、做治疗时核对不认真； 2）科室设置床号容易混淆，不利于查对； 3）无认真执行患者身份识别制度； 整改措施：
1）认真执行三查七对及患者身份识别制度；
2）护士在取药、发药、做治疗等操作时均应执行查对制度； 3）科室设置的床号应易于区分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨会上提醒大家。
2、跌倒/坠床： 原因分析：
1）护士对患者安全隐患评估不到位； 2）安全措施如床档使用不到位； 整改措施：
责任护士及值班护士应做好患者的安全隐患评估工作；对存在安全隐患的病人应加强安全宣教，及时使用床档等安全措施。
3、皮肤擦伤/压红 原因分析：
1）病人的压疮风险评估不到位；
2）对有压疮风险的病人宣教不到位、无交接班； 整改措施：
责任护士应全面评估患者状况，有皮肤破损风险的病人应及时建立翻身卡、认真交接班，加强对患者及家属的宣教。
4、艾灸烧伤 原因分析：
1）艾条更换厂家后，艾绒点燃后易大块落至网上； 2）灸盒内网距皮肤较近； 3）护士巡视及宣教不到位；
4）护士对艾灸的适应症及禁忌症掌握不到位； 整改措施：
1）向供应部反应艾条及灸盒问题，建议更换厂家。 2）加强护士巡视及宣教。
3）熟练掌握艾灸的适应症及禁忌症，对有烧伤风险的病人，如感觉障碍、糖尿病周围神经病变等病人应禁灸或慎灸。
第13篇：安然事件案例分析
安然事件案例分析
一、简要描述“安然”事件
安然曾经是叱咤风云的“能源帝国”， 2000年总收入高达1000亿美元，名列《财富》杂志“美国500强”中的第七。2001年10月16日，安然公司公布该年度第三季度的财务报告，宣布公司亏损总计达6.18亿美元，引起投资者、媒体和管理层的广泛关注，从此，拉开了安然事件的序幕。2001年12月２日，安然公司正式向破产法院申请破产保护，破产清单所列资产达498亿美元，成为当时美国历史上最大的破产企业。2002年１月１５日，纽约证券交易所正式宣布，将安然公司股票从道·琼斯工业平均指数成分股中除名，并停止安然股票的相关交易。至此，安然大厦完全崩溃。短短两个月，能源巨擎轰然倒地，实在令人难以置信。
安然公司成立于1985年，由当时的休斯敦天然气公司（Houston Natural Gas）和北联公司(Inter North)合并而成，主要经营北美的天然气与石油输送管道业务。80年代后期，美国政府开始放松对能源市场的管制，导致能源特别是天然气与石油价格的波动加大。安然公司抓住时机，利用市场上随之出现的希望规避与控制能源价格波动风险的需求，创造性地将金融市场中的期货、期权等概念移植到能源交易中，从提供能源产品的期货、期权等新型交易入手，广泛开拓其它大宗商品（如天气预报、通讯带宽等）的衍生交易市场，扩大经营范围。同时依靠所研制的能源衍生证券定价与风险管理系统，加上财力上的优势，占据了新型能源交易市场的垄断地位，成为一个类似美林、高盛，但以交易能源衍生产品为主的新型交易公司。
安然公司问题的暴露，是从一些以准确了解企业经营状况而不是靠股票交易本身获得收入的机构投资公司、基金管理公司证券分析人员和媒体对安然公司的利润产生怀疑开始的。2001年3月5日《财富》杂志发表文章《安然股价是否高估》，对公司财务提出疑问。随后证券分析人员和媒体不断披露安然公司关联交易与财务方面的种种不正常作法，认为这些关联交易对安然的负债和股价会产生潜在的致命风险。2001年8月美国证券交易委员会开始调查该公司的财务问题。这些情况对市场产生影响，2001年10月安然公司的股价下跌至20美元左右。在各种压力下，安然公司不得不决定重审过去的财务，于2001年11月8日宣布在1997年至2000年间共虚报利润近6亿美元，并有巨额负债未列入资产负债表。11月28日，在安然公司有6亿美元的债务到期的情况下，原准备并购安然的昔日竞争对手德能公司（Dynergy Inc.）宣布无法按照并购条件向安然公司提供20亿美元现金，造成市场对安然公司的信心陡降。同时，标准普尔公司和穆迪公司将安然公司的债信评级连降六级为\"垃圾债\"，安然股价立即大幅下挫，跌至每股0.2美元的最低点。股价严重下跌，又引发了由关联交易形成的高达34亿美元的债务清偿压力。由于严重资不抵债，安然于2001年12月2日正式申请破产保护
二、安然公司破产的原因
（一）、董事会的责任
董事会缺乏独立性，独立董事不独立。美国的公司治理模式秉承的是股东大会—董事会—经理层这一基本模式，实行单一董事制，把执行经营职能的董事会和执行监督职能的董事组合在一个董事会中，不设监事会，为了防止股东大会成了“鼓掌大会”美国十分注重独立董事制度，并要求独立董事主导提名委员会，审计委员会和薪酬委员会的工作。然而安然事件却表明，独立董事形同虚设。安然公司17名董事会的成员中，有15名为独立董事，并且都是社会各界的知名人物，这些德高望重的人，要么正与安然进行交易，要么供职于安然支持的非盈利性机构，对安然的种种劣迹熟视无睹，根本没有为安然公司的股东把好对高层管理人员的监督关。
（二）、公司高管徇私舞弊
在美国，有很多公司实行期权激励制度。股票期权是使企业经营者用一定价格在一定时期内购买一定数量的股票的权利，它将经营者的利益和企业的利益密切结合起来，将经营者的收益和经营者的业绩挂钩，充分体现了人力资本的作用。但是期权制的实施也带来了巨大的负面效应。在控制权机制失灵的情况下，期权制运行会出现管理层的薪酬过高，期股、股权被滥用，缺乏透明度和有效的监管等严重弊端。安然事件之后，无数员工倾其毕生积蓄购买的股票成了废纸，而企业高层却早已敛足财富。安然申请破产之前，对公司经营状况一清二楚的总裁和一些大股东迅速抛售手中的股票，活力八亿美元。公司高层拥有足够的动机通过做假账粉饰公司业绩，抬高股票价格，使得自己手中的股票期权可以在高价位出手，从中牟取觉的收入。
（三）、会计事务所的监督
美国的公司大部分建立了内外审计体系。公司董事会一般都没有审计委员会，成员主要由独立董事组成，但从安然事件反映出，美国的公司审计委员会成员大多已有退休管理人员担任，一般都与管理层有良好的关系，独立性差。美国的外部审计机构的独立性也存在问题。安达信除去单纯的审计外，还为安然提供咨询服务。由于咨询与审计业务没有完全分开，关系过于亲密，缺乏独立性的机构，难免会导致外部审计机构与客户相互勾结。在收取巨额咨询服务费的情况下，外部审计机构很难如实发表审计意见，披露被审计公司财务报表的不准确性或存在的误导因素。
三、总结
安然案件，反映出市场经济条件下企业不当行为对经济带来的巨大影响。它对于我国完善市场经济体制、防范金融风险、促进金融市场健康发展等方面具有十分重要的意义。
（一）、对中国公司治理的启示。我国的公司治理状况和美国的情况有着显著的区别。如前所述, 美国公司治理的问题主要是由于股权高度分散导致股东对管理层缺乏约束, 而外部监督机制不完善所造成的。恰恰相反, 我国公司治理的问题是由于股权过度集中所造成的。但是, 股权的高度集中所带来的后果却很相似: 由于国有股权代理人的缺位而形成了内部人控制的现象。所以, 我们应该: 完善独立董事制度;继续完善会计准则, 加强对会计师事务所的监督和管理;加强证券市场监管, 完善强制信息披露制度;建立有效的信用机制; 加大证券市场的执法力度, 对各种破坏证券市场秩序的行为进行打击;完善和规范公司重组, 加强对关联交易的监管及对内幕交易的打击;证券市场的规范化建设是渐进的, 我国证券市场的问题是发达的资本主义国家也不可避免的,成熟的经验我们应借鉴, 但应考虑我国的具体国情及经济发展状态, 不要拿发达国家百年的发展历程与刚刚建立市场经济体系的中国相比较, 欲速则不达;我国公司治理模式的建立应借鉴发达国家的先进经验, 但不应照搬。美国公司治理的改革, 表明了公司治理的模式随着市场的变化在不断地演变, 没有任何一个模式是完美和一成不变的, 只有不断改革, 不断创新, 才能适应不断变革的经济和社会的需要, 我国的公司治理也需要在改革中不断完善, 建立既能与国际接轨, 又能解决中国实际问题的公司治理模式。
（二）、不应过分夸大独立审计在会计监管中的作用注册会计师的独立审计作为证券市场会计监管的关键环节，是确保上市公司会计信息质量的外部制度安排。然而，我们必须清醒地认识到，注册会计师的独立审计在会计监管中的作用是有限的。独立审计只是会计监管的一个环节，并不能保证防止、发现和纠正被审计单位所有的错误，尤其在被审计单位管理层蓄意作弊的情况下，更不能保证检查出所有的舞弊行为。注册会计师执行独立审计签发的审计意见也不是对被审计单位财务状况、经营业绩和现金流量真实性的绝对保证。如果无限拔高独立审计在会计监管中的作用，将上市公司管理层舞弊或经营失败而导致投资者遭受损失的责任全部归咎于注册会计师，对于注册会计师来说是不公平的，也不利于建立一个行之有效的会计监管体系，不利于界定各监管主体在会计监管中的职责。誉满全球的安达信公司之所以会兵败安然公司，也从侧面证明了这一问题，即独立审计并非是包治百病，正所谓：“注册会计师不是万能的，没有注册会计师却是万万不能的。”
（三）、应把诚信教育纳入会计监管制度建设的范畴。证券市场的参与各方都是理性的“经济人”，有着各自的利益动机和利益追求。证券市场又是一个充满机会和诱惑的博弈场所。面对巨大的利益诱惑，理性的“经济人”会做出何种选择呢?也许多数人会用道德约束自己，但不是每个人都讲道德，总会有一些人禁受不起利益的诱惑而置道德于不顾。如果参与者和监管者不讲诚信，无论多么严密完美的制度安排与严厉的惩罚措施也会有人胆敢违犯。当巨大的经济利益与严肃的道德规范发生碰撞时，只有潜移默化的诚信教育才能使天平倾向于道德规范。从这个意义上说，安然事件的发生也是当今的证券市场为忽视诚信教育所付出的代价。为了有效规范市场参与各方的行为，需要对有关各方进行全方位的诚信教育，上市公司的管理层、注册会计师、律师、证券分析师、证券公司、新闻媒体、中小投资者和监管部门的政府官员概莫能外，并将诚信教育作为会计监管制度建设的一项重要内容持续长久地坚持下去。
参考文献：
[1] 白晓红.刘刚.刘建波。安然事件回顾与启示.财政部财经论坛.http://www.daodoc.com/ [2] 宋永新.杨蓉 从安然事件论美国公司治理模式﹝J﹞ 武汉大学学报.2003.56.1.82-86 [3] 赵文.范旭华 从安然事件反思中国治理﹝J﹞今日湖北理论版.2007.（1）.15-16 [4] 杨十二 .安然事件与公司治理的弱化﹝J﹞ 华南农业大学学报.2003 .62-65 [5] 陈海晏.安然事件对我国企业会计监督的启示﹝J﹞价值工程.2005.（07）.121-122 [6] 胡伟良.安然事件的反思——对会计监督的再认识﹝J﹞商场现代化.2005.90 [7] 张玉华.安然事件引发的对公司管理层坦诚度的思考﹝J﹞事业财会.2003.67-70
第14篇：管理沟通事件分析
管理沟通事件分析
半年之后证明那一次成功的沟通
背景介绍：
2010年本人任职于国内上市A银行深圳分行任部门经理职务，工作业绩表现突出。A银行的人事制度为员工每两年又一次晋升机会，本人上一次晋升经理时间为2008年，时至2010年本人近两年工作表现满足晋升要求。按照正常程序本人有希望在2010年晋升为部门总经理助理。（注：在银行人事构架中部门负责人任职部门总经理，各部门总经理对分行行长负责，部门总经理下设副总经理、总经理助理、经理、副经理、经理助理）。
在每年一度的人事调整前夕，分行行长提出辞呈离任，并明确表示将人事事物交由接任行长处理。按照一般惯例，新任行长由于不了解情况对分行人事任免等重要工作会暂时搁臵，等情况了解清楚后重新决定。届时分行上上下下一片沸腾，各种声音四起，怨声载道。
人物介绍：
本人，时任部门经理职务，过去两年工作业绩表现突出，满足晋升要求，按照正常程序走到最后阶段，行长签字确认阶段。 部门总经理，对本人工作十分认可，向分行极力举荐，全力确保本人晋升成功。
分行行长，在人事确认的最后阶段向总行提出辞呈，将去另外一家银行担任高管。
沟通过程：
得知消息的当天，我百感交集。首先是不敢相信，因为消息来得太突然。然后马上想到了自己的升迁问题，急忙找人到人事部门打听情况，反复确认无望后，感觉到非常沮丧，难以理解，感觉造化弄人。接着是十分气愤，觉得行长把自己的前途都安排的好好的，把分行上下一千多号员工的前途不当前途。带着失望和气愤的心情，我冲进了总经理办公室。我仍有些不死心。 我：领导，行长的事您听说了吗？ 总经理：听说了。 我：是真的吗？
总经理：恐怕是真的，辞职信都交了。 我：您事先知道吗？
总经理：这次风把的很紧，听说过一次，但是行长自己否认。 我：说人事晋升的事情要等到下任行长来，是吗？ 总经理：这个我还没有问，你问了吗？ 我：我问了，人事部门是这样回答的。 总经理：不会吧，如果是这样就不好说了。 我：是啊，辛辛苦苦两年，总不能就这样吧！ 总经理：你等等，我去趟行长那里。 半小时左右，总经理回来了。
总经理：我去和行长交流过，把你的情况也说了，希望能为你争取个特殊情况，行长说现在他已经提出辞职，总行也同意了，在办离任审计，不方便在签字了。而且说，这不是你一个人的问题，是全行的问题。
我听了特别难受，说：那就只能这样了？太让人难以接受了。 总经理：要不你再去找他谈谈，可以强调你的特殊性，看看能不能为你特批，但是我觉得希望不大，你可以去争取一下。 我：好！我这就去！
总经理：不着急，想清楚说什么再去。
当天晚上我冷静下来后做了两件事，一是想清楚自己的真实诉求和交流的内容，二是发短信和行长约好第二天下午上班时间见面谈。 第二天下午上班时间之前我就在门口等候，一到上班时间我准时敲门。
行长：请进。
我：行长您好，不好意思，耽误您宝贵时间。
行长：没事，现在我也不忙了，呵呵。你找我有什么事啊？ 我：首先，我先祝贺您，您的好消息全行上下都传遍了，恭喜您。 行长：谢谢，每个人在每个不同的年龄阶段会做出不同的职业选择，我们这家银行平台不错，适合年轻人成长，你要珍惜，在这里好好干，做出一番成绩。
我：恩，我也这样想。事实上，我特别为您感到高兴，我能体会您的心情，您在您的职业生涯的道路上又往前大大的迈进了一步，向您现在这个年龄到达这样的高度，我想在您的整个职业生涯里您很有可能成为一名银行家。我想这也许是您的职业理想。 行长：说的很好，你为什么会有这种想法呢？
我：因为这也是我的职业理想，我一直在为了这一理想不断的努力拼搏，生命不止，奋斗不息。
行长：呵呵，好啊，现在向像你这样有理想有抱负的年轻人已经不多了，在我们这一代人中还是大有人在的。
我：在追求理想的道路上，我觉得时间特别的宝贵。昨天总经理和我说了您关于人事问题的想法和决定，我并不反对。但是想想两年时间，我还是想来向您申请一下，有没有可能考虑到我的特殊情况，特事特办呢？（注：过去两年，我为分行的利润增长贡献了20%的成绩）
行长：你的情况我是知道的，也认真考虑过，这确实让我为难。和你讲我的真实想法，从感情上来讲，我应该给包括你在内的广大员工一个交代，毕竟没有你们的努力就没有分行的发展，我个人也不会得到这样一次机会。但是我们作为职业人，遇事不能感情用事，需要理智对待。我把人事权交给下一任行长，这样做对分行最有利。新任行长会根据大家以往的表现提拔他认为合适的人选，这样分行上下才能协调统一，保持良好的发展势头。 行长沉思了一会接着说：还希望你能理解和谅解。
看着行长表情转向凝重，我感觉到了他这件事对于他不轻松，我停了一会，放慢了语速，压低了音调，说：如果新行长对已有成绩的人不认可怎么办呢？而且我认为这种可能性是存在的。
行长：呵呵，你还年轻，有些事你可能不能理解。你认为我在这个时候如果把你提拔起来，从长远来讲，是好事还是坏事呢？我这是为大家着想。你要是对自己有信心，又何必担心哪个做你的行长呢？ 我听的似懂非懂的，不知道说什么好。
行长：呵呵，别想了，你会明白的。赶紧回去工作吧，总不能因为我要走，银行就要关门了吧。
我：好的，感谢您一直以来对我的认可和帮助，希望能与您保持联系，祝您顺利。
行长：谢谢，保持联系。 说完，我起身走出了行长办公室。
这次沟通，到此结束了，我并没有得到我想要的答案，但是我心里之前的感觉没有了，也许是我体会到了行长的难处，也许是我感觉到了行长的真诚，也许是行长亲口对我表示了认可，不知道，但我可以肯定，找他的人肯定很多，他不会向所有人说出刚才那番谈话。我想也许是因为我对他很真诚，我讲的所有内容都是我的心里话，之前我没有和任何人说过，包括我的家人和最好的朋友。前一天的晚上，我考虑的就是要不要向他诉说这些，最后我决定说，因为我相信他能理解我。
结果在半年以后得到了印证，新行长决定在他提拔的第一批干部中将我晋升为总经理助理。记得就是在同一个星期内，老行长的新单位的人事部门也打电话来像我询问愿不愿意换一家银行工作，职位是副总经理，相当于我有了一次跨级升迁的机会。
那一次选择让我十分痛苦，一边是更好的工作机会，一边是培养我多年的总经理，记得那个春节假期，我一直躺在被子里，但是一直没有睡着，假期结束，我的头痛的厉害，最终也许是为了解脱，我选择到新的银行担任部门副总经理。
从半年以后的结果来看，现在回头想想，我认为我的那一次沟通是成功的，如果没有那一次良好的沟通，也许就不会有后来的机会。
当场印证失败的沟通
背景介绍：
情节续上篇，2011年我选择到B银行深圳分行工作，任职部门副总经理。这时老行长在B银行总行任高管，我的顶头上司是部门总经理B，他向B银行深圳分行行长B负责。
B银行深圳分行由于特殊的历史原因，在过去十年没有发展。十年不发展的后果是什么？是整个组织没有生命力和战斗力，不发展就没有新的资源，所有人常年坐吃山空，唯一做的工作就是内部的资源竞争，部门之间、员工之间都是以钩心斗角、营销上级为本质工作。整个气氛只能这样形容，难免有不准确之处。
本人由于工作经历限制，原以为所有的银行都差不多，带着为理想而奋斗的满腔热血到了新的单位，在干出一番成绩，也为总行领导争光，可没有想到竟会是进入一个这样的企业环境。在这里，只要你想做事情，那么就有人感觉到你对他有威胁，接着这十年下来锤炼的功夫就要在你身上一显身手了。
本人新单位的部门总经理B是一个还有5年就要退休的老干部，十年下来这里的氛围对于所有的人的影响都是一样的，他也不例外。在他退休前期，分行给他安排一个年轻的副总，这原本就是一件很敏感的事情。我原本就是个“空降兵”，加上本人的血气方刚、意气风发，再加上他的十年磨砺、濒临退休。很快我就落入了“副总的悖论”和“空降兵迷局”，被一套套组合拳打得头昏眼花、满地爪牙，完全失去方向，我迷茫了。
人物介绍：
本人：2011年从A银行深圳分行跳巢到B银行深圳分行，任部门副总经理。
总经理B：还有5年退休的老干部，过去10年基本工作与岗位工作无关。
行长B：北方人，在B银行工作10年以上的一位行长。
沟通过程：
实在忍受不了长期的内耗的状态，希望能够做一些能够为分行发展的工作，在感觉到被逼无奈的情况下，我思考了很长时间，决定找行长进行一次沟通，向他表明我的想法，希望能够得到他的支持。我同样想好了两点内容：
一、我不会说任何人不好，谈话不涉及其它人。
二、我需要清晰的告诉行长我希望能够为行里做哪方面工作，并愿意为分行的发展承担责任。
这一天的一早我来的行长办公室等他上班。简单寒暄之后我们进入了谈话主题。
行长：你和老总相处的好吗？ 我：还好。
行长：他对你怎么样？是不是对你不好？ 我：还行。
行长：我跟你说，你们两的这种情况他不可能对你好，你要顾全大局，你的忍着点啊。
我：好，您放心。
行长：副总都是要忍的，哪个副总不是这么过来的？都一样！ 行长反复说我难受的话，让我多少有些受不了，但是我有备而来，所以一直忍着，但情绪上还是有些微妙的变化。
我回答：您是过来人，都清楚，只要您心里明白就行，我没事。 行长：那就行，那你要是没事就下一个，还有人在外面等呢。 我：行长，我还有话没说完。
行长：哦，你不是因为这事情啊？行，你还有啥事？
我：我觉得我们行在XXXX方面的业务还有很大的上升空间，可以发展的更好，我想通过XXXX等方式把分行的业务进一步做的更大。
行长：我觉得你现在做的很好啊，我跟你讲，工作不是生活的全部，做的差不多就行了，你现在是领导了，别一天到晚想着工作，你得有你自己的爱好，这对你长期发展有好处。你会打高尔夫球不？
我：不会。
行长：来，我这有一套入门级的杆，你拿回去练练。
我：谢谢行长。我觉得现有的情况并没有发挥出我们行应有的盈利能力。我现在有信心也有决心把我们行的业务发展到一个新的台阶。
行长：是吧，那你都要什么条件啊？
我一听很高心，觉得有转机。马上把话接过来往下说：在现有的部门组织架构下很难实现，我需要更加扁平的组织和更加充分的授权。
这个时候，行长一抬头，和我对视。什么也没说。
我义正言辞的说：部门的情况你也清楚，现有情况下却是做不了什么事情。我希望能为分行做些事情。
行长：改组？授权？你和总经理商量过没有？ 行长的语气变得严厉。 我：谈过，他不同意。
行长：他不同意你来找我干嘛？他都不同意，我能同意吗？ 我：他要是同意了，我就不来找您了，您说对吗？ 行长：你给我听好了，我不同意，而且我很生气！ 我见情况紧张，决定缓缓。
我：行长，您别生气，您再想想，我们再商量。 行长：不用想，也没得商量。你走吧！
就这样我离开了行长办公室。结果以我完败而告终。
我郁闷了一星期，反反复复的想，想不通，到底问题出在哪里，而且有了想走的想法。期间我去总行找老行长交流了相关的问题，他说这不仅是深圳的问题，全行都有这样的问题。
有过了一周的一次分行中层干部晚宴上，我和总经理去向行长敬酒，行长对我说：你们总经理是个很好的人，你要好好配合他工作。
我回答：好。
然后他转头和总经理碰杯，说：你放心，我支持你，你的副手要是和你有矛盾，我肯定支持你。
总经理笑着回答：谢谢行长，小伙子挺好的。
这次晚宴之后的第二天，我向银行提出了辞职。并于一个月以后办理完辞职手续。
事件复盘分析：
1、我是一个空降兵，但是我完全没有这样的意识，让我落入“空降兵的陷阱”。
2、我是一个年长者的年轻的副手，我没有意识且没有注意，让我落入“副总的悖论”。
3、我忽视了文化差异，银行A与银行B的文化完全不同，完全不同的行为方式与沟通方式。
4、我忽视沟通对象的主观想法，没有认真理解和了解行长的想法和意图，主观认为行长会认可对银行发展有益的工作。
5、我忽视沟通的前提，事实上，在副手于一把手一件不一致的时候已经不是沟通问题，而是政治问题，政治问题不能完全通过沟通能够解决，我既希望于通过沟通解决本身就不完全现实。
如果注意到以上5方面内容，也许沟通的结果还是一样，但过程会完全不同，导致最终的结果会有缓和。
2013/4/9
第15篇：富士康连跳事件分析
富士康连跳事件分析
首先，我们需要了解富士康是一家怎么样的企业。
富士康科技集团是专业从事电脑、通讯、消费电子、数位内容、汽车零组件、通路等6C产业的高新科技企业。凭借扎根科技、专业制造和前瞻决策，自1974年在台湾肇基，特别是1988年在深圳地区建厂以来，富士康迅速发展壮大，拥有60余万员工及全球顶尖IT客户群，为全球最大的电子产业专业制造商。2008年富士康依然保持强劲发展、逆势成长，出口总额达556亿美元，占中国大陆出口总额的3.9％，连续7年雄居大陆出口200强榜首；跃居《财富》2009年全球企业500强第109位。
从以上数据我们可以看出富士康是一家规模庞大员工众多的国际级大企业，富士康之所以成为这样一家大企业依赖于它的商业模式或者说成是核心竞争力：速度，质量，工程服务，弹性，成本。说到成本，富士康是一家以制造为主的企业，可谓就是一个大型的“血汗”工厂，那么制造业的利润本就不高，企业要盈利就只能从控制成本的方向入手尽量降低成本。而控制成本只能从控制员工工资，增加额外工作时间也就是加班来取得效果。从这里我们已经可以依稀看见了跳楼事件的一些苗头。
我们再来看看富士康员工的构成，，首先它太大了，深圳一个厂区30多万人，深圳40多万人，但是一个大企业的优秀不在于大，而是它能不能变成小，让每一个车间或者怎么样的时候，人和人之间的距离更近。
现在富士康的员工群体构成主要是。社会上待业人群，以及一些大学刚毕业的学生。但是有一个共同点，目前的富士康员工群体的年龄普遍呈现年青化，大多都是80后90后，这一代人的经历人生积累抗压能力都比上一代差很多，对于这样高强度的工作，员工已经改变，然而富士康的管理制度体系却没有随之改变。年青的员工无法承受这样高强度长时间的工作，而心理的压力没有得到良好的发泄，日积月累最后导致悲剧的发生。可以说会发生这样的悲剧并不是偶然现象。而是在这个社会中在这样高压企业中所必然会发生的。 架在富士康公司十三个年轻人脖子上的刀子，不是公司里少了几名心理医生，而是社会转型期的集体焦虑，这家企业残酷的生存法则，以及社会文化配套措施的缺失，种种矛盾在这家典型的代工企业里滋生集聚，落到了一个个入世未深的青年工人头上。这些社会矛盾又没有及时而有效的化解，终于酿成了一个接一个跳楼的惨剧。对具体个案而言，心理医生和心理咨询师的出现，也许能给求助者一些关怀，甚至救人一命，但是，富士康集团公司此举，我以为只是治标，而没有治本。因为心理问题是由残酷的企业机制产生的。时至今日，我们还没有听到富士康老板出来说明事件的真相和应该承担的责任，以及决定采取什么应急措施来改变残酷的企业机制，制止此类恶性事件的蔓延和再度发生。据富士康内部员工爆料，富士康这个企业对他们这些普通员工一点也不尊重。在管理上根本没有所谓的任性话，那些低等级的管理者如“生产线线长”这些人经常的辱骂员工，有时甚至拳脚相向。然而公司高层却从来不闻不问。这些都只能说明富士康的管理从根本就就存在着很大缺陷。当跳楼事件发生后富士康也采取了一些看似有用的措施：
5月22日，由深圳市鹏程人力资源配置有限公司主办的深圳中高级人才招聘会传出消息：富士康集团公司以最高60万元年薪招聘心理医生和心理咨询师两名、辅导员50名。试问：心理医生或是咨询师就能制止连跳的继续发生吗？对具体个案而言，心理医生和心理咨询师的出现，也许能给求助者一些关怀，甚至救人一命，但是，富士康集团公司此举，我以为只是治标，而没有治本。因为心理问题是由残酷的企业机制产生的。只有从跟本上面改变企业的管理机制才是解决问题的途径。时至今日，我们还没有听到富士康老板出来说明事件的真相和应该承担的责任，以及决定采取什么应急措施来改变残酷的甚至是压榨式的企业机制，制止此类恶性事件的蔓延和再度发生。深圳当代社会观察研究所所长刘开明指出：“没有一个合适的机制让这种问题得到一个舒缓，把自己从一个机器人、一个赚钱工具变回一个人，那可就会有心理、生理等各方面问题出现，就会发生极端事件。”
进来富士康又采取了进一步的措施，连续两次上涨了员工工资，涨幅达到了60%，并规定员工每周必须休息一天。富士康最近的加薪举措可以从某种程度上缓解这种矛盾，不过，这还远远不够，富士康应该有更多行动，让员工意识到进入富士康不仅仅是为富士康创造价值，同时也能体会到企业大家庭的快乐。我们欣慰的是富士康至少开始在这一方面采取措施，无论有没有用。但至少这代表着一种趋势。或许在不久的将来会变得越来越好。应该值得注意的是，富士康事件并不是孤立的案例，其教训更应该引起其他制造型企业的关注和重视。制造型企业一般有如下几个特点：1。工作时间偏长，可能经常有加班，休假可能也成问题;2。工作性质单一乏味，员工缺乏工作激情，除工作之外企业没有其他方法让员工放松或是娱乐;3。工作环境普遍不好，可能导致员工患上职业病或其他疾病。在现今的社会中压力之大。富士康跳楼事件只是整个社会阴暗面的一个缩影，如果不尽快采取措施改变这一现状，那么发生这样的悲剧富士康绝不是最后一家。
央视著名评论员白岩松：“未来中国的发展都在面临一种新的博弈，就是成本越来越大，还不仅仅只是说工资的成本，包括新的成本，心理需求的成本，和谐的成本，跟员工沟通的成本，我觉得任何的企业在未来的发展当中计算成本的时候，都要把这些因素加进去，我觉得中国的改革的确到了一个面临新的挑战的时候，这个挑战是非常综合的，过去是我源源不断地招来人，我不用去考虑他的所有的福利、心理、娱乐，都不用考虑，但是现在你必须考虑.”
第16篇：反淘宝事件分析
反淘宝联盟事件分析
最近闹的纷纷扬扬的反淘宝联盟事件，引起了社会的广泛关注。其已涉及到暴力恶意攻击严重扰乱了网络秩序。这其中涉及了淘宝中小卖家、淘宝官方、淘宝大卖家。从这三方不同的角度来分析本次事件。
淘宝官方是本次事件的挑起者。因其实施了新政，淘宝的服务费和保证金提高了几倍。淘宝商城一直面临着假货冲击的危险。在淘宝上做的好的小卖家转身一变到商城上做起了厂家。这致使淘宝商城变得鱼龙混杂。淘宝想要有更好的发展，想要上市。必须要提高商城的商品质量。怎样才能淘汰出劣质的厂家呢？只有通过提高商城的入住门槛，使没有实力的厂家自然淘汰掉。同时对销售业绩好得卖家实行免服务费的政策。实现优胜劣汰的自然法则。这样更有利于淘宝商城和京东、当当、卓越等形成更大的优势。
淘宝小卖家是本次事件中最受伤的一方，他们的利益受到了侵害。尤其是对 刚刚入住商城的卖家来讲更是一个致命的打击。他们面临着交高额服务费和推出商城的风险。而现在淘宝一方独霸，游戏规则完全掌握在淘宝手里。现在也没有相关的法律法规来保障卖家的权益。所以导致了本次暴力事件的发生。这个规则已无法改变，中小卖家不妨退而求其次到集市上去做。
大卖家在本次事件中损失了很多，退款率达到了新高。但本次新政的实施对大卖家来说是一次很好的机会。使其市场竞争减小，有了更好的经营环境。
第17篇：不安全事件的原因分析
供电科关于不安全事件分析及整改措施
针对4月份以前不安全事件，供电科认真分析其产生原因和在管理过程中存在的具体问题，并针对性制定整改措施。
一、不安全事件发生的因素：
1、对所辖的变电站及输配电线路存在边角地区检查或巡检不到位。
2、在日常工作巡检或定期检查时，存有侥幸心理。如某违章作业从来未发生事故或多年未发生事故，人的心里危险意识就会弱化，认为违章未必就会发生事故或认为事故不是经常发生的，发生了也不一定会造成伤害。
3、对经常性的工作，觉得此项工作经常做，没有什么危险；工作已做过多次，都没有发生问题。存在经验主义性质的习惯性违章作业。
4、管理人员安全观念不强，安全技术水平不达标，判断不出安全管理的关键点，造成安全现场管理不严格、不到位。发生安全事故导致责任不清。
5、在隐患排查方面，对设备排查不全面，边角地区隐患闭环管理执行不到位。
6、把安全管理制度规定以及安全措施当作工作的阻碍，不戴安全帽、高空作业不系安全带等。
二、一季度供电科在管理制度存在的问题：
1、在制度的执行上力度不够，主要在于管理人员有老好人思想，怕得罪同事影响工作开展。
3、职工对安全管理制度重视不够，未认识到制度是对自身安全的保障，例如日常巡检不严格按照巡检路线，对设备的巡检存持有走马观花的态度，甚至出入高压室不戴安全帽，未按规定执行仅在巡检条上签字。
4、未认识到正常稳定供电事关全局能否正常开展工作，保持正常生产、生活秩序，对供电工作重要性认识不够，认为只是合一下开关，拉一个刀闸简单之举。
5、事故预想、班组安全活动有所滑坡，具体开展缺乏针对性，不能根据设备运行方式、运行状态、设备存在问题等实际情况进行有效的预知、预想。
三、通过对以上不安全因素分析，采取的措施如下：
1、提升安全制度执行力。对各岗位安全职责、安全行为治理、安全闭环管理、“三违”管理等制度、无人值守变电站相关管理制度加强宣传学习,严格按制度执行考核。
2、强化安全培训。丰富载体，充分利用宣传栏、班前会、安全文化活动等形式，对员工进行经常性安全教育。针对人员岗位变化大特点，通过师徒帮带重点对新工或转岗工进行应知、应会和安全操作知识的培训；对熟练工加强安全操作规程的培训，确保安全上岗，安全操作。对于安全观念不强的管理人员，不仅要进行安全理论知识培训，更要结合走动式管理勤下一线，熟悉熟知设备特性与运行方式，学会安全安全管理，管理过程中去除老好人思想。
3、提升设备、线路巡检质量。根据每周工作计划和每日工作安排，严格按照巡检制度规定仔细巡查，重点查看边角地带和部位，对发现问题及时整改。不仅要责任到人，按时完成工作任务，更要提升工作质量，确保巡检过的设备、线路无任何安全隐患。
4、进一步加强安全隐患闭环管理。一是加强“三违”闭环管理，确保对“三违”人员问题的发现、教育（处罚）、整改工作的连续性，以此杜绝“三违”现象。二是加强安全隐患闭环管理，责任到人，认真签写隐患整改单，保证每一项隐患及时处理。
第18篇：跌倒不良事件案例分析
护理不良事件分析记录时间2018.3.10参加人地点急诊护办室主持人胡利娥护师护士事件类型跌倒事件经过2018年3月9日下午15:10患者手外伤清创缝合包扎完毕，起身走出处置室突然跌倒，护士立即扶到床上。经检查未受伤，安抚其休息并告知自觉不适及时反映。分析事件发生原因
1、因手外伤缝合而紧张、焦虑。
2、体位性低血压或低血糖等。
3、生理因素如肌肉关节功能减弱。
4、护理人员安全意识淡薄，未预见发生跌倒事件。
5、外在环境因素如地面有水渍。整改措施
1、学习跌倒应急预案，跌倒发生时正确处理。
2、强化安全意识。缝合前安慰患者，缓解其紧张情绪。
3、保持地面清洁干燥。
第19篇：第一季度不良事件总结分析
2013年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析
为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将2013年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体情况：
（1）、2013年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。
2013年第一季度不良事件上报情况例数6040200一月份二月份三月份（2）、2013年第一季度各科室不良事件上报情况：
影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科
1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如图：
影像中心北院急诊供应室老年病科肾内科新院ICU新院手术室中医科呼吸一科康复科肿瘤科心内科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科产科泌尿外科心胸外科普外二科儿科普内科普外三科骨三科内分泌科普外一感染科北院ICU消化内科呼吸二科口腔科2013年第一季度各科室不良事件上报情况
（3）、2013年第一季度不良事件分类如下：
2013年第一季度不良事件分类管路事件治疗错误信息传递错误输血输液跌倒事件医疗处置事件药物事件设备事件公共设施事件烧烫伤事件基础护理事件其他事件管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图：
二、医疗安全不良事件分析：
1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少≥10例。
2、内科系统上报例数多于外科系统。
3、上报不良事件的类型主要集中于药物事件、管路事件和输血输液事件等。针对药物事件发生主要是由于用药用法用量错误或部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及应对措施掌握不全面。
三、整改措施：
1、由于将医疗安全不良事件主动报告作为绩效考核加分项目，医护人员医疗安全不良事件主动报告意识增强，医疗安全不良事件报
告例数达到卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）要求，但2013年2月份医疗安全不良事件主动报告例数较上月明显减少，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。
2、药物不良反应事件按国家规定进行网报，对需要用有可能发生药物不良反应药物的病人，在用药前医护人员要仔细阅读药品使用说明书，做好知情告知，用药过程中应加强观察，一旦出现药物不良反应及时处理。
3、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训。增加责任心，加强宣教和基础护理。
4、加强学习专业知识，严格执行和落实各项核心制度。认真掌握各种用药及输血输液的适应症。
5、改善病区环境，增加安全警示标志。主动向有潜在跌倒风险的患者告知跌倒风险，对老龄行动不便的患者要下24小时留陪伴医嘱，采取有效措施防止意外事件的发生。
亳州市人民医院 医务部 2013年4月8日
第20篇：用药错误不良事件分析
用药错误不良事件分析
人
1、助产士：①思想不重视，心思不够缜密
②未严格执行三查七对 ③未严格执行给药流程
④不管多忙碌，都需双人核对医嘱 ⑤未严格执行医嘱
2、产妇：
①精神紧张，配合度不高
②疼痛难忍
物
1、镇静类药品和毒麻药要分开保存
2、拿药时未带执行单或者医嘱单核对
3、抽吸药品前后未核对安剖瓶
4、这类药品使用率不高
环
1、有分娩，有妇科手术，杂吵声大
2、灯光有点阴暗
法
1、科室定期学习并考核查对制度，给药流程，用药错误应急预案
2、严格根据查对制度，正确核对病人的用药
3、严格执行双人核对制度用药时是否和医嘱一致
4、对个人不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况
5、作为医务工作着需要严谨和负责的态度
