推荐第1篇：大病历
主 诉：{发病部位}{症状，不宜用诊断或检验结果代替}{持续时间}{加重时间}。
现病史：{起病具体时间和地点}，{起病缓急}，{起病前驱症状}，{原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素}，{主要症状部位}，{主要症状性质}，{主要症状持续时间}，{主要症状程度}，{主要症状缓解或加剧因素}，{病情发展与演变过程：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加重，还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素}，{伴随症状出现的时间、特点及演变过程}，{诊疗过程：发病后院内外的诊断及治疗的详细经过，作过何种检查，结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别}。今为进一步治疗来我院就诊，{门诊}以“{门诊诊断或急诊诊断}”收入院。自发病以来，病人{精神状态}，{饮食情况}，{睡眠情况}，{体重明显增加，多长时间增加多少公斤}，{大小便情况：注意描述次数、性状、颜色}{对有鉴别诊断的阴性表现也应列出}{对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测}。
{与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况}。
过去史：平素{身体健康}，{否认急性传染病史}，有无其他疾病{有疾病按照时间先后}，幼年曾接种{卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗}，{最近一次接种疫苗种类及接种日期}。过敏史（如有临床表现详细描述）外伤史，手术史。输血史。
系统回顾
呼吸系统：{无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史}。 循环系统：{无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血}，{无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥}，{无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史}，{女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况}。
消化系统：{无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史}，{有无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变}，{有无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系。
泌尿生殖系统：{无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史}，{尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等}，{有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛}，{有无咽炎、高血压、水肿、出血}。
血液系统：{无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史}。
内分泌及代谢系统：{无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史}，{无闭经泌乳、体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变}，{无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变}，{有无产后大出血}。
神经精神系统：{无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史}，{如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等}。
肌肉骨骼系统：{无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史}，{无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪}。
个人史：{出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方性疾病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地}。{工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间}。{起居与生活习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等}，{有无不洁性交，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等}。
月经史：{初潮年龄}{分子行经天数}/{分目月经周期}{末次月经时间或绝经时间}，月经量、性质，有无痛经。有无绝经后阴道流血。
婚姻史：几岁结婚，爱人身体如何，家庭是否和睦。
生育史：足月产数——早产数——流产数——存活数，子女身体情况。采取和措施避孕。 家族史：{询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如：血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘制出家系图。
体 格 检 查
体温：{36.0}℃，脉搏：{80}次/分，呼吸：{18}次/分，血压：{120}/{80}mmHg。 一般情况：发育{正常}，营养{良好}，体型{匀称型}，神志{清楚}，{自动}体位，面色{红润}，步态{稳健}，对答{切题}，体检{合作}。
皮肤：皮肤：{无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着}，{皮肤湿度、弹性情况}，{无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕}，{毛发分布是否正常}。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及，{大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等}。
头部
头颅：大小、形状{正常}，{有无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕}，头发{量、色泽、分布}。 眼部：眉毛{有无脱落}，睫毛{有无倒生}，双眼睑{有无浮肿、下垂、闭合不全}。眼球{有无突出、凹陷，运动自如或受限}，结膜{有无充血、水肿、苍白、出血点}，巩膜{瓷白色}，角膜{透明}，两侧瞳孔{大小不等，左直径mm，右直径mm}，对光反射{灵敏}，调节与辐辏反射{灵敏}。 耳部：耳廓{有无畸形}，外耳道{有无溢脓}，乳突{有无压痛}，听力{粗侧是否正常}。 鼻部：{有无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄}，鼻中隔{有无偏曲}，嗅觉{有无异常}，副鼻窦区{有无压痛}。
口腔：口唇{红润}，{有无疱疹、皲裂、溃疡，有无龋齿、残根、缺牙、义齿}，齿龈{有无肿胀、出血及溢脓}，舌质{红}，{有无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌}，伸舌{居中}，舌肌{有无震颤}，口腔粘膜{有无溃疡、充血}，咽后壁{有无淋巴滤泡增生}，扁桃体{有无肿大及脓性分泌物}，软腭{运动是否对称}，悬雍垂{是否居中}。
颈部：{活动自如}，{有无颈静脉怒张及动脉异常搏动}，气管{居中}，甲状腺{有无肿大、结节、触痛及血管杂音}。
胸部
胸廓：胸廓{扁平胸}，{弹性如何，有无压痛，两侧运动是否对称}，{有无静脉曲张及压痛}，双侧乳头{是否对称}。乳房皮肤有无破溃，有无肿块、牙痛，乳头有无溢液。
肺脏 视诊：{胸式、腹式呼吸}呼吸频率：{18}次/分，{呼吸运动两侧是否对称，有无肋间隙增宽或变窄}。
触诊：{两侧呼吸动度是否相等，语颤是否对称，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感}。 叩诊：呈{清音}，肺下界位于右锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别于第{2}、{2}、{2}肋间，肺下界移动度为{2}cm。
听诊：呼吸音{清}，{两}肺{可闻及}{干、湿啰音}，{可闻及}胸膜摩擦音。语音传导两侧{是否对称}。
心脏
视诊：心前区{有无异常搏动、隆起}，心尖{搏动位置、范围}。
触诊：{心尖搏动最强部位，有无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感，其出现的部位、时间和强度}。 叩诊：心浊音界{正常}，大小如右表。 右侧（cm） 2.0 2.0 3.0 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左侧 3.0 3.5 6.0 9.5 锁骨中线距离前正中线{9}cm。
听诊：心率{80}次/分，心律{齐}，{心前区无隆起}，心尖搏动{未见异常}，心浊音界{未见异常}，{各瓣膜听诊区心音的性质、强度，有无心音分裂、第
三、四心音}，{有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等}，{有无心包摩擦音}。
血管
桡动脉：{脉搏频率、节律、强度（两侧对比），性质，有无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌}。 周围血管征：{毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动}。
腹部
视诊：腹部{平坦}，{两侧是否对称，有无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕}。
触诊：腹{柔软}，{有无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动}，肝、脾、胆囊肋下{距离 cm，剑突下距离 cm}，{质软、中、硬，边缘锐、钝，表面光滑、凹凸不平，有无触痛}，肝颈静脉回流征{阴性}，墨菲氏征{阴性}，{肾脏大小、形状、硬度，有无触痛，各输尿管点有无压痛}，腹围（有腹水时） {0}cm。
叩诊：呈{鼓音}，肝浊音上界位于右锁骨中线第{0}肋间，{肝、肾区有无叩击痛}，移动性浊音{阴性}。
听诊：肠鸣音{正常}，{未闻及}。 肛门及外生殖器
{有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘}，直肠指诊{括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛，前列腺有无肿大，硬度、压痛、指端染血}，尿道口{有无溃疡、糜烂及分泌物}。
脊柱及四肢
脊柱{生理弯曲}，{各椎体有无压痛、叩击痛}，肋脊骨{有无压痛}，四肢{有无畸形、杵状指（趾）、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩、瘫痪（肌力及肌张力）、骨折等}，关节{有无压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形强直}，末梢动脉{桡动脉、足背动脉}搏动{正常}。
神经系统
肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射{纯在}，病理反射{Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征}{未引出}，脑膜刺激征{Kernig}{阴性}。
辅 助 检 查
{入院前，在我院门诊所进行的主要实验室检查：如血、尿、便常规，X线，心电图，CT、MRI等}。
小 结
姓名 ，性别 ，年龄 岁，职业：
{把病史、体格检查、实验室检查及其他辅助检查的主要资料摘要综合、提示诊断的依据，使其他医生或会诊医生通过摘要内容了解基本的情况}。
最后诊断 ：
1、
2、
上级医师签名：XXX XXXX年XX月XX日 初步诊断：
1、
2、医师签名：XXX
推荐第2篇：大病历
山西省残疾人康复医院
姓名：王永臻
住院号：k—656 `入 院 记 录
姓 名：王永臻 性 别：男 年 龄：4岁 民 族：汉族 婚 否：否
主诉：双下肢活动不灵便4年余。
病残史：患儿为第2胎、第2产、足月顺产。生于汾阳市中医院，患儿出生后家长发现其为先天性马蹄内翻足，当即前往山西省儿童医院门诊咨询，医生建议先拍片，再行康复治疗。家长对其建议并无重视，随着患儿的一天天长大，家长发现患儿运动发育较同龄儿童迟缓，4个月能翻身，1岁能坐，2岁半时会走且行走时姿势异常，双足呈尖足交叉步态。于2013年11月就诊于我院肢体矫形科行“双侧跟腱延长术”，术后效果尚可，现患儿左足可放平，右足行走时偶尔会出现尖足但较前已有明显改善，双足内翻。行走时双髋、膝、踝关节控制差，步态异常，ADL少部分介助。为进一步提高步行能力及生活自理能力，来我院住院康复。患儿入院以来精神、饮食、睡眠可，大小便正常。
既往史：患儿于2013年11月就诊于我院肢体矫形科行双侧跟腱延长术，效果尚可。否认肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物过敏史，未按序接种疫苗。
个人史：足月顺产，第2胎、第2产，生后一直母乳喂养。 家族史：父母、哥哥均体健，否认家族遗传病史。
体 格 检 查
体温：36.4℃ 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 血压：80/50mmhg 身高：88cm 体重：13kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，言语清楚，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：外形正常，发黑浓密。
眼：双眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
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出生地：山西省汾阳市（县） 职 业：无
入院时间：2014-2-17 14:40 记录时间：2014-2-17 15:30 病史陈述者：患儿家属
山西省残疾人康复医院
姓名：王永臻
住院号：k—656 耳：外耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。 鼻：外形正常，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。
口腔：唇红无绀，口腔粘膜无溃疡，舌苔正常，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体无肿大。
颈部：颈软无抵抗，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称，呼吸正常。 肺脏：
视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。 触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。 触诊：心尖搏动位于左锁骨中线内约0.5cm处 叩诊：心界不大
听诊:心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：
视诊：腹部平坦，无局限性隆起，未见胃肠型蠕动波 触诊：腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及 叩诊：无移动性浊音，肝肾区无叩击痛 听诊：肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音 脊柱：无畸形，无压痛及叩击痛。 四肢及神经系统：见专科检查 肛门及外生殖器：未查
专 科 检 查
神志清楚，言语流利，智力正常,双上肢未见明显异常，躯干及骨盆控制差，腰背肌、腹肌肌力差，双下肢肌张力2级，步行时屈髋、屈膝受限，有明显膝反张，双足尖足内翻
第
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山西省残疾人康复医院
姓名：王永臻
住院号：k—656 状，腱反射（+++），Babinsic(+），步态异常，坐位平衡Ⅲ级，立位平衡Ⅱ级。
辅 助 检 查
暂缺
康复诊断： 1.脑性瘫痪
痉挛型 双下肢瘫 轻度 2.运动功能残疾 3.ADL少部分介助
医生签名：李俊杰 /张旭艳
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推荐第3篇：腹股沟疝大病历
云南省统一住院病历
入院记录
姓名: 科室： 床号： 住院号：
姓名： 出生地： 性别： 婚姻状况： 年龄： 入院时间： 民族： 记录时间： 职业： 病历陈述者： 主 诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。
现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。。 个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地
婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。
家族史：否认家族传染病及遗传病史。
以上情况记录属实。 签名 ： 与患者关系：
体 格 检 查
体温 ℃，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 / mmHg，体重 Kg。 一般情况： 皮肤、粘膜： 全身浅表淋巴结： 头部五官： 颈部：
胸部：胸廓 ， 压痛，胸式呼吸 ，胸壁静脉 ，乳房 。 肺脏：视诊: 触诊： 叩诊：
听诊：
1 页 入院记录 云南省统一住院病历 第
云南省统一住院病历
入院记录
姓名: 科室： 床号： 住院号：
心脏：视诊：心前区 。心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ，搏动范围 cm，剑下 见心脏搏动。
触诊：心尖搏动位于左第 肋间锁骨中线 ， 抬举感， 震颤， 心包摩擦感。 叩诊：心浊音界 扩大。
听诊：心率 次/分，节律 。 杂音， 心包摩擦音。
周围血管征： 水冲脉， 毛细血管搏动征 ， 枪击音， 杜氏双重杂音。 脉搏短绌， 交替脉。
腹部：视诊：腹 ，腹壁静脉 ， 胃肠型及蠕动波，腹式呼吸 ，手术疤痕 ，其他 。
触诊：腹 ， 压痛， 反跳痛， 包块，肝脏剑下 cm，右肋下 cm，边缘 ，质地 ，表面 ， 压痛，胆囊 触及，莫菲氏征 ，脾脏 触及，双肾 触及，季肋点 压痛，输尿管点 压痛。
叩诊：肝浊音界 ,肝上界在右锁骨中线 肋间，肝区 叩痛，肾区 叩痛，移动性浊音 。
听诊： 肠鸣音 ， 血管杂音。
肛门直肠、外生殖器： 。
脊柱、四肢：脊柱 畸形， 侧弯， 压痛， 叩痛，活动度 。 杵状指（趾）， 下肢静脉曲张，四肢关节 。 水肿。
神经系统：生理反射： ，
病理反射：
脑膜刺激征：
专科情况：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。
辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。
初步诊断：（指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断）。
2 页 入院记录 云南省统一住院病历 第
云南省统一住院病历
入院记录
姓名: 科室： 床号： 住院号：
上级医师： 病史记录者：
完成时间： 年 月 日 时 分
补充诊断： 医师签名： 补充诊断时间：修正诊断：
医师签名： 修正诊断时间：云南省统一住院病历 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
第
3 页 入院记录
推荐第4篇：麻醉病历总结大汇集
麻醉病历总结大汇集
杜娟，女，25岁。入院诊断：(1)2胎0产35+6周妊娠(2)LOA临产(3)妊娠合并心脏病(4)心功能Ⅲ级。拟急诊在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。
一、手术前情况：
患者一周前因双下肢肿胀10余天，加重伴不能平卧3天为主诉在本院心内科住院。当时诊断：先天性心脏病 室间隔缺损 三尖瓣关闭不全 心功能Ⅳ级。心动超声诊断：先天性心脏病，右室双出口（Ⅰa型），室间隔嵴下型大缺损，室水平双向分流，肺动脉高压，三尖瓣关闭不全。当时即下病危。经内科强心（地高辛0.125mg/日 po）利尿（速尿20mg 2次/日 po）扩血管（异舒吉20mg/日 i.v）等治疗后好转出院。出院后一直服用地高辛0.125mg/日，速尿20mg 2次/日至入院前一天停药。
二、入手术室前情况：
主诉：不规则腹痛16小时，伴心慌气短
查体：心率：102次/分 呼吸：30次/分 血压：130/80mmhg。严重缺氧貌，能平卧于手术床上，但感气急和呼吸困难；颈静脉充盈，心前区可扪及震颤。心界向左扩大，胸骨左缘3-4肋间闻及4/6级收缩期杂音。
心电图：窦性心率，Ι0房室传导阻滞，电轴右偏+1280。左右心室肥厚。
血常规：白细胞：8.08×109/L 红细胞：3.90×1012/Ｌ
血红蛋白：123g/L 红细胞压积：41.1平均红细胞体积：105.4
红细胞体积分布宽度（cv）17.2（11.6-14）
红细胞体积分布宽度（sd）62.1（39-46）
三、入手术室情况：
病人平卧位，口唇重度紫绀，心脏情况同前，脊柱侧弯畸形。血压：120/70mmHg。心率：108次/分 呼吸26-30次/分 血氧饱和度：50-51%。 拟行硬膜外麻醉。选择腰1-2间隙行硬膜外穿刺，落空感明显，至管顺利3.5厘米，翻身平卧后给实验量：2%利多卡因 4ml，5分钟后测平面：胸10-胸12。分次给以诱导：1.5%利多卡因 7ml麻醉平面：胸8-腰2。手术开始前给予果糖10g静滴，赖氨酸9g静滴。4:10时手术开始，麻醉满意，肌松良好。约4：15分手术进行至取出胎儿时，患者突然出现心率增快，口鼻涌出大量白色泡沫样分泌物，四肢抽搐，血氧饱和度迅速下降至18%立即行气管插管，人工辅助呼吸并给咪唑安定5mg 静注，心率由134次/分下降至30次/分，直至0次/分。停止手术，立即胸外心脏按压、急救复苏。
用药：肾上腺素1 mg i.v ，速尿 20 mg i.v ，5%碳酸氢钠100ml i.v ，地塞米松10 mg i.v，头部降温，辅助呼吸。
心跳2分钟后恢复，停止胸外心脏按压，自主心率出现不足1分钟后再次停跳，重新开始胸外心脏按压，给于肾上腺素1 mg i.v两分钟一次，连续用药三次， 速尿 40 mg i.v，地塞米松10 mg i.v。期间一直控制呼吸，血压测不到。抢救3分钟后心跳恢复，初为结性心律130次/分，维持约10余分钟，渐转变为窦性心律110次/分，血压恢复80/50mmhg,后升至100/60mmhg,SaPO270% -75%,心跳停止5分钟后复苏成功，其间出现肉眼血尿，继续速尿40mg i.v 听诊双肺满布水泡音。
4:30检查患者双侧瞳孔，不等大等圆，左侧大于右侧，双侧瞳孔光反射灵敏
4：40双侧瞳孔恢复等大等圆，对光反射灵敏。手术结束。 5：05急查血气、肾功、电解质。
5：10分患者又出现左侧瞳孔大于右侧，25%甘露醇125ml快速静滴，5%葡萄糖+异舒吉20mg 静滴
至5：15分双侧瞳孔恢复等大等圆，对光反射灵敏，此时心率114次/分，血压110/80mmhg,SaPO2 83%(机械通气)急查血气回报：PH7.049 PCO2 73.9mmhg PO2 67.8mmHg BE-11.9mmol/L电解质：K 4.78 mmol/L Na134.7 mmol/L Cl 94.9 mmol/L肾功：BUN8.6mmol/l CR75mmol/l.酸中毒明显，给5%NAHCO3250ml速尿总量120mg,血性尿液转变为清亮，肉眼血尿总量约150ml,其余均为清亮淡黄色尿液。5：30分出现心率增快，考虑为气管导管刺激所致，给杜冷丁50mg i.m异丙芬40mg i.v 咪唑安定3mg i.v 。
6：00患者睁眼，随即又呼之不应，但心率、血压、自主呼吸均平稳，SaPO2在机械通气下在80-83% CVP25/18CMH2O。又给速尿40mg。
6：50分患者清醒，出现呛咳，肌力恢复，不能耐受气管导管，遂拔除气管导管，面罩吸氧状态下SaPO2 66% 心率120次/分 呼吸36次/分，血压118/78mmhg送心内科CCU监护室，抢救成功。
四、术后随访：
术后当日：患者神志清醒，咳嗽，咳白色泡沫样痰，量较多。查体：血压：118/78mmhg 心率102次/分SaPO2 70% 口唇重度紫绀，双肺闻及干湿性罗音，心前区扪及舒张期震颤，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线外1.0cm处，心界向左下扩大，心率102次/分，胸骨左缘第3-4肋间可闻及全收缩期杂音，主动脉区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。处理：继续监护 吸氧 病危 床头抬高30度
晚上11点患者完全清醒，可以对答如流。
术后第一天：患者神志清醒，能辨认出当时麻醉医生，对往事能回忆，无明显大脑皮层损害表现。感咽喉部不适，咳嗽，咳白色泡沫样痰，量较多。治疗同前。 加用口服药物：地高辛0.25mg 1次/日
速尿20mg 2次/日
安体舒通40mg 2次/日
复查肾功：BUN 10.8mmol/l CR 92mmol/l CO2CP 35.5mmol/l 术后第二天：患者清醒，颜面水肿，咳嗽咳痰明显减少，治疗同前。
术后第三天：出监护室，回到普通病房。
五、就此患者需要讨论的内容：
1、术前病情评估，可能危险的预测及应急方案；
2、麻醉方案选择的依据，麻醉药剂量是否恰当？
3、术中呼吸循环管理：（1）呼吸-潮气量不宜过大。（2）循环-液体输入管理。
4、急救复苏成功的关键：及早准备-人员、器械、药品；及时建立有效的呼吸循环；及早性脑复苏：激素、降温。
恶性高热病例
一 临床资料
患者，男性，32岁，因骨盆骨折，左股骨颈骨折十余天入院，拟在全麻下行左股骨颈骨折闭合复位备切开复位内固定术。术前体温36.5℃，心率65次/分，血压115/60mmHg。于8:15分静注咪唑安定2mg、芬太尼0.2mg、异丙酚60mg、维库溴铵8mg诱导，气管插管后接麻醉呼吸机行控制呼吸。8:30分手术开始，先行闭合复位，持续吸入1%~2%安氟醚维持合适麻醉深度。因闭合复位不满意，9:55分改为开放复位内固定术。麻醉按需追加维库溴铵和芬太尼。10:20分心率逐渐增快至120次/分，血压120/70mmHg。手术失血量约500ml，加快输液。10:30分输入同型红细胞3.0μ、血浆270ml，10:40分心率增快至140次/分，体温略高，尿色清亮，疑输液反应，停止输血并将血液封存。静注地塞米松10mg，症状无明显好转。
11:00心率增快至150次/分，体温增高至42.8℃，测动脉血气分析pH 7.0
29、PO2 25.41kPa，PCO2 9.98kPa，BE-8.7mmol/L，HCO3- 22.3mmol/L，K+ 8.1mmol/L，皮肤灼热，末梢发绀，全身肌肉强直，即采取以下措施：①停止手术；②停用一切麻醉剂，更换钠石灰，纯氧过度通气；③各种物理降温；④建立动、静脉有创压力监测，血管活性药物维持循环；⑤输注4% NaHCO3纠正酸中毒, 输注胰岛素和10% 葡萄糖酸钙纠正高血钾；⑥采集血样检测血生化、肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶和谷丙转氨酶。11:35分出现室颤，心搏骤停。经心肺复苏，偶尔恢复室性心律，但均不能维持。抢救中还采用血液透析、开胸心脏按摩及心内除颤，均不能有效恢复循环。抢救中复查血气、电解质数次，均显示严重混合性酸中毒及高血钾，最终抢救无效死亡。尸检：无异常发现。
二 问题
1 你认为该病人可能出现了何种麻醉并发症？有何依据？
2 就该病例而言，其诱因有哪些？最可能的诱因是什么？
3 其早期临床表现有哪些？你同意上述治疗措施吗？
4 如何预防该并发症？
患者李某，男，70岁。
阵发性心慌10年，双下肢浮肿2年，加重10天。10年前无明显原因出现阵发性心慌，多于劳累、情绪不良时发生，经休息可缓解。病情呈缓慢、进行性加重。发作时伴显著气短，咳嗽，夜间须高枕卧位。曾被医院诊断为"缺血性心肌病"。长期服用"地高辛、双克、速尿、康可"等药物。上述症状时轻时重，反复发作，无胸痛，胸闷，晕厥等。2年前出现间断性双下肢浮肿，下午及上述症状严重时明显加重，加大利尿剂可减轻。无腰困、夜尿多或肉眼血尿。10天前上述症状因受凉加重，咳少量黄白色粘痰，无咳血，胸痛，寒战，发热，自服上述药物无效入院治疗。
既往史
8年前因"心脏病"住院发现"高血压"，"右斜疝"。长期间断服用"康可，双可"。5年前行"斜疝修补"，术后2年复发。余（－）
体格检查
T: 36.4 ℃ P: 70次／分 R:24次／分 BP:110/80 mmHg
精神差，半卧位，呼吸急促，唇舌紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉返流（+），桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及少许湿性啰音，右下肺呼吸音减低，心尖搏动位于左第6肋间腋前线处，触之有抬举感，心界扣诊向左下扩大。
入院诊断
1 缺血性心肌病： 心律失常： 房颤
心功能： Ⅲ级
客观评定： D级 2 高血压病： （1 级 极高危） 3 右侧腹股沟斜疝。
内科治疗 1.吸氧
2.利尿 临时静注速尿20-40mg 3.强心 地高辛 0.125mg q.o.d
西地兰 0.2mg 临时静注
4.营养心肌 vitC，vit B6，vitE，辅酶Q10
肌苷 康可 5%糖
250ml
黄芪注射液
50ml pd
5%糖
250ml 10%clk
5ml 25%硫酸镁
5ml 胰岛素
2u pd
5.抗感染 青霉素 400万 静注 bid 病程
经近1月治疗，胸闷，气短好转。双下肢水肿消退，但仍有轻咳，少量白痰，夜间仍高枕卧位。手术前夜，突感阴囊疼痛，查体有较大肿块，压痛明显，肠鸣音阴性，考虑斜疝嵌顿，经手法复位后安排次日手术。 术前访视
高枕卧位，气促，两肺较多湿鸣，心界向左扩大明显，心律不齐，A2 检查 血常规（－） 尿常规 尿胆原 2＋ 白细胞 ＋－ 电解质 正常 凝血 正常 肝肾功 正常 ECG：同入院 胸片：无 向家属说明麻醉、手术风险，取得同意。准备10点在硬膜外麻醉下行急诊手术。 术中经过 入室时患者神志清楚，无明显心慌，胸闷，气短。监测：ECG示房颤。HR：80-110 bpm。BP：100/70mmHg。SPO2：86%，经面罩吸氧后92-93%。硬外穿刺顺利，穿刺点T12-L1。试平面T10-L3，麻醉效果佳。 手术进行至分离疝囊时，心率突然减慢，30秒后停止，立即行胸外心脏按压，静注阿托品0.5mg × 4，肾上腺素1mg × 3。同时气管插管控制呼吸。15分钟后心跳恢复，呈房颤心率，心率130 bpm,。无自主呼吸，静滴多巴胺，血压维持在100/80mmHg，但无自主呼吸。瞳孔大，对光反射无。完成手术后于11：45送心内ICU。 术后复苏 1 p.m.自主呼吸，36次/分。试停呼吸机，吸氧时SPO286%。患者出现四肢抽搐，给西地兰0.2mg，速尿20 mg × 2次。地塞米松10mg，i.v.，10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖500ml i.v.drip。 2 p.m.患者出现呛咳，呼吸加快，间断性四肢抽搐，心率达160bpm，血压130-140/90-100mmHg，考虑是气管插管引起，给安定、鲁米那后好转。查血气显示2型呼衰。 抢救 6:50 p.m.患者仍呈昏迷状态，呼吸30次/分，体温39度，双瞳孔扩大，对光反射迟钝，在多巴胺静滴下，血压110/60mmHg，房颤，心率110-150 bpm，无明显四肢抽搐及呛咳。给予退热，抗感染，脱水治疗。 次日6am，病情无好转，气道内有血性分泌物，体温39-40度，应家属要求，自动出院。 小结 1 评估：风险很大 ！！！ a 缺血性心脏病，心功能3级，客观D级 b 腹部手术，中危 c Goldman评分 >70 5 颈静脉怒张 11 PaO2接近60 3 急症 4 腹部 非窦性心率 7 ----------------- 33 分析 A 疝囊之手术牵拉是造成心跳骤停的直接原因。 B 心功差，肺功下降形成的组织"氧债"是造成复苏不佳的病理基础。 C 心功能的改善并不意味着改变了心脏本身之病变。 思考 选择什么麻醉方式更合理？ 术中采取什么措施能更好地改变病情的结局？ 死 亡 病 案 讨 论 病历摘要：患者高秋连，女， 72 岁，农民，住院号 348719 ， 25 床。门诊“反复右上腹痛 2 年，下肢浮肿半年”之主诉于 2004 年 2 月 4 日 入院。 2 年前无诱因出现右上腹及右肩疼痛，以夜间发作明显，抗炎效果不佳，发作无明显规律，肌注强痛定缓解。半年前出现双下肢水肿。诊断“冠心病”，服药效果不佳。曾在当地医院欲行胆囊切除，因术前一天出现“心跳骤停”未能进行。为进一步诊治来我院。入院诊断为“胆囊炎、冠心病、心律失常”。 查体：一般情况差， P72 次 / 分， R18 次 / 分， BP90/60mmHg 。心脏听诊，心律不齐，二尖瓣、三尖瓣听诊区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。右肺呼吸音低，左肺 ( 一 ) 。右上腹压痛 (+) ，腹部移动性浊音 (+) ，双下肢水肿 (+) 。 实验室及医疗仪器检查： 血常规： WBC 9 ． 2k ／ uL ； RBC 3 ． 58M ／ uL ； Hbl38g ／ L ； PLT72k ／ uL 。 生化检查：总胆红素 26.1umol/L ，直接胆红素 12.7umol/L ，总蛋白 50.2G/L ，白蛋白 30.5G/L ，球蛋白 19.7G/L ， K + 2.6mmol/L, Na + 135 mmol/L ， CL － 90 mmol/L ， Ca 2 ＋ 1.81 mmol/L 。 ECG ：①窦性心律 79 次／分：②Ⅱ o Ⅱ型房室传导阻滞：③ ST — T 异常改变：④ 下壁心梗。 B 超检查：①胆囊炎、胆囊结石；②腹水形成；③右侧胸腔积液。 彩色多普勒超声心动图：左心功能： EF 51 ％，双房大，右室偏大，三尖瓣轻度关闭不全，左心收缩功能较差，三尖瓣中度返流，二尖瓣极少返流。 X —线检查：右侧中量胸腔积液，右心室增大。 治疗经过： 心内科会诊建议：① ECG 未查；② BP 偏低，心脏扩人，目前心功能以右心功能不全为主，胸水亦与右心功能不全有关，手术有风险，治疗以利尿为主，同时治疗避免低 Na ＋、K ＋ 和 CL － ； ③ 病因考虑冠心病。建议转科治疗。 麻醉科会诊建议：暂缓手术治疗。 长期医嘱： ①双克 50mgtid ，氨体舒通 40mgtid 。 ②铃兰欣 1 ． 0g+ 生理盐水 100ml gtt bid ③能量合剂 2 支 + 肌苷 1 ． 0+ 门冬氨酸钾镁 20ml+10 ％ KCL 5ml+5 ％ GS500ml gtt qd ④ VitC 3.0g+VitB6 0.2g+10 ％ KCL 5mi+5 ％ GS 250ml 。 ⑤博维赫，安定， 654 — 2 ，氯化钾片。 临时医嘱： 1 ．从 2 月 5 日 到 2 月 19 日 (7、8 号除外 ) 共计 12 天，每天给予白蛋白 50ml 或血浆 200ml ，速尿 20 — 40mg 。 2 ． 2 月 19 日 上午按临时起搏器。下午以急诊在硬外麻醉下行胆囊切除，经过顺利。 3 ． 2 月 20 日 4AM 左右患者心率突然加快，继而室颤，经心外按压，除颤等措施，由室颤转为室速，又给予利多卡因、肾上腺素等药物。于 4 ： 50AM 患者抢救无效死亡。 讨论题 1.病人患有那些疾病？ 2.病人术前准备工作是否合理、完善，有哪些不足之处？ 3.对于心脏病人非心脏手术的麻醉术前如何评估病情？ 4.患者的死亡原因是什么？ 5.Ⅱ o Ⅱ型房室传导阻滞有何临床意义？按置起搏器能防止心脏不良事件的发生吗？ 6 .K ＋ 的生理效应和低 K ＋ 临床表现有哪些 ? 术后呼衰病例讨论 患者男性，42岁，体重78kg。在全麻下行腰椎间盘切除术。既往体健，有吸烟史。ECG、X线胸片等无异常。入室BP130/85mmHg，脉搏80bmp，SpO2 98%。常规麻醉诱导，吸入麻醉维持。术中生命体征平稳，俯卧位。手术时间3h，输平衡液2500ml、血定安1000ml。失血量约700ml，尿量250ml。 术毕改平卧位时，SpO2100%，BP125/80mmHg，HR120bmp。术后20min自主呼吸开始恢复，35min时出现呛咳，呼唤可睁眼，即拔出气管导管。拔管后出现呼吸不畅，烦躁，SpO2降至85%。立即托下颌、面罩吸氧，预芬太尼0.05mg、速尿10mg静注，SpO2最低降至75%。继续面罩吸氧，SpO2波动在85%～93%间，BP138/78mmHg，HR140bmp，两肺呼吸音清。患者神志清楚、烦躁，诉腰部酸胀。输RBC400ml、血浆400ml。尿量达700ml时，HR145bmp，预心律平70mg静注，无显效。患者渐可脱离面罩，SpO2达93～95%，HR125bmp，BP108/55mmHg。送返病房。 回病房2h后，患者再次突发呼吸窘迫，急转ICU治疗。入室时RR40bmp，鼻导管吸氧（5L/min）SpO276%，BP87/60mmHg。患者烦躁不安。立即预静脉诱导、气管插管，呼吸机控制呼吸，TV600ml、PEEP 8cmH2O、FiO2 100%，SpO270%。双肺呼吸音弱，满布湿罗音和哮鸣音，HR140bmp。血常规示Hb109g/L，生化无明显异常。以多巴胺微泵静注循环支持，输血和血浆各800ml、白蛋白20g，利尿、镇静等治疗，于次日晨撤机，拔除气管导管。一般情况可，SpO290～95%间，双下肺仍可闻及少量湿罗音，右下肺呼吸音明显减弱。 讨论： ① 该患者苏醒期低氧血症的可能原因有哪些？治疗措施是否得当？ ② 患者回病房后再次发生低氧血症与前次过程是否有联系？如何认识这一病理生理过程？ 术中死亡病例讨论 患者，女性，77岁，70Kg。因股骨颈骨折入院，拟手术治疗。既往有高血压、糖尿病、冠心病史。耳聋，神萎，一般情况较差。EKG示：QRS低电压，ST-T改变。糖尿病以D860纠正。术前询问病人诉不存在冠心病，未作任何准备。（患者卧床两月） 患者入室时BP21/16kPa，神清，反应迟钝，反复大声问话才能回答所提问题，拟行人工股骨头置换术。9:00AM给予左侧卧位行硬膜外穿刺，穿刺部位L1,2↑穿刺顺利，气泡搏动明显，置管3.5cm。改平卧位后开放静脉，平衡液点滴。首次给药2%利多卡因4ml，5分钟平面平脐，BP18/12kPa，HR100bpm；二次剂量2%利多卡因3ml，5分钟后测平面未有改变，BP、HR不变，询问患者无不适主诉，测得SpO294%。给予常规面罩吸氧，患者足趾可移动；三次剂量予2%利多卡因3ml。初始量10ml，生命体征无明显变化。即给予左侧卧位，左胸部垫枕，手术开始于9:30，手术顺利。 患者术中给予补液平衡液、海脉素，70分钟入量600ml，术中无不适主诉。手术至10:15时，患者呼吸困难，呼吸由14bpm增至25bpm左右，表情痛苦，即时BP16/10kPa，HR120bpm，SpO296%给予面罩加压给氧，抽掉胸部垫枕，在此测血压12/6kPa。予以麻黄素15mg静滴，1分钟后患者血压即15/9kPa，呼吸减慢至10bmp，未出现呼吸窘迫，血压急速下降，HR减慢。此时BP9/6kPa，SP0288%，HR60bmp。给予麻黄素15mg、肾上腺素0.5mg静注，HR45bmp，给予阿托品0.5mg×2静注，无效。在此给予肾上腺素1mg推注，同时给予气管插管，胸外CPR，呼吸内科协助心脏复苏，给予胸外除颤，患者心率25bpm，予以胸外按压，胸外起搏无效，10:50患者死亡。 死亡讨论： 1.术前准备充分与否？ 2.对EKG报告认识充分否？ 3.麻醉处理正确否？ 4.导致心律紊乱的直接原因是什么？ 5.麻醉过程不足之处。 该择期手术是否应暂停? 男性，50岁，因“右上肺癌”拟行“右上肺切除术（备全肺切除术）。患者一般情况尚可，但ECG检查显示”频发室早，呈多源性，二联率，室早数约40次/分“。其它术前检查无异常。 本人经麻醉前访视后觉得：该病人室早多源频发，原因不明，未系统检查及治疗，术中有发生室颤等高度危险，建议手术暂停。但胸科主任却认为：虽有频发室早，但病人无不适感觉，且血液动力学稳定，可应用利多卡因处理后实施麻醉及手术。一度发生争执。 后经静脉注射利多卡因等处理无任何效果，病人手术暂停转内科治疗。 请问： 1、室性早搏什么状况该暂停择期手术？（现代麻醉学等参考书上均未述及） 2、该病人如果经利多卡因处理后室早消失，是否就可以麻醉手术？ 3、如手术，术中发生恶性心律失常如何处理？ 怎么就死了 男78y因急腹症入院，初诊上消化道穿孔，入室行剖腹探查术。 麻醉用静脉全麻，以硫喷妥钠5mmg/kg，芬太尼0.2mmg，司可林100mmg快速诱导后气管插管，2%普鲁卡因+芬太尼0.1mmg+司可林100mmg维持麻醉。诱导插管平稳，血压110/70MMmmhg与术前无明显波动。10分钟后出现室性心动过速，心率150——165次之间，即给利多卡因50mmgiv后3分钟正常，心率在70——90间波动。持续5分钟后再次出现室速，再次iv利多卡因50mmg并以5%GS500ml+利多卡因500mmg静脉维持，心率转复后5分钟又一次失常，3小时后手术结束。麻醉复苏时，室性心率突达200次，继之下降到35次，用肾上腺素无效后心脏搏，经抢救无效死亡。 术中发现一胃部巨大溃疡穿孔，腹腔内广泛粘连，十二指肠有一肿物。 请问，这中间有什么不周之处。 一例髌骨刀伤硬膜外麻竟如此险啊！！！ 昨天晚上十点的一例急诊病人，男，十八岁，体重：65千克。平素体健，无麻醉手术史，无药物过敏史，下午六点钟因打架被砍左腿髌骨骨折。入院时BP:110/55mmhg心律96次/分。痛苦面容。 拟在硬外麻下行切开复位内固定加清创术。在L3--4穿刺成功，置管顺利，翻身后给2%利多3毫升，观察无事后又给利布合剂10毫升《利多：布比=1：1》嘱医生开始消毒铺巾。十分后手术开始。效果不佳，观生命体正可，又给药五毫升且静脉给氟芬合剂半量，病人有些寒战，又用地米20毫克，加安定8毫克，过十分发现病人右侧镇痛良好，左侧差，于是又给氯氨酮40毫克，病人入睡，三分钟后发现血氧饱和度下降至55%，观胸廓呼吸骤停，血压与心律无异常，急用面罩加压给氧回升至80%又下降。 当时考虑为几种药联合作用引起的呼吸抑制，但后来在加压给氧的情况下血氧持续下降，于是在给100毫克琥珀胆碱后急插管控制呼吸，但仍没大幅度上升，静脉给氨茶碱后逐渐好转，但中间血压与脉搏均无异常。10分钟后呼吸有，待潮气量足时且血氧不降，病人烦躁，拔管，后又有小幅度降，面罩给氧缓解。后来至术终平稳，病人入病房后清醒，主诉伤口轻微痛。 我自我做了一个总结：镇静，镇痛药物联合应用且间隔时间短 导致术中的呼吸抑制。 某种药物的作用是否诱发了支气管痉挛？
推荐第5篇：病历
厦门大学附属中山医院
入院记录
姓名：
科别：
床号：
病案号：
姓
名： 性
别： 年
龄： 婚
姻： 民
族： 职
业： 过敏史： 主 诉： 现病史：
既往史：
个人史：
月经史： 婚育史： 家族史：
籍
贯： 住
址： 工作单位： 入院日期：
病史采集日期： 病历陈述者： 记录日期：
可靠程度：
厦门大学附属中山医院
入院记录
姓名：
科别：
床号：
病案号：
体格检查
T:_______℃
P:_______次/分
R:_______次/分
BP:_______mmHg 腰围:_______cm 臀围:_______cm
腰臀比:_______
BMI:_______kg/m2
辅助检查
厦门大学附属中山医院
入院记录
姓名：
科别：
床号：
病案号：
出院诊断：
初步诊断：
记录者：
时
间：
记录者： 上级医师签名：
时
间：
推荐第6篇：神经内科病历
；’神经系统检查：
1、精神状态：意识清楚，记忆力，定向力，理解力，判断力，计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。
2、颅神经：
1）嗅神经：嗅觉正常。
2）视神经：
视力：近视力左5.3，右5.3，远视力因卧床未查。
视野：无缺损。
眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。瞬目反射存在。
3）动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。
4） 三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退。颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，双角膜反射存在，下颌反射正常。
5)面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛。鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
6） 前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。Schwabach试验正常。
7） 舌咽神经、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉正常。
8） 副神经：转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。
9） 舌下神经：伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。
3、运动系统：
肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，
不自主运动：无。
肌张力：正常。
肌力：正常。
共济运动：上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。无躯干性共济失调，无反击征。
步态：足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常。
4、感觉系统：
浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。
深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。
复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。Romberg征阴性。 反射
深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。 浅反射：腹壁反射正常，肛门反射存在。下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出。
病理反射：巴宾斯基征（Babinski sign），戈登征(Gordon sign)，克尼格征（Kernig sign），奥本海姆征(Oppenheim sign)，霍夫曼征(Hoffmann sign)，布鲁斯辛基征(Brudzinski sign)阴性。
5、植物神经功能检查：皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，双侧肢体皮温正常，无膀胱括约肌功能障碍，皮肤划痕征阴性。
推荐第7篇：腰椎间盘突出病历
患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L
4、L4-L
5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。
2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。 3.专科情况：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L
4、L4-L
5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。4.辅助检查：1.血常规示：白细胞14.7*10*9/L，淋巴细胞比率17.5%，中性细胞比率78.9%，红细胞6.2*10*12/L，血红蛋白219.0g/L,血小板计数191*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律83次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：6.8mmol/L。4.腰椎CT示：L3-L
4、L4-L
5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。(临洮县人民医院)。
二、拟诊讨论： 1.初步诊断：
1.腰椎间盘突出 2.上呼吸道感染 2.诊断依据：
(1)患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。
(2)体查：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L
4、L4-L
5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。(3)辅助检查：1.血常规示：白细胞14.7*10*9/L，淋巴细胞比率17.5%，中性细胞比率78.9%，红细胞6.2*10*12/L，血红蛋白219.0g/L,血小板计数191*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律83次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：6.8mmol/L。4.腰椎CT示：L3-L
4、L4-L
5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。(临洮县人民医院)。 3.鉴别诊断：
（1）肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状。
（2）强直性脊柱炎：青年男性多发，有明显的家族发病倾向。主要累及脊柱、骶髂关节，也可出现外周关节受累。病变严重时可出现脊柱僵直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现\"驼背\"，严重影响患者的日常生活。90%以上患者出现HLA-B27阳性，而类风湿因子阴性。
（3）急性脊髓炎：损害平面以下肢体感觉消失,伴有大小便障碍,脊髓休克期过后,瘫痪肢体肌张力增高,反射亢进,病理征阳性,脑脊液检查可资鉴别。
三、诊疗计划： 1.检查项目：
(1)三大常规，心电图。
(2)腰椎CT。（县人民医院）。 2.治疗方案：
（1）请上级医师查看病人,协助治疗；
（2）静脉输液，活血，止痛，针灸理疗等对症治疗；
（3）向患者及家属交代患者病情；
（4）根据病情变化及时调整治疗方案。
推荐第8篇：病历汇报
老师好我是ICUN**级护士，我叫***，我今天汇报的病历是ICU**床***，男/女，**岁，主管医生***。
患者因-----,以----收入院，既往----，否认药物过敏，家族，外伤史。
患者于****年*月*日在——麻下行-----术，手术顺利，术毕安返icu病房，今日患者术后第- -天，神志清楚（昏迷），进**食（禁食），患者生命体征平稳，（gls评分-分，（e-t-m-），查双侧瞳孔—，对光反射—，四肢肌力—）。持续心电监测，示波提示----，持续面罩吸氧5L/m测SPO2---%。（气管插管/气管切开处接（加温加湿吸氧---L/M）呼吸机辅助呼吸/控制呼吸，---------模式------测SPO2---%）,伤口敷料干净，各引流管均通畅，胃肠减压加负压吸引，胃液颜色，性质，量（鼻饲----ml残余量--- ），引流液颜色，性质，量，尿液颜色，性质，量，有无大便，补液抗炎治疗。患者目前心理状况---。
患者目前的异常化验----
患者目前的阳性检查---
患者目前的护理要点与措施
1.生命体征：神志、瞳孔（2小时）、体温（6小时监测）、心率、血氧、血压、呼吸（病情稳定一小时一测）、若病情危重随时记录。
2伤口敷料与引流管的观察：敷料有无渗血，引流管（胃管，颈部，胸管，腹部，尿管等）避免扭曲打折，妥善固定，引流液的颜色，性质，量。如有异常及时通知医生。 3并发症（根据各病种）
4基础护理：口腔护理（BID），肺部护理(雾化、扣背、震肺、必要时加用化痰药、插管的病人预防vap)，皮肤护理（翻身、气垫床，琼脂垫保护骨隆突处），预防血栓（QY器，血栓袜，必要时抗凝）
5心理护理
推荐第9篇：病历排序
病历排序
住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
丙级病案的标准
中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。
一、住院病历丙级病历标准
1、首页医疗信息空白
2、传染病漏报
3、血型书写错误
4、缺入院记录
5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录）
6、入院记录未在24小时内完成
7、首次病程记录未在8小时内完成
8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者
9、入院48小时内无主治医师查房记录
10、接班医师未于24小时内完成接班记录
11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录
12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）
13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录
14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见
15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等）
16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字
17、中等以上手术无术前讨论记录
18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字 20、无麻醉记录
21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字
22、手术记录未在手术后24小时完成
23、无手术记录
24、无死亡抢救记录
25、抢救记录未在抢救后6小时内完成
26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字
27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论
28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录
29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误） 30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单
31、病历中有涂改、伪造者
32、病历中有模仿或代替他人签名的情况
33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者
34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整
推荐第10篇：病历质量检查
1、病案首页缺项扣5分；
2、主诉有缺陷扣1分；
3、现病史缺陷扣1分；
4、家族史缺陷扣1分；
5、个人史缺陷扣2分；
6、首次病程录缺陷扣4分；
7、诊断与描述不符扣2分；
8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣5分；
9、诊断主次颠倒扣2分；
10、查房记录缺陷扣10分；
11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；
12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；
13、无入院相关告知书扣2分。
14、体温单填写不规范扣2分；
以上病历扣除分数59分 本病历得分41分
1、病案首页缺项扣5分；
2、主诉有缺陷扣1分；
3、现病史缺陷扣1分；
4、家族史缺陷扣1分；
5、个人史缺陷扣2分；
6、辅助检查抄写缺陷扣2分；
7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；
8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；
9、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；
10、出院带药医嘱混乱扣3分；
11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；
12、无入院相关告知书扣2分；
13、体温单填写不规范扣2分；
以上病历扣除分数54分 本病历得分46分
1、病案首页缺项扣5分；
2、主诉有缺陷扣1分；
3、现病史缺陷扣1分；
4、家族史缺陷扣1分；
5、个人史缺陷扣2分；
6、体格检查缺陷扣2分；
7、出院诊断主次不分扣4分；
8、首次病程录入院时间缺陷扣1分；
9、诊断依据缺陷扣2分；
10、病程记录与医嘱不符扣2分；
11、医嘱内有与病情无关的药物扣2分；
12、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；
13、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；
14、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分；
15、无入院相关告知书扣2分；
16、体温单填写不规范扣2分；
以上病历扣除分数59分 本病历得分41分
1、病案首页缺项扣5分；
2、主诉与现病史不符扣3分；
3、现病史缺陷扣1分；
4、查房缺陷扣10分；
5、诊断主次不分扣2分；
6、辅助检查抄写缺陷扣2分；
7、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；
8、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；
9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；
10、长期医嘱与临时医嘱内容混乱扣5分；
11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；
12、无入院相关告知书扣2分；
13、体温单填写不规范扣2分；
以上病历扣除分数61分 本病历得分39分
1、出院记录有缺陷扣2分；
2、入院诊断缺陷扣1分；
3、主诉缺陷扣1分；
4、现病史缺陷扣1分；
5、鉴别诊断缺陷扣1分；
6、诊断主次颠倒、初步诊断缺陷扣3分；
7、查房记录缺陷扣10分；
9、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分；
11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分；
12、缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣4分；
13、无入院相关告知书扣2分；
14、体温单填写不规范扣2分；
15、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分；
以上病历扣除分数53分 本病历得分47分
第11篇：病历质控
病历书写质控管理制度
一、住院病历三级质控
（一）、一级质控
1、一级质控员：住院医师。
2、质控内容：
负责做好本人所有住院病历归档前的质控工作，对本人病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人病历进行全面的质控，抓好病历质量。
（二）、二级质控
1、二级质控员：科主任、护士长。
2、质控内容：
（1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查并上报质控小组。
（2）所有出院病历须在病人出院后完成二级质控并由科主任交于护士，护士长质控整理完成后归档至病案室。
（三）、三级质控
1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。
2、质控内容：
（1）对每份出院病历对照我院病历评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。
第12篇：病历管理制度
四．病历管理制度
1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立并保存病历。
3.有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4.医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。
5.患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按扁号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。
6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。院外单位持借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。
7.有病历的安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。 8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9.住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。
10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。
第13篇：病历管理制度
病历管理制度
一、门诊病历必须有连续的页码，由门诊部的病案室统一负责保管。病史需当日完成，并及时送还前台保管。 病史书写最迟不得超过三日。
二、VIP病历和矫正病历以及普通病历分别用不同的颜色加以区别保存。
三、病案室必须严格保管病历，严禁无关人员翻阅病员的病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历因医疗活动或复印、复制等需要带离门诊部时，应由科室指定专人负责携带和保管。
五、病历借阅
1．除涉及病员实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的病 历。
2．本门诊部正式医务人员（有处方权的医生）一次借阅不得超过10份；合同医生、进修生须经上级医生同意 后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3．借阅者须持门诊部的同意书前往病案室借阅，并进行登记。不得他人代借、转借。
4．借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5．本门诊部医师因辞职或其他原因离开本门诊部，应归还全部所借病案后方能办理离院手续。
六、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）
1．对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）保险机构。
2．受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。
（3）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人
同意的法定证明材料；
3．公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应出示公安、司法机关的执行公务人 员的有效身份证明后方可给予协助办理。
七、发生医疗问题争议时，由门诊部有关人员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病
案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
八、病历定期检查：每月1次，每位医生3份病历；非定期检查：平时抽查，每位医生1份病历。
九、检查内容和标准：详见《病历书写基本规范》。
第14篇：病历质量管理
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病历质量控制方案
提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控，医院的检查只是一种促进。而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础。为此经医疗质量管理委员会研究，决定了病历质量控制总体方案。希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下：
1、各科室定期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格考核所学习相关内容。医院将检查各科考卷。
2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训，力争使全院病历质量标准统一化。科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控。
3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。
4、医院将反复组织《病历书写基础知识》考试，要求做到住院及进修医师人人过关。今后新入科进修医师必须通过《病历书写基础知识》考核。
5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚。
6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房，以督察、提高在院病历质量。
7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比。对优秀者予以奖励。
8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间
2014全国一级建造师资格考试备考资料真题集锦建筑工程经济建筑工程项目管理建筑工程法规专业工程管理与实务
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顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。
9、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
11、不合格病历的控制
（1）未经科主任、护士长修改的病历不能入库。
（2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。
（3）病历书写质量控制由医务部负责，病案室只提供所需病历。
第15篇：病历管理制度
病历管理制度
1、科室及病案管理部门应当加强病历管理，严格遵循《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2、医院病案科负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。
3、病案科制定科学的病历编号系统，对患者的病历实行科学规范的病历编号。病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4、医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医务科、护理部要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历（运行病历）的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。
5、患者出院时，由医师按照规定的格式填写省卫生厅修订的《住院病案首页》后，由病案管理人员在出院后24 至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院病案科保管。
6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信和身份证，经医务科核准，可以复印或摘录病史。
7、病案科应当制定并执行病历安全管理制度。配置病案存档和办公设施。病历封存或提供病历复印服务应当符合《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。病案科按规定负责对持合法身份资格的当事人提供病案病历复印、查询、摘录相关病历的服务。
医院任何人未经批准不得私自将患者的病历交由他人查阅、复印、复制或借阅。
8、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9、门诊病历至少保存15 年，住院病历原则上应当永久保存，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。
第16篇：病历书写
病历书写规范要求
一、病历书写一般要求：
1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：
1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同
前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。
4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历书写要求：
1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。
2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。
4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：
1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。
3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。
3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。
七、病历中其他记录的书写要求：
1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。
病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。
2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。
4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。
八、患者转院、出院、死亡，值班护士按规定排列顺序整理病历，在病房存档。
住院期间病案排列：出院后病案排列：
体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)
医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)
住院病历(顺序)入院记录(顺序)
入院记录(顺序)住院病历(顺序)
病程记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序)特殊治疗单
化验粘贴单化验粘贴单(逆序)X线检查记录
特殊检查单X
出院记录单
住院病案首页(封面)
门诊病历
护理病历(顺序)护理病历(顺序) 线检查记录 特殊检查单(顺序) 医嘱单(顺序) 体温单(顺序) 门诊病历
第17篇：实习生病历
广西中医学院附属瑞康医院病历书写考核试卷 考生姓名 考试病区 评卷人 班级 病人住院号 评卷得分 学号 住 院 姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 婚况： 病史陈述者： 发病节气： 主诉： 现病史： 病 籍贯： 历 （首页） 出生地： 常住地址： 单位： 入院时间： 记录时间： 联系人及电话： 身份证号码： 年 年 月 月 日 日 时 时 1 既往史： 个人史: 过敏史： 婚育史： 家族史： 体 体温（T） 一般状况： 脉搏（P） 格 检 查 血压（BP） 呼吸（R） 皮肤粘膜： 淋巴结： 头颅及其器官： 2 颈部： 胸部： 胸廓：_ 肺脏： 望诊： 触诊： 叩诊： 听诊_ 心脏： 望诊： 触诊： 叩诊 听诊 周围血管： 腹部： 望诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 3 外生殖器官： 肛门直肠： 脊柱四肢： 神经系统： 专科检查： 实验室检查： 辨病辩证依据： 4 中医鉴别诊断： 西医诊断依据： 西医鉴别诊断： 入院诊断： 中医诊断： 中医治法： 方药： 西医诊断：_ 治疗方案： 实习医师（签名）__________________ 住院医师（签名）__________________ 5
既往史：
个人史:
过敏史：
婚育史：
家族史：
体格检查
体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）
一般状况：
皮肤粘膜：
淋巴结：
头颅及其器官：
颈部：
胸部：胸廓：_
肺脏：望诊：
触诊：
叩诊：
听诊_
心脏：望诊：
触诊：
叩诊
听诊
周围血管：腹部：望诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
外生殖器官：
肛门直肠：
脊柱四肢：
神经系统：
专科检查：
实验室检查：
辨病辩证依据：
中医鉴别诊断：西医诊断依据：
西医鉴别诊断：
入院诊断：中医诊断：
中医治法：方药：
西医诊断：_
治疗方案：
实习医师（签名）__________________
住院医师（签名）__________________
第18篇：胆囊结石病历
主诉:反复右上腹闷痛半年
现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。
辅助检查：
肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均。
血常规（县医院2007.11.15）：无明显异常。
肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L，余指标异常。
腹B超（县医院2008.5.22）：1.肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常。
血生化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖6.5mmol/L，总胆固醇6.87mmol/L，乙肝表面抗原阳性。
初步诊断：
中医诊断：胁痛
肝阴不足
西医诊断：1.胆石症 2.慢性胆囊炎 3.高胆固醇血症
住院医师：
主治医师：
第19篇：烧伤科病历
第十九节 烧伤外科病历
-----------烧伤外科病历书写要求
（一）病史 同普通外科病历，但须注意下列各项：
1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查
1．一般检查 同普通外科。
2．烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）
-----------烧伤外科病历示范
烧伤入院记录
门诊号 911005 床号2 住院号 100521
姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市
工作单位职别 上海七一童车厂工人
住址
上海江宁路10号
烧伤日期 1991年10月5日20时 入院日期 1991年10月5日21：50时
病史
烧伤原因 火焰 接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h
入院前经过
在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。
体格检查
体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。
体重58kg。
一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。
头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。
胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。
脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂
外阴及肛门 无特殊发现
其他损伤 无
损伤情况及损伤面积 见附图
检验及其他检查
血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L
尿常规 比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。
粪常规 阴性
血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U
胸部X线片 无异常发现
心电图 正常
诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱo8%，深Ⅱo25%，Ⅲo31%
2．烧伤性休克
3．吸入性损伤（轻度）
医师 欧阳林/王风
烧伤部位和深度记录
烧伤面积（%）
分 度 头 颈 前 躯干 后
躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计
浅二度 3
8 深二度 1 1
2 10
25 三 度
2 10 1 8 7 3
31 合 计 4 3 10 12 8 7 5 10 3
64
正常值 7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0
入院病历
姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人
性别 男 住址 上海江宁路10号
年龄 36岁 入院日期 199-10-5 22：00 婚否 已 病史采用日期 1991-10-5
籍贯 江苏省南通市 病史记录日期 1991-10-6 民族 汉 病情陈述者 患者妻
主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时
现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。
过去史平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。
系统回顾
五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。
循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。
消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。
血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。
内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。
运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 生于上海，7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。
家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。
体格检查
一般状况 体温37.8℃，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。
皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。
眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。
耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。
鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。
口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。
颈部 详见烧伤外科情况
胸部 胸廓 形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。
肺脏 视诊：呼吸运动两对称，节律正常。
触诊：呼吸运动两侧相等。
叩诊：反响正常。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。
心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。
叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm。
听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2，无心包磨擦音。
腹部 视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。
触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。
叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。
听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。
脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。
神经系 膝关节、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。
烧伤外科情况
面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。
颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。
大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。
检验及其他检查
血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。出血时间1min，血凝时间2min，血小板计数95×109/L。
尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++ ，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。大便常规阴性。
血液生化检验：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。
胸部X线片阴性。心电图正常
小结
患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清电解质正常。
最后诊断 初步诊断
同右
1.火焰烧伤（香蕉水）
总面积64%
浅Ⅱo8%
深Ⅱo25%
Ⅲo31%
2．烧伤性休克
3．吸入性损伤，轻度
病程记录
1991-10-5 24：00
患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64%，颈、胸、两上肢为Ⅲo烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是（1）抗休克治疗：①采用胶晶公式补液；②静脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、镇痛药。（2）他面处理：①创面暴露，定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。（3）特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1：1。
欧阳林/王风
1991-10-6 21:00 患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润，Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24小时排出量1740ml，每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml，详见下表。
胶体 血浆1000ml, 右旋糖酐40
750ml 合计
1750ml
晶体平衡盐液
3500ml 3500ml 水分 10%葡萄糖液
2000ml 200ml
输液总量7250ml
上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1%烧伤面积（Ⅰ、Ⅱ度）按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0.5:1.0。
患者体重58kg，烧伤面积64%，伤后第1个24小时的输液量：
胶体：58×64×0.5=1856ml
晶体：58×64×1=3712ml
水分：2000ml
总量：7568ml
入量：出量=4.2:1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。
欧阳林/王风
1991-10-10 术前小结
患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温38℃，脉搏104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9×109/L,中性98%。尿蛋白+，红细胞满视野，白细胞0～2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。
欧阳林/王风
手术记录（第1次）
手术日期 1991-10-10
术前诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%
2.吸入性损伤（轻）
术后诊断 同上
手术名称 两上肢切痂，打洞异体皮植皮术
手术者 欧阳清 王中平欧阳林 王风 李小英
麻醉方式 全麻
麻 醉 者 陈西宾
手术经过平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。
每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处，下至手指近侧指间关节、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。
欧阳林/王 风
植皮手术记录（第2次）
姓名 陈兵 伤后第7天
手术日期1991年10月12日
术者
欧阳林 王
术式 两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术 麻醉 全麻 麻醉者 陈西宾
术前 全身情况 良好 尚好√ 一般 较差 衰弱 重笃√ 败血症 无
血浆蛋白 56g/L 白/球 36/20g/L
肉芽组织状态 鲜红√ 苍老 易出血 水肿 坏死组织
粘性
分泌物
创面细菌
金黄色葡萄球菌θ
创面准备 抗菌药 磺胺嘧啶银 其他 0.05%洗必泰 湿敷 1/d,2d
手术 焦痂处理 切痂 削痂 部位 两上肢 面积17%（1800cm2）
皮片种类 自体皮植皮方法 异体皮洞内嵌皮术
供皮 部位 两小腿
方法 徒手取皮刀 皮片厚度 0.2～0.3mm
面积 700cm2（约占体表面积8%）
植皮 部位 两上肢
面积 1800cm2（约占体表面积17%）
皮片大小 0.3cm×0.3cm 皮片间距 0.5cm
皮片保存方法
术后 供皮区处理 包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布
风
植皮区处理 庆大霉素纱布包扎
结果 （该项术后补记）
植皮成活率 90%
异体皮存活时间 21d 植皮失败原因 感染
供皮区愈合时间 2周 感染 无
欧阳林/王风
1991-12-24 出院记录
患者陈兵，男，36岁江苏人，因火焰烧伤周身2小时，于1991-10-5，21：50急诊入院。今日出院，共住院80天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%。
入院诊断 ①烧伤，特重度；②烧伤性休克；③吸入性损伤，轻度。
入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23创面全部愈合。除左手
4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能基本恢复。
出院诊断 同入院诊断。
出院嘱咐 ①注意保护术区；②加强功能锻炼；③门诊定期复查。
王风
（刘麒 霍正禄 许丰勋）
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第20篇：肠梗阻 病历
中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中，体态自如。发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。舌红，苔薄黄，脉弦。
本病因患者胃肠湿热郁结，加之饮食不当，以致脾胃损伤，湿热之邪内生，致肠道功能失调，传化不利，腑气不通，糟粕积滞，故发为本病。气机痞塞，胃肠升降失和，不通则痛，故见腹痛腹胀，胃气上逆，故伴恶心欲呕。舌红，苔薄黄，脉弦，四诊合参，故本病诊为关格，证为湿热蕴结。
中医鉴别诊断：
1、胃痛：疼痛部位在上腹，局部压痛，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。主要于胃脘部。
2、卒腹痛：卒腹痛表现为突然左上腹或上腹部疼痛，疼痛剧烈，多在暴饮暴食及饮酒后发病，结合血、尿淀粉酶及B超可明确诊断。
西医诊断依据：
1、腹痛、腹胀3天。
2、查体：腹部稍膨隆，以上腹部稍甚，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，中上腹部稍压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显异常肿块，肝脾肋缘下未触及，叩诊无鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻气过水声。
3、辅助检查：入院微量血糖示：7.0mmol/L。西医鉴别诊断：
1、麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻的特征为无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀，X线腹部平片有助于鉴别，麻痹性肠梗阻时全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同。
2、急性胰腺炎：上腹部或稍偏左侧疼痛，痛如刀割或如绞痛、钻痛，痛势剧烈，常放射至左腰、背及左肩部，伴恶心呕吐，发热，或见黄疸、腹胀、皮肤瘀斑，甚至出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷。结合血尿淀粉酶及上腹部CT可明确诊断。
初步诊断： 中医诊断：关格
湿热蕴结
西医诊断：不全性肠梗阻 诊疗计划：
1、外科二级护理，禁食水；
2、完善相关辅助检查；
4、抗炎、抑酸护胃、改善微循环、补液等对症支持治疗；
5、中医拟清热通腑、行气止痛为法治疗，方用“大承气汤”加减： 大黄5g 芒硝4g 枳实5g 厚朴5g 木香5g 杭芍6g 甘草5g 麦冬6g 金银花10g 黄芩3g 煎服法：上方加水200ml，煎30分，取汁80ml，分二次服。
辩证调护：注意休息，保持引流管通畅。
