推荐第1篇：劳动纠纷调解书
劳动纠纷调解书
作者：吴玲萍 时间：2010-09-09
调解协议
甲方：XX
公司地址：XX
法定代表人：XX
乙方：XX，女，住所地：XX，身份证号：XX
乙方于2008年进入甲方单位工作，系甲方合同制雇员，并入住甲方员工宿舍。2010年6月17日晚23时（此时乙方已下班）乙方上厕所时在厕所不慎跌到，至杭州市余杭区第一人民医院就诊。经医院诊治，乙方系右股骨颈骨折，至2010年7月8日，乙方返回户籍所在地怀宁县中医骨伤医医院高河院区治疗，并修养。
由于乙方在甲方工作期间，并未缴纳社会保险，因此双方就此意外事件产生后导致的纠纷进行了协商解决，现双方达成如下调解协议： 一，甲方应支付乙方因此次意外事件受伤治疗产生的一切医疗费用，截至协议签订当日，双方一致认定医疗费用为15800元，其中甲方已于治疗期间支付10000元，其余5800元甲方应在协议签订之日起一周内支付；
二，根据《关于贯彻执行若干问题的意见》第59条的规定，职工患病或非因工负伤治疗期间，在规定的医疗期内由企业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费，病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准支付，但不能低于最低工资标准的80%，乙方进入甲方工作满一年，因此有最少三个月的治疗期（2010年6月17日至2010年9月16日），双方达成一致同意支付乙方医疗期内最低工资的80%，共计2640元；
三，医疗期结束后甲方要求解除与乙方的劳动合同，并同意支付一个月的基本工资1100元作为经济补偿，乙方同意接受。
此调解协议一式三份，自双方签订之日起生效，甲方应支付给乙方的费用共计9540元应于协议签订之日起一周内支付，支付后双方此纠纷就此解决，乙方不得以同一事实和理由请求甲方再支付其他费用。 如有一方违反协议约定，双方都有权利重新就此纠纷请求劳动仲裁。 甲方：乙方：
联系方式联系方式：
日期：日期:
推荐第2篇：家庭纠纷调解书
家庭纠纷协调书
双方同意中间协调、双方同意达成如下事实、双方愿意立下面条文、双方愿意签字画押、双方愿意负相应的法律责任与他人无关。条文如下：
一、熊怀明家庭有赡养父母双亲的义务，允许父母老人和自己家庭一起生活过日子，若不一起生活过日子则与老人达成共识、每月给父母200元/月现金、作为生活补贴、直到父母不在为止，熊怀明家庭有平分父母遗产的权利。
二、以前其父母给熊怀明及弟弟分家时各所得房产、按以前“分家单’’为准，其父母有生之年不再变更、不在有其他条文出现、以此协调书为据。
三、熊怀明买房时所借父母6000元、弟弟6000元。在此协调书签字前一次归还所借人，收钱人应给对方收据并按手印。
四、由于熊怀明身体原因若由父母照顾一起生活时、熊怀明妻子要按时向熊怀明父母所持存款卡预存1000元/月，作为熊怀明的生活费用、医药费由熊怀明妻子负责。若父母愿意和熊怀明妻子一起生活照顾熊怀明、熊怀明妻子负责生活费和医疗费、另外交父母300元/月给熊怀明出外锻炼买零食等(此间不给200元/月的父母生活补贴、
按天计算)。
双方人：熊怀明父母()
（
中间人：
徐奉锋熊）怀明家庭2011-3-1113103350955
职工家属区安装花架的报告
尊敬的公司领导您好：
根据目前军分区家属院绿化实际情况，有98户戴卡职工及家属近300人，总绿化面积不足60平方米，按秦皇岛市小区绿化规定标准（人均1.5平方米）相差甚远。为弥补这一标准，采取立体绿化已达其效果，前期绿化种植工作已做，现急需制作葡萄架，以备植物的长期生长而美化小区环境。两台独立的葡萄架采用钢架结构，用8#.6#槽钢.14#钢筋焊接后加固在花池两侧，埋地脚加以固定确保其安全性，高度2.8米不影响职工停车。单台葡萄架成本1万元左右。（材料及样品数据见附页）
敬礼
上报人:徐奉锋2010-8-8
推荐第3篇：村委会纠纷调解书
调解书
当事人：原告：李红兵，男，哈尼族，现年36岁，阿扎河乡垤施村委会咪龙二组村民，现居宁洱县金鸡村老师寨；被告：李志祥，男，哈尼族，现年57岁，阿扎河乡垤施村委会咪龙二组村民。纠纷原由：承包田地继承纠纷。
1995年7月，咪龙二组村民李三克死亡，该村民丧葬费由其兄长李永华出面将李三克承包田地转包5年的承包款来安葬，该承包期限于2000年已到期，现李永华长子李红兵来收回田地，该田地一直由家族里的李志祥管理，现李志祥说他是合法继承该承包田地不愿归还，李红兵告李志祥非法占有其父亲李永华和叔叔李三克遗留下来的承包田地。
经垤施村委会调解委员会调查，李志祥没有任何法律效益遗嘱来证明该承包是由他来继承的，在调解期间也是一直空口无凭；而李红兵为李永华和李三克兄弟二人的直系亲属，李三克去世时，是由李永华安葬，李红兵已对其父亲尽赡养义务，养老送终，有合法继承其父亲和叔叔财产的权利。
介于以上所述，垤施村委会调解委员会调解结果为：李红兵有依法继承其父亲李永华和叔叔李三克的承包田地，李志祥由于未能出示相关的证据来证明该承包田地是由他来继承，所以无权干涉。如李志祥认为该调解不合理，可以向上级相关部门起诉。
本调解书一式三份，当事人各持一份，垤施村委会调解委员会存档一份。
垤施村委会调解委员会
负责人：
2012年5月13日
推荐第4篇：土地纠纷调解书
下是由
土地权纠纷调解协议书
甲方：XX县百货公司;
法定代表人：XXX，系该公司董事长。
乙方：城关镇XXX村民委员会;
法定代表人：XXX，系该村村委会主任。
甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下，现达成如下协议：
一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以XX县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。
二、本协议的附件为XX县百货公司占地现状平面图。
三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整(￥55000×××元)。
xiexiebang.com范文网【www.daodoc.com】
四、甲方今后在XX县百货公司现状占地范围内(以XX县百货公司现状占地平面图为准)重建时，乙方不得阻挡。
五、如一方反悔，不履行本协议及附件的义务，自行承担法律责任。
六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。
甲方：
协调单位签字：乙方：XX年XX月XX日
推荐第5篇：村民纠纷调解书
处理意见书
申请人：
被申请人：
2008年XXX修石—牛公路，涉及该村征地补偿150多户，拆迁25户（包括舒相其的宅基地），为了确保施工顺利进行，对征地拆迁等所有问题村干部分片包干负责。XXX当时是民兵营长兼调解委员，具体分为2组和1组，
1、2组村民征地付款花名册全由XXX结算和亲笔所写（现存村委会）。征XXX的田划给XX做宅基地也是XXX的意思，地征完后，将所有的征地款领走，且喊了控机将征用划给XX的土地进行了填土平地，XX之后也耕种了两年。今年初一XX准备建房，XXX以要XX给村500元控机填土平地钱为由反悔。经村镇两级多次调处均没有达成协议，为了维护当事人合法权益，现形成以下处理意见：
一、村委会征用舒相武的田土已形成事实，且有XXX领款签字盖手印为证，村委会已将征用的XXX的田地划给了XX，此地应该归XX管理经营和使用。
二、XX应给XXX支付伍佰元的控机填田平地款。
此意见希望双方自觉遵守，如不服在十五日内向县人民政府或向县人民法院提起申诉。
人民政府
2012年12月18日
推荐第6篇：劳动纠纷调解书格式
劳动纠纷调解协议书
甲方(公司)：
乙方(员工)：
兹就甲方解除与乙方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于
事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，乙方对甲方解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，甲方经研究决定向乙方支付一次性补助金，金额为人民币
元整;甲方支付乙方之补助费用，已经充分考虑了甲乙双方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后，乙方须在三日内向州劳动保障监察支队对双方间的劳动纠纷案件提出撤回申请，甲方签订本协议书当日支付一次性补助费用。
四、甲方将以现金形式支付乙方一次性补助费用，乙方签收领取后即视为甲方已经履行完毕支付义务。
五、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
七、本协议自双方或特别代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。
甲方签字并盖章：
乙方：
年
月
日
年
月
日
推荐第7篇：社区居民纠纷调解书
社区居民纠纷调解书
本地方建筑××公司宿舍区，大门左边二层楼新房。
住户：甲方家庭代表打电话来，反映情况说：他母亲年老多病，受不了声音的刺激，他家屋顶，楼上的住户：乙方家庭，晚上有人在
二、三点钟走来走去的脚步声；有时候，楼上拍拍的响；有时候，还有砸东西的声音。有一次，瓶子摔掉的声音，他母亲晚上听到声音睡不着，加上年事已高，严重影响身体健康。
到了甲方家庭了解情况后，又到乙方家庭了解核实情况，并作了调解、劝说。乙方家庭没有安装地板砖或木地板条，走路、做事不隔音，稍为重了点是在所难免。
乙方家庭代表说，其他家装修也会影响到甲方家庭的，不完全是他家的责任。甲方的老人说，晚上的声音就是乙方家庭发出的，晚上没有人装修。自己说自己有道理，各说各有理，都在责备对方，不服气对方。真是：“清官难断家务事；公说公有理，婆说婆有理。”
走时，对双方都晓之以理，动之以情的规劝，解说，要搞好邻里关系，和睦相处，隔壁邻居要在一起生活一辈子，不容易！要互相谦让。俗话说得好：“远亲不如近邻。”家庭是社会的细胞，家和万事兴。
希望两家互助友爱，理解和尊重对方。希望乙方家庭尽快把地板砖安装起，隔音，尽量减轻对楼下的影响；同时，希望甲方家庭息事宁人，通融对方。
为创造和谐社会，和谐社区，请大家自觉遵守社会秩序，尽好自己的权益和义务。做良好公民，模范家庭。
调解民警：——————号。
推荐第8篇：交通事故调解书
交通事故调解书
济仲交调字( )第 号
申 请 人： 性别： 身份证号：
住 所：
委托代理人： 性别： 身份证号：
被 申 请人： 性别： 身份证号：
住 所：
委托代理人： 性别： 身份证号：
案 由：道路交通事故损害赔偿纠纷
济宁仲裁委员会(以下简称本会)于 年 月 日受理了申请人与被申请人之间的道路交通
事故损害赔偿纠纷一案(以下简称本案)。
根据本会仲裁规则之规定，双方当事人共同选定 仲裁员组成独任仲裁庭审理本案。 申请人的仲裁请求为：依法确认双方履约义务及双方所签的《调解协议》的效力，保证
其全面履行。
年 月 日，双方当事人一致同意根据 号《交通事故认定书》对双方当事人责任的认定调解解决双方之间于 年 月 日发生在 的道路交通事故损害赔偿纠纷。并达成如下《调解协
议》：
一、此起交通事故损害赔偿总额 元，由申请人承担 元，由被申请人承担 元，(鉴于事故发生后，调解协议签订之前，被申请人已向申请人实际支付了人民币 元的赔偿款，故被申请人还应向申请人支付人民币 元的赔偿款)，双方当事人一致同意于 年 月 日由被申请人一次性向申请人付清人民币 元(赔偿款包含医疗费、后续医疗费、误工费、护理费等全部费用)。任何一方均不得就本次事故损害赔偿纠纷再向对方或者任何司法机关提出赔偿要求;
二、本协议履行完毕，双方有关本次交通事故的所有问题即告终结，双方无其他争议。
三、双方一致同意按照双方签订的《仲裁申请及简化仲裁程序协议书》约定的程序申请仲裁，由本会依其仲裁规则审查和确认本《调解协议》的效力，并根据《调解协议》的内容
制作《调解书》。
四、本协议一式四份，申请人执一份，被申请人执一份，交警大队执一份，本会留存一
份。双方或其特别授权委托代理人签字(单位加盖公章)即生效。
上述调解协议是双方当事人的真实意思表示，且不违反我国有关法律法规的禁止性规定，
根据《仲裁规则》之有关规定，仲裁庭依法确认其效力，并制作本调解书。
本案仲裁费用 元，由申请人承担 元，被申请人承担 元。
本调解书与裁决书具有同等法律效力，经双方当事人签收后生效。
独任仲裁员：
年 月 日
仲裁庭秘书：
推荐第9篇：行政复议调解书
行政复议调解书
天河府行复〔2018〕1号
申请人：广东某药品有限公司
被申请人：广州市天河区食品药品监督管理局
地址：广州市天河区长兴路123号 法定代表人：苏曦
职务：局长
申请人广东某药品有限公司（以下简称申请人）不服被申请人广州市天河区食品药品监督管理局（以下简称被申请人）作出的《行政处罚决定书》，于2018年1月3日向广州市天河区人民政府申请行政复议，天河区人民政府依法予以受理，现已审查终结。
申请人请求：
请求撤销申请人作出的《行政处罚决定书》；即使需要处罚，请求复议机关针对申请人过错程度、具体情节等因素，减轻罚 1 款数额；请求复议机关停止执行《行政处罚决定书》。
申请人称：
一、被申请人作出的《行政处罚决定书》认定事实错误 申请人在本案中及不存在“经营行为”，也不存在“违法所得”。所谓“经营”是指经营者在公开市场上以等价有偿为原则、以获取利润为目的，向消费者提供商品或服务的持续、稳定的交易行为。但2014年至2016年申请人将部分药品直接提供给员工的行为，是申请人对员工及其患病家属的帮助行为，申请人在该行为中完全没有形成经营性质的法律关系。2014年至2016年期间，部分员工向工会反映其本人或亲属因病需要使用人血白蛋白等急需药，由于当时、当地没有渠道可以购买这些药品，希望工会能提供帮助。工会多次向申请人提出帮助困难员工的请求，而申请人也因此事召开股东会议研究相关问题。申请人认为，作为一家从事生物药品经营的公司，对于员工的用药请求，不可能无动于衷、见死不救。因此，申请人从治病救人的人道主义角度考虑，决定对员工提供药品，且所有涉案药品均提供给本单位有需要的员工或者其家属，没有流向市场，也没有产生实际的社会危害后果。因此，被申请人作出的《行政处罚决定书》将申请人向内部员工提供用药帮助的行为界定为“经营”，并认定申请人存在所谓的“违法所得”，属于认定事实错误，请求复议机关重新认定相关事实。
二、被申请人作出的《行政处罚决定书》适用法律错误 首先，被申请人作出的《行政处罚决定书》根据《药品流通监督管理办法》第三十二条、《中华人民共和国药品管理法》第七十二条作出处罚决定，属于适用法律错误。被申请人认为申请人违反《药品流通监督管理办法》第十七条规定，并依据该办法第三十二条规定，没收申请人违法销售的药品和违法所得，并处违法所得的药品货值金额两倍以上五倍以下的罚款。然而，申请人并未擅自变更经营方式。申请人对员工提供药品的事实与原因已在前文说明，其性质属于对内部员工的援助，不属于市场经营行为。这一行为没有改变申请人的经营方式，申请人始终是采用批发的方式经营药品的。因此申请人并未违反前述法律法规，且申请人拥有合法有效的《药品经营许可证》，所销售的药品全部符合经营许可范围，显然不存在适用前述法律法规的余地。
其次，被申请人作出的《行政处罚决定书》所依据的《药品流通监督管理办法》不具有合法性。《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国药品管理法实施条例》并未将“不按照药品经营许可证的经营方式经营”列入可被处罚的情形。《药品流通监督管理办法》属于部门规章，依据《中华人民共和国行政处罚法》第十二条规定，其如需对《中华人民共和国药品管理法》或《中华人民共和国药品管理法实施条例》没有规定但 3 又违反行政管理秩序的行为制定罚则时，可以设置警告或一定数量的罚款的行政处罚，但前提是罚款限额要由国务院规定。国家食药监总局作为国务院的工作部门，其依据《中华人民共和国行政处罚法》第十二条设置行政处罚，须获得国务院授权。但被申请人并未出具《药品流通监督管理办法》第三十二条规定设置的罚款限额获得国务院批准或授权的证据，据此申请人认为，被申请人作出的《行政处罚决定书》适用依据不具有合法性。
三、被申请人作出的《行政处罚决定书》违背合理行政原则
合理行政原则要求行政处罚的力度应与行政相对人的违法程度及社会危害性相一致。被申请人作出的《行政处罚决定书》对申请人进行顶格处罚，罚款金额过高，与申请人违法程度及社会危害性不一致，申请人请求对罚款予以减轻。
首先，申请人的违法程度轻微，顶格处罚矫枉过正，被申请人无法证明对申请人顶格处罚的合理性。申请人在员工或其家属处于重病危难之际，而当地医院又无法提供所需药品的紧急情况下，基于人道主义考虑将药品直接提供给员工，即使存在违法性，情节也属轻微。但是，被申请人在错误适用法律的同时，还对申请人作出顶格处罚，违反合理行政原则。因此，申请人认为，即使需要对申请人进行行政处罚，也请复议机关 4 酌情考虑申请人的行为目的、危害后果等具体事实，对申请人从轻处罚。
其次，依据《广州市食品药品监管系统规范行政处罚自由裁量权规定》第十一条第二款规定，申请人具备从轻处罚的法定情节。申请人作为药品经营者，一直遵守各项法律法规。本案中，申请人出于人道主义目的，以非盈利的方式给员工家属提供市场尚无法正常获取的药品，并未造成实际的危害后果。通过此次事件，申请人已深刻认识到依法经营是药品安全的前提，并愿意积极配合监管部门调查。事件发生后，申请人已采取多方面的措施进行整改，处理了相关责任人，两名执业药师现已离职。因此，被申请人即使需要对申请人进行处罚，依规定也应考虑从轻处罚的法定情节。
综上所述，被申请人作出的《行政处罚决定书》在认定事实、适用法律方面存在错误，且罚款数额缺乏合理性，严重损害申请人的合法权益。为此，申请人根据《中华人民共和国行政复议法》及《中华人民共和国行政复议法实施条例》的相关规定，依法申请行政复议，请求复议机关支持申请人的复议请求，维护申请人的合法权益。
申请人收到被申请人的行政复议答复材料后，提出补充意见如下：
1.申请人自设立以来，一直有良好的纳税记录，为国家缴纳 5 了数千万税款，从主观上不可能将此次涉案的药品用于商业用途及牟利，因此主观过错较轻，请求酌情减轻处罚。
依据现查明的事实，申请人的涉案年度是2014年至2015年度，涉案金额五十余万。申请人现补充提交两份《纳税证明》，证明申请人在2014年1月至2015年1月31日纳税总额****110.11元；在2015年1月1日至2017年12月31日纳税总额****3069.31元。由此可以说明，与涉案时间重叠的纳税周期中，申请人向国家缴纳了数千万税款，申请人不可能因为区区五十余万元的药品去谋取非法利益。正如行政复议申请书中所述，申请人完全是出于人道主义考虑，在员工或其家属处于重病危难之际，不计成本将药品提供给公司员工，不存在丝毫牟利。申请人在本案中的行为不能等同于商业经营行为，至今也未对社会造成任何危害，因此请求复议机关对申请人酌情减轻处理。
2.申请人数次被评定为“A级纳税人”，无论经营环境如何恶劣，从未在纳税责任上有推脱，为国家税收尽到自己的义务，请求复议机关予以考虑，从轻或减轻处罚。
申请人补充提交两份《纳税信用A级证书》，可以证明申请人在20
10、20
11、2014年度被广州市国家税务局和广州市地方税务局评定为纳税信用A级。由于国家调控，目前生物药品经营范围大大缩窄，利润微薄，近年来甚至可以用勉强支撑来 6 形容。但即使经营环境再恶劣，申请人从未在纳税责任上打过折扣，国家的税金一分不少地缴纳，由此可以说明申请人是一个有社会担当、尽到社会责任的药品经营企业，因此，请求复议机关能考虑上述种种情形，考虑对申请人从轻、减轻处罚。
申请人提交了《关于成立广东某药品有限公司工会的批复》、《关于对本公司员工及员工家属提供药品援助的申请》、《核准变更登记通知书》、部分申请过药品援助的员工情况说明、朱某的《死亡证明》（某县中医院）、柯某、杨某、朱某3人的《广东省劳动合同》、《财务成本汇总》、《采购产品清单》、采购发票25张、《行政处罚决定书》、《广州市非税收入缴款通知书》、《纳税证明》、《纳税信用A级证书》等证据材料。
被申请人答复称：
一、对本行政复议的意见
被申请人对申请人作出的行政处罚事实清楚、证据充分、适用依据正确、程序合法，请求复议机关驳回申请人的复议请求。
（一）申请人主张的其不存在零售经营行为的理由不能成立
申请人提出，其向员工提供药品的行为不属于零售经营药品，并未改变其经许可的批发经营方式，不应适用《药品流通监督管理办法》第十七条规定。被申请人认为，根据《药品流 7 通监督管理办法》第七十七条规定，药品零售是指将购进的药品直接销售给消费者的行为，申请人在案件调查过程中自认其向员工零散发放、销售药品行为，及申请人在调查过程中提交的其向员工销售药品的明细，均能证明申请人对员工有长期（2014年6月30日至2015年11月12日）直接大量（合计****30元）零售药品的行为。申请人持有的《药品经营许可证》载明的经营方式为药品批发，其将药品零散直接销售给员工的行为，符合《中华人民共和国药品管理法实施条例》第七十七条规定药品零售的定义，已擅自改变了经营方式。
（二）申请人主张其涉案违法行为没有产生危害后果的理由不能成立
根据《中华人民共和国药品管理法》第一条、《药品流通监督管理办法》第一条等规定，药品作为负有维护人民身体健康的特殊商品，维护药品生产、流通秩序，防患于未然是药品立法和监管的应然之意。申请人的行为虽没有造成人员伤亡，但违反了药品流通秩序，且违法数量、金额大，造成了不良的社会影响。
（三）申请人主张被申请人不应适用《药品流通监督管理办法》的理由不能成立
《药品流通监督管理办法》是现行有效的部门规章，申请人如对该规章合法性有质疑，可依法向有权部门提出审查建议， 8 在有权部门明令废止前，执法部门将其作为执法依据，是依法行政的体现。
（四）申请人主张其违法行为轻微，被申请人对其处罚过重的理由不能成立
首先，经查明，申请人共有****623元（含货值****69元疫苗产品）向被申请人隐瞒真实流向，直至被申请人取得实质证据后才说明相关药品实际流向，不符合“配合查处”条件，也违反了《药品经营质量管理规范》第四条规定。其次，被申请人对申请人并未顶格处罚，根据《中华人民共和国药品管理法》第七十二条规定，被申请人对申请人处以货值金额（****00元）4倍罚款（****800元），并非定顶格处罚。最后，申请人存在违法货值金额较高、违法行为持续超过六个月、涉案药品涉及疫苗、生物制品、血液制品、注射剂等高风险药品、违法行为发生在国家食药监总局对药品流通领域违法行为进行专项整治期间等从重处罚情节。
二、作出行政行为的事实依据
2016年5月12日，根据群众举报线索，被申请人对申请人经营场所进行现场检查，发现部分台账记录与实际情况有较大出入。2016年6月3日，被申请人对申请人涉嫌违反《药品经营质量管理规范》第三十九条的行为进行立案调查。
在调查过程中，被申请人对申请人进行多次询问调查，并 9 收集了相关采购记录、仓储运输单据、对个人销售、发放药品的详细记录等材料。经查，申请人未经监管部门同意，擅自改变核定的药品批发这一经营方式，在2014年6月至2016年5月期间，将药品直接销售给个人。被申请人认为，申请人上述行为违反了《药品流通监督管理办法》第十七条第一款规定，应当依据《药品流通监督管理办法》第三十二条《中华人民共和国药品管理法》第七十二条的规定，对申请人作出相应行政处罚。
2017年8月28日，被申请人向申请人送达行政处罚相关告知文书，告知申请人对其涉案违法行为，拟作出没收违法所得****30元，并处罚款****600元的行政处罚。
2017年10月20日，经申请人申请，被申请人组织召开了行政处罚案件听证会。2017年10月30日，被申请人作出《听证意见书》。
经重新核算，申请人在2014年6月至2016年5月间，未经监管部门同意，擅自改变核定的药品批发这一经营方式，将标价共****70元的药品直接发放予个人；将标价共****30元的药品直接销售给个人。根据该重新核算结果，被申请人重新作出行政处罚决定，并于2017年12月15日再次向申请人送达行政处罚相关告知文书。
2017年12月22日，被申请人作出《行政处罚决定书》， 10 对申请人的涉案违法行为作出没收违法所得****30元，并处罚款****800元的行政处罚。
三、作出行政行为的法律依据
《药品流通监督管理办法》第十七条第一款、第三十二条，《中华人民共和国药品管理法》第七十二条。
被申请人提交了《投诉中心投诉举报单》、《案件来源登记表》、《立案审批表》、《行政处罚事先告知书》、《听证告知书》、《送达回执》、《听证意见书》、《行政处罚事先告知书》、《现场检查笔录》、《药品经营许可证》、对郭某的《询问调查笔录》、郭某身份证复印件、员工家人及亲属购买药品记录、困难员工援助药品记录、对严某的《询问调查笔录》（2016年8月22日）、对严某的《询问调查笔录》（2017年6月5日）、申请人的《营业执照》及法定代表人身份证复印件等证据材料。
本府查明：
2016年，被申请人收到匿名举报称申请人涉嫌违法经营疫苗和血液制品的问题，并于2016年5月12日对申请人的经营场所进行了现场检查。经检查，申请人持有《药品经营许可证》，据该许可证显示，监管部门核准申请人的经营方式为批发。被申请人调取了申请人近两年的药品来源和销售出库情况，发现申请人部分台账记录与实际情况有较大出入，遂于2016年6 11 月3日决定对申请人进行立案调查。以上事实有《投诉中心投诉举报单》、《案件来源登记表》、《立案审批表》、员工家人及亲属购买药品记录、困难员工援助药品记录、《药品经营许可证》予以证实。
被申请人于2016年8月10日和8月22日分别对申请人员郭某和法定代表人严某进行了询问调查，郭某在接受询问时称其于2013年4月开始在申请人处工作，因其父亲患有肺癌，其舅妈患有胰腺癌，需要使用“人血白蛋白”，而申请人有经营该药品，其于2015年10月至11月期间以个人名义向申请人购买“人血白蛋白”共八支。当时是申请人的财务经理和业务经理签批后，再由公司负责人签批购买的。其购买的八支药品，有五支用于父亲治疗，有三支用于舅妈治疗，没有销售给别人。严某接受询问时称其将包括“人血白蛋白”在内的部分药品发放、售卖给个人使用，虽不符合《药品经营质量管理规范》，但属于有关人员救急所用，并非出售盈利。2017年6月5日，被申请人再次对严某进行询问调查。严某接受询问时确认其于2016年8月10日提交的相关材料和2016年8月22日询问调查过程中承认销售记录中有25条记录，合共103470元的药品实际用于发放与员工个人使用；有24条记录为实际用于销售给员工及其家属个人使用，并对相关记录进行了逐条说明。以上事实有对郭某的《询问调查笔录》、郭某身份证复印件、对严某的《询 12 问调查笔录》（2016年8月22日）、对严某的《询问调查笔录》（2017年6月5日）予以证实。
2017年8月28日，被申请人向申请人发出《行政处罚事先告知书》和《听证告知书》，将拟作出没收违法所得****30元，并处罚款****600元的处罚内容及申请人享有的陈述、申辩和申请听证权利进行告知。经申请人申请，被申请人于2017年10月20日组织该案听证，申请人在听证过程中提出货值金额应为****00元，对于申请人的听证意见，被申请人经过审核认为货值计算确实存在错误，并进行相应更正。以上事实有《行政处罚事先告知书》、《听证告知书》、《送达回执》、《听证意见书》予以证实。
2017年12月15日，被申请人向申请人发出《行政处罚事先告知书》，将拟作出没收违法所得****30元，并处罚款****800元的处罚内容及申请人享有的陈述、申辩、申请听证权利告知申请人，因申请人拒签该告知书，被申请人采取留置方式送达。以上事实有《行政处罚事先告知书》、《现场检查笔录》予以证实。
2017年12月22日，被申请人作出《行政处罚决定书》，决定对申请人处以没收违法所得****30元，并处罚款****800元的行政处罚。申请人不服，于2018年1月3日向本府申请行政复议。
13 2018年3月13日，本府对本案进行开庭审理，申请人在庭审中主张其存在从轻处罚情节，认为被申请人的处罚过重。另经查，申请人向员工销售或发放的药品大部分用于员工或员工家属的疾病治疗。
经调解，双方当事人自愿达成以下协议：
《行政处罚决定书》中的罚款数额按照涉案货值金额******元的3倍执行，申请人须向被申请人缴纳罚款金额共计人民币*******元。
上述协议符合法律规定，本府予以确认，根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条规定，双方当事人签字后即具有法律效力，本案到此终结。
申请人：
被申请人：
二〇一八年三月二十八日
推荐第10篇：调解书1
调解书
甲方：
乙方：
2010年月日，在发生后，双方均多次要求对方调解解决，乙方请求给予一次性处理，甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求，为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就这次打架一事，经过双方充分的协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方元，该款包括乙方的医疗费及汽车修理费。
二、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利，并协助甲方到公安机关撤销之前的报案（公安机关已立案）。
三、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次打架有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。
四、甲方与乙方签订此协议后，(并且公证书下达后)应当立即给付乙方万元人民币。
五、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此打架的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。
六、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，商会存档一份。
上述协议完全真实、合法，甲乙双方自愿达成，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方：乙方：
见证人：
主持调解单位：
2010年月日
第11篇：打架调解书
调解协议书
公司啤机部组长黄和、切纸机长杨晶在2012年12月6号15时左右，在生产车间一楼因言语上争吵激烈，杨晶拿起打包钳子对着黄和，黄和见状冲上去掐住杨晶脖子。之后双方拳脚相向，经旁人及管理员帮忙下分开两人，杨晶头部被打，黄和脸上被抓伤。12月6号下午厂方管理人员分别找双方人员调查事情经过，并让受伤人员去医院进行医疗事故签定再就事故进行处理和调解。
6号下午双方在老板田天的主持和王全安的陪同下进行内部调解，经调解双方自愿达成以下协议：
1.员工杨晶由公司安排去医院签定受伤程度，经医院签定后确认身体并无大碍，双方当事人认为可以接受身体没问题。
2.双方已对事情经过、结果和调解达成协议，双方同意和解不再追究双方的责任。
3.黄和、杨晶解除与本公司的劳动关系，按公司规定结清11月、12月工资。
4.双方离开本公司后，双方以后所发生事情均与本公司无关。
本协议书自双方签字起即时生效。
本协议书一式三份，双方当事人各执一份，本公司留存一份备案。
当事人：
签名（盖章）2012年12月8号 当事人：
签名（盖章）2012年12月8号 见证人：
签名（盖章）2012年12月8号
调解员：
签名（盖章）2012掉12月8号
第12篇：工伤调解书
工伤调解书
工伤员工：***，女，汉族，
年
月
日出生，浙江省**** 所在公司：浙江*****有限公司，地址：******* 法定代表人：*** 调节方：******
工伤员工***系浙江******有限公司职员，从事**工作，月工资*****元。20**年**月**日**时许，***在公司**车间工作时，由于**************************************受伤，后由公司**人员将其送至*****人民医院医治，经医生诊断为右手食指挤压伤。浙江********有限公司支付了全额的医疗费。20**年**月**日，****人力资源和社会保障局******号工伤认定表认定***为工伤。20**年**月**日，***劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定结论因公致残等级为十级。现***要求浙江******有限公司支付一次性补助金、工伤医疗补助金、伤残就业补助金、停工留薪期工资、鉴定费、住院护理费、住院伙食补助费、交通费等。
现经调解，双方自愿达成如下协议：
一、确认双方劳动关系解除；
二、浙江*******有限公司应一次性支付工伤员工****一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、伤残就业补助金、鉴定费、交通费共计人民币17250元（停工留薪期补助金已于20**年**月**日和20**年**月**日由浙江*****有限公司支付给***）。
三、以上款项于调节之日一次性付清。
四、本次工伤保险待遇争议由此告终，双方当事人今后不再为此事提出其他任何要求。
本调解书经双方当事人签收既具法律效力。
当事人（工伤员工）： 当事人（企业代表）： 调解人： 记录：
第13篇：××××仲裁委员会调解书
××××仲裁委员会调解书
(××××)×仲调字第××号
申请人:×××(写明身份情况) 住所:××× 委托代理人:×××
被申请人:×x×(写明身份情况) 住所:××× 委托代理人:×××
案件由来和审理经过:(交代整个仲裁过程中所涉及的有关程序事项) 双方当事人的仲裁请求与理由: ……(写明双方争议的内容及各自的主张，并列举当事人提供的证据) 在仲裁庭主持下，双方当事入本着互谅互让，协商解决问题的精神，达成调解协议，仲裁庭确认的调解结果如下: (仲裁庭确认的调解结果)本调解书与裁决书具有同等法律效力，自双方当事人签收之日起生效。
仲裁员:XXX
XXXX年XX月XX日(印章) 书记员:XXX
第14篇：仲裁调解书
×××仲裁委员会
仲裁调解书
（ 文 号 ）
申请人：……（写明姓名或名称、性别、出生年月、住所地等基本情况）
被申请人：……（写明姓名或名称、住所地等基本情况）
第三人：……（写明姓名或名称、性别、住所地等基本情况）
（当事人及其他仲裁参加人的列项和基本情况的写法，与裁决书的样式相同）
申请人×××与被申请人×××……（写明主要案由）劳动争议案，本案依法受理，及时组成仲裁庭，并进行了公开开庭审理（未开庭可不写）。
……（简述申请人的仲裁请求及被申请人的答辩理由）
经审理查明：……（写明仲裁委认定的主要事实）（未开庭可不写）
本案在审理过程中，经本委主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：……（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）。
上述协议，不违反法律法规规定，本委予以确认。
本调解书经双方当事人签收后即具有法律效力，双方当事人必须履行。一方不履行，另一方可申请人民法院强制执行。
首席仲裁员：×××(签名)
仲裁员：×××(签名)
仲裁员：×××(签名)
××××年××月××日
（仲裁委印）
本件与原件核对无异
书记员：×××
第15篇：损失赔偿调解书
交通事故损失赔偿调解书
当事人：张某，男，1985年出生，汉族，身份证号：XXX住址：XXXX 联系方式XXXX： (以下简称甲方)
關聯當事人：XXXX公司
委托代理人：
当事人：鄧菊紅，1985年出生，汉族，身份证号：XXX住址：XXX 联系方式：13530239149 (以下简称乙方)
委托代理人：鄧陽明
2011年4月13日，在深圳市坂田鎮上雪科技園XX地段，甲方的車牌號XXX因逆向行駛，造成右腿主骨和副骨同時骨折，交通事故发生后，甲方采取积极抢救措施将乙方送到雪象医院進行治疗，後因受雪象醫院條件所限，經雙方協商於2011年4月14日轉深圳平樂骨科醫院，经诊断：XXXX, 在此期间乙方共花费医疗费XX万元，乙方在平樂骨科医院住院已XX天进行康复休养, 目前伤势已经基本穩定，根据平樂骨科医院的主治医师的意见可以回家进行调养，在此住院期間，甲方已支付醫療費用XX万元，为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：
一、乙方的伤情伤残程度，甲乙双方均已了解和认可，但傷情痊瘉的時間仍待醫生進一步確認，且預計一年後需進行第二次手術〃
二、甲方已替乙方支付的医疗费XX万元，由甲方承担.
三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方XX万元人民币整(其中包括2011年4月12日至今所產生的交通費用，2011年4月12日至2011年8月12日共計四個月的护理费用，误工费用以及一次性伤残补偿金，同時包含2011年4月11日至2011年5月X日住院期間伙食補貼等费用)，費用明細見附件〃
四、甲方与乙方签订此协议后，(并且公证书下达后)除立即给付乙方XX万元人民币, 一次性付清外，鑒于乙方仍處于恢復期間，且需預計於一年後進行第二次手術，甲方须按照预计发生的所有醫療費用及實際所產生的护理费用，误工费用，交通費用等，在x年x月x日前预付，
发生的费用将在第二次手术后3个月内凭单据结清。
五、甲方与乙方签订此协议后，(并且公证书下达后)应当於2011年X月X日前一次性给付乙方第三條協議要求共計XX万元人民币，且甲方同意於乙方進行第二次手術前按實際情況一次性付清第四條協議要求款項〃
六、甲方在付清對應款項后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方，如果找不到原件票据应当出具书面说明〃
七、乙方收到上述所有赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任，但針對此次事故後續發生直接導致乙方遺留後遺症的情況除外〃
八、甲方承諾，若甲方當事人不承擔以上賠償事項，將由關聯當事人予以全部承擔〃
九、(1) 如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款，并应再给付乙方XX元的违约金(一般不超过金钱数额的20%).如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付乙方XX元的违约金(一般不超过金钱数额的20%).
十、本协议一式两份，(自公证部门公证后生效)甲乙双方各执一份,公证部门存档一份.
双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由XX人民法院裁决.
协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔.
我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方：
乙方：
见证人： 需要两个无利害关系人签名
2011 年
月
日
相关法律知识：
交通事故调解书的效力
《道路交通安全法》第七十四条规定：“对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。”可见，由公安交管部门调解赔偿，不是解决交通事故损害赔偿争议的必经程序，也不是诉讼的前置程序。调解协议不具有法律上的强制力，靠双方自觉履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方当事人均可向人民法院提起诉讼。
同时，根据《民事诉讼法》第二百零七条和最高人民法院《关于适用若干问题的意见》第二百五十四条、第二百五十六条的规定，可以申请法院强制执行的法律文书包括：发生法律效力的判决、裁定、调解书、支付令以及仲裁裁决书、公证债权文书。而其中的调解书是指由人民法院制作的生效调解书，而不包括公安交管部门的调解书。鉴于上述规定，若对方反悔起诉至人民法院，你可以将交通事故调解书作为证据提交给人民法院，由人民法院依法审判。
调解书应当载明以下内容： (一)调解依据; (二)道路交通事故认定书认定的基本事实和损失情况; (三)损害赔偿的项目和数额; (四)各方的损害赔偿责任及比例; (五)赔偿履行方式和期限; (六)调解日期。
经调解各方当事人未达成协议的，公安机关交通管理部门应当终止调解，制作道路交通事故损害赔偿调解终结书送达各方当事人。
第16篇：调解书(打架斗殴)
协议书
甲方：身份证号： 代理人：身份证号： 乙方：身份证号：
甲乙双方本着自愿、合法、友好的原则，根据我国相关法律、法规的规定，就甲方伤害乙方涉嫌犯罪一案，达成如下协议，双方共诺遵守：
一、甲方赔偿乙方医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金。营养费等所有法定赔偿项目赔偿款共计元整（¥元整）。甲方于本协议签订之日将赔偿款交付中间人。由中间人转交乙方。
二、上述赔偿款在乙方领取之时，由乙方为甲方出具收据。乙方保证不因本案向任何机关或个人（包括甲方）主张任何权利。
三、本协议签订后，甲、乙双方对本案一次性了结，永断纠纷，乙方对甲方涉嫌范围的行为予以谅解，不再追究甲方的任何法律责任，请求撤案，同意对甲方从轻或减轻处罚，并请求对甲方用缓刑或免于刑事处罚。乙方不得再以任何理由申请对本案抗诉或申诉。
四、上述协议条款任何乙方不得反悔。如甲方反悔，无权要回上述全部赔偿款；如乙方反悔，则双倍返还甲方上述全部赔偿款并视为甲方的行为已经得到了乙方的谅解，且视为乙方放弃了要求甲方附带民事赔偿的权利。
五、本协议自甲、乙双方签字（或按印）之日起生效。
六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交司法机关一份，各份具有同等法律效力。
甲
方：
代理人：
乙
方：
中间人：
年
月
日
第17篇：调解书格式
医疗纠纷调解协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（患者方）：性别：年龄：
身份证号码：住址：联系电话：
甲、乙双方就患者(身份证号码：)
于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、治疗经过：
2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
3.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币
4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。
9.本协议一式 贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)
甲方代表：(签字)
(患者家属)
年月日年月日
应具备的条款:
1.甲方\\乙方：单位名称\\自然人的7项目
2.性质
是否是医疗事故、等级
３.双方均愿协商解决 ４.法律依据
根据及相关法律法规
５、赔偿目及计算方法 ６、支付办法
７、患方丧失诉权。８、本协议份数及生效 双方授权代表签字盖章
第18篇：医疗纠纷调解书
医疗纠纷调解协议书
甲方：医院
地址：联系电话：邮政编码：
乙方：性别：年龄：身份证号码：
住址：联系电话：邮政编码：
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必
须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委
托授权文件。)
甲、乙双方就患者(身份证号码：)
于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗(住院/
门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，甲乙双方
依据所及医疗纠纷的事实，为妥善处理好所及医患纠纷，甲方本着为患者负责的
态度，和尽量减少本起医疗纠纷的负面影响，甲乙双方同意不通过鉴定明确争议
的原因和责任的情况下，经双方在平等、自愿的基础上，就相关医疗纠纷达成如
下处理协议， 双方共同遵守执行。
1.（疾病诊断）。
2.（治疗结果）。
3.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。
4.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合
法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请
调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上
述权利。甲乙双方放弃基于该纠纷而产生的一切诉讼权利和其它权利。
5.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方支付医疗费、住院伙食补助费、陪护费、被抚养
人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计人民币。 并全免乙方在我院年月日至年月日之间行相应治疗费用共计人民币。
6.甲方承诺在本协议生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方承诺本协议生效后，收到甲方给付补偿费用后必须向甲方出具书面收款凭证，此医疗纠纷即告终结。乙方承诺不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
7.协议所及医疗纠纷的处理方式，是在未确定甲方医疗责任的情况下为妥善处理医患纠纷而形成的。因此，在甲方向乙方按时支付本协议所及补偿款项后，乙方不得以本协议所及医疗纠纷情形损害甲方的社会名誉，如乙方违反本协议约定，首先必须退还其依据本协议所取得的补偿款项，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉补偿款项的十倍人民币的违约金；
8.本协议一式份，甲乙双方各执一份，，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。贰份协议书具有同等法律效力。
9.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)
(患者父母)
(患者配偶)
(患者所有子女)(委托代理人)
年月日年月日
第19篇：医疗纠纷调解书
医疗纠纷调解协议书
甲方： 医院
地址： 联系电话： 邮政编码： 乙方： 性别： 年龄： 身份证号码： 住址： 联系电话： 邮政编码： 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者 (身份证号码： )于 年 月 日至 年 月 日因诊治 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号 )期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，甲乙双方依据所及医疗纠纷的事实，为妥善处理好所及医患纠纷，甲方本着为患者负责的态度，和尽量减少本起医疗纠纷的负面影响，甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，经双方在平等、自愿的基础上，就相关医疗纠纷达成如下处理协议， 双方共同遵守执行。
1.（疾病诊断） 。
2.（治疗结果） 。
3.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。 4.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。甲乙双方放弃基于该纠纷而产生的一切诉讼权利和其它权利。 5.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方支付医疗费、住院伙食补助费、陪护费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计人民币
。 并全免乙方在我院
年 月 日至
年 月 日之间行相应治疗费用共计人民币
。
6.甲方承诺在本协议生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方承诺本协议生效后，收到甲方给付补偿费用后必须向甲方出具书面收款凭证，此医疗纠纷即告终结。乙方承诺不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
7.协议所及医疗纠纷的处理方式，是在未确定甲方医疗责任的情况下为妥善处理医患纠纷而形成的。因此，在甲方向乙方按时支付本协议所及补偿款项后，乙方不得以本协议所及医疗纠纷情形损害甲方的社会名誉，如乙方违反本协议约定，首先必须退还其依据本协议所取得的补偿款项，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉补偿款项的十倍人民币的违约金；
8.本协议一式 份，甲乙双方各执一份， ，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。贰份协议书具有同等法律效力。
9.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章) 乙方：(签字)(患者本人) (患者父母) (患者配偶) (患者所有子女) (委托代理人) 年 月 日 年 月 日
第20篇：工商行政调解书
调解书
蓬消联调字[]第号
申请人：
法定代表人：
委托代理人：
被申请人：
委托代理人：
第三人：
委托代理人纠纷，经我局于年月日组织调解，双方自愿达成如下协议：
上述协议是双方当事人自愿达成的，符合有关法律法规规定，本机关予以确认。本调解协议经双方签字或者盖章后即生效。（本调解内容当即兑现，联动调解成功，就不出司法调解文书）。
年月日
(调解单位印章)
申请人：(签字)
被申请人：(签字)
第三人：(签字)此调解书一式三联，申请人、被申请人、调解机关各执一份
调解记录
矛盾纠纷名称：
时间：年月日时分至时分
地点：
调解员：调解员：记录员：申请人(当事人)：工作单位:联系电话当事人:工作单位:联系电话其他参加人:
工作单位:联系电话调解情况:
本笔录双方当事人阅后属实请签字。调解员：申请人：当事人：
其他参加人员：
