推荐第1篇：不良事件分析
镇沅县人民医院
2014年4-9医疗安全不良事件总结
一、2014年4-9月上全院共上报意外事件37件，原因主要以下几方面：
（一）医、技不良事件成因（37件） 1.治疗错误事件1起； 2.输血不良事件3起； 3.非预期事件9起； 4.不作为事件7起；
5.方法、技术错误事件1起；6.基础护理错误事件0起； 7.其它事件16起。
二、全院医疗安全改进措施：为进一步强化医院内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量，保证医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，持续改进质量，保障医疗安全，经医院质量管理委员会讨论后，决定从以下几方面开展工作。
（一）继续在全院开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
（二）进一步加强医疗机构管理，加强服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。
（三）加强医疗质量管理与控制，积极开展临床路径、单病种质量控制工作。
（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
（五）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提
1 高护理质量。
（六）贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。 应用指导原则》的规定制度
（七）积极推进临床合理用药。按照《抗菌药物临床
严格执行我院抗菌药物分级管理明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措 施推进抗菌药物合理应用工作，认真做好合理用药监测工作。
（八）继续推进与落实“病人安全目标”。认真做好手术安全、输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控
制工作。
（十）规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。
（十一）建立定期排查安全隐患的工作机制，重点加强针对制度建设、管理组织体系、事故查处、责任落实等方面薄弱环节的整改工作。
三、表扬与奖励，在2014年4-9月，以下医、护、技务人员积极主动上报医疗安全不良事件，使得医院及时发现医疗隐患和存在的问题，避免了可能发生的医疗纠纷或事故，有利于医疗质量的提高与医疗安全，按医院有关规定给予奖励。
2 （科室人员名单附后）
镇沅县人民医院医务部
二0一四年十月十三日
2014年内一科：内二科：放射科：中医科：I C U：妇产科：检验科：胃镜室： 4-9月主动上报不良事件人员名单杜余蓉 3例 朱艳华 2例 王思思1例
林昌全 1例 杜 琳 2例
周文斌1例 苏艳梅1例 尹 健1例 李晓燕 2例 陶亚琼2例 李 坚1例 陈 勇 8例 袁 昕 1例
苏孟益 2例 李红莲 2例 杨柳青2例
马 存3例。
王明富 1例 李光华 1例
推荐第2篇：医疗安全不良事件分析报告
2018年上半年医疗安全不良事件分析报告
为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。
一、医疗不良事件发生的例数和类型：
今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件，其中 3 例治疗效果不理想， 2例术后复发， 3例过度治疗，且费用过高， 2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。
二、不良事件发生及上报情况：
1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件， 都是投诉类事件。
2、事件发生比较集中，在男科和妇科。
3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题，3例是因为医疗费用问题，2例是医患沟通问题，2例药物不良反应。
4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。
三、分析与整改：
以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。 导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。真正做到全心全意为病人服务。
医教科
2015-7-10
2015年下半年医疗不良事件总结分析
今年下半年，医院不断加强医疗安全知识的学习培训，完善医疗安全管理制度，出台了医疗纠纷与差错事故的处理办法，进一步规范了医疗程序，半年共发生21例不良事件。
一、不良事件发生的例数和类型：
21例不良事件中，其中3例是医疗投诉类事件，19例为药物不良反应事件，在事件发生后，都给予了相应的处理，没有造成差错事故。
二、不良事件的发生及上报情况：
1、其中3例不良事件，属于医疗投诉类，接到投诉后及时上报，并给与相应的处理。
2、19例药物不良反应，上报的情况统计：
药品种类 给药途径 品种数 例数 临床表现
抗微生物类 静脉 14 14 皮疹、粘膜充血、止血类 静脉 2 2 皮疹
支气管扩张剂 静脉 1 1 头晕、肌颤 心脑血管类 静脉 1 1 局部疼痛，肿胀 孕酮类 口服 1 1 皮疹，瘙痒
以上药物引起的不良反应，在临床应用过程中，出现不良反应后，及时停用，并给与相应的处理，经处理后症状消失。
三、不良事件分析与整改：
1、投诉类事件中，存在医疗技术问题，诊断不明确的问题，和过度治疗的问题，针对这种情况，我们与当事人进行了沟通，指出其问题所在，并给予相应的处理，同时，进一步加强专业知识的学习和培训，杜绝类似事件的发生。
2、对于药品的不良反应事件，与药剂科，采购做了详细的沟通，对相应的药品做了详细的检查，从生产厂家，采购途径、药品的保管，都做了详细追溯。
3、通知临床各科室，在使用过程中，注意观察，发现问题，及时处理。
、
医教科
推荐第3篇：医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告
XXXXXX人民医院
质控科
随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1
1
2.医疗安全不良事件科室分布：图2
3.不良事件分类：
2
4.2016年与2015年不良事件对比，见图4
图4 2016年与2015年各类不良事件对比
3
4.各类不良事件1-12月趋势 ，见图5
图5—2016年1-12月趋势图
5.不良事件发生场所，见图6
4
二、2016年各类不良事件汇总分析
（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：
图7—-医疗不良事件分类柏拉图
2.医疗不良事件分级：
5
3.医疗安全不良事件小结：
医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。
（二）护理安全不良事件
1.护理不良事件分类：
2.护理不良事件分级
6
3. 2016年与2015年护理不良事件对比，见图11
7
图11—2016年与2015年护理不良事件对比
4.护理不良事件小结：
从图
9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42 %；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91 %；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定，117例医疗护理安全不良事件分级情况，见图10 Ⅳ级事件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占21% Ⅲ级事件：87例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等，占75%，是2017年进行质量控制的重点。
Ⅱ级事件：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例，占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、抢救6天，好转出院。
（三）药品不良反应及不良事件
8
本年度共上报药品反应149例，占全院不良事件的48%。包括54种药物，其中以抗生素居多，分别是氧氟沙星10例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦8例，头孢曲松8例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例，表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例，表现为头疼、头胀不适；吡拉西坦7例，表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新4例，表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反应。
新的药品不良反应有5例，包括：静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。
严重药品不良反应2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停，过敏性休克1例；静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘，过敏反应1例。
另有药品不良事件3例，包括中药房、西药房各发错药1例，护士发现后及时改正。发生1例液体加入帕瑞西布药后，出现絮状物的事件，药剂科立即与医药公司取得联系，生产厂家派人来科室了解情况后反馈，分析原因由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用，在使用前后充分冲洗静脉通路。
（四）医疗器械设备不良事件
本年度共上报20例，其中三类14例，包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能分离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例；二类6例，包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不牢固1例。
对医疗器械设备存在的质量问题，均已通知供货商，更换新产品，并从国家药品不良反应监测系统进行可疑医疗器械不良事件上报，及时送泰安医疗器械维修站检修。一例输液器管道内有飞虫事件，引起患者不满，已联系生产厂家，给予沟通、经济补偿。
三、总结分析
从本年度事件上报情况看：以药品不良反应、护理不良事件为主，反应出医疗、护理安
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全、用药管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改进工作流程和方法，严格控制用药安全。医生发现药品不良反应报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高，书写工整，内容项目齐全，事件原因及事件处理情况分析准确，处理得当，事件等级定性准确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间了解事件情况，积极协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及安全隐患。结合图表分析如下：
（一）图
1、2所见，2016年度共上报不良事件312件，按核定床位580张计算，符合二级甲等医院评审A款要求。全院临床、医技科室36个，17个科室有医疗安全不良事件报告，比2014年的24个科室下降29%，与2015年报告科室相同，科室报告数量最多的45例，最少的3例，与科主任、护士长认真负责，科室人员安全意识较强密切相关。
未上报不良事件的科室，考虑原因为：
（1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。
（2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会引起纠纷。
（3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。 （4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。
（二）图
3、图
4、图5所见，在312例不良事件中，药品反应及不良事件149例，占全院48%，比2015年减少7例，上半年上报40%，下半年上报60%，呈逐渐上升趋势；护理不良事件共上报117例，与2015年持平，占37.3%，全年上报例数比较均衡；医疗不良事件上报26例，占8.3%；医疗器械设备不良事件20例，占6.3%，二者上报例数持续走低。
（三）报告人员方面，在医疗安全不良事件中，医生报告7例，占27%，其余19例由护理人员报告，占73%；药品不良反应及不良事件中，医生上报143例，护理人员上报3例；护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%，无医技、后勤科室人员上报，不符合常理，希望引起各科室领导重视。
（四）图6所见，不良事件发生场所以住院部病房为主，占90%，其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外。
（五）本年度上报的医疗安全不良事件，科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不良事件评价及持续改进。药品反应及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监督局，并及时送检维修。
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四、针对以上存在问题，制定整改措施：
1．加强医疗安全不良事件上报的培训，充分认识不良事件上报的意义和重要性，人人掌握不良事件的相关知识，上报流程，提高全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的能力。根据二级甲等评审要求，鼓励科室积极上报，完成每百张床位≥20件的指标，特别是医技、后勤人员，争取实现“零突破”。
2．树立良好的为患者服务思想，严守职业道德和职业操守，加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知，改善服务态度，提高责任心，提高患者满意度。
3．加强法律法规和业务知识的学习，通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利，科室形成良好的学习氛围，提高医务人员的业务水平，以严谨的工作作风及优良的服务，有效的维护患者的生命健康和安全，使科室整体水平有一个质的飞跃。
4．严格执行各项医疗核心制度，落实各级各类人员职责，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程。
5．科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，定期组织培训学习，不定时抽查对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的医护人员不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。
6．学习新药物的药理知识，严格掌握各种药物的适应症、禁忌症，掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中注意观察患者的药物反应，对于科室不常用的特殊药物应阅读说明书，对有疑问的医嘱不可盲目执行，必要时请示科室主任护士长。
7．加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致的各种故障。在进行各项医疗护理技术操作时，要有爱伤观念，对可能出现的并发症有预见性，做好预防的准备。如跨专业使用医疗设备，立即请相关科室专科指导操作方法、注意事项及观察内容，组织全科人员学习。
8．医护人员应密切观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应密切观察动态，防止因医护人员疏忽大意而发生意外。
9．认真做好术前讨论，对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进行充分讨论，术前与患方充分沟通，告知手术并发症及预防措施，尽可能减少非计划再手术发生机率。严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术操作技能，确保手术成功率。
10．护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降
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低护理风险的发生。
11．随着就医患者数量的增加，或某些疾病患病高峰时段的到来，在床位满载的情况下，为了满足患者的就医需求，保证正常的医疗护理工作秩序和质量，护理部特制定加床管理制度，增加房间或加床管理流程，科室监督执行，以避免因对加床患者的管理不善导致差错的发生。
12．加强对各种医疗设施设备的监管，总务科、医疗设备科定期巡查，定期进行日常检查、维护保养，及时更换老化、过期仪器设备及零部件，保证医疗安全。
医疗安全不良事件的发生，虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良，但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、流程、工作环境的疏失。苛责个人并不能使系统更安全，重要的是防止别人犯类似的错误。因此，营造开放式的质量安全文化，每一位员工积极参与科室质量管理与不良事件的搜集、报告，从不良事件中汲取经验并不断改进工作流程，建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。本年度上报的医疗安全不良事件，已按制度进行奖励，科室管理者及医护人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义，即通过报告来掌握错误发生的信息，增加对错误的系统识别能力、风险防御能力，通过整改来提高医疗服务质量，更大程度地保障病人医疗安全。
2016年2月16日
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推荐第4篇：医疗安全(不良)事件分析报告
成都青白江同济医院 2016年度医疗安全（不良）事件
报告分析及整改措施
今年我院医务科共接到医疗安全（不良）事件12起，其中办公室上报3件、护士站上报3件、药房上报2件、理疗科上报2件、内科上报2件。通过核查漏报率为0%。2016年不良事件上报率100%。
经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:
一、未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
二、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。
三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：
一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。
三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。
四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解。不能你自己心里有数，而病人不理解。一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。
五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施要到位。
六、组织全体医护人员学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使医护人员加明确医患双方的责、权、利，从而加强了医护法律意识和安全意识。培养医护人员知法、懂法、守法，以严谨的工作作风及优良的服务，有效地维护患者的生命健康和安全。
推荐第5篇：护理不良事件年度分析报告
办公室：
6.1.5.1、6.2.1.1、6.2.1.2、6.2.2.1、6.2.2.2、6.2.2.
3、6.2.3.1、6.2.4.
1、6.3.2.1、6.3.3.
1、6.3.3.2、6.6.1.
1、6.8.4.2、6.11.1.
1、6.11.1.2、6.11.2.
1、6.11.3.1、6.12.1.
1、6.12.2.1、6.12.3.1
人力资源部
6.4.1.1、6.4.1.
2、6.4.1.3、6.4.3.
1、6.4.3.2 财务部
6.7.1.1、6.7.1.
2、6.7.2.2、经管科
6.2.5.1、6.7.2.
1、6.7.6.1、
成本管理部
6.7.3.1、6.7.4.
1、6.7.4.2、医务科
6.1.1.1、6.1.2.
1、6.1.3.1、
病友服务部：6.11.1.3
6.4.1.4、6.7.3.2 6.7.7.
1、6.7.4.3、6.4.4.
1、6.4.1.5、6.7.7.
2、6.7.5.1 6.4.4.2 6.4.2.1、6.7.8.1 6.4.2.
2、医疗安全办 6.1.2.2 宣传科
6.1.4.1、6.3.1.
1、6.8.4.1、6.11.1.4
纪检监察室
6.8.1.1、6.8.1.
2、6.8.1.3、6.8.2.
1、6.8.3.1、6.13.1.
1、6.13.2.1、6.13.3.
1、6.13.4.1 后勤
6.9.1.1、6.9.2.
1、6.9.2.2、6.9.4.
1、6.9.4.3、6.9.8.
1、6.9.9.1 膳食科
6.9.3.1、6.9.3.
2、6.9.3.3 设备科
6.9.7.2、6.10.1.
1、6.10.2.1、6.10.2.
2、6.10.3.1、6.10.3.
2、6.10.4.1、6.10.4.
2、6.10.4.3、6.10.4.
4、6.10.5.1、6.10.6.
1、6.10.6.2、6.10.6.
3、6.10.7.1、6.10.8.
1、6.10.8.2、
病案科
4.22.1.1、4.22.1.
2、4.22.2.1、4.22.2.
3、4.22.2.6、4.22.3.
1、4.22.5.1、4.22.5.
2、4.22.6.1 IT中心
6.5.1.1、6.5.1.
2、6.5.1.3、6.5.
2、6.5.3、6.5.
4、6.5.5.1、6.5.5.2 质管部
4.22.2.1、4.22.2.
2、4.22.2.4、4.22.2.
5、4.22.4.1、4.22.4.
2、4.22.5.3 保卫科
6.9.5.1、6.9.5.
2、6.9.6.1、6.9.6.
2、6.9.7.1、6.9.7.
3、6.9.10.1 院感
6.4.5.1、6.9.4.2 5.5.1.
4、5.5.2.4、5.5.3.4（协管手术室、供应中心、新生儿科）
护理部
5.1.1.1、5.1.1.
2、5.1.2.1、5.1.2.
2、5.1.3.1、5.1.4.
1、5.1.4.2、5.1.4.
3、5.1.4.4、5.1.4.
5、5.2.1.1、5.2.1.
2、5.2.1.3、5.2.1.
4、5.2.1.5、5.2.2.
1、5.2.2.2、5.2.3.
1、5.2.3.2、5.2.4.
1、5.2.5.1、5.2.5.
2、5.3.1.1、5.3.2.
1、5.3.3.1、5.3.4.
1、5.3.5.1、5.3.5.
2、5.3.6.1、5.3.7.
1、5.3.8.1、5.3.9.
1、5.3.10.1、5.3.12.
1、5.3.13.1、5.4.1.
1、5.4.2.1、5.4.3.
1、5.4.5.1、5.4.6.1 护理部协管(手术室、供应中心、新生儿科)：5.5.3.
1、5.5.3.2、5.5.3.
3、5.5.3.4、5.5.1.
1、5.5.1.2、5.5.1.
3、5.5.1.4、5.5.2.
1、5.5.2.2、5.5.2.
3、5.5.2.5、5.5.2.4
新生儿科
5.5.3.1、5.5.3.
2、5.5.3.3、5.5.3.4 手术室
5.5.1.1、5.5.1.
2、5.5.1.3、5.5.1.4 消毒供应中心
5.5.2.1、5.5.2.
2、5.5.2.3、5.5.2.
5、5.5.2.4
推荐第6篇：护理不良事件定期分析报告
xxx年护理不良事件成因分析报告 xxxx年护理不良事件汇总 表1护理不良事件成因汇总 事件类型
例数
比率
跌倒/坠床
11
34.38%
用药错误
7
21.88%
导管脱出
1
3.13%
输液反应
4
12.5%
标本采集错误
1 3.13%
针刺伤
1
6.25%
Xx xx xx
xx xx xx
合计
32
100%
表
2、护理不良事件分级构成
护理不良事件级别所占例数构成比（%）
Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅱ级事件（不良后果事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
Ⅳ级事件（隐患事件）
合计
15
6.7% 26.7% 46.6%
20%
100%
表3 发生护理不良事件科室分配构成比 责任部门所占例数构成比（%）
心血管内科
6.7% 脑系科
13.3% 老年病科
13.3% 儿科
26.6% 肝胆外科
13.3% 产科
6.7% 关节外科
6.7% 供应室
6.7% 传染科
6.7%
合计
100%
二、发生不良事件的主要原因
1、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。
2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。如：不按时巡视病房，护理措施不到位等。
3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查七对”，核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。医嘱班班查对不认真，没有及时发现问题，存在安全隐患。
4、据工作年限分布情况看，工作2-5的护士发生不良事件占73%，比较高于高年资护士。由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉掌握，对风险认识不足，随意性较大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
5、在一般工作时段发生的不良事件多余夜班时段，说明护士长及责任组长现场督查力度不大，对一些常犯的小错误重视度不够，部分护士自律性不强，依赖家属完成护理工作，比如：口腔护理、会阴护理、鼻饲等。
5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，患者对服务要求高，加之近几年医闹纠纷、暴力频频发生，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
6、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。
7、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群缺乏有效监督。科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未牢固掌握的情况下基于安排单独值班，对实习生带教不严，违反规定放手放眼，易导致不良事件的发生。
三、护理不良事件防范对策及整改计划
1、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第
一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。
2、严格落实护理核心制度、岗位职责：对制定的制度进行培训，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况，严格落实查对制度和患者身份识别制度、腕带使用制度。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。
3、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化，对患者的自理能力进行认真评估，并采取有效的防范措施。对老、幼、昏迷病人需加防护栏，对躁动病人酌情使用约束带或床档防止坠床，加强巡视，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。各种警示标识醒目、防坠床、防误吸、放跌倒、防自杀等安全护理措施到位。
4、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。
5、护士长科学合理排班，与护士进行有效的心理沟通，减轻紧张和焦虑，以积极乐观的心态做好护理工作，
6、护士长加强监管，加强环节控制，每日5查房制度落实到实处，不断提高安全风险预警管理能力。对高危药品一定要标示醒目，严格按照高危药品管理制度执行。对一些特殊的药，认真落实操作前、中、后的查对。
7、修订非惩罚性护理不良事件激励机制和责任认证制度，奖惩分明。
8、护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良 事件进行全员共享，及时反馈到临床，防微杜渐，警示未来。
9、与医疗人员及时沟通，避免医嘱的执行错误。
10、医院核心制度，不仅是护理核心制度，与安全防范管理的学习贯彻落实、监管，促进各科安全管理规范落实。
推荐第7篇：护理不良事件原因分析报告
2014年度四病区护理不良事件案例成因分析报告
（一）2014年度本科室主动上报护理不良事件共7例，其中输血、输液相关方面事件4例（输血体温的测量1例，血袋刺破1例，输液未结束拔除1例，自行调滴速1例），药物相关事件共3例（用药差错2例，药物外渗1例），管路切口相关事件2件（膀胱造瘘口渗出1例，引流管事件1例），术前准备事件1例，费用问题事件1例，医嘱执行事件1例，意外伤害事件1例。
（二）原因分析
1.护士因素：（1）病情掌握不够
（2）护理风险评估不到位
（3）管路固定不到位
（4）重视程度不够
（5）健康宣教不到位
（6）人力不足
2.病人因素：（1）与疾病有关的感觉障碍
（2）患者依从性不够
（3）生活照顾不到位 3.护士长因素：（1）不良事件整改未落实
（2）不良事件根本原因分析不到位
（3）薄弱环节督导不到位
（4）警示教育不到位
（三）整改措施
1、认真学习护理规章制度，严格执行医嘱执行力度
2、严格遵守“三查七对”制度，确保各项治疗护理的有序正确执行
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化
4、科室组织学习，加强相关技能的培训
5、增强个人责任心
6、护士长加强督查，每月按时召开护理质量安全分析会
7、护理部加强对各科室的监察
推荐第8篇：不良事件分析总结
2013年护理不良事件分析总结
2013年护理工作在全院护理同仁共同努力下，圆满完成今年护理工作计划及方针目标，全年无护理事故、无纠纷、无投诉。今年共计收到科室主动上报的不良事件45例，较上年降低16%。
一、不良事件统计
（一）病人安全管理方面：
1、管道异常脱出7例，增长50%；
2、病人跌倒8例，降低75%；坠床4例，增长300%。；
3、病人自杀2例，增长100%；
4、病人走失2例；
5、药物不良反应1例，降低50%；输血反应1例；
（二）规章制度落实方面：
1、给药错误5例，与2012年发生率持平；
2、病人识别错误致标本采集错误1例；
（三）护理服务方面：
1、病人投诉0例；
（四）护士职业暴露安全防范意识方面：
1、各类穿刺针刺伤12例，增长率71%。
二、原因分析
1、2013年护理不良事件的发生有降低趋势，较2012年降低16%。
2、发生的种类和严重程度较2012有下降趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强，收到了一定效果。
3、分析各种不良事件发生的原因，护理人员主观原因造成的不良后果大幅下降，流程设计存在的缺陷和病房硬件设施造成的不良后果加大。
4、核心制度落实不力和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，查对流于形式，凭记忆核查而不是用眼睛督查，护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。
5、病人安全管理方面的不良反应，集中在老龄病人身上的问题比较突出，究其原因分析后发现，社会因素是至老龄病人发生此类事件的主要原因，比如怕拖累家人、惧怕孤独、经济负担加重等。三：改进方法
1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将病人的损害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。在护理安全会议上讨论，将个别经验教训作为间接经验教训在全院引起重视。
2、加强核心制度及护理工作流程的培训和督查，通过多培训、多督查，提高大家的思想意识和执行力。针刺伤增长率71%，达到12例一年，主要集中在实习生和血透室护士身上，说明在职业防护和自我安全保护方面第年资和特护岗位的护士应有针对性地加强培训。
3、护理安全委员会应根据发生的问题从源头上、从流程、制度的制定上给临床护士提供安全保障，优化操作流程，与设备科沟通提供符合安全标准的器具、材料或耗材。
4、对住院老年病人，要加强和社会支持系统的沟通，从人文关怀的角度，为老年人多争取一些保障和关爱，比如：家庭的探望、恰当的助行器具、适当的经济支持、单位的关心慰问等，让老年病人的心情保持较为愉快和健康。
5、加强各种告知制度的落实并签字确认。入院宣教制度、跌倒、压疮高危预警制度、走失高危预警制度、约束带使用告知制度、创伤性操作告知制度等，经常不断为重点病人及家属进行安全指导，能及时有效的传达医院对家属、病人自己的重视和相关责任义务等内容，引起相关人员的重视。
6、加强有管道病人的护理和防范措施落实，主动采取防范措施，减少或杜绝问题的发生。护理流程和应急预案更进一步培训，使其人人熟知，遇紧急情况时能熟练应对。
7、加强重点人员管理，对年轻、低资历护士各类能力培训。合理安排班次、人力资源配置。强化护理人员自我保护意识，强化职业防护意识。规范执行各项操作规程，工作时做到井然有序，减少职业损伤。
护理部
2013年12月30日
推荐第9篇：塑胶材料不良分析
气泡
◆与工艺及设备相关的可能原因 1． 料筒温度过高
2． 注射压力、背压过低 3． 保压压力（时间）不足 4． 射速太高 5． 充模料量不足
6． 料管各区温度设定不良 ◆与模具相关的可能原因
1．壁厚处（加强筋）模温太高 2．浇口或流道不良
3．浇口类型或位置选择不良 4．浇口凝固太早 5．筋太厚 6．模温太低 7．排气不良
◆与材料相关的可能原因
1．材料流动性、收缩性不合要求 2．回料用量过多 3．原料未能充分干燥 尺寸差异
◆与工艺及设备相关的可能原因 1．供料不稳定 2．螺杆转速不稳定
3．温度失控，背压不稳定
4．螺杆复位不稳定，有多于0。4mm的变化 5．成型周期不稳定
◆与模具相关的可能原因 1．模具强度和刚性不足
2．使用了不良的一模多腔形式
3．顶出系统、浇注系统、冷却系统的设置不合理◆与材料相关的可能原因
1．材料干燥不良，颗粒不均匀 2．原料收缩率有太大 3．材料粘度存在批次差异 熔接缝
◆与工艺及设备相关的可能原因 1．射出压力（速度）太低或太高 2．背压设定不合适 3．料管温度太低
◆与模具相关的可能原因 1．模温太低
2．浇口或流道太小 3．排气不良 4．浇道太长
◆与材料相关的可能原因 1．流动性不好 2．润滑剂太多 3．材料存在异物质 白化
◆与工艺及设备相关的可能原因 1．充填太急 2．熔胶温度不当 3．射压太高 4．射嘴直径太小 5．射嘴温度太低
◆与模具相关的可能原因 1．浇口类型或位置不当 2．浇口直径太小 3．模温太低 4．冷料不足
5．剧弯处厚度不均 6．顶出受力不均或太大 ◆与材料相关的可能原因 1．材料应力松弛性差 2．材料屈服强度低 喷射痕
◆与工艺及设备相关的可能原因 1．射速太快
2．熔胶温度太高或太低 3．射嘴直径太小
4．料管温度太高或太低 ◆与模具相关的可能原因 1．浇口类型或位置不当 2．浇口形状不当 3．模温太低 4．浇口凝固太早
◆与材料相关的可能原因 1．材料流动性不当 银纹
◆与工艺及设备相关的可能原因 1．料筒温度过高 2．螺杆转速太快
3．喷嘴太小、太热或阻塞
4．射胶量超过机器容量的80% 5．有气体或水汽在熔胶内 6．清料不彻底
◆与模具相关的可能原因 1．浇口太小
2．浇口或流道阻塞 3．模具表面有微裂缝 ◆与材料相关的可能原因 1．材料没充分干燥 2．材料含异物 3．材料高温分解
表面剥离
◆与工艺及设备相关的可能原因 1．料筒温度过低 2．注射速度太慢
3．保压压力（时间）不足 ◆与模具相关的可能原因 1．模温太低
2．浇口或流道剧弯 3．浇口类型选择不当 4．脱模剂太多
◆与材料相关的可能原因 1．材料干燥不良 2．回料太多
3．有不相容添加物 色差
◆原料问题
1．选用的着色剂或其它助剂的热稳定性差
2．选用的着色剂与树脂或添加的助剂起反应分解3．原料的流变性能过低 ◆加工工艺问题
1．烘料时间过长或烘料温度过高 2．注塑温度或压力过高 3．滞留时间过长，导致变色 4．注塑机清洗不干净，受污染 ◆周围环境及其它影响因素
1．原料或制品不宜存放在阳光直射的场所 2．色差仪类型的差异或其测色精度不够所造成 3．测色差时制品温度的影响 充填不足
◆与工艺及设备相关的可能原因 1．熔胶量不足 2．料筒温度太低 3．背压设定不良
4．注塑压力（速度）不足 5．注塑时间太短 6．止回阀间隙大 7．射嘴阻塞
◆与模具相关的可能原因 1．模温太低
2．浇口类型或位置选择不当 3．模具排气不良
4．模具的流道（浇口）过小 5．模具型腔的分布不平衡 ◆与材料相关的可能原因 1．材料本身流动性不良 2．材料干燥不良
黑条
◆与工艺及设备相关的可能原因 1．射速太快 2．熔胶温度太高 3．射压太高 4．射嘴直径太小 5．射嘴温度太高 6．料管温度高 7．成型周期太长 8．料管中有碳化物
◆与模具相关的可能原因 1．浇口类型或位置不当 2．浇口直径太小
◆与材料相关的可能原因 1．材料高温稳定性不够 2．材料含异物 翘曲
◆与工艺及设备相关的可能原因1．射出压力或时间不当 2．熔胶在料管时间太长 3．成型周期不当 4．料筒温度太低 5．射嘴温度低
6．保压压力及时间不当 ◆与模具相关的可能原因 1．模温太高或太低 2．浇口或浇道太小 3．浇口类型或位置不当 4．模温不均
5．顶杆面积太小或分布不平衡 6．壁厚偏差太大
◆与材料相关的可能原因 1．流动性不当
2．材料纵、横向收据率偏差大 烧焦
◆与工艺及设备相关的可能原因1．射速（射压）太高 2．熔胶温度太高 3．背压太高 4．射嘴直径太小 5．射嘴温度太高 6．料管温度高 7．螺杆转速太快
◆与模具相关的可能原因 1．浇口类型或位置不当 2．浇口直径太小 3．模具排气不好
◆与材料相关的可能原因 1．材料耐热不够 2．二次材料太多
3．材料高温稳定性不够
凹陷
◆与工艺及设备相关的可能原因 1．料筒或模具温度过高
2．注射压力、速度、背压过低、注射时间过短 3．保压压力（时间）不足 4．冷却时间设定不良 5．止回阀不良
◆与模具相关的可能原因 1．浇口或流道太小
2．浇口类型或位置选择不良 3．浇口凝固太早 4．筋太厚 5．流动不平衡
◆与材料相关的可能原因
1．材料流动性、收缩性不合要求 2．回料用量过大 裂纹
◆与工艺及设备相关的可能原因
1．过度充填、保压、使残留应力过大 2．保压时间太长 3．模温太低
◆与模具相关的可能原因 1．脱模斜度不够 2．顶出不良 3．脱模剂过多
◆与材料相关的可能原因 1．干燥不良 2．二次料太多 3．材料高温分解 光泽不良
◆与工艺及设备相关的可能原因 1．料筒温度太低 2．射压不足 3．射嘴温度低
4．熔胶在料管时间太长 5．成型周期不当
◆与模具相关的可能原因 1．模具光洁度差 2．浇口或流道太小
3．浇口类型或位置选择不良 4．排气不良
5．模具表面有异物
◆与材料相关的可能原因 1．材料没充分干燥 2．流动性能不当 3．材料本身光泽性差
飞边
◆与工艺及设备相关的可能原因 1．射出压力（速度）太高 2．熔胶停留料管时间太长 3．成型周期太长 4．锁模力不足 5．料温太高
◆与模具相关的可能原因 1．合模面接触不良 2．模具强度不够 3．排气不良 4．浇道太长
5．模具配件尺寸不精密 ◆与材料相关的可能原因 1．流动性不好 2．润滑剂太多 流痕
◆与工艺及设备相关的可能原因 1．料筒温度过低 2．注射压力过低
3．保压压力（时间）不足 4．周期时间不当
5．熔胶在料管停留时间太长 ◆与模具相关的可能原因 1．模温太低
2．浇口或流道太小 3．排气不良
◆与材料相关的可能原因 1．材料流动性不合要求 2．润滑剂不当 3．易辉发物太多 黑点
◆产生黑点不良的原因 1．注塑机清洗不干净 2．注塑机温度设定高 3．注塑机射嘴结构不合
4．滞留时间过长，易烧焦，产生黑点 5．烘料桶内清洗不干净
6．烘料桶吹（吸）风装置，过滤网污染 7．储料桶内清洗不干净
8．搬运、拆包、投料过程管理不当，易带入周围环境中的灰尘等杂质
9．产品本身的黑点不良，应及时反馈，便于进行调查。
翘曲不平
◆与工艺及设备相关的可能原因 1．机头温度分布不适或太低 2．料筒温度太高 3．融料塑化不好
◆与口模及后加工设备相关的可能原因 1．模唇间隙不合理 2．模唇平直部分短 3．压光辊温度不合适 4．压光辊不平行
◆与原料相关的可能原因 1．料流动性不合理 2．润滑剂不当 塑料电镀问题
塑料表面局部或全部沉积不上镀层
1． 活化不良，应检查敏化液和活化液的配比是否适宜，敏化或活化温度是否太低，时间是否太短 2．粗化不够，应进一步加强粗化处理，适当提高粗化温度
3．粗化后塑料表面的残留酸液未清洗干净，应适当延长清洗酸液的处理时间，并加强活化的清洗。 4．塑件表面有异物杂质，应彻底清除
5．塑料成型材料不适宜电镀处理，应换用适宜电镀的成型材料
塑件表面化学镀后线状起泡
1． 粗化不良，适当调整粗化液的配比，
2． 塑件表面有残留的脱模剂，应在塑件成型时尽量避免使用脱模剂
3． 塑件表面有杂质点，应在塑件成型时防止产生这一缺陷
塑件化学镀后浇口处起泡
1．塑件成型时，注塑压力太高或浇口尺寸设计不当，应适当调整成型条件及模具设计
2．料化不良，应适当调整粗化液的配比， 塑件变形
1．挂具的夹特力太长，应适当调整接触点的位置和数量，降低接触张力；
2．溶液温度太高，应适当降低； 3．干燥温度太高，应适当降低； 断裂
◆与工艺及设备相关的可能原因 1．挤出料量不足 2．料筒温度温度太低 3．牵引速度太快 4．挤出速度太低 5．熔料塑化不良
◆与口模及后加工设备相关的可能原因
1．模唇温度太低
2．模唇间隙太小 表面纵向纹
◆与工艺及设备相关的可能原因 1．机头温度太高 2．料筒温度太高 3．螺杆转速太快 4．螺杆转速不稳 5．牵引速度太慢 6．排气口真空度不够 7．料筒内有异物杂质
◆与口模及后加工设备相关的可能原因
1．模唇出料不均 2．压光辊压力不足 3．辊筒间存料不足 4．模唇内有异物杂质 5．模唇损伤
6．辊温太高或太低
◆与原料相关的可能原因 1．原料干燥不良 2．原料挥发份太多 3．原料中有异物杂质 凹陷&气泡
◆与工艺及设备相关的可能原因
1.挤出料量不均匀 2.料筒温度太高 3.螺杆转速不稳 4.排气口真空度不够 5.机头压力太小
◆与口模及后加工设备相关的可能原因
1.模唇内有异物杂质 塑料喷涂问题 涂层桔皮
1.喷涂量太少,应调整气压,适当增加喷涂量;2.涂液粘度太高,应适当增加稀释剂的用量
3.干燥太快,应适当增加高沸点溶剂,并调整固化工艺条件,延长热固化时间;涂层起泡
1．塑件的涂层表面有水分，应除去水分 2．涂厚太厚，应适当调整涂膜厚度
3．干燥速度太快，应适当提高稀释剂中高沸点溶剂的用量，也可适当降低炉温，更换加热方式， 表面发花
1．塑件表面粘附脱模剂及油渍等，应彻底清洗，去除污渍
2．压缩空气中混有油分或水分，应清理空所储罐，过滤器及通气管道 涂黑粘附不良容易剥落
1．塑件表面的脱落剂及其他油渍未清洗干净，应使用酒精清洗塑件表面，去除油污 2．稀释剂的溶解力太弱，应选用溶解力较强的稀释剂
3．金属颜料粉用量太多，应将铝粉或铜粉的用量控制在10% 以内
4．涂膜太厚，应适当调整喷涂工艺，减少涂层厚度 5．塑件表面变形太大，应调整塑件的成型工艺，减少塑件变形 塑料焊接问题
焊缝过渡处出现沟槽
1．焊枪高度及角度位置不正确，应纠正焊枪的焊接位置
2．焊接温度太高，应适当降低焊接温度 焊缝未焊透
1．焊枪的焊接位置不正确，应纠正焊枪的操作位置 2．焊接温度太低，应适当提高 3．在采用V形或X形焊缝时，第一根焊条选得太粗，引起架桥，应清除缺陷，清理焊缝表面，重新焊接 焊缝处产生裂纹
1．焊接后采用人工强制冷却，使焊缝的冷却速度太快，应适当减慢焊缝的冷却速度，清理有缺陷的焊缝表面，重新焊接修补 塑件基体分层及凸起
1．加热次数太多，应尽量减少加热次数 焊缝强度太低及表面变色
1．空气干燥过滤装置发生故障，空气不清洁，应检修过滤装置
2．焊接的两种材料相容性差，应更换相容性好的材料
光泽不良
◆与工艺及设备相关的可能原因
1．机头温度太低 2．料筒温度太低 3．融料塑化不好
◆与口模及后加工设备相关的可能原因
1．模唇表面光洁度差 2．模唇平直部分短 3．压光辊温度低 4．压光辊光洁度差 5．压光辊太力低
◆与原料相关的可能原因 1．原料干燥不良 2．原料热稳定性不好 3．原料流动性不好 厚度不均
◆与工艺及设备相关的可能原因
1．机头温度分布不均 2．熔料塑化不良 3．牵引速度不稳
◆与口模及后加工设备相关的可能原因
1．阻力块调节不当 2．模唇开度不够 3．模唇间隙不均
◆与原料相关的可能原因 1．原料流动性太差 2．润滑剂不适 表面排骨纹
◆与工艺及设备相关的可能原因
1．机头温度太低 2．料筒温度太低 3．挤出速度太快 4．螺杆转速不稳 5．牵引速度太慢
◆与口模及后加工设备相关的可能原因1．模唇出料不均 2．辊筒间存料太多
◆与原料相关的可能原因 1．原料流动性不良 表面黑条
◆与工艺及设备相关的可能原因
1．机头温度太高 2．料筒温度太高 3．机头内有混料死角
◆与口模及后加工设备相关的可能原因1．模唇粘附分解物 2．压光机有粘附物
◆与原料相关的可能原因 1．原料有异物杂质 2．原料干燥不良 3．原料稳定性不好 4．掺回料太多
推荐第10篇：护理不良事件分析
2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。
此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。
第11篇：神经内科不良事件分析
科室创甲评审阶段性计划
根据朋院长（在医院等级工作推进会上的讲话）内容以及医院等级评审冲刺阶段工作安排的通知，经过科室认真讨论，特制定了一下评审计划。
一、创甲工作阶段性计划：
1.于8月1日-8月30日，完成科室创甲盒的建立，并落实分工。负责人：高江飞
2.2017年9月1日-12月1日：基本完成创甲的9%任务，按具体分工落实任务并迎接医院创甲办的督导检查，并及时整改。3.2018年1月-2018年6月查漏补缺，全员培训，应知应会，全面完成创甲任务，并准备接受现场评审。
4.2018年7月-2018年11月：接受现场评审，及时整改，落实。5.2018年底：接受正式评审工作。
二、科室创甲任务分工：
1.高江飞科主任全面负责科室创甲工作，并负责自查。2.贺黎护士长负责护理单元的创甲任务。 3.感控
医院不良事件培训
时间：2018年02月06日 地点：神内一医办室 参加人员：
主讲人：高江飞
培训内容：医院不良事件培训 附学习记录
（一）不良事件定义
不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）不良事件分级
不良事件按其严重程度分为4个等级。
Ⅰ级不良事件—警告事件，指非预期的死亡，或非疾病自然进程过程中造成患者永久性功能丧失，严重物理性或精神性的伤害，以及由此产生的危险。
Ⅱ级不良事件—不良后果事件，在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能永久损害。
Ⅲ级不良事件—未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未造成不良后果，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级不良事件—隐患事件，接近错误事件（隐患事件），由于发现及时，缺陷或错误在造成后果之前被及时纠正，并未形成事实。
（三）不良事件分类
1.不良事件按性质分为两大类：一是与医疗行为相关的不良事件；二是与医疗行为无关的不良事件。 2.根据医院不良事件所属类别不同，大致可分为7类。
（1）诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时，院内感染等。
（2）不良治疗：包括错误用药、过量用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
（3）意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、锐器伤、液体外渗、非计划拔管、压疮等。
（4）辅助诊查问题：包括各种检查报告错误、标本丢失、标本错误、漏做标本、检查过程中出现严重并发症等。
（5）手术相关问题：如手术患者、部位或术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械、异物遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
（6）医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言或行为冲突等。 （7）发生的非上述情况导致出现不良后果的事件。
三、职责分工
（一）管理职责
医院质量与安全管理委员会是医院（安全）不良事件管理的最高组织，委员会委托质控科具体负责日常工作。质控科负责将各职能部门的调查取证及处置结果进行统一汇总，按照相关要求上报省卫计委；质控科每季度对全院的不良事件进行一次分析、评价，通报，体现医院（安全）不良事件的统一管理，持续改进。
（二）具体分工 1.医教部分管医疗安全不良事件； 2.护理部分管护理安全不良事件； 3.感控科分管院内感染相关不良事件； 4.药剂科分管药品等不良事件；
5.设备科分管医疗设备、器械等不良事件；
6.服务统筹办公室分管其管辖范围内服务环节发生的不良事件；7.后勤保障科分管设施等不良事件； 8.治安保障科分管人身、治安等不良事件；
9.有职能交叉或争议的不良事件由质控科统筹组织协调处置。
四、报告原则
（一）内部报告与管理
1.所有科室必须建立医院（安全）不良事件登记本，由科室指定专人负责保管，对于发生在本科室的医疗不良事件或者疑似医疗不良事件应当详细记载在医疗不良事件登记本中，记录要点包括：事件名称、事件发生经过、产生的后果、采取的补救措施等。登记工作要做到及时、准确、相关证据真实可信，并及时报告给科室负责人。 2.科室应当按照事件的分级，紧急情况可先电话向主管职能部门报告（夜间及节假日报告医院总值班），必要时直接向主管院长汇报，并填写《医院（安全）不良事件报告表》同时报主管部门及质控科。 3.报告时限
（1）Ⅰ级不良事件：立即电话报告主管部门，并于2小时内书面报送至主管部门及质控科； （2）Ⅱ级不良事件：24小时内书面报告主管部门及质控科； （3）Ⅲ级不良事件：48小时内书面报告主管部门及质控科； （4）Ⅳ级不良事件：一周内书面报告主管部门及质控科； （5）对于Ⅰ、Ⅱ级不良事件应当在规定时间内由主管职能科室/质控科/总值班向主管院长口头或书面汇报。
4.发生医疗不良事件后，科室在报告的同时，应采取积极有效措施，对事件遭遇者实施医疗救治，防止损害后果的扩大，减少患者损失。必要时由医院组织、协调开展医疗救治工作。
5.科室应当对发生的医疗不良事件进行详细调查（包括事件经过、发生原因、性质、相关责任人以及后果等），并在一周内组织 全科讨论，总结分析，提出处理意见，制定切实可行的整改措施并组织实施，持续改进医院质量与安全管理工作。 6.凡与医疗不良事件有关的病案、原始资料、样本等应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定。对发生严重不良事件的病案，医教部与患者家属以及其他机构人员共同对现场实物、资料依法进行封存备查，医教部专人保管。未经主管副院长、医教部批准不得查阅。 7.医疗争议办公室要向投诉患者做好解释说明工作，并告知医疗事故争议处理的程序；治安保障科负责维护确保正常工作秩序；宣传科负责媒体的接待与沟通工作。
8.质控科定期组织医院医疗风险评估委员会及相关职能科室对已处理终结的医疗不良事件进行讨论分析，每季度下发不良事件分析报告，不断提升医疗服务质量，保障医疗安全，体现持续改进。
（二）外部报告
1.对有可能导致医患矛盾激化，危及医院、医务人员和患者安全，扰乱医院正常工作秩序的重大事件，有关人员在做好解释疏导工作、妥善进行处理的同时，医教部或相关主管职能部门立即向上级卫生行政部门报告，对于可能因医疗纠纷引发恶性事件的，由治安保障科及时向当地公安机关报告。
2.外部报告工作由质控科负责，按照事件的分级，采取网络直报/书面报告/口头报告的方式，向主管卫生计生行政部门报告： （1）一般医疗质量安全事件（含疑似）：10日内报告； （2）重大医疗质量安全事件（含疑似）：8小时内报告； （3）特大医疗质量安全事件（含疑似）：1小时内报告。
3.各职能部门继续向相关网报系统上报不良事件；质控科按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》相关要求，向当地卫生计生行政部门报告医院（安全）不良事件，定期将全院不良事件汇总向省卫计委进行网络直报。
（三）报告原则
1.逢疑必报原则。根据原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》，对于医疗不良事件应实行逢疑必报。科室发现潜在医疗不良事件，应及时上报，及时处理，质控科进行综合组织协调，及时上报，避免重大医疗不良事件的发生。
2.实事求是原则。对于医疗不良事件或者疑似医疗不良事件的上报，为保证及时发现问题、有效解决问题，科室应本着尊重客观事实的原则，及时上报。
五、罚则
对于瞒报、漏报、谎报、缓报医疗不良事件信息或者对医疗不良事件处置不力，造成严重后果的科室和个人，一经查实，交院长办公会讨论，对相关责任科室负责人和具体责任人予以相应处罚。
六、激励上报措施
激励各科室主动上报不良事件，对于医院及时、妥善处理医院安全隐患极为重要，也有利于医院在第一时间掌握潜在的医疗风险，及时做出应对措施，确保医疗安全。结合我院实际，以“鼓励主动上报”为原则，鼓励科室、个人对已发生的、即将发生的医疗不良事件进行上报，逐步形成全员认可和参与的医院安全文化氛围。
（一）关于当事科室及当事人主动上报
1.对于科室或者当事人主动上报的医疗不良事件，科室积极处理，没有造成不良后果的，院方及科室在总结经验教训的基础上，对科室和个人可以免于处罚。
2.对于科室或者当事人主动上报的医疗不良事件，积极采取补救措施，但仍造成不良后果的，根据个人一贯表现，视情节，减轻对科室及个人的经济处罚及行政处罚。
（二）关于非当事科室或非当事人主动上报
1.对于非当事科室或非当事人，发现其他科室或其他个人存在医疗安全隐患、医疗不良事件未报，主动上报的科室及个人，根据不良事件的等级及造成的影响等因素，经组织讨论，给予50—500元奖励。2.对于及时发现医院医疗安全管理重大隐患并上报，杜绝不良事件发生，并挽回医院损失的科室，在年终各项考核评优时予以优先考虑。 3.对于医院医疗安全管理提出有效举措的科室和个人，质控科定期收集整理，公示有关的好建议和金点子，经组织讨论，给予公开表扬，并奖励200—1000元。
（三）有关说明
1.主动上报应及时准确、客观真实，严格按照本办法进行。2.按照等级评审要求和工作需要，各临床科室每年至少报告4件不良事件，医技科室每年至少报告3件不良事件，职能科室每年至少报告1件不良事件，对于未完成的科室给予全院通报。
3.在医院开通信息化后，各科室通过网络平台直报质控科，上报系统为保密系统，网络终端设在质控科。
4.每半年由质控科组织医疗风险评估委员会及相关职能科室对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院长办公会讨论。5.定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。
6.对于非当事科室及非当事人主动上报的，质控科予以信息保密。
第12篇：SMT不良分析3
与95.5Sn3.5AglCu相比，95.5Sn3.8Ag0.7Cu的DSC曲线(图7)有一个尾部。在\"立碑\"率方面，焊料熔化之初的固相的影响值得关注(图12)。
图12 SnAgCu合金的熔化行为相图
基于单个元素或共晶材料的DSC吸热曲线这一设想，可以估算出固态物质含量，该估算可通过加热扫描率低时的对称吸热峰计算得到。在较高扫描率时，吸热曲线通常会由对称峰发生偏移，这是由热量滞后影响造成的。该假设可通过5℃／min时In(铟)的DSC测量法验证（图13)。既然In是一个纯净金属，而且熔化之初不含固态物质，那么，分析其温度曲线，就可以估算出固态物质含量可以比实际值的24％要高。
虽然近似法影响固态物质含量绝对值大小，但是并不会改变\"立碑\"率和熔化之初固态物质含量之间的相对关系和趋势．
图13 纯In的DSC温度曲线。在基于对称近似情况下，在熔化之初，是对固态物质含量的测定。它表明了对固态物质估计值偏高，主要原因是采取了近视法。
在该研究中，汽相回流的使用加重了\"立碑\"程度。汽相回流样品相对\"立碑\"率及其机理可认与其它回流技术(如空气对流和传到方法）相同．
以上研究的合金成份主要针对Ag的变化葬的。研究表明，在三元SnAgCu共晶组成中，\"立碑\"随着Ag含量增加而减少，Cu含量的影响可忽略不计。 对SnAgCu焊料系来讲，高的Ag含量不佰本高，而且更易导致Ag3Sn金属间化合物的形成。因为减少SnAgCu焊料的\"立碑率，采用低Ag含量，2.5Ag，的焊料，显然是更有意义的选择。
SnAgCu系合金焊料组成和性质影响\"立碑\"颈的发生。通过汽相焊接可以看出，在高于熔点的锡区间，润湿力和润湿时间与\"立碑\"行为之间没确系。既然\"立碑\"是由不平衡的润湿力造成的，么这种不平衡润湿力可在熔化之初产生。DSC研究表明，随着半熔融温度区间上升和熔化之初固态物质含量的增加，\"立碑\"率是减少的。这两种情况可在焊料熔化之初，具有较低的润湿速率这一结果中得到验证。这种较低润湿进而使产生更为平衡的润湿力，因此循了\"立碑\"。固态物质含量可成为更为重要的因素。表面张力也扮演着重要的角色，较低的表面张力与宅的\"立碑\"率有关。
SnAgCu的\"立碑\"问题可通过控制焊料组成薯决，95.5Sn3.5AglCu组成焊料的\"立碑\"率最：随着Ag含量的增加，\"立碑\"率减少，在较低Ag量时，尤其明显。一种Ag含量低于3.5％的SnAgCu焊料，如2.5Ag，其组成对减少\"立碑\"率更有：同时也可最大限度减小产生Ag3Sn金属间化合物的风险
第13篇：第二季度不良事件分析
第二季度不良事件讨论总结
本季度科室共上报不良事件34例，其中带来压疮13例、因核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误7例、跌倒/坠床4例、取错药（加错药、发错药）4例、皮肤擦伤/压红3例、烧伤/烫伤2例、手术器械准备不到位1例，经讨论分析原因如下：
1、取错药（加错药、发错药）及核对不到位引起医嘱（治疗、检查单）执行错误 原因分析：
1）取药、发药、做治疗时核对不认真； 2）科室设置床号容易混淆，不利于查对； 3）无认真执行患者身份识别制度； 整改措施：
1）认真执行三查七对及患者身份识别制度；
2）护士在取药、发药、做治疗等操作时均应执行查对制度； 3）科室设置的床号应易于区分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨会上提醒大家。
2、跌倒/坠床： 原因分析：
1）护士对患者安全隐患评估不到位； 2）安全措施如床档使用不到位； 整改措施：
责任护士及值班护士应做好患者的安全隐患评估工作；对存在安全隐患的病人应加强安全宣教，及时使用床档等安全措施。
3、皮肤擦伤/压红 原因分析：
1）病人的压疮风险评估不到位；
2）对有压疮风险的病人宣教不到位、无交接班； 整改措施：
责任护士应全面评估患者状况，有皮肤破损风险的病人应及时建立翻身卡、认真交接班，加强对患者及家属的宣教。
4、艾灸烧伤 原因分析：
1）艾条更换厂家后，艾绒点燃后易大块落至网上； 2）灸盒内网距皮肤较近； 3）护士巡视及宣教不到位；
4）护士对艾灸的适应症及禁忌症掌握不到位； 整改措施：
1）向供应部反应艾条及灸盒问题，建议更换厂家。 2）加强护士巡视及宣教。
3）熟练掌握艾灸的适应症及禁忌症，对有烧伤风险的病人，如感觉障碍、糖尿病周围神经病变等病人应禁灸或慎灸。
第14篇：不良8D报告
发生单位 发生时间 提出单位/日期 要求反馈时间 编制： 日期： 2013-7-17 组织整改单位 接收人/日期 纠正和预防措施报告（ 8D） 报告书编号：Z204.03生产单位名称：科技粉末冶金有限公司 规格型号：HK0612A 零件名称： 油泵转子 小组 成员 名单 生产 采购 质量 技术 白、姚、 营销 供方 财务 人力 斌 4 应急措施 /已采取什么措施防止不合格品流出？ 类别 措施//数量情况 负责人/日期 6 永久对策：已采取什么措施防止以后生产不合格品？ 考虑：* 防错，试验，过程控制 措 施 负责人/日期 1 问题详情 级别/重要度： 产品尖锐部位缺料 受影响的数量： 库存零 件原材料 1 对此款产品易发生问题 的部位由成型管理人员做好宣 传，并此款产品由成型技术负责人做到定人，定岗，并做好 13-7-20 此款产品生产记录的不良品数据，以便追 朔。 2 知会相关各个部们的宣传，做到防控结合 姚叶花/13-7-19 白积珍/13-7-20 3 教育作业员切实安《成型生产作业指导书进行》 宁 / 4、将该不良做成《过往不良履历》，并接示在生产 0 现场，教育培训作业员，防止类似不良再发； 8 5、做成《外观全检作业指导书》，增加外观全检工序； .0 2 .2 0 13/7/20 亮 13/7/19 /13-7-21 /13-7-20 是 再发? 否 ∨ 半成品成 进行外观全检； 1485PCS 品 运输中产 品 顾客处产 挑选不良，不良品作退货报废处理 品 其他 2 向类似产品的展开 该问题在其他产品上发生过吗? 首批出货合格零件贴什么标签 ? 绿色或红色不干胶？ 备注 /结果 挑选，不良报废 考虑 * 其他零件 * 一般零件 * 其他型号半成品 * 其他型号成品 * 相关原材料 * 其他 是 ∨ 否 标记： 黄卡标示牌；黄色纸张 5、产生原因分析： 人：没有按要求全方位检查，成型收料不极时； 机： 料： 法 3 流出原因的初步分析 不合格产品应当在何处被发现？ * 在制造工序中 * 在制造后（如最终检验） * 出货前 * 进料检测 没有被发现的原因： 1、成型工序作业员因收料步极时，产品脱模后在下滑轨道中产 品相互碰撞，导致不良产品流到下工序。 2 成型作业员没有对产品上下端面仔细检查，不 良 流出。 2、后工序生产时，没有对上工序素材检查确认； 是 ∨ 否 环： 是 ∨ 否 如何方法：
1、成型控制发生措施暂时未知有效，下批生产时确认；
2、外观全检可防止不良流出； 7 对策确认： 对策已经确认是有效的吗？ 最平；增加了缺料的风险 终 原 因 请附上相关数据，如：尺寸测量结果，过程能力，特性数据等。 1、因此款产品端面无倒角，尖锐部位比较多，下端面也凸凹不 2 因产品出模后，成型收料不极 时，导致产品产品在下
滑过程 中产品互相碰撞，导致棱角缺料 8 跟踪措施 该重大问题的结果是否按以下项目进行追踪？ 考虑: 工序作业/检查指导书 过程流程图 质量保证标准 F.M.E.A.工程图纸 量具 其他 二级供应商跟踪 是 负责人 时间进度 其他产品或类似工艺
第15篇：不良报告检讨书
篇1：品质部品质异常检讨报告 品质部品质异常检讨报告
事件问题描述如下：
在6-1至6-3号生产的t8椭圆1/2平钩26*29.5和t8 1/2斜钩v字型直径26的产品，现这两款产品在生产至出货过程中混料包装出货到客户那里，导致影响客户的出货交期，有损客户对我司的印象，并造成公司物力资源的重大损失。 产品工序责任人如下：
开机技术员：蔡灿军、赖虔洲 品质ipqc：廖仲坤、赖惠兰
点数贴标签：廖凤凤、罗贞凤、吕明 裁管：廖国林 出货检验：易浩
品质部经查证对此事做原因分析如下：
1、商务部的制令单上的图纸没更新只是文字描述。
2、针对产品规格和形状差不多的产品，且在同一台机器上生产，生产一款产品订单时更换模具生产下一款时，技术员未跟品质或点数工序沟通说下。
3、产品点数贴标签的时候标签贴错了，但当班的ipqc盖章时没检查到位发现问题。
4、裁管工序裁切时也没核对制令单来做，裁管员在裁管时没主动把首件拿给oqc检验确认。
5、生产出来的产品没有明确区分标识并分开放置，导致裁切、包装容易出错。
6、出货检查时oqc检验没及时发现问题杜绝流入客户那里。
7、新来员工及临时工未做相关岗前作业培训，容易放错误。
永久改善纠正措施如下：
1、通知此事件相关负责人，然后召开品质异常检讨会。
2、商务部发出的制令单产品资料要及时更新。
3、新来员工及临时工应做相关的产品品质与作业规模培训再上岗。
4、品质部加强对品质检验员的培训与督导，特别是出货检查要把关到位。
5、生产车间5s要做好，如产品要准确标识区分，对于类似的产品要做明显标识并分开放置。
6、各部门的岗位职责说明书的制定落实。让工作流程化，制度化。这样大家工作更顺心。
7、各部门的管理制度撰写制定出来，并落实执行到位。
8、成立iso内部审核小姐，对各部门的工作流程、5s、管理制度、作业规范、检验规范等相关事项进行不定期地审核与督导。
对于这件事，作为品质主管的我，在对品质检验员的培训与监督工作没做到位，虽有做品质程序文件及相关表单记录，品质部也有按程序来做事，但没监督品质检验员落实执行到位。现出此品质异常造成了公司的重大损失及有损客户对我司的印象。我愿接受公司对我工作失职处罚及考核！
品质部：篇2：检讨书范文大全 敬爱的××老师：
我怀着无比沉痛无比悔恨的心情一遍遍地反思着我犯下的罪行。 山不在高，有仙则名;水不在深，有龙则灵;我的罪行，不认不行。 ××课是一门函盖了多么深远，多么广阔，讲解宇宙恒古奥妙的学科，我却不懂得好好珍惜，只顾自个看小说，我深知罪责深已，为了赎缓我的可耻罪行，课间我细细品顾了××这门古老而又深邃的学问，猛然间，我发现他比粗俗肤浅的小说更加精彩绝伦，书中一切的一切，难道小说中凌剑御风，踏水凭空之式比之有甚乎?不然。而今我知道了碰到人这种空间不规则多面体是要通过计算我的出招速度和敌人闪避速度来合算，从而确实能否把力道打在最致命的点上，知道了在水中碰到旋涡可以用切线法则顺着边沿加速冲刺出去，而不必用凭空御风。这些都是小说中所领悟不到的吖! 我千不该万不该从您老宝贵的时间中抽出来，对我这个顽纨弟-子来进行思想教育，我深知这样不禁残忍地把您老从如痴如醉的讲课中扯了回来，也惊醒了不少在陶醉在您老讲课中神游太虚的同学，此过是我自己万万不能原谅自己的。
几日来，我时时刻刻受到心灵深处的谴责，致使日不凝思，夜不成寐。我悔啊，悔不该当初不听班主任和您老的孜孜教诲,悔不闻父母双亲对我的循循教导。致使造成了如今这种不可挽回的地步，我不怨谁，也不恨谁。只恨自己，恨自己当初明明感觉到那股凛冽的杀气正在一步步靠近我，我却为了看完那最精彩的一段，从而误了藏书的最佳时机，导致被您老抓个现形。恨自己忽视同桌对我的旁敲暗示，因为我总想着：看完这段就好，再看一段就成。这种机会主义思想。
廖廖几笔，难表我悔恨痛惜之情，对于这桩已经无法弥补的过错，我不想逃避什么，但我起誓，从今以后一定吸取教训，再也不在上课看小说，就算看，也不在××课上看，就算在××课上看，也一定弃舍投机主义的可怕思想。最后，希望您老和组织上再给我一次重新做人的机会，我愿意好好改造。篇2 尊敬的老师：
今天，我怀着十二万分的愧疚以及十二万分的懊悔给您写下这份检讨书。
早在我刚踏进这个班级的时候，您就已经三令五申，一再强调，全班同学，进校带校牌，穿校服。其时，老师反复教导言犹在耳，严肃认真的表情犹在眼前，我深为震撼，也已经深刻认识到此事的重要性，于是我一再告诉自己要把此事当成头等大事来抓，不能辜负老师对我的期望。 然而，这次我刚刚考完试,情绪就都放松了下来,竟然把穿校服的事情统统抛在了脑后.上学路上想了起来,突然又心生侥幸之心,以为只是一次不穿,不会被发现.这种严重的错误，辜负了老师的期望，产生了很坏的影响，若不是老师及时发现后果简直不堪设想! 这个错误如果被校领导指出, 会极大影响班级的荣誉.在同学们中间造成不良的影响。由于我一个人不穿校服，有可能造成别的同学的效仿，影响班级纪律性，。我感到非常后悔，会犯这种错误，完全是因为做事不认真，不明确自己的学习任务，思想认识还未到位，一时的错误，它令我懊悔不已!但是这个处罚给我敲响了警钟，我猛然醒悟，理解到无规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处罚下达以后，我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足，经过一段时间深刻的反醒，我对自己犯的错误感到后悔莫及。 我总结出犯错的原因有以下几点
思想觉悟不高，对老师的话重视不足。就算是有重视，也没能在行动上真正实行起来。 思想觉悟不高的根本原因是因为本人对老师尊重不足。试想，如果我对老师有更深的尊重，我绝不会忘记穿校服那么重要的事情.平时生活作风懒散。如果不是因为懒散、粗心大意,我怎么会把老师的深刻教诲忘记? 据上，我决定有如下个人整改措施：按照老师要求写检讨书一份!对自己思想上的错误进行整理，并认清其可能造成的严重后果。
制定学习计划，认真克服生活懒散、粗心大意的缺点，努力将月考考好，以好成绩来弥补我的过错只要在纪律上对自己的言行，始终保持严格的约束，遵守校规校纪,明白自己的任务.在学习上，我一定可以不避困难，自始至终为掌握更多知识，使自己的素质全面得到提升。 但我深深认识到：人无完人，每个人都有自己做错事的时候，重要的是自己犯了错误后如何改过自身，所以此后，我一定严格要求自己。
我已经深刻的认识到自己的错误，对老师作出最深刻的反思和最深刻的检讨。并保证以后不会发生这样的情况。篇3：检讨书 检讨书 亲爱的：
为了真正认识到自己的过错，避免重蹈覆辙，这二十四小时以来我进行了深刻的反省。期间，除了回答你是不是帮领导搬家和你叫我帮你妈妈充话费的事情外，我没有发任何信息给你，严格执行了没有深刻反省就不和你说话的要求，请审查。现附上我的检讨书，如果检讨还有不深刻的地方，还可以商量，我再重写！
从2012年10月29日认识你到今天将满20个月的日子里，我深刻的感受到，亲爱的你是多么善良、宽容，大度，是不可多得的好女人。而作为男人的我却一直在犯错，而且有时态度不对，的确有值得进行深刻检讨的必要。以下是我对自己不良行为做的深刻检讨，请亲爱的你批阅：
周二发生的事是我的错，总结起来，存在七个错误。
第一错，不该自以为，是把“还不回来”理解成“她还没回来”，令到的你无法理解我的特殊思维。真是什么样的家庭造就了什么样的性格，我恨我没出身在更好的家庭；当然后天的教育和熏陶也没能使我更接近正常人的思维，我深感惭愧。 第二错，不该答非所问，回答“她还没有回来”，让你听你后火冒三丈。让心爱的女人生气——我实在是罪大恶极。
第三错，不该无视你的关心，在知道你急切的让我早点回去时，还回复你“差不多就回”，让你更加生气——我真的对不起你。
第四错，不该转移话题，当你指出我错误时，说“你的记性也有出错的时候”来转移话题，开脱责任——我真是错上加错。
第五错，不该做无谓的解释，在你不想听我说话的时候还在和你解释，使你听了更加烦——我真是大错特错。
第六错，不该对认识错误持消极态度，直到你说要深刻反省了才来写这篇检讨——我真是错错有余。
第七错，不懂得如何哄你开心，只会说“别生气了，好吗？”——我真是错的好笑。 错了就改，为此我制定了以下措施：
一是吃透中文语法，避免理解错误；同时，在聊天中注意话题开始和结束的方式，避免上句不对下句，答非所问。
二是在你生气时，掌掴自己或者其他自罚措施，以最快最有效的方式将你的火气发泄出来，避免心中抑郁。
三是要重视你的关心，你叫我马上回家或者其他的事情，我要马上去做，不能消极应对。四是要敢于承认错误，多从自己方面找原因，剖析自己，而不该转移话题。 五是要及时保持缄默，在你生气时说话点到为止。
六是要在错误发生后及时的进行自我检讨，不要等到你提及了再去反省。
七是要学会如何哄你开心，通过向同事交流的方法多学一些哄女孩子开心的方法，要要只是一味的说“别生气了，好吗？”。
总结：亲爱的，你真是一个善良、宽容、大度的女人，请宽恕我的七个过错。同时，鉴于我此次的深刻检讨，我也希望能够重新获得和你说话的机会。
爱你的男人
2014年6月28日
第16篇：菏泽市第二人民医院不良事件报告分析结果
菏泽市第二人民医院
2014年7月-2014年12月医疗安全（不良）
事件汇总分析
为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，现将2014年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
2014年7月-2014年12月我院共上报不良事件27件，其中妇科1例，骨二科6例，外一科2例，骨三科5例，骨一科2例，内一科2例，产一科3例，产二科1例，神经内科1例，神经外科1例，显微外科3例。如下图所示：
2014年7月-2014年12月各类事件所占比例：隐患事件10例，未造成后果事件14例，不良事件3 例，警告事件0例。如下图所示：
2014年7月-2014年12月医疗安全（不良）事件中，按时间划分：7月份发生3例，9月份发生3例，10月份发生10例，11月份发生6例，12月份发生5例，如下图所示：
2014年7月-2014年12月医疗安全（不良）事件中，根据内容不同划分：医疗安全（不良）事件有15例，护理安全（不良）事件2例，感染相关安全（不良）事件2例，药品安全（不良）事件6例，器械、设备安全（不良）事件2例。如下图所示：
原因分析：
一、诊疗相关事件共18例，占66.7%。在2014年上 报的不良事件中排第一位。其中给糖尿病患者用GS做溶媒1例，系医师未严格执行查对制度；术中损伤肠系膜1例，系医师未严格执行手术规范；术后出现并发症4例，系术后未加强护理造成；术后感染2例，系未合理使用抗生素，术中未严格执行无菌操作造成；导尿术后损伤尿道1例，系导尿术前后未评估，操作不熟练造成；手术部位识别错误2例，未严格执行手术安全核查制度造成；粘贴化验单错误2例，系未严格执行查对制度造成；会诊记录打印错误1例，系医师未严格执行查对制度；快速病理未做常规病理处理1例，系医师未严格按照病理保存规范送检；手术不及时2例，系医师未严格按照手术时间手术或患者考虑经济等原因而未及时做决定；手术复位不成功1例，系医师对复位相关技能操作不到位。
二、药物相关事件6例，占22.2%。在2014年上报的不良事件中排第二位。其中用阿司匹林、氯吡格雷后大便出血1例，系用药前未查患者凝血功能造成；用药过敏5例，系用药前未做皮试或患者敏感体质造成。
三、医疗设备相关事件2例，占7.4%。在2014年上报的不良事件中排第三位。其中敷料脱落1例，石膏脱落1例，系医护未加强巡视造成。
四、沟通不良相关事件1例，占3.7%。在2014年上报的不良事件中排第五位。患者未遵医嘱1例，系医护未及时对患者进行随访所致。 整改措施
一、对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障，同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。
二、加强医患沟通，避免漏服药、误服药等事件的发生。
三、严格按照医院规定的规章制度规范自己的行为，加强责任心，对患者要严格观察。
四、医务人员加强学习，学习新知识、新理论、新方法，对患者病情要认真评估，制定出详细的治疗计划。
医务科 2015.01.13
第17篇：医疗器械不良事件报告表》分析评价规范
《可疑医疗器械不良事件报告表》分析评价规范
1.为确保《可疑医疗器械不良事件报告表》的评价质量，提高监测信息的可利用程度，特制定本评价规范。
2.本规范适用于各级医疗器械不良事件监测技术机构。
3.分析评价《可疑医疗器械不良事件报告表》要遵循以下原则：
3.1结合涉及器械的特点，数据库的既往监测信息、文献研究、说明书、临床试验等进行综合分析评价；
3.2分析评价意见应客观、依据充分，提出的建议应具体、可行。
4.《可疑医疗器械不良事件报告表》的分析评价主要包括以下方面：
4.1形式审核
形式审核主要针对报告表的有效性和完整性。
4.1.1报告表的有效性
分析评价报告表时，要对报告表的有效性进行评估。如报告的内容是否真实，表达是否准确，报告的信息是否有价值、对评价是否有意义，可疑器械是否有可追溯性、报告的分析是否全面、客观、依据充分。
如报告表中缺少以下五项内容中任何一项，视为无效报告，予以退回：
①事件后果
②事件陈述
③事件主要表现
④产品名称
⑤生产企业名称
4.1.2信息完整性分析
对报告表各项内容进行逐一审核，如项目填写是否完整、涉及产品是否可追踪、事件性质是否可识别等。评价人员认为报告表中信息不全面、不详细，影响对不良事件分析评价时，应及时与报告单位联系提出补充信息的要求。
4.2分析评价
分析评价包括评价结论的选择和评价意见的陈述。
4.2.1评价结论
评价结论是指对报告的初步分析评价结论，主要包括以下五种：
4.2.1.1不符合报告标准
符合下列条件之一的事件，评价为不符合报告标准：
①使用前就发现了产品存在缺陷的事件；
②经分析，可以确定与使用医疗器械无关的事件；
③经分析，可以确定仅由器械质量不合格造成的事件；
④经分析，可以确定仅由器械超过有效期后使用导致的事件； ⑤其他不符合报告标准的事件。
4.2.1.2需要补充资料
经初步分析评价，认为报告表中现有信息不完全，还需要进一步补充资料的事件，评价为需要补充资料。
4.2.1.3进一步处理
经初步分析评价，认为事件后果比较严重（如死亡事件、突发性群体事件等）且事件发生与器械有一定关联性，需要采取现场调查、文献研究等方式对事件进行分析与控制时，评价为进一步处理。
突发性群体事件，是指突然发生的，在同一地区，同一时段内，使用同一种药品或医疗器械对健康人群或特定人群进行预防、诊断、治疗过程中出现的多人药品和医疗器械不良反应。（《药品和医疗器械突发性群体不良事件应急预案》）
4.2.1.4继续监测
经初步分析，认为尚不需采取进一步处理措施时，评价为继续监测。包括事件伤害后果不清晰的事件、事件发生与使用器械关联性不明确等事件。
4.2.1.5医疗器械不良事件
经初步分析评价，认为符合医疗器械不良事件定义的事件评价为医疗器械不良事件。
4.2.2评价意见
评价意见是在评价结论的基础上，进一步分析事件发生原因而得出的结论和意见。事件发生原因可从以下几方面分析：
4.2.2.1器械本身原因
①事件发生与产品的固有风险有关，如产品设计、材料等因素； ②事件发生与产品质量、包装等因素有关；
③事件发生与产品标签、产品使用说明书中存在错误或缺陷等因素有关。
4.2.2.2使用、操作原因
事件发生与使用环境、存储条件，使用者操作技术、不合理使用等因素有关。
4.2.2.3患者原因
事件发生与原患疾病、个体差异等因素有关。
4.2.2.4其他原因
详细说明事件发生的其他具体原因。
4.2.2.5无法评价
依据现有情况无法评价引起该事件的原因。
5.本规范由国家药品不良反应监测中心负责解释和修订。
第18篇：跌倒不良事件案例分析
护理不良事件分析记录时间2018.3.10参加人地点急诊护办室主持人胡利娥护师护士事件类型跌倒事件经过2018年3月9日下午15:10患者手外伤清创缝合包扎完毕，起身走出处置室突然跌倒，护士立即扶到床上。经检查未受伤，安抚其休息并告知自觉不适及时反映。分析事件发生原因
1、因手外伤缝合而紧张、焦虑。
2、体位性低血压或低血糖等。
3、生理因素如肌肉关节功能减弱。
4、护理人员安全意识淡薄，未预见发生跌倒事件。
5、外在环境因素如地面有水渍。整改措施
1、学习跌倒应急预案，跌倒发生时正确处理。
2、强化安全意识。缝合前安慰患者，缓解其紧张情绪。
3、保持地面清洁干燥。
第19篇：企业不良营销行为分析
企业不良营销行为分析
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中南财经大学学报陈向军１９９９年第５期
企业在市场调研、产品、价格、渠道及促销等营销活动中采取的各种不良营销行为严重影响到国家、企业及消费者利益。其产生的原因是多方面的。治理不良营销行为的对策包括加强市场法规建设，规范企业的营销行为；端正经营思想，牢固树立现代市场营销观念；加强消费者教育，提高消费者素质及增强消费者自我保护意识等。
随着我国市场的不断发展和市场竞争的日益激烈，越来越多的企业开始重视市场营销工作。然而，一些企业利用我国市场经济发展中的不完善之处采取各种不正当手段进行营销活动，严重影响到国家、企业及消费者利益。认真研究企业营销中的不良行为及其危害并采取行之有效的策略加以矫正，对净化我国企业的营销环境，推动企业营销工作的健康发展具有重要意义。
一、企业不良营销行为的表现形式
企业不良营销行为是指企业在市场营销工作中所进行的违背社会道德规范与国家法律的一系列活动。具体表现在以下几个方面：
１．市场营销调研中的不良行为。市场调研是现代企业获取市场信息并据此制定企业经营战略的必要途径，能否获取准确的市场信息，尤其是竞争对手的经济情报，直接关系到企业的生存与发展。随着市场竞争的加剧，越来越多的企业充分认识到市场调研的重要性，大力增加市场调研人、财、物的投入，努力通过科学合理的手段获取市场信息。然而，有的企业不按正当的方式进行市场调研，而是千方百计地通过不正当的手段窃取他人的成果。例如派人打入其他企业窃取市场情报；用重金收买竞争对手的管理人员和技术人员，使之泄露主要机密等，从而严重地影响到市场调研活动的正常开展。
２．产品营销中的不良行为。产品营销是企业营销活动的基础与中心。一些企业在营销活动中以满足消费者需求为导向，实施正确的产品营销策略，取得了良好的经济及社会效益，然而有些企业只注重眼前利益，不仅不以消费者需求为导向，反而采取不正当手段牟取非法利润。其主要表现为：假冒他人产品或注册商标；生产和销售劣质产品；产品出售后无售后服务保证；在产品生产及经营过程中，不注重资源的利用效率，严重污染环境，破坏生态平衡等。
３．价格营销中的不良行为。价格营销是营销组合中的重要组成部分，它不仅关系到企业产品的销售及利润目标的实现，而且直接涉及到消费者的切身利益。一些企业从自身利益
出发，不按市场规律从事销售活动，采取违背社会道德和法律规范的价格手段牟取暴利，如漫天要价，随意“宰客”；采用短斤少两，以次充好等手段，变相涨价；订立价格协议，实行固定价格，进行价格垄断等。
４．渠道营销中的不良行为。渠道营销在企业营销组合中占有重要地位，既关系到企业产品的销售，又影响到营销效率的提高。在现实的营销活动中，有些企业能正确选择中间商或通过正常的途径销售自己的产品，有些企业则不然，他们在销售商品的过程中，骗买骗卖，或不讲商业道德，不讲信誉，不尊重当事人的愿望，强买强卖，或利用某种优势，限制竞争，进行垄断等。
５．促销策略中的不良行为。促销策略的运用是企业营销过程中必不可少的一环，随着买方市场的形成，企业的促销形式越来越多，为此而展开的竞争也越来越激烈。在此过程中，有些企业非常重视本企业促销工作和促销效果，积极采取有效的促销方式，提高企业的市场竞争力，努力扩大市场份额。然而有些企业只注重眼前利益，采取一系列违背道德及法律的手段来获取高利。其主要表现在：在广告中诋毁竞争对手的商业信誉，宣传迷信、荒诞和有损民族尊严的内容；在人员推销中，回扣行贿，吃喝玩乐，庸俗公关；在营业推广中，用“大放血”、“大降价”等欺诈手段，骗取顾客购买等。
二、企业不良营销行为产生的原因
企业不良营销行为对社会造成严重危害，它的产生是多方面原因造成的，既有内在原因，也有外部原因。
１．市场法律法规不健全。随着社会主义市场经济的发展，我国制定实施了一系列经济方面的法律法规，如《合同法》、《广告法》、《商标法》、《消费者权益保护法》等，但与法律健全的国家相比，还存在着较大的差距。这主要表现在：（１）法律建设不配套，不完备；（２）操作性不强，原则性条款较多，操作起来弹性较大，使一些经营者易钻法律的空子，从事违法营销活动；（３）法律建设滞后，一些新的法律没有出台。目前我国仍处在新旧体制转轨时期，现代市场经济体制尚未完全建立起来，许多新东西、新问题、新情况需要探索，这样就不可避免地出现法律建设滞后于改革实践，导致一些不良营销行为得不到及时治理。
２．营销人员素质不高。营销人员是企业从事营销活动的主体，营销人员素质不高是导致企业不良营销行为产生的重要原因。不少企业的营销人员大多没有经过系统培训，素质普遍低下：（１）思想道德品质不高。有些营销人员不能坚持以消费者为中心的营销思想，在营销过程中，损人利已，通过各种不合理、不正当手段牟取私利。（２）营销观念陈旧。不少营销人员缺乏现代营销理念，认为营销就是把已有的产品“推”“销”出去，因此不惜采取违背法律及道德规范的手段开展营销活动。（３）业务能力不强。营销工作对营销人员的能力要求是多方面的，既要有一定的专业知识，又要求有丰富的社会、历史、经济及法律等方面的知识，然而现阶段，不少营销人员的业务水平与此差距较大。
３．市场管理不善。市场经济的发展要求完善市场规则，加大市场管理的力度，然而目前的市场管理与市场经济发展的要求仍有一定差距，从而使一些企业的不良营销活动得不到
及时处理。这表现在：（１）市场规章制度不健全，缺乏有效的监督机制。（２）管理部门分工不明，职责不分，遇到有利可图的事情，相互插手，利益均沾；遇到棘手的事，则相互推诿，都不负责。（３）部分管理人员政治思想及业务素质不高，执法不严，办事讲究人事关系、权钱关系，或有法不依，有章不循，执法犯法，营私舞弊等，助长了不良营销行为的扩展。
４．消费者自我保障意识不强。企业采取的一切不良营销行为，归根到底是为了谋求企业利润的最大化，而消费者作为企业营销的对象，如果有较强的自我保护意识，那么不良营销行为就会受到有效的抑制。然而消费者自我保护意识的薄弱为企业从事不良营销活动提供了可乘之机，加速了不良营销行为的蔓延。这主要表现在：（１）受自身知识及文化素质的影响，缺乏必要的商品知识、技术知识及营销方面的知识，对企业不良营销行为缺乏鉴别力。（２）主人翁意识与责任感不强，对企业的违法犯罪活动，抱着事不关己，高高挂起的态度。（３）缺乏消费者权益保护方面的知识，法律观念淡薄，对损害自身利益的营销行为，既不投诉，又不诉诸舆论，更不能用法律武器来保护自身利益。
三、企业不良营销行为的矫正对策
治理企业不良营销行为是一项复杂而系统的工作，同时也是一项长期而艰巨的任务，需要国家、企业及消费者三方面相互配合，共同努力。
（一）宏观对策
１．加强市场法规建设，规范企业的营销行为。市场经济是法制经济，完善的法律体系对规范市场营销主体行为具有重要意义。有了健全的法律体系，企业的营销行为就可以做到有法可依，有章可循，从而促使企业自觉地规范自身的营销行为。我们应借鉴发达国家的成功做法，从以下几方面加快市场法规建设：（１）修定、补充和完善现有法律法规。如在《消费者权益保护法》中增加消费者的环境保护权，在《反不正当竞争法》中加入对干扰执法行为给予法律制裁等。（２）加快制定和出台一系列新的法律法规。在现有法律法规基础上，应尽快推出反倾销法、反垄断法、批发法、零售法等。（３）加强各相关法律法规内容的协调，避免法律冲突，从而尽快建立起完善的市场营销法律法规体系。
２．强化政府职能部门的作用，坚持打击违法乱纪的营销行为。一方面，工商、技术、物价、环保等市场监督部门要认真履行职责，对企业的营销活动进行有效的监控，做到：（１）各部门应明确各自管理的内容，制定相关市场法规，完善监督机制；（２）设立举报中心，公布举报电话，认真听取社会各界意见，及时处理违法乱纪的营销行为；（３）将定期监督检查与抽样监督结合起来，加大监督力度。另一方面，司法部门要严格执法，对企业的违法行为要进行严厉的处罚，并向全社会公布处理结果，从而对其他经营者起到警示作用。
３．充分发挥新闻媒体的作用，加强舆论宣传与监督。各级新闻媒体对企业在营销活动中采取的不良行为要进行大胆的披露，让企业接受社会的监督，从而保证企业自觉遵守市场规则，以正当的手段从事营销活动。
（二）企业应采取的对策
１．端正经营思想，牢固树立现代市场营销观念，将经济效益与社会效益有机统一起来。这就要求企业真正树立以消费者为中心的现代营销观念，一切以消费者利益为基准，并将此观念贯穿于生产、经营及销售全过程，正确处理企业利益、消费者需求满足及社会利益三者之间的关系，在注重眼前利益的同时，充分考虑到战略利益及企业的长远发展。
２．制定企业自律准则，倡导文明经商。企业自律准则的建立与完善，对有效地约束企业的营销行为具有重要意义。企业自律准则应包括：诚实经营，老少无欺；买卖公平，货真价实；平等待客，公正竞争；办事周到，服务热情等。
３．建立与完善企业内部规章制度，加强对营销活动的管理。企业应根据实际情况，制定经营与管理产品、销售与服务、考核与奖惩等方面的规章制度，将企业的自律准则落实到营销的各个环节之中，对在营销活动中出现的不良行为及时加以制止。
４．强化培训，切实提高销售人员的整体素质：（１）通过“请进来、走出去”等多种途径，丰富营销人员的专业知识，提高营销人员的业务水平。（２）通过专题讲座、知识竞赛、进修等形式，提高营销人员的理论政策水平。（３）加强职业道德建设，提高营销人员的营销道德修养。企业要通过行之有效的思想教育工作，帮助全体员工树立正确的义利观、服务观，增强职业道德意识，使其能够正确处理个人利益与企业利益的关系，注重企业形象，讲求营销道德，自觉规范营销行为。
（三）消费者对策
１．加强消费者教育，努力提高消费者素质，使广大消费者充分认识到企业不良营销行为的严重危害性，增强抵制不良营销行为的主观能动性。这是矫正企业不良营销行为的根本。可考虑：利用知识竞赛、典型事例、３．１５消费日等多种形式进行宣传教育，使消费者掌握必要的商品知识、消费知识和消费者权益保护知识，提高消费者自身素质；建立和完善消费者信息系统，及时、准确、全面、公正地向消费者发布信息，为消费者理性地购买商品和正确识别假冒伪劣商品提供便利条件。
２．增强自我保护意识。消费者要敢于拿起保护自己的“武器”，采以恰当的手段进行自我保护。当消费者正当利益受到侵害者，消费者就应采取退货或投诉，或诉诸舆论，甚至动用法律手段，使不良营销行为无藏身之地。这样既有效地保护了消费者自身利益，而且维护了正常的市场秩序，促进营销者遵守道德及法律规范，积极从事正当的营销活动。
３．树立正确的消费观点，自觉抵制各种不健康的消费观念的影响，从维护国家、企业及自身利益出发，拒绝购买和使用那些假冒伪劣产品及污染环境的产品，坚决反对企业所从事的一切不良营销活动。
第20篇：第一季度不良事件总结分析
2013年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析
为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将2013年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、总体情况：
（1）、2013年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。
2013年第一季度不良事件上报情况例数6040200一月份二月份三月份（2）、2013年第一季度各科室不良事件上报情况：
影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科
1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如图：
影像中心北院急诊供应室老年病科肾内科新院ICU新院手术室中医科呼吸一科康复科肿瘤科心内科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科产科泌尿外科心胸外科普外二科儿科普内科普外三科骨三科内分泌科普外一感染科北院ICU消化内科呼吸二科口腔科2013年第一季度各科室不良事件上报情况
（3）、2013年第一季度不良事件分类如下：
2013年第一季度不良事件分类管路事件治疗错误信息传递错误输血输液跌倒事件医疗处置事件药物事件设备事件公共设施事件烧烫伤事件基础护理事件其他事件管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图：
二、医疗安全不良事件分析：
1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少≥10例。
2、内科系统上报例数多于外科系统。
3、上报不良事件的类型主要集中于药物事件、管路事件和输血输液事件等。针对药物事件发生主要是由于用药用法用量错误或部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及应对措施掌握不全面。
三、整改措施：
1、由于将医疗安全不良事件主动报告作为绩效考核加分项目，医护人员医疗安全不良事件主动报告意识增强，医疗安全不良事件报
告例数达到卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（2011版）要求，但2013年2月份医疗安全不良事件主动报告例数较上月明显减少，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。
2、药物不良反应事件按国家规定进行网报，对需要用有可能发生药物不良反应药物的病人，在用药前医护人员要仔细阅读药品使用说明书，做好知情告知，用药过程中应加强观察，一旦出现药物不良反应及时处理。
3、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训。增加责任心，加强宣教和基础护理。
4、加强学习专业知识，严格执行和落实各项核心制度。认真掌握各种用药及输血输液的适应症。
5、改善病区环境，增加安全警示标志。主动向有潜在跌倒风险的患者告知跌倒风险，对老龄行动不便的患者要下24小时留陪伴医嘱，采取有效措施防止意外事件的发生。
亳州市人民医院 医务部 2013年4月8日
