推荐第1篇：教学查房流程(通用)
首都医科大学潞河教学医院教学查房流程
根据首都医科大学支教团的指导意见和燕京医学院的要求，我院对燕京医学院临床医学专业实习学生教学查房工作流程安排如下：
按照教学查房安排，科室教学干事和查房老师提前安排教学查房病例，选择典型的病人，讨论教学查房的工作实际安排，根据病房患者的情况适当微调。
各教研室根据教师的实际情况，安排具有丰富的教学经验的授课教师教学查房。
教学查房前带教老师书写教学查房教案、制作课件、选择典型病例、准备好相应的辅助检查结果。教学干事对教学查房教案的格式、具体内容等和授课教师进行沟通。
教学查房模式和内容按照大纲要求和首医支教团的指导意见进行，课间实习大体分分三个阶段：
1、第一阶段
在示教室或病房, 约 15分钟，提出实习方案和程序 ，学生报告病历；教师点评。带教老师简要说明此次教学查房的病种，复习基本概念和临床特点，介绍本病种问诊、查体的内容及注意事项。
2、第二阶段
在病房, 约30-40分钟 ，教师带领学生在床边问诊, 核实病史和病情经过。查体：学生操作实践,学生点评、教师点评、指正、示范。以学生代表问诊和查体为主，带教老师引导其它学生补充，带教老师进行点评和纠正，给与规范和正确的示教。同时带教老师要注意爱伤观念的言传身教，注意患者及家属的情绪变化，密切关注患者病情的变化，避免带教导致医患的不和谐及给患者带来不便。同时注重“三严”（ 严肃的态度、严密的方法、严格的要求）的科学精神。
3、第三阶段
在示教室讨论阶段 , 约 100 分钟 ，讨论诊断、诊断依据和鉴别诊断，讨论合理的治疗方案/医嘱，讨论预防措施/预后/随访评估，小结与思考题。采取启发式教学法，以问题为中心展开讨论。
3.1学生代表汇报问诊和查体的内容。3.2老师引导学生总结病例特点、
3.3老师引导和启发学生提出必要的辅助检查项目及其理由，分析和判断辅助检查的结果，有何临床意义；教师给出正确答案。
3.4老师引导和启发学生提出初步诊断、诊断依据和鉴别诊断。3.5老师引导和启发学生提出合理的治疗方案，治疗措施和预防措施。
3.6老师引导和启发学生如何判断预后、观察病情和进行随访。
此阶段教师不断地进行启发、引导、提问、组织讨论、归纳和小结，师生互动，教师答疑。解决问题前，先教会学生分析问题的方法，尽量选取典型的问题，使学生在解决问题的，过程中尝到成功的喜悦
4、带教老师总结，结合病人所患疾病联系医学基础知识，进行归纳、提高、升华。对实习医师在汇报病情和查体手法中的不足之处进行指正并给与课后讨论题或病例分析。必要时可以采用辩论的方式，分2组进行。 严格要求学生，要求查房前复习理论知识，观看检体的录像，做好查房的器械准备工作，严肃纪律，不迟到、不早退、不旷课。由脱产教学干事和班主任进行考勤记录。勤做笔记，多学多看、勤于思考，积极互动。学生轮流出任代表进行问诊、查体、报告病历等。
推荐第2篇：护理教学查房基本流程
附件3：
护理教学查房基本流程
第一步：查房前准备
1.主查者准备：
1）选择评估病人，学生可在带教老师帮助下选择病例，准备病史，拟提问题，查阅文献。
2）制订查房方案（查房目标，重点分析内容，拟提问题） 3）将病史和拟提问题提前发给参与者。
2、参与者准备：熟悉病情，翻阅资料。
第二步：现场评估
主查者和参与者到床边评估病人（带体检物品）
第三步：主查者汇报病史
汇报入院病史（包括生理、心理、社会） → 病情的演变过程 → 主要治疗、护理 →提出目前护理诊断、相关因素，护理措施 → 带教老师补充病史 → 学生提出护理过程中困惑的问题。
第四步：讨论和分析
主查者按查房教案重点分析内容提出讨论与分析如：护理问题是否恰当；相关因素是否确切；护理措施是否得当；是否符合病人需求；是否落实到实处；是否有效果评价。
第五步：结合本病例介绍有关国内外治疗护理的新进展
第六步：小 结
1、评价病史汇报、评估方法是否完整、准确
2、评价护理程序的运用程度
3、提出该病人目前存在的问题，需进一步解决的问题
4、评价查房效果，目标达到程度
推荐第3篇：护理教学查房;流程;技巧
护理教学查房;流程;技巧
护理查房是评价护理实施效果以及了解护理工作质量的最基本、最常用、最主要的一种方法。根据查房性质可分为临床业务性查房、教学指导性查房和常规评价性查房[1]。根据查房的主题可分为个案护理查房、危重病人查房、教学查房和行政(管理)查房[2]。临床业务性查房一般以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容，多以个案护理查房或危重病人查房的形式进行。教学指导性查房包括两种：一种是由带教老师负责，根据护生所在学校的教学大纲要求组织护生进行的护理查房;另一种是由临床护士参加的，由护士长或护理部组织的，选择一种疾病或问题为重点而进行的护理查房，适用于对各级护士的长期培训和继续教育。常规评价性查房是以检查护理程序的实施情况从而改进护理方法，提高护理质量为主要内容的护理查房。
1 查房前准备
1.1 备课
提早3 d选择本病区1例典型病例进行备课，和责任护士一起进行问诊、护理体检以及对病人的生理、心理、社会状况进行全方位的评估，从而确定本次查房的知识点和讨论重点。
1.2 制作查房课件
采用演示文稿(PPT)的形式，护理计划的PPT由责任护士完成，各知识点的PPT由病房高年资护士查阅相关资料并完成制作，最后由护士长汇总，制作成完整的护理教学查房的多媒体课件。
1.3 病人的准备
事先向病人说明本次查房的目的、查房时需要询问的病史、根据疾病进行针对性的护理体检等，以征得病人的同意，并取得病人的配合。
1.4 上报科护士长
将查房的简要流程、病例简介及多媒体课件以电子邮件的形式上报科护士长。
2 查房流程
责任护士进行病情介绍并汇报有临床意义的实验室检查结果;护士长介绍与此次发病相关的护理评估与体检的内容;责任护士汇报护理计划;高年资护士讲解本次查房的知识点;护士长将本病例护理中涉及的重点问题进行讲解与探讨，最后由科护士长查房进行总结。
3 查房的技巧与注意事项
3.1 进行充分评估，精选查房内容
应根据评估的结果明确查房的目的、重点及所要达到的目标，并选择合适的查房形式与病例。教学查房最好选择比较典型的病例，知识点以普及性为主，讨论点以实用性为主，这样易于引起参加者的共鸣。教学查房最好采用PPT的形式，配合相关图片(如生理解剖图、X线片检查结果、心电图图例、阳性体征的照片等)进行讲解，一方面有助于参加者深刻理解查房的知识点，另一方面使查房的思路清晰，更具条理性，从而达到良好的教学效果。
3.2 病史采集的要点
病情介绍由该病人的责任护士完成，病史应条理分明、简洁扼要[3]，重点介绍疾病的发病过程与转归以及本次住院所采取的主要治疗手段，实验室检查应选择与本次疾病发病、发展及预后密切相关的阳性结果进行介绍。
3.3 有针对性地选择护理评估的项目进行介绍
在查房过程只需介绍与本次疾病发生有关的评估结果即可。因为根据护理程序，护士应针对护理评估时取得的相关资料拟定相关护理措施及选择健康教育方案，并应根据评估过程中观察到的病人的高危因素、性格特征等选择和该病人的护理诊断密切相关、在护理过程中希望护士特别关注到的问题进行讨论。
3.4 重视护理体检
护理体检是护士的弱项，因此利用每次查房的机会，护士长带领护士进行护理体检的练习尤为重要。针对查房进行的护理体检可以不必做完整套流程，只需根据本次疾病的特点以及可能出现的阳性体征选择性地进行护理体检。如果教学查房的参加者人数不多，最好在查房开始前能够在病人的床边再次进行护理体检，以使参加者对于体检到的阳性体征及护理体检中的关键手法、步骤有更直观地理解与掌握[4]。
3.5 护理计划的书写
护理计划应由责任护士完成，如责任护士为低年资者，应在护理计划完成之后护理查房进行之前先交由高年资护士或护士长阅读、修改，以保证查房的质量。但在查房时间比较宽裕的情况下，也可不必事先修改护理计划，而选择在查房过程中点评护理计划的书写质量与内涵，以此作为查房内容的一部分。
3.6 知识点的选择与讲解
护理教学查房的目的主要是使参与者提高理论联系实际的能力、提高解决常见护理问题的能力，从而提高工作能力，更好地运用护理知识与手段促进病人康复[5,6]。因此教学查房的知识点最好选择与疾病相关的基本概念、基础知识、常规操作与护理等方面的内容，以做到普及性、易于了解、掌握和运用并保证学习效果。如病例中涉及的护理难点或新理念、新技术较多，则最好选择个案查房的形式。
知识点的准备可以采取预告式的方法，即在查房前3 d由主查人告知大家知识点，鼓励参加查房的人员查阅相关资料，在查房的时候各抒己见。这样的查房不仅可以保证质量，还可以拓展大家的知识面，并将理论知识与查房病例结合起来，真正做到理论联系实际。也可以在查房过程中以提问的方式讲述知识点，如向参加的护生或低年资护士提问，以了解他们基础知识掌握的情况，并由高年资护士或主查人对其回答进行点评与补充。此种方式的优点是增加了查房过程的互动性，气氛活跃，使知识点更利于记忆;缺点是由于每个参加者的专业素养不同，可能导致回答问题与点评问题的能力参差不齐，容易使查房节奏拖沓、不易控制。
3.7 确立查房的讨论点
在护理教学查房的过程中要体现以病人为中心的整体护理程序和以人的健康为中心的护理理念，因此讨论的重点可以为紧扣病人的实际情况以及护理过程中需要解决的问题，以达到培养护士科学思维能力、发现问题能力及解决问题能力的目的，也可以选择在临床护理工作中易出现的失误、易忽略的知识点以及大家反映较多的疑问进行讨论。
4 小结
在每次护理教学查房之前都应精心选择合适的病例，查房知识点的准备可以鼓励病房护士积极参与;在查房的过程中一定要做到主题突出、条理分明并能够正确的应用护理程序;查房的形式可以灵活多变并结合实际情况，做到因病例而异、因参加者而异、因查房目的而异;主查房人要注意调节查房气氛，加强互动;在查房手段的选择方面最好采取多媒体形式，在制作PPT时应讲究技巧，尽量做的生动、直观，每次查房均应有专人现场记录查房内容并保留查房的相关资料。
总之，高质量的护理教学查房不仅能够满足教学需要与临床实际需要，也能够提高护理人员的理论水平，培养主动学习的能力以及科学的思维方法，从而达到教学相长的目的。
推荐第4篇：教学查房
教学查房
前列腺增生护理教学查房记录
一、查房时间：2013年03月08日
二、查房地点：护士办公室
三、主持人：关涛（护士长）
龙丽（副护士长）
四、参加人员：李红丽（组长） 黄远敏（组长）
杨洁 何芸 方璟钰 陈喻 罗再丽 黄学巍
五、题目：前列腺增生病人的护理
六、教学查房目的：通过这次查房，熟悉前列腺增生症的定义，掌握该病的病因，临床表现，检查项目、诊断、并发症，重点掌握经尿道前列腺电切术的术前护理要点及术后护理的注意事项。
七、病人资料（管床实习护士汇报）：
外三科，13床，朱景华，男，73岁。因“进行性排尿困难10年，加重7天”入院。患者10年前无明显诱因下出现小便次数增多，以夜间为甚，有尿急，伴有会阴部不适、排尿费力、尿线变细症状，而无明显尿痛、排尿中断、滴沥不尽。7天前出现小便不能自解，外院给予保留导尿四天入住我科，保留导尿管引流通畅，尿色偏黄。
肛检：前列腺II°增大，表面光滑质韧，中央沟变浅。 实验室检查：B超示：前列腺增生68*74*60mm大小。
尿常规：RBC1724个/ul，WBC20个/ul，结晶，少量潜血3+，尿蛋白：1+。
诊断：前列腺增生伴尿潴留。
- 1与膀胱相贴，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面贴耻骨联合，后面紧邻直肠，因此可以通过直肠指诊，触知前列腺的背面。
人的前列腺自出生后到青春期前，前列腺的发育、生长缓慢；青春期后，生长速度加快，约至24岁左右发育至顶峰，30～45岁间其体积较衡定，以后一部分人可趋向于增生，腺体体积逐渐增大，若明显压迫前列腺部尿道，可造成膀胱出口部梗阻而出现排尿困难的相关症状，即前列腺增生症。由于此种增生属良性病变，故其全称为良性前列腺增生症(Benign Prostatic Hyperplasia简称BPH)，旧称为前列腺肥大。前列腺增生症是老年男性的常见疾病，一般在40岁后开始发生增生的病理改变，50岁后出现相关症状。
目前，前列腺增生症的病因仍不十分明了，但有四种理论颇值得重视：
1、性激素的作用：功能性睾丸的存在为前列腺增生发生的必要条件，其发病率随年龄增高而增高。睾酮是男性体内的性激素，在前列腺内睾酮通过5α-还原酶作用，转化成具有更强作用能力的双氢睾酮，双氢睾酮能促进前列腺细胞的增多，使得前列腺体积逐渐增加。抑制体内5α-还原酶作用，使得双氢睾酮的产生减少，前列腺细胞数量就会减少，从而使得前列腺体积缩小。也有人认为，前列腺增生发生发展变化中存在着雌、雄激素的相互协同作用，雌、雄激素的平衡改变是前列腺增生发生的原因。
2、前列腺细胞为胚胎再唤醒：有研究发现，前列腺增生最初的病理改变即增生结节的形成只发生于占前列腺腺体5%～10%的区域
- 3症状；另一类是因增生前列腺阻塞尿路产生的梗阻性症状。 （1）膀胱刺激症状
尿频、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。尿频是前列腺增生的早期信号，尤其夜尿次数增多更有临床意义。 原来不起夜的老人出现夜间1～2次的排尿，常常反映早期梗阻的来临，而从每夜2次发展至每夜4～5次甚至更多，说明了病变的发展和加重。 （2）排尿无力、尿线变细和尿滴沥
由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿费力；增生前列腺将尿道压瘪致尿线变细；随着病情的发展，还可能出现排尿中断，排尿后滴沥不尽等症状。当感到有尿意时，要站在厕所里等好一会儿，小便才“姗姗”而来，且尿流变细，排出无力，射程也不远，有时竟从尿道口线样滴沥而下。 （3）血尿
增大的前列腺表明有许多血管，这些血管在压力增高的情况下，会发生破裂，使得尿液中带血即为血尿，又称尿血。正常情况下，尿液中是没有红细胞的。医学上把病人尿液离心沉淀后，用显微镜来检查，如果每个高倍视野中有5个以上的红细胞，就叫血尿。 （4）尿潴留
- 5（4）膀胱结石
老年人的膀胱结石也与前列腺增生症有关。在尿路通畅的情况下，膀胱里一般不会长出石头。即使有石头从输尿管掉到膀胱里也能随尿液排出。患前列腺增生的老年人就不同了。
（5）疝
前列腺增生症可能诱发老年人的疝（小肠气）等疾病。有的前列腺 增生症患者会出现排尿困难症状，需要用力和 憋气才能排尿。由于经常用力，肠子就会从腹部薄弱的地方突出来，形成疝（小肠气），有时患者还会出现痔、下肢静脉曲张。
（6）痔
腹内压力升高。很容易引起痔疮。痔分为内痔、外痔和混合痔，是齿状线两侧的直肠上下静脉丛静脉曲张引起的团块。腹内压力升高，静脉回流受阻，直肠上下静脉丛瘀血，是发生痔疮的重要原因。病人可出现排便时出血、痔块脱出、疼痛等。因此前列腺增生患者排尿困难解除后，痔常可缓解甚至自愈。
关涛：很有见解。前列腺增生症有检查项目？ 何芸：（1）尿液分析
前列腺增生病人的尿常规检查有时可以正常，出现现尿路感染时可见白细胞尿，还可判断有无血尿。
- 7身去排尿，充分排尿后，再次用超声观察膀胱，测量排尿后膀胱内的残余尿量。
（5）直肠指诊
可发现前列腺增大，中间沟消失或隆起，应注意有无坚硬结节，是否存在前列腺癌。
（6）静脉尿路造影和尿道造影
如果前列腺增生患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张反流、泌尿系结石时应行静脉肾盂造影检查。应该注意，当患者造影剂过敏或者肾功能不全时，禁止行静脉尿路造影检查。怀疑尿道狭窄时建议尿道造影。
关涛：不错。前列腺增生症的诊断要点有那些？ 杨洁：（1）多见于50岁以上的老年男性。
（2）表现为尿频，尿急，夜尿增多，排尿等待，尿流无力变细，尿滴沥，间断排尿。
（3）直肠指诊：前列腺增大，质地较韧，表面光滑，中央沟消失。
（4）超声检查：可显示增生的前列腺，残余尿增加。 （5）尿流率检查：尿流率降低。
关涛：对极了。下面我们要谈谈护理方面的问题？前列腺增生症切除术的术前护理有那些？
- 9合征，应及时准备好抢救物品，并立即报告医生，给予积极处理，另外因为患者为高龄还伴有其他慢性病，麻醉对心肺等 会有不同程度的影响。
2.管道护理：妥善固定尿管，保持导尿管通畅， 卧床病人翻身时注意勿使导尿管脱离，扭曲，压迫，堵塞及尿液逆流，同时瞩病人不要过度牵拉导尿管，以免气囊破裂引起尿管脱离。若尿道口有渗血渗液情况，及时更换局部敷料，每日更换引流袋一次，严格无菌技术操作，如果冲洗液比较清可以解除固定，如果颜色较深可放松半小时后继续固定，这样可避免阴茎根部长期受压引起局部充血，水肿。也可避免因大腿活动而改变气囊固定的位置，而导致气囊破裂移位，尿管松脱引起的大出血，翻身时注意尿管不能移位和脱落，并定时挤压引流管，防止血块堵塞，此外需根据引流液颜色调节冲洗液速度，冲洗液温度应接近人体体温，一般为25--40 ，过高易引起血管扩张而加重出血，过低易导致体温下降，寒战，甚至出现膀胱痉挛，冲洗液一般术后1---2天停。
3.膀胱痉挛的护理：患者于急迫排尿感，感觉耻骨上胀痛，有灌注液反流现象，有时尿道口有尿液流出，患者极度痛苦，恐慌，经过术前术后预防泌尿系感染，消除紧张情绪，积极止痛止血，及时调整导尿管牵引重量，合适的冲洗液温度等护理，有效地预防和了膀胱痉挛。
4.预防出血：出血常在术后24小时内出现，因此必须密切观察血压变化，引流液的颜色，性质，估计出血量，认真做好记录，如发现
- 11是要不断努力，加强业务学习，多参阅文献报道，提高全科护理人员人的专业能力。
关涛护士长：大家都说的很好。看了你们刚才的查房，我还是发现了一些问题：（1）同学汇报病情显得生疏，在查房之前老师都会通知各个学生，所以同学们必须针对病例对病情有一定的了解，还要有一定的准备。（2）在床边进行查体时接触病人前后没有洗手，大家知道通过护理人员的手很容易发生交叉感染，为了防止院内感染,在接触病人前后都必须洗手，一定要养成这个习惯，这可以说是保护病人也可以说是保护自己。（3）在你的班上遇到什么问题，可以通过教学查房地提出来，让整个教学查房过程可以更活跃，有什么想法和疑问都可以提出来，这样才能学的更多。（4）平时多看看书，让理论与实际相结合，在临床所看的和书本上的相结合这样学起来就更轻松，更便于记忆。我要说的就这么多。谢谢！ 本次查房到此结束。
记录者： 记录时间： 年 月 日 护士长审阅： 审核时间： 年 月 日
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护理查房
一、一般情况
患者张玉岭，男性，72岁，天津人，汉族，退休，有医保，已婚，一妻一女，主因“头晕、行走不稳4小时”于2011年9月20日坐轮椅入院，诊断“脑梗塞”。
二、既往史
患者既往糖尿病20年，长期使用诺和锐30R 12iu 早晚餐前皮下注射，拜糖平50mg tid 三餐时嚼服；1992年曾患脑梗塞，无明显后遗症状；约五个月前发现双下肢动脉狭窄；三个月前因左眼动脉栓塞而失明；高血压三月余，用药不规律；否认吸烟、饮酒史，否认传染病病史、外伤史、食物药物过敏史等。
三、现病史
患者于入院前4小时在一般活动时无明显诱因突发头晕、行走不稳，踩棉花感，症状于坐位、卧位时消失，行走时出现，无视物成双、肢体麻木无力，无吞咽困难、饮水呛咳，无意识障碍，急诊查头CT未见出血，予川穹嗪、小牛血去蛋白治疗，期间自觉症状较前加重，为求进一步诊治，收入我科。
患者入院时查体：体温36.1℃，血压180/90mmHg,脉搏66次/分，呼吸18次/分，神清语利，双瞳孔左：右=3：3mm，左光反应（±），右光反应（＋），左眼视力消失，面纹对称，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ级，肌张力未见异常，双肺呼吸音清，腹平软，心率66次/分，律齐。急诊头CT及入院后头MRI提示：左侧基底节区及右侧侧脑室三角区旁梗塞。入院后抽血化验示心肌酶CK-MB 32U/L↑,葡萄糖值8.7mmol/l↑，总胆固醇5.38 mmol/l↑,甘油三酯2.02 mmol/l↑,低密度脂蛋白3.65 mmol/l↑,监测末梢血糖示空腹血糖在6.4-9.0 mmol/l之间波动，餐后血糖在8.8-12.5 mmol/l之间波动；查尿常规示蛋白质＋，葡萄糖3＋。遵医嘱予抗凝、抗栓、脑保护、调脂、降糖、减轻脑水肿等治疗，入院第二天右肢肌力减为Ⅲ级，经过8天的治疗及护理，现患者神志清，偶诉头晕，右肢肌力Ⅲ+级，左肢肌力Ⅴ级，饮食、睡眠可，小便正常，大便干结。
四、根据患者病情资料，提出下列护理问题，并给予相应的护理措施：
1.自理缺陷
与视力障碍及肢体无力有关。 1.1提供安全方便的住院环境。
1.2生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激；患者需在床上大小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境和充足的时间；指导病人学会和配合使用便器，便盆置入与取出要动作轻柔。向患者及家属讲明翻身拍背的重要性，协助定时翻身拍背；注意口腔卫生，保持口腔清洁；协助患者洗漱、进食、如厕、沐浴等，增进舒适感和满足患者基本生活需求。
2.躯体活动障碍
与肢体活动能力降低有关。 2.1生活护理：同1.2。 2.2安全护理：指导患者合理休息与运动，防止患者跌倒，确保安全。病床要有床档；地面要保持平整干燥，防湿防滑；呼叫器和经常使用的物品要置于患者伸手可及处；活动场所要宽敞明亮，没有障碍物；患者在行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过，避免突然呼唤患者，以免分散其注意力等。
2.3康复护理：给予患者早期康复干预，重视患侧刺激，如床头柜置于患侧，所有护理工作在患侧进行，慎用热水袋热敷；保持良好的肢体位置，经常活动患侧肢体，协助患者变换体位。
2.4用药护理：脑梗塞患者常联合应用抗凝、抗栓、脑保护等药物治疗，护士应耐心解释各类药物的作用、不良反应及使用注意事项，指导患者遵医嘱正确用药。
3.焦虑
与脑部病变导致日常活动减少有关。
3.1提供心理护理，给患者提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；关心、尊重病人，多与患者交谈，鼓励其表达自己的感受指导克服焦躁、悲观的情绪；避免任何不良刺激和伤害病人自尊的行为；正确对待康复训练过程中患者所出现的诸如注意力不集中、缺乏主动性、为难情绪、急于求成心理等现象，鼓励病人克服苦难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心；营造一种和谐的亲情氛围和舒适的休养环境。
4.营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量
与糖代谢紊乱有关。
4.1患者饮食要控制总热量，限制食盐摄入量，严格限制各种甜食，多食含纤维素高的食物，给予高热量、高蛋白、低脂、易于消化的饮食，可多食新鲜蔬菜、谷类、鱼类和豆类给患者安静的进餐环境、足够的进餐时间，少量多餐。
4.2口服降糖药的护理：告知患者及其家属所服降糖药的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导患者正确服用。
5.潜在并发症：低血糖。
5.1病情监测：观察低血糖的临床表现，监测空腹及三餐后血糖。5.2指导家属经常备点糖，可在患者发生低血糖时应急使用。 6.便秘
与头晕导致卧床后活动减少及不良排便习惯有关。 6.1鼓励病人摄取充足的水分和均衡的饮食，养成定时排便的习惯。 6.2适当运动和按摩下腹部，促进肠蠕动，预防肠胀气，保持大便通畅。 7.有受伤的危险
与视力障碍及突发头晕有关。 7.1安全护理：同上2.2。
7.2病情观察：观察病人肢体无力是否减轻或加重，有无头晕或其他脑功能受损的表现，警惕完全性缺血性脑卒中的发生。
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心脏瓣膜病双瓣置换术后ICU监护
发布者：吴和军 发布时间：2008-8-29 阅读：494次
湖南省长沙中南大学湘雅二医院(410011) 吴和军 夏振坤
摘要 目的:通过对160例行双瓣置换术患者术后ICU的监护体会进行分析,总结心脏瓣膜病行双瓣置换术后的护理经验,进而提高术后监护效果。方法:对我院收治的160例心脏双瓣置换术病例进行回顾性分析，并与国内相关文献相对比。结果:瓣膜置换术后并发症:低心排综合征、急性肾功能衰竭、二次开胸止血、左室破裂共计15例,占9.375%，死亡6例，死亡率3.75%。结论:加强术后监护可及早发现并处理术后并发症,减少并发症的发生率及由此导致的死亡,提高护理成功率。
关键词 心脏瓣膜病 双瓣置换 监护
风湿性心脏病行瓣膜置换手术在我国成人心脏外科手术中占有很大的比例，由于目前瓣膜置换术手术费用昂贵，而大部分风心病病人来自经济欠发达的农村，病人在就诊时心功能较差，尤其是多个瓣膜存在病变时，因此行双瓣置换术（二尖瓣、主动脉瓣置换，以下简称双瓣置换术）对护理技术水平、质量标准要求很高。我们选取2007年1月至2007年12月由同一手术小组实施的160例瓣膜置换术病人,对其进行监护分析，手术早期死亡6例,
死亡率3.75%。作者就术后ICU监护体会讨论如下: 1 一般资料 本组共160例,其中男性63例,女性97例，年龄18~71岁，平均年龄48.4岁，体重31Kg～78Kg，平均54.6Kg，行单纯双瓣置换术106例，行双瓣置换、三尖瓣成形术42例，行双瓣置换、左心成形12例。术中阻断主动脉时间42～87分钟，平均56.8分钟。术后进行机械通气时间12～44小时，平均19.5小时。早期常规使用多巴胺及硝普钠泵入，28例患者因心功能差应用米力农、肾上腺素，11例在应用米力农、肾上腺素基础上加用去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等支持心功能。
2 结果 154例患者康复转出ICU,早期死亡6例,死亡率3.75%。死亡原因:低心排出量综合征4例、急性肾功能衰竭1例、左室破裂1例。术后早期并发症:低心排出量综合征11例,急性肾功衰竭2例,二次开胸止血8例（与低心排和肾功衰竭病例有交叉），左室破裂1例。 3 讨论
3.1 避免监测及药物中断 术后患者到达ICU时,最重要的是避免心律监测和药物的中断。在将病人从转运床转移到ICU病床时，不应停止药物、液体的输入，并且应及时将桡动脉插管的传感器转换到ICU的监测仪并重新调零。立即接好原已调整好呼吸机参数并确保呼吸机的正常工作，并在搬运接呼吸机后立即进行心肺听诊，保证气道通畅和双肺听到呼吸音,且双肺呼吸音清，两侧对称，无气管插管打折、脱出等情况发生。本组病人在护理时发现
1例病人在搬运后出现心跳骤停，经立即抢救后恢复，1例听诊双肺未闻及呼吸音，查明呼吸机故障未送气且未报警，立即予以手动通气，更换呼吸机，避免了悲剧的发生。
3.2 循环系统的监测 长期心脏瓣膜病变所致的血流动力学改变使心脏功能受到损害,加之术中切除瓣膜破坏了心脏正常解剖结构,双瓣置换术心脏停跳时间较长，心肌缺血再灌注损伤较为严重，并且因为反复灌注冷灌液，组织缺氧，术后经常出现水、电解质、酸碱平衡的紊乱，所有这些均影响心功能,严重的可导致低心排综合征。所以,瓣膜替换术后应密切观察并记录HR、BP、CVP等数值,结合血气分析中电解质、hct、HGB、BE等检验结果,判断有无血容量不足、低心排等并发症的发生。
3.2.1 血容量的监测及补充 心脏瓣膜病人往往病程都较长,长期的瓣膜病变大部分病人都存在静脉系统的淤血,导致肝肾功能损害，从而影响凝血功能导致引流增多,另外术后尿量一般较多，这些都会导致术后容量的不足。如果不能及时有效地补足血容量,必将导致循环功能障碍,严重时导致低心排血量综合征。补液性质主要根据液体出入情况,血色素(HGB)或红细胞压积,电解质检测来决定。若引流液较多且HGB低于10g/L，hct低于35％,应补充血浆和红细胞悬液,若HGB正常而无其它失血情况时可适当选用晶体、胶体液交替使用以维持有效循环血量。
3.2.2 加强患者生命体征、病情变化及心电图的监测 双瓣膜置换病人需严密观察生命体征，即BP、心率、心律、SaO
2、体温、CVP
变化与病情变化，正确认识和鉴别低心排综合症。所谓低心排综合症是指体外循环术后，由于心脏排血量显著减少，以致重要脏器灌注不足而引起的休克症候群。临床主要表现为血压下降，中心静脉压升高，尿量减少，脉博细数，烦燥不安，肢体湿冷，缺氧等，一旦判断明确，应立即通知医生。并遵医嘱运用多巴胺、多巴酚丁胺强心；适当控制液体速度；减轻后负荷；做好对症处理（如防止心包填塞等）。需特别注意监测心率、心律的变化，最常见的心律失常为室性早博、房颤、心动过缓、房扑、室上速等，护士一定要熟悉上述心律失常的心电图波形，以便能及时发现异常并向医生报告，而不至于延误治疗影响病人愈后甚至生命。监护中护士应力求避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患，如酸碱电解质紊乱、低氧、容量过度充盈及人为操作失误等因素［3］。 3.2.3 心功能的监测 由于双瓣置换术的病人心功能一般较差，因此术后常规应用小剂量多巴胺（3～5ug/Kg·min）和硝普钠来支持心功能，维持收缩血压在100～110mmHg，平均动脉压80mmHg（非高血压患者，高血压患者可适当提高血压，但不应高于140mmHg）。如果需要应用大剂量多巴胺（>10ug/Kg·min）时仍然不能维持理想的血压，那么就则往往提示心功能状态较差,要加用多巴酚丁胺,甚至米力农、肾上腺素。合用两种或两种以上正性肌力药提示可能存在低心排血量综合征。如果判明发生低心排血量综合征，应用肾上腺素、米力农仍然不能维持血压的情况下，就应毫不犹豫的加用去甲肾上腺素，甚至静脉推注肾上腺素、去
甲肾上腺素，安装IABP改善冠脉血供，降低心肌做功。同时复查血气，根据电解质的结果补充电解质，注意血钙的维持。如果仍然不能维持血压，则考虑左心功能辅助装置的应用，以最大限度的改善病人的心功能，挽救病人的生命。同时双瓣膜置换的病人需依据患者的病情及有无并发症、中心静脉压高低来决定单位时间液体入量、输液速度来维护心功能。如双瓣膜置换合并左心室偏小、左房成形；双瓣膜置换加左房血栓清除；感染性心内膜炎再次换瓣，中重心功能不全患者往往需严格控制入量和输液速度来维护左心功能，以防发生肺水肿、心力衰竭等。当然，一般补液需根据出量（即尿量、各管道引流量、汗液丢失量、呕吐量等相加），量出为入既不能限制入量导致有效血容量不足，也不能过多过快的补充液体，加重心功能不全，术后24小时出入量应基本呈平衡状态。本组病人中发生低心排血量综合征11例，经应用各种血管活性药物后救治成功7例，死亡4例，其中2例因低血压时间过久并发多器官功能衰竭死亡。
3.3 呼吸功能的监测 在应用呼吸机辅助呼吸时，要根据患者情况调节适宜的通气参数,保持呼吸机达到理想的工作标准。使用呼吸机时防止气压伤,宜选用高容低压气囊,充气量8ml左右。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隔的最小压力。同时应根据病人的具体情况按需拔除气管插管。使用呼吸机的原则是:①除非非常必要,只要没有明确的禁忌症,气管插管应尽早拔除。②病情危重或体质很差的病例,即使有明确的拔管指征,也应适当延长呼吸
机使用时间。拔除气管插管前都要进行脱机自主呼吸试验［1］。
术后应按需吸痰,避免由于频繁吸痰造成气道分泌物增多,气道粘膜损伤而增加感染机会。吸痰应由浅入深,以免将气管外部的痰带入气管内。吸痰管大小合适,插入深度不应超过气管插管终端0.5cm以外［2］,每次吸痰应在10s内完成,避免在气管内反复上下提插或深部停留。不恰当的吸痰会因为缺氧或交感神经兴奋导致心律失常、急性心功能衰竭或心跳骤停。我们的体会是如果有气管内插管,则遵循有痰即吸、吸则有效、长间歇、短而快的吸痰原则。如果拔除了气管插管,则给患者定时体疗,并鼓励患者自主咳嗽,咳痰,必要时超声雾化吸入，机械排痰机深度排痰等。 3.4 术后各种管道的护理 ①保持各种管道装置无菌，尤其是各管口和接头无菌。输液管、输血管及输入血管活性药物管分开；②保持各管道的固定通畅,尤其是动静脉管道，以防止影响血压和CVP的监测；③同时注意观察记录心包、纵隔引流液的量、色及温度。术后应每15～30min挤压引流管1次,防止管口被血凝块堵塞,以保证有效引流。如果发现引流较多，则应增加挤压引流管的次数，如果短时间内发现引流量突然减少或停止，尤其是在应用大量促凝血药物的前提下，如果并发心率快、血压低、CVP增高等情况应高度警惕心包填塞的可能性，应及时通知医生，并增加挤压引流管的次数。如果突然发现引流管有大量红色血液涌出，则应考虑到左室破裂的可能性，及时通知医生。④保持尿管通畅,观察尿量、颜色、测比重,待循环稳定后及早拔除尿管。
3.5 加强抗凝治疗的护理 引流管拔除术后当天或第2天口服华法林维持凝血酶原时间达18~25s，活动度在30%左右为宜。凡置换机械瓣者，需终生抗凝冶疗；选用生物瓣者一般抗凝3个月即可。服用抗凝剂期间，观察有无出血或渗血、皮炎、发热、恶心、呕吐、肠痉孪、腹泻等，一旦出现上述症状应立即通知医生，并遵医嘱减量或停药、抽血、查凝血酶原时间及活动度来调整用药剂量。长期服药的患者如需拔牙或接受其他手术，应在手术前暂停抗凝药2天，以防出血；如与其他药同时服用时，无论是增加或减少抗凝药的用量均需在医生的指导下进行服药。
3.6 维持水、电解质及酸碱平衡 瓣膜替换术后因为解除了静脉系统及肾脏淤血,往往尿量很多,很容易导致水、电解质及酸碱平衡。所以术后除严密监测血容量的变化之外，要按时监测动脉血气的变化，维持电解质和酸碱平衡。尤其是血K＋的浓度，必须维持在4.5～5.5mmol/L,监护室内补钾不必局限于3‰的限制，因为按传统的补钾浓度不能超过0.3%的原则,低钾血症需较长时间才能纠正,同时需输入较多的液体,增加了心脏的容量负荷,而瓣膜置换术后要严格地限制补液量及速度。因此如果出现低血钾，可以用微量泵来输注高浓度钾（如当血清钾
［4］）。但是应注意用微量泵泵钾应走专一管道,不应在同一通路推注其他药物或测量中心静脉压(CVP),以免入钾过多。同时还应加强对微量泵的管理与维护,保证性能完好及输液速度的精确。当然还应当遵循“见尿补钾”的原则，如果病人尿量少，则应限制钾的输入，并防止肾功能的衰竭。补钾的同时还应注意补镁。 参考文献
1.关丽萍,关丽珍.风湿性心脏瓣膜病瓣膜替换术后早期ICU监护体会.海南医学,2003;14(4):38~39 2.孙迎贞,江淼.胸腔镜肺大疱结扎术中并发复张性肺水肿的相关因素与护理对策.实用护理,2003;19(3):14～15 3.郭加强,吴清玉.瓣膜置换在围术期护理.心脏外科护理学,748~749 4.朱儒红.高浓度补钾在心脏瓣膜病围手术期的应用.护理研究,2005;19(10):2112~2113
96例心脏瓣膜置换术后病人的监护体会
发表时间：2010-9-13 10:32:21 来源：创新医学网医学编辑部推荐
作者：廖铭燕 作者单位：537000，广西壮族自治区玉林市红十字会医院
【摘要】 [目的]探讨心脏瓣膜置换术后监护的方法。[方法]通过对96例心脏瓣膜置换术后监护分析，从循环系统、呼吸系统、中枢神经系统、抗凝治疗及健康教育等方面提出了切实可行的护理措施。[结果]经过正确的监护，90例病人治愈出院。4例死于
术后早期急性心包填塞，2例严重低血钾心律失常抢救无效死亡。[结论]心脏瓣膜置换术后早期，不仅需要及时正确的治疗，高质量的监护必不可少。
【关键词】 心脏瓣膜置换;术后监护;护理
心脏瓣膜置换后病人管道多，手术创伤大，病情变化迅速，容易发生各种并发症，术后监护应分清主次，又要注意整体联系[1]。2008年1月—2009年12月，我院施行96例心脏瓣膜置换术，通过严密的重症监护室(ICU)监测和细致的护理对提高手术成功率、降低病人的病死率取得了良好的效果。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例96例，其中男42例，女54例，年龄22岁～59岁。心功能Ⅲ级～Ⅳ级，行主动脉瓣膜置换术(AVR)33例，二尖瓣瓣膜置换术(MVR)36例，二尖瓣瓣膜置换+主动脉瓣膜置换(MVR+AVR)27例。呼吸机使用时间6 h～72 h。19例术后低钾，6例呼吸衰竭，12例严重心律失常。4例死于术后早期急性心包填塞，2例严重低血钾心律失常抢救无效死亡，90例治愈出院。
1.2 监护方法 病人回到ICU以后，术后常规放置桡动脉穿刺管持续监测血压，应用心电监护仪持续监测血压、心率和脉搏、血氧饱和度(SpO2);定时监测血氧分压、二氧化碳分压和酸碱度、中心静脉压(CVP)、体温、尿量、电解质、血糖以及根据病人的心肺功能、术中体外循环情况和心脏血流阻断时间而合理使用呼吸机。
2 术后监护
2.1 心律失常的监护 心律失常是心脏瓣膜置换术后的主要死亡原因之一。本组心律失常发生率为12.5% 。
2.1.1 室上性心律失常 一般在主动脉置换术后较常见。当发生此种心律失常时，应立即给毛花苷C(西地兰)0.2 mg缓慢静脉输注，无效时给维拉帕米(异搏定)缓慢静脉输注，并立即通知医生进行处理。
2.1.2 室性心律失常 瓣膜置换术后较严重的并发症，当发现频发的室性期前收缩时，应给予利多卡因1 mg/kg～2 mg/kg静脉注射，如发现心室颤动应用电击复律。
2.1.3 房室传导阻滞 由于手术刺激或创伤水肿压迫可致房室传导阻滞。一般给异丙肾上腺素、阿托品静脉输注，严重者可使用起搏器，使用起搏器时，应注意避免导线脱落，保证电池有效工作。注意监护仪上起搏信号与QRS波的关系，有否脱落现象，随时调节敏感度及电流强度。
2.2 加强呼吸道管理
2.2.1 保持呼吸道的通畅 病人返回ICU，常规检查气管插管固定是否适当，做好刻度标记听诊呼吸音，将病人的头部放置在舒适的位置。对不清醒的病人要适当约束以免自行拔管。待循环功能稳定后，方可行气管内吸痰。吸痰时注意观察痰的颜色、稀稠程
度及痰量，常规2 h～3 h吸痰1次，若病人分泌物多可根据需要缩短吸痰时间。注意气道湿化，可防止分泌物黏稠及形成痰痂。每日拍胸部X线片1次，查血气分析，认真记录各项呼吸指标和数据，了解肺的顺应性及变化情况，经常肺部听诊，及时发现病情变化。对于延长呼吸机使用时间的病人，要做充分的准备后再试停呼吸机。停机后加强肺和呼吸道的护理，协助咳嗽，以顺利度过脱机后较短的不适应期[2]。
2.2.2 机械呼吸期间的护理 要注意观察病人的有无烦躁或表情淡漠等脑缺氧的征象，病人呼吸与呼吸机是否同步，是否有缺氧拮抗等现象;及时汇报处理。注意定时听诊双肺呼吸音是否均匀对称。如发现呼吸音不对称，及时调整气管插管深度;呼吸机的工作节奏有无异常，分析气囊漏气导致气道阻塞等。监测吸入氧浓度(FiO2)、SpO2等，30 min～60 min记录1次，综合分析结果，及时调整呼吸机的参数。
2.2.3 拔气管插管后的护理 常规面罩给氧3 L/min ～5 L/min，鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，予雾化吸入，每天2次或3次。
2.3 电解质及血气分析监护
2.3.1 动态监测心电图的变化 心电图对血清钾的变化甚为敏感，当血清钾浓度
2.3.2 电解质、动态血气分析 当病人入ICU 30 min后查血气分析、电解质，以后每隔数小时查血清钾1次。
2.3.3 判断低钾血症的发生 病人清醒后出现精神萎蘼、定向力减退、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡等，或有恶心呕吐、腹胀等，均应警惕低血钾。一旦发现有低钾的表现，立即进行补钾，口服补钾药最安全，静脉补钾如浓度>0.3%必须中心静脉补入，严禁外周静脉补入。配制含钾液尽量不用含糖液，因葡萄糖可引起胰岛素分泌，使细胞外液钾很快进入细胞内，使血钾更低，所以在严格控制液体量的情况下，可将钾液加入无配伍禁忌的药液中输入(包括血和血浆)。高浓度钾应用微量泵注入并专人监护，深静脉单一通道泵入，严禁经此通道测CVP。经过高浓度补钾不能纠正低钾时，考虑补入镁(门冬氨酸钾镁)。并反复测定血钾直至正常，以核实补钾量是否恰当。
2.4 控制高血压 有作者[3]认为，高血压病人术后血压维持在不低于20 mmHg～30 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)的水平为宜。术后早期应用血管扩张药以控制血压。本组病人应用硝普钠、硝酸甘油等血管活性药用微量泵恒速泵入，由于疼痛、烦躁等原因可导致病人血压升高，因此，可使用镇痛、镇静药避免血压升高。
2.5 意识观察 心脏瓣膜置换术后，病人极易发生意识障碍，表现为烦躁、谵妄、表情冷漠、反应迟钝等。对此类病人应密切观察瞳孔、意识、血压和呼吸以及四肢活动的变化，注意固定好各种管道以防脱落并注意病人的安全。
2.6 体温的监护 体外循环术中低温、术后复温不足、环境温度偏低等因素均可致
病人术后处于低体温状态(体温
2.7 肾功能监测 尿量是衡量心肾功能、组织灌注及体液平衡的一个重要的指标。术后6 h是高排尿期，可达到3 mL/(kg·min)～5 mL/(kg·min)[5]。循环稳定后尿量逐渐减少，根据要求维持在1.0 mL/(kg·min)～1.5 mL/(kg·min)。每小时总结1次尿量，根据尿量补钾。
2.8 CVP 30 min～60 min测1次，根据其变化了解右心功能和循环血量情况。
2.9 引流管的观察 心脏术后常规留置心包、纵隔引流管，目的是引流心包内和纵隔内残留的积血。若引流不畅，可导致心包压塞。故术后8 h内每隔15 min～30 min要挤压引流管1次。注意观察引流液的颜色,保持其通畅，每小时记录引流量。如引流量多，要找原因，及时处理，每日300 mL/h，小儿>4 mL/(kg·h)，无减少的趋势提示有活动性出血。如果引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，经挤压引流管无效，且伴有心率快、脉压小、CVP低、尿量少、末梢凉考虑心包压塞，常需要第2次开胸探查原因止血。
2.10 神经系统功能监测 体外循环手术过程中低灌注压、低流量、灌注温度和体温之间温差过大，可致脑缺氧性损伤;气栓、血栓可引起脑栓塞;全身肝素化、血液稀释、术前脑血管畸形可引起颅内出血。上述脑损害的临床表现可在麻醉停止后即刻发生，亦可延迟至术后数小时或数天后发生，术后加强对神经系统功能监测非常重要。全身麻醉未清醒病人，观察记录意识、瞳孔变化15 min 1次，意识恢复后，注意病人的四肢活动情况及肌张力，观察有无运动障碍表现，及时发现、及时处理。
2.11 心理护理 在ICU期间，陌生的设备和环境对病人(尤其是老年病人)而言是一种新奇又恐怖的体验，极易产生认知障碍(如错觉、幻觉、时间感觉障碍、谵妄)等精神症状。医护人员要给予病人更多的关心和爱护，尊重病人，各种操作尽量集中处理，动作轻柔并给予镇静药物。思想负担较重的病人，术后易出现焦虑、抑郁、烦躁甚至绝望等情绪变化。护士要注意观察此类病人的情绪反应，尊重并理解病人的感受，开导鼓励病人，增强其战胜疾病的信心，使其能够尽快恢复。
3 小结
心脏瓣膜病病人病程长、病情复杂、体循环和肺循环长期淤血高压，心、肺、肝、肾等脏器严重受累，术中体外循环及主动脉阻断时间较长，术后易出现各种并发症。保证病人手术的成功率，术后高质量的监护是关键的一环，术后维持电解质、酸碱平衡，防止心律失常，加强呼吸道管理，合理应用抗生素，预防肺部并发症
推荐第7篇：教学查房
教学查房
肺癌
川北医学院实习生
吴艳杰
原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma ）简称肺癌（lung cancer）,肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血性转移，早期常有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。
肺癌为当今世界各地最常见的恶性肿瘤之一，是一种严重威胁人类健康与生命的疾病，半个世纪以来，世界各国肺癌的发病率和死亡率都有上升趋势。英国著名肿瘤专家预言：如果比及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌将超过100万，成为世界第一肺癌大国。
病因 肺癌的病因和发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关。
1.吸烟 已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素，纸烟中含有各种致癌物质，其中苯并芘为致癌的主要物质。另外，被动吸烟也会增加引起肺癌的几率。肺癌的危险性与吸烟年限、开始吸烟年龄、吸烟量、吸入深度、香烟中焦油和尼古丁的含量有关。戒烟使患肺癌的危险性随戒烟年份的延长而逐渐降低，戒烟15年才与不吸烟者相近。
2.职业致癌因子 已被确认的致人类肺癌的职业因素有石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。吸烟与石棉职业暴露有协同致癌的作用。
3.空气污染 空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。 4.电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌。
5.饮食与营养 维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物质诱发的肿瘤，维生素A为抗氧化剂，可直接干扰癌变过程。摄取食物中维生素A含量少或血清维生素A含量低时，患肺癌的危险性增高。食物中维生素A类的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌。
6.其他 结核病被美国癌症学会列为肺癌的发病因素之一。此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素，对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。
临床表现 肺癌的临床表现与肿瘤发生部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5%~15%的病人与发现肺癌时无症状。
（一） 由原发肿瘤引起的症状的体征
1.咳嗽 为常见的早期症状，可表现为刺激性干咳或少量粘液痰。当继发感染时痰量增多，呈粘液浓痰。
2.咯血 多见于中央型肺癌，癌组织血管丰富，局部组织坏死常引起咯血。多为痰中带血或血痰。侵蚀大血管时，可引起大咯血。
3.喘鸣 因肿瘤引起部分支气管阻塞，约有20%的病人出现局部性喘鸣音。
4.胸闷、气短 肿瘤导致支气管狭窄，肺门淋巴结转移时肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，转移至胸膜及心包引起大量胸腔积液和心包积液，或有上腔静脉阻塞、膈麻痹及胸部广泛受累，均可引起胸闷、气短。 5.体重下降 消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。
6.发热 肿瘤组织坏死引起发热，多数发热的原因是继发肺炎所致。
（二） 肿瘤局部扩散引起的症状和体征
1.胸痛 因肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的胸痛。 2.呼吸困难 肿瘤压迫大气管引起呼吸困难。
3.咽下困难 肿瘤侵犯或压迫食管可引起咽下困难，亦可引起支气管-食管瘘，继发肺部感染。
4.声音嘶哑 肿瘤直接压迫或转移至纵膈淋巴结压迫喉返神经可引起声音嘶哑 。
5.上腔静脉阻塞综合征 肿瘤侵犯纵膈压迫上腔静脉，使上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部、上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张。可引起头痛、头晕或眩晕。
6.Horner综合征 位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌，若压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。若压迫臂丛神经造成以腋下为、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。
（三） 肺外转移引起的症状和体征
1． 中枢神经系统转移 可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至偏瘫等神经系统表现。严重时出现颅内高压的症状。 2． 骨转移 特别是肋骨、脊椎、骨盆转移时，可有局部疼痛和压痛。 3． 肝转移 表现为厌食、肝区疼痛、肝大、黄胆和腹水等。
4． 淋巴结转移 锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状。
（四） 癌作用于其他系统引起的肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称伴癌综合征。
诊断 影像学检查是发现肺癌常用而有价值的方法，细胞学和病理学检查是确诊肺癌的必要手段。
治疗 肺癌的治疗是根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展的趋向，合理地、有计划地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。
案例分析
患者，某某，男，70岁，因反复咳嗽、咳痰2年，复发5天入院。其病史特点如下：{BR}
1、患者，老年男性，病程短。{BR}
2、入院前2年，患者有受凉后出项咳嗽、咳白色稠痰，伴胸痛，咳嗽时伴右侧胸痛，伴口干，无咯血，不伴有咽部不适、鼻塞，无发热、胸痛、胸闷，无黑便，无恶心呕吐，无高枕卧位，无盗汗，无夜间咳嗽，每次病程大于三个月，患者在院外自行服药后好转（具体不详）。此次入院前5天患者受凉后再次咳嗽、咳痰，白天重，夜间轻，久活动后好转，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难。我院门诊胸片：两肺呈慢支炎，肺气肿征象，右肺门结构不清，右肺下部斑片影，性质：炎变。心影未见异常。昨晚患者咯血丝，为进一步诊疗，门诊以肺炎收入我科。病期体重无明显变化，睡眠差，进食可，精神可，大小便正常。{BR}
3、既往史：否认肝炎病史、结核病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，因十二指肠溃疡行胃大部切除史约50年。否认药物过敏史，否认输血史，长期吸烟史，已戒。{BR}
4、查体：T36.5摄氏度、P100次每分、R20次每分、BP116·71mmHg发育正常，营养中等，神清语晰，精神可，查体合作，无皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，口唇稍紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肩胛下闻及吸气音干鸣，未闻及湿鸣，心界无扩大，心率100次每分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，右腹见一长约10厘米的手术疤痕，未扪及包块，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝肾区无扣痛，移浊（-），肠鸣正常。双下肢不肿，病理征未引出。{BR}
5、辅查：门诊胸片如前，门诊心电图窦性心动过速，电轴不偏。痰图片查见革兰氏阴性杆菌。胸部CT提示：
1、右肺下叶支气管开口处管腔变窄，管壁增厚，可见一软组织肿块影，形态规则，边界不清楚，似累及临近纵膈结构，其远端肺内见斑片状密度增高影，局部可见钙化，纵膈内见多个增大淋巴结，一隆突下增大明显；前述改变考虑右肺下叶肿瘤占位性病变致远端阻塞性炎变伴纵膈淋巴结转移可能大，可结合纤支镜检查。
2、右胸上部局部胸膜呈结节状增厚；左肺下叶基底段见多个大小不等的结节影；前述改变考虑转移性病变可能，其他不除外。
3、双肺呈慢支炎，肺气肿CT征象，双肺下叶基底段胸膜下区间质增厚。
4、心脏稍大。
5、扫及肝内见多个大小不等低密度影；双侧肾上腺体部增大，可见结节影，考虑转移性病变可能。{BR}综上所诉，入院诊断：
1、右肺中下叶癌伴肝、肾上腺、骨转移。
2、阻塞性肺炎。
3、慢性支气管炎急发，阻塞性肺气肿
4、胃大部切除术后。患者
右肺中下叶病检提示：倾向低分化癌，辅查提示肝、肾上腺、骨转移，完善头部MRI，明确有无颅内转移。继续中药抗肿瘤，增强免疫治疗。
护理诊断
1.恐惧 与肺癌的诊断、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。
2.疼痛 与癌细胞侵润、肿瘤压迫和转移有关。
3.营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过于消耗、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关。
4.焦虑 与担心医疗费用问题有关。 5.潜在并发症：化疗药物不良反应。
护理措施
1.评估病人的病情、心理状态和对诊断及治疗的了解程度。
2.加强与病人的沟通和交流，鼓励病人表达自己的感受，耐心倾听病人的述说，与病人建立良好的护患关系，调整病人的情绪，使病人有积极的心态面对疾病。3.通过各种渠道给病人和家属提供心理与社会支持。
4.评估病人疼痛程度，教会病人避免加重疼痛的因素，遵医嘱合理用药，减轻病人疼痛的负担，倾听病人的述说，教会病人正确描述疼痛的程度及转移疼痛的注意力和技巧，帮助病人找出适宜的减轻疼痛的方法。
5.评估病人的饮食习惯、营养状态和饮食摄入情况，影响进食的因素等，一制定合理的饮食计划。
6.向病人及家属强调增加营养与促进康复、配合治理的关系，与病人和家属共同制定既适合病人饮食习惯，又有利于疾病康复的饮食计划。原则是给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，动、植物蛋白应合理搭配。
7.对进食不能满足机体需要的病人，可建议通过静脉酌情给予脂肪乳剂、复方氨基酸、全血、血浆和清蛋白等改善营养状况。
健康指导
1.加强疾病知识的指导 对肺癌高危人群定期进行体检，以早期发现肿瘤，早期治疗。对已出现症状的患者一定要认真检查，做好排查工作。
2.提倡健康的生活方式，宣传吸烟对健康的危害，提倡戒烟并避免被动吸烟。改善工作和生活环境，减少或避免吸入被致癌物质污染的空气和粉尘。 3.指导病人加强营养支持，尽可能改善病人的食欲。
4.合理安排休息和活动，保持良好精神状态，避免呼吸道感染以调整机体免疫力，增强抗病能力。
5.做好病人及家属的心理护理，增强对疾病治疗的信心。6.针对不同的病人和家属做好个体化的出院指导。
推荐第8篇：教学查房
护理查房
学习地点：骨科会议室
学习内容；
参加人员：护理部主任，各科护士长及骨科全体护理人员
主讲人；何丽娜
学习时间；2016.07.13 阳性体征； 存在的护理问题
疼痛：与骨折，创伤有关
躯体移动障碍：与疼痛及神经损伤有关。
焦虑，恐惧：与担心疾病的预后无法康复有关。
知识缺乏：对疾病认识不足，缺乏护理及功能锻炼的知识 有感染的危险：与创伤有关
潜在并发症：压疮，坠积性肺炎，泌尿系统感染，腹胀与便秘 护理措施：
1疼痛
1）搬运病人时，动作应轻柔，移动时先告知对方，并保护损伤
部位，指导其翻身方式注意头、颈、肩及躯干保持在同一直线上。
2）疼痛不能耐受，遵医嘱给予氨酚羟考酮1片口服，并做好用药指导 3）疼痛可以耐受时，给予分散注意力，与患者交谈，减轻疼痛
2焦虑：1）向患者介绍病区环境，消除陌生，恐惧情绪，保持环境清洁，安静，适宜的温湿度，增加舒适感
2）向患者介绍主管医生，责任护士，科主任以及护士长，消除对人员的陌生，并取得患者信任，以便更好的沟通和交流
3）由责任护士向患者解释骨折发生的原因，住院期间的注意事项，功能锻炼及饮食指导的相关知识
3知识缺乏：由责任护士向患者进行入院宣教，疾病的相关知识以及注意事项，以消除病人紧张恐惧的心理，以最佳的状态接受手术
4躯体移动障碍
1）嘱患者卧床休息，并告知患者卧床休息的重要性，做好生活护理 2）上厕所时协助患者放置大小便器,将物品放置在患者能易取的地方, 有感染的危险：保持敷料清洁干燥，如渗出较多，应及时通知医生进行换药。告知患者多饮水，多进食粗纤维，低热量的饮食，并做好预防肺部感染及导尿管护理
6.预防并发症：
压疮：预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。两保持，即保持床单元清洁干燥，保持皮肤清洁干燥，一避免，避免拖拉硬拽，还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。
1）协助病人2小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫翻身垫，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。
2）注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。
3）床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。
4）及时更换潮湿、脏污的被褥，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗，不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。
5）改善营养状况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。
6）局部按摩 以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5min。每天3次 坠积性肺炎：
1）注意给患者保暖，避免因受凉而诱发呼吸道感染；
2）指导患者深呼吸，鼓励患者有效咳嗽，咳痰，翻身时可用手叩击患者的背部，使痰液松动易咳出；
3）嘱患者多饮水每天饮水量在2000-3000毫升，以便痰液的稀释。 4）合理使用抗生素，以减少肺部感染。 3.泌尿系感染：
1）嘱患者多饮水，每天饮水量在2000-3000毫升
2）严格无菌操作，是预防留置导尿管并发尿路感染的关键，同时尽量缩短操作时间，避免反复操作
3）每日用0.05%的稀碘伏擦洗会阴部及尿道口两次
4）插入尿管期间尽早间歇性放尿，并进行简单的膀胱训练，防止膀胱挛缩。 5）每天早晚用温水擦洗会阴部
6）生理盐水膀胱灌注
腹胀与便秘：由于人的情绪与胃肠功能息息相关，因此首先要保持良好的情绪，睡眠要充足，有可能使胃肠功能性紊乱逐渐好转。
1）腹胀主要因骨折所致的后腹膜血肿刺激腹腔神经丛，引起腹肌反射性紧张或痉挛所致，遵医嘱给予新斯的明0.5mg肌注，每天一次，以预防腹胀的发生。 2）便秘；1.培养定时的排便习惯
2.进行适当的按摩，顺肚脐周围顺时针方向作环形按 摩，刺激肠蠕动，帮助排便
3.提供隐蔽的环境
4.摄取足量的水分，保证每天2500-3000ml
5.合理饮食，选用富含纤维的食物：粗粮、水果、蜂蜜、韭菜、芹菜等，可适当食用酸奶，避免食用刺激性食物
导尿管的护理：1）严格执行无菌操作
2）保持会阴部清洁，每日用0.05%稀碘伏擦洗尿道口2次
3）观察尿液的颜色，性质，量
4）鼓励患者多饮水
5）定期夹闭尿管
6）集尿袋低于耻骨联合 理疗优点是作用广泛，无损伤性，又没有痛苦，比较安全，提高疗效，缩短疗程，对许多病伤均有不同程度的治疗效果。
理疗是利用微弱的外在物理因素引起人体的生理反应，通过这些反应影响人体的功能，克制病因，促进伤病的康复!
中药塌渍
作用
① 皮肤在热效应的刺激下，疏通腠理，舒经活络，放松肌肉，消除疲② 毛细血管扩张，行气活血，促进血液循环和淋巴循环，改善周围组织的营养状况，同时排废排毒，使得机体气血畅通，代谢平衡，改善亚健康；
③ 热效应温通解凝，能促进血瘀和水肿的消散；
在患部的直接熏蒸，药蒸汽通过皮肤的渗透、转运、吸收，直达病灶，药效高度聚集，在病灶处清热解毒，散寒消肿；祛风燥湿，杀虫止痒；舒筋活络，行气止痛。通过患部皮肤吸收，高浓度的药物直达病灶，这是中药熏蒸相对内服药最为突出的优势，目的就是解决高浓度的药物直达病灶的问题。
药物通过皮肤吸收后，一部分药物进入毛细血管，药物通过血液循环稳态扩散至全身，调节全身状况
优势
1，直达病灶：
①药蒸汽通过皮肤的渗透、转运、吸收，直达病灶：人体的有些组织属于结缔组织，这些组织内的毛细血管网分布非常稀疏，并且这些毛细血管属于具有选择性通透的“连续毛细血管”，这样一方面使得血液循环带来的药物浓度非常的低，另一方面导致血液中的某些药物成分透过率很低，双重降低的药效从而使得内服药治疗效果不理想。而中药熏蒸通过作用病灶周围的体表皮肤，通过皮肤的渗透、转运、吸收，使得药物离子直接到达病灶组织的表面和内部，从而起到药到病除的效果。
②药蒸汽通过人体内通外口的开口，直达病灶：人体的某些外通体表的腔、管道结构组织，例如阴道、宫颈、尿道、肛门、肛肠、口腔、咽喉、鼻腔、食道等，当中药熏蒸作用在这些部位的开口周围，药蒸汽就通过开口处进入管道，从而对这些组织器官的病变，起到直接的治疗效果。
2，对脾胃的毒副作用小。内服药通过消化吸收而发生药效，但在消化吸收的过程中，药物会对脾胃本身产生或多或少的刺激，有的甚至是强烈刺激，从而影响脾胃功能的正常发挥。而中药熏蒸经皮肤、孔窍直达病灶，不经脾胃，对脾胃无影响，因而中药熏蒸这对于那些脾胃功能欠佳的患者，是非常好的治疗手法。
3，绿色纯天然： 4，享受治疗过程 5，经济 注意事项
1．施行溻渍疗法，应时时注意防止烫伤 2．小儿及智能低下，年老体弱者溻渍时间不易过长需家属陪同。 3．溻渍器具要注意消毒。0\\
推荐第9篇：教学查房
示范护理教学查房 强化护理安全 为提高危重病人的护理质量，加强ICU护理人员的安全、责任意识，12月12日下午,ICU开展了一次高血压脑出血碎吸术病人的护理教学查房。部分护士长参与本次查房。
首先护士长对患者的基本信息作了全面回顾，然后到病人床边对患者进行了细致的专科体格检查，针对ICU近期准入大批新上岗的护士在气道管理中存在误区，对吸痰、最小容量技术的重点环节进行演示，针对患者存在的护理问题，提出行之有效的护理措施。低年资的护士也都做了发言。
通过这种互动式的教学查房，既锻炼了示教老师讲课的能力，又能有效地把理论与实践结合起来，又使临床与教学进一步联动，真正达到了教学互动、教学相长的目的，此次教学查房达到了知识、经验互享的预期效果。
ICU
邢惠萍
推荐第10篇：教学查房
患者顾某因腹膜透析7年余，胸闷气急、发热、畏寒，呃逆1天于7月4日平车入院。既往有跌倒史，有“上消化道出血”史、“胃炎病史”、“痛风”史、“黄疸性肝炎”病史，“血吸虫病”史、“肝硬化”病史、“左肾切除术”史、\'脾脏切除术\"史、输血史，有“右股骨转子间骨折行闭合复位PFNA内固定术”，见右侧大腿外侧见陈旧性手术疤痕，带入腹透置管一根，主诉咽部疼痛，左侧颊部见一白斑，无破溃，有咳嗽，能咳出黄色粘痰，感胸闷，左肩酸痛，有呃逆，无呕吐，无反酸。上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右下肢肌力3级。Morse70/Braden15/Autar15/Barther30。 主诉感疼痛能耐受，患者皮肤有瘙痒，全身有散抓痕无破溃，肝硬化改变;腹腔积液，带入血气分析:PH7.476ph,PaCOz30.93mmHgPao280.30mmHg尿素44.7mmol/L,肌酐1117μ mol/L,粪常规:隐血3+，入院后予患者卧防压疮床垫休息，床边备吸痰装置，予一级护理， 病重，低盐优质蛋白普食，吸氧3升/分，补液抗感染，保肝，持续腹膜透析治疗。7月5日电话危急值报:肌酐745umol/L，汇报医生。
慢性肾衰竭：主要病因有原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等。
1.应力争明确慢性肾衰竭的病因，应搞清楚肾脏损害是以肾小球损害为主，还是以肾间质小管病变为主，抑或以肾血管病变突出，以便根据临床特点，有针对性治疗。
2.应查明促使慢性肾衰竭肾功能进行性恶化的可逆性因素，如感染，药物性肾损害，代谢性酸中毒，脱水，心力衰竭，血压降低过快，过低等。
3.应注意寻找加剧慢性肾衰竭肾功能进行性恶化减退的某些因素，如高血压，高血脂，高凝状态，高蛋白质饮食摄入，大量蛋白尿等。分期
慢性肾衰竭（CRF）时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10%～15%时，出现一系列的临床综合症状。
（一）由于肾功能损害多是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，我国传统地将肾功能水平分成以下几期： 1.肾功能代偿期
肾小球滤过率（GFR）≥正常值1/2时，血尿素氮和肌酐不升高、体内代谢平衡，不出现症状（血肌酐（Scr）在133～177μmol/L（2mg/dl））。 2.肾功能不全期
肾小球滤过率（GFR）7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。 3.肾功能衰竭期
当内生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L（50～60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。 4.尿毒症终末期
Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以致昏迷。
（二）美国肾脏病基金会DOQI专家组对慢性肾脏病（CKD）的分期方法提出了新的建议。该分期方法，已为临床广泛认可和使用。 临床表现 1.消化系统
是最早、最常见症状。
（1）厌食（食欲不振常较早出现）。 （2）恶心、呕吐、腹胀。 （3）舌、口腔溃疡。 （4）口腔有氨臭味。 （5）上消化道出血。 2.血液系统
（1）贫血 是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行，促红细胞生成素（EPO）减少为主要原因。
（2）出血倾向 可表现为皮肤、黏膜出血等，与血小板破坏增多，出血时间延长等有关，可能是毒素引起的，透析可纠正。
（3）白细胞异常 白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。 3.心血管系统
是肾衰最常见的死因。
（1）高血压 大部分病人（80%以上）有不同程度高血压，可引起动脉硬化、左室肥大、心功能衰竭。
（2）心功能衰竭 常出现心肌病的表现，由水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病等所致。 （3）心包炎 尿素症性或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现。
（4）动脉粥样硬化和血管钙化 进展可迅速，血透者更甚，冠状动脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生，主要是由高脂血症和高血压所致。 4.神经、肌肉系统
（1）早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。
（2）晚期 周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。
（3）透析失衡综合征 与透析相关，常发生在初次透析的病人。尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。 5．肾性骨病
是指尿毒症时骨骼改变的总称。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进；上述多种因素又导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。肾性骨病临床上可表现为：
（1）可引起自发性骨折。
（2）有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等。 6.呼吸系统
（1）酸中毒时呼吸深而长。
（2）尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。 7.皮肤症状
皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。 8.内分泌功能失调 主要表现有：
（1）肾脏本身内分泌功能紊乱 如1,25（OH）2维生素D
3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素Ⅱ过多；
（2）外周内分泌腺功能紊乱 大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高）、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4病人有轻度甲状腺素水平降低。部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常等因素有关。
9.并发严重感染
易合并感染，以肺部感染多见。感染时发热可无正常人明显。
护理诊断及护理措施：
1、疼痛：舒适度的改变
2、气体交换受损：与咳嗽、呃逆有关
（1）保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30分钟，并注意保暖。 （2）保持室内温度20-22摄氏度，湿度50%-70%。 （3）给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。 （4）改变病人体位q2h有利于痰液的移动和清除。 （5）遵医嘱吸氧3L/分。
（6）随时观察鼻导管是否通畅。
（7）鼓励病人积极排痰〃保持呼吸道通畅。
3、营养失调 低于机体需要量
饮食原则：低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。 （1）高热量：摄取足够热量，以减少蛋白质为提供热量而分解，热量每日126-140KJ/Kg （约每日1800-2000kcal），热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。
（2）蛋白质：慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入0.6g/Kg，血透病人每周透析一次为每 日0.6-0.8g/Kg，每周二次为每日0.8-1.0g/Kg，每周三次为每日1.0-1.2g/Kg，CAPD病人每日1.5g/Kg。蛋白质2/3来自高生物价的动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，1/3为低生物价的植物性蛋白质，如米饭、面粉制品。人体利用率较低的低生物价的植物性蛋白质食物应限制，如豆制品、面筋制品、坚果类、豆类等。
（3）钠的摄入：临床症状稳定，尿量较多的病人每日3-5g，否则按1-2g/d供给。钠不仅 存在于食盐内，酱油、味精、番茄酱内亦含有钠，应少食加工、腌制过的食品，多 选择天然未经加工制造的食品。限钠食物淡而无味，建议采用糖醋法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病人食欲。
（4）钾：尿量超过1000ml无需限钾，但当尿少时要严格限制钾的摄入。可将水果、肉类 及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、柑橘等尽量少食 用。
（5）磷：给予低磷饮食，少吃动物内脏，无磷鱼类。若摄取过量，会导致血清中钙、磷 乘积过高，有沉淀于体内软组织的危险。摄取量为600-800mg/d，必要时配合服用 磷结合剂。
（6）维生素：为限制钾的摄入，用大量水分将青菜、肉类煮过后再食用，会造成维生素 的大量损失，故必须额外补充水溶性维生素，尤其是维生素B6，C，及叶酸等 (2)对症护理:缓解恶心呕吐等症状，增进食欲。 (3)监测营养状况:如血浆清蛋白的监测。
4、有感染的危险；与机体抵抗力、侵入性操作以及切开引流有关 (1)监测感染征象:体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等 (2)病室通风，空气消毒，避免呼吸道感染 (3)严格无菌操作(透析或留置尿管)，避免感染 (4)卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理 (5)感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物
5、有导管脱出的危险 （1）妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通畅情况并做好记录。
（2）密切观察腹腔引流部位的纱布的清洁情况及患者的周身状况，生命体征，引流液的性状及量。
（3）发生引流管滑脱时，立即按压伤口，协助患者保持半卧位，安慰患者及家属。 （4）报告经治医生或值班医生，同时观察患者的生命体征及专科症状。
6、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调
(1休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，昏迷者按昏迷病人护理常规进行护理。
（2）维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。记录24h尿量。
（3）严格观察病人有无体液过多的表现：
1、有无水肿
2、每天的体重有无增加，若一天增加0.5kg以上，提示补液过多
3、血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留
4、正常中心静脉压为6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示体液过多
5、胸部X片 血管有无异常，肺充血提示体液潴留
6、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。
（4）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：
1、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类
3、限制钠盐
4、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。
7、皮肤完整性受损
（1）; 评估病人皮肤状况。
（2）维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。 （3）制定翻身表，至少2小时翻身拍背。 （4）病情允许，鼓励下床活动。
（5） 避免局部长期受压， 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 （6） 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑 （7） 使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。
8、有下肢深静脉血栓的危险：与长期卧床有关 （1）帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。 （2）鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。 （3）维持常规的排便型态。 （4）预防压疮。
（5）进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）：踝崩运动
9、知识缺乏
（1）评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。 （2）做好入院宣教及疾病相关知识指导
（3）使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。 讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。
10、焦虑：恐惧忧虑与肾功能急骤恶化、病情重等有关
(1)耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病人及其家属议定合适的护理治疗计划 (2)观察病人的心理变化，为其讲述各项检查及治疗的进展信息，解除病人的恐惧 (3)给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心。 健康指导：:
1、绝对卧床休息，保持安静，以减轻肾脏的负担。告知患者挤压伤后24h内可出现血红蛋白尿，持续12-24h尿色会逐渐消失，指导家属协助观察尿量、尿色。
2、做好皮肤护理。
3、做好保护性隔离，预防感染发生，以安静卧床休息为主。准确记录出入量，特别是尿量。给予高热量、高营养、高维生素食物，可让患者补充适量的含钾、钠的食物，适当增加蛋白质，以保证组织的需要。
3、可逐渐增加活动量，特别注意营养的补充，禁食或少食对肾功能有害的食物(大蒜、韭菜、辣椒、威菜、香肠、扁豆等)，避免使用对肾脏有害的药物。注意保暖，避免劳累，预防感冒。因恢复期时间较长应告知患者和家属定期到医院复查肾功能。 出院指导： 避免劳累
加强营养;注意个人卫生，注意保暖。
病情检测:学会自测体重、尿量;如有异常及时就医;定期复查，监测肾功能、电解质等。 心理指导:教会病人自我调节自己的情绪，病情变化时及时积极的应对。 安全指导:不做重体力劳动，不做剧烈运动，避免外伤。 用药指导:遵医嘱正确按时服药，避免使用肾毒性药物。
第11篇：教学查房
2017.02
教学查房 时间：2017.02.08 地点：
带教老师：oo主任 带教内容：胸腔积液 学生：若干
病例：患者123，男，76岁，汉族。主诉：纳差乏力1月，咳嗽、气喘5天， 现病史：缘于入院前1月起无明显诱冈出现纳差、乏力，伴有头晕、无头痛，无恶心、呕吐．， 无潮热盗汗、畏冷、发热，无反酸及胸骨后烧灼感，无腹胀、腹痛，无腹痛、解黑便，无 胸闷、胸痛、气促，无尿频、尿急、尿痛，未行治疗。近5大米，纳差较前加剧，伴有咳嗽， 咳少许白痰，不易咳出，并感气喘、胸闷，稍活动后即加剧，无法平卧f，无胸痛，仍有头痛，
晕、乏力，无头痛，有尿频、尿急，无尿痛等，就诊于福建中医药大学附属人民医院，行肺 部CT示：“双肺多发炎症；右肺上叶、中叶及左肺支气管扩张；双侧胸腔及左侧叶间裂积 液并双肺下叶膨胀不全。予以输液治疗（具体不详），症状未改善，今为进一步诊治就诊我 院，遂拟“双侧肺炎、支气管扩张、胸腔积液，，收住我科。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，
饮食、小便如上述，大便正常，体重减轻（具体不详）。
既往使：30余年前因“胃溃疡出血”就诊于闽清市医院行胃大部切除，术后恢复良好。体检
发现“陈1日性肺结核”1年。发现“前列腺增生症”1年，未治疗。否认“乙肝”等传染病史，否
认药物、食物过敏史。
个人史：出生生长居住于原籍。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。有吸烟史40余 年，半包／日，5年前已戒烟。无饮酒嗜好，否认有性病和冶游史。 婚育史：适龄结婚，育1子1女，配偶及子女均体健。
家族史：父母已故，否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。
查体：体温：36.5℃脉搏：95次／分呼吸：20次／分血压：141/92mmHg。神志清楚，消瘦外观，
半卧位，呼吸稍促，口唇轻度紫绀，胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤 减弱，双上肺叩诊呈清音，双中下肺叩诊浊音，听诊nT吸音减弱，未闻及干湿性哕音，听诊
心率95次／分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢肌力、肌张力正
常，双侧巴氏征、查多克征等病理征未引出。 辅助检查：（福建中医药大学附属人民医院）2017.2.1肺部CT：双肺多发炎症，建议治疗后 复查；右肺上叶、中叶及左肺支气管扩张；双侧胸腔及左侧叶间裂积液并双肺下叶膨胀不全。 血常规：白细胞计数3.7×1 0^9/L，红细胞计数3.74×10^12/L，血红蛋白11lg/L，红细胞压积0.329 111，血小板计数3lOt10^9/L，中性粒细胞百分比77.1%，嗜酸粒细胞百分比0.3%。 血气分析：酸碱度7.5，氧分压116mmHg，二氧化碳分压31.7mmHg，酸碱度7.5，氧饱和 度99.3%，标准碳酸氢根26.2mmol/lo凝血四项：凝血酶原时间15.2S，国际标准化比数1.27， 活化部分凝血活酶时间55.4S，抗凝血酶III活性58%，纤维蛋白原4.69g/l，血浆D-二聚体1.88mg/l，纤维蛋白（原）降解产物8.36mgl/L.BNP 547pg/ml，高敏心肌肌钙蛋白0.016ng/ml， 降钙素原0.188ng/ml。生化全套：钾3.48mmol/l，钠128.2mmol/l,氯88.lmmol/l，总蛋白59.9g/l， 白蛋白23.0g/l，白球比0,62，胆碱酯酶2182u/l，糖6,73mmol/l.2017.2.12血常规：白细胞计
数2.9×10^9/L，红细胞计数3.83×10^12/L，血红蛋白114g/L，红细胞压积0.337 111，血小板计数302~10^9/L，中性粒细胞百分比81.8%0心肌肌钙蛋白：0.014ng/ml，肌酸激酶3.34ng/ml，2017.2.2生化全套：钾3.44mmol/l，钙2.04mmol/l,铁4,40umol/l，总蛋白64g/l，白蛋白25.7g/l，白球比0.67，胆碱酯酶230lu/lo初步诊断：双侧肺炎：双侧支气管扩张；双侧胸腔积液；双下肺不张；陈旧性肺结核：低蛋白血症：电解质代谢紊乱：低钾血症低钙血症；白细胞减少症；前列腺增生症；胃大部切除术后；消瘦待查？ 诊断依据：
1、患者老年男性，以“纳差、乏力1月，咳嗽、气喘5大，，为主诉入院。舣肺触诊语颤减弱’CT,上肺叩诊呈清音，双中下肺叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，未闻及干湿性哕音。结合肺部ct，可诊断“双侧肺炎；双侧支气管扩张；双侧胸腔积液；双下肺不张，目前患者胸腔积液原因未明，不排除结核、肿瘤、心力衰竭等可能性，需行PPD试验、肿瘤标志
物检查以协助诊治，必要时行胸水穿刺抽液送检。
2、根据既往病史，可诊断。陈旧性肺结核、前列腺增生症、胃大部切除术后。
3、根据生化全套及血常规所示，可诊断。低蛋白血症；电解质代谢紊乱：低钾血症低钙血症；白细胞减少症，，，需定期监测。
4、曰前患者消瘦原因未明\'需排除肿瘤、结核可能。鉴别诊断：
1、肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、洛汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。x线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分支杆凶。一股抗菌约物治疗无效0
2、肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血．丝。血．白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可疑确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其中有吸烟史及年龄较大的患者，更需加于注意，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。
3、急性肺脓肿：早期临床表现表示与肺炎相似，但随者病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征、X线相似脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。
诊疗计划：
1、按呼吸内科常规护理，I级护理；
2、完善相关必要检查（三大常规、肿瘤 标志物检查、心电图、痰检等）：
3、治疗上暂予“舒普深”经验性抗感染，待病原体检查后 再行调整用药，“沐舒坦”止咳化痰，脂肪乳、氨基酸、葡萄糖补充营养等对症治疗，密切观察病情变化，上级医师看过病人并指导上述诊疗。 提问：
1、胸腔积液应如何鉴别渗出液和漏出液？
答：除了从外观及李凡他试验等，还需注意胸腔积液与血清的LDH及蛋白比值。若 积液／血清蛋白比值小于0.5或积液/血清LDH小于0.6，则为漏出液，反之，则为渗出 液。
2、漏出液与渗出液分别应注意哪些疾病？
答：漏出液常见的病因有：充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。渗 出液常见的病因有：结核性胸膜炎、恶性胸腔积液及肺炎旁积液。
3、该患者胸水呈浑浊血性状，结合血检及积液报告，应考虑什么？进一步做哪些检 查？
答：该患者血检中CA1
25、PSA、FPSA较高，积液检查中提示CA1
25、ADA较高， 考虑：l、原发性肺癌？
2、前列腺癌肺部转移？。应进一步行CT增强以明确原发灶， 或待胸水引流后行肺部CT检查。
4、除此之外，还应考虑哪些可能？ 答：还应考虑胸膜间皮瘤可能，可予胸膜活检、胸腔镜或局部微创手术以明确。
5、少、中、大量胸腔积液的区分界限分别是多少？
答：少量是指积液量少于500ml，中量指500-lOOOml，大量指大于lOOOml。
6、胸腔积液抽出后应做哪些检查？
答：应做胸水常规、胸水ADA、CEA、LDH及蛋白定量等检查。
7、该患者有陈旧性肺结核病史，应做哪些检查？ 答；应完善PDD试验、T-sport试验及痰涂片等。
8、目前患者治疗上应注意哪些？
答：目前患者CRP、血沉等升高，血常规中性粒细胞比高，考虑炎症可能，暂予抗感染治疗；
2、患者目前无法进食，予以脂肪乳/氨基酸/葡萄糖等支持对称治疗，并鼓励插鼻饲管，增加营养收入。
3、继续完善胸水、结核等相关检查。
9、本病在祖国医学中属哪种疾病？
答：本病属于祖国医学的“”痰饮“”范畴，属悬饮。
10、悬饮一般分为哪些类型
答：邪犯胸肺证、饮停胸胁证、络气不和证、饮留胃肠证等。
11、本病人应属于哪些类型？
答：综合症状、体征、脉象，本病人应属于饮停胸胁证。治以泻肺祛饮。方用椒目瓜蒌汤和十枣汤加减。
第12篇：教学查房
教学查房
教学查房是临床医学教育的主要手段，是医学生在临床实习期间，将理论知识和临床实践有机融合，提高医学生综合分析问题、解决问题能力的重要环节[。教学查房应以学生为对象，病人为中心，问题为引导，通过系统了解掌握疾病的发病机制、临床特点、诊断依据、治疗措施等提高医学生的临床综合能力，从而实现“能力中心型”的教育。本文以1例“胆总管结石”患者为例，阐述教学查房实施过程。
1 教学查房的准备
教学查房的准备对教学查房的质量起着决定性作用，一般情况下可分为知识准备和环境准备。
1.1 知识准备
“胆总管结石”是临床较为常见的疾病，按其结石的来源分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。以典型的“胆总管结石”患者为病例进行教学查房，临床带教老师应充分掌握病史资料，了解患者从最初起病到现今的整个连续病程，参照实习大纲，从了解、熟悉、掌握三个层次出发，精心设置与基础知识和临床诊疗相关问题，认真备课，查阅文献了解国内外诊疗最新进展。要提前1天通知学生，让在科实习医生做好查房前的准备，包括提前采集病史、体格检查，熟悉辅助检查资料及复习相关的知识，如：肝脏、胆道系统的解剖，胆红素、胆汁酸的生成及代谢，黄疸的常见病因等，便于教学查房中病例的讨论、诊断和治疗方案的确定。
1.2 环境准备 为了不影响同病房其他患者的休息和便于教学查房的展开，可申请护理站将患者调床至单人间病房或其他便于教学查房的诊疗室，布置好病床，病床应置于房间的中间，便于站位和查体;准备好查体需要的听诊器、血压计、叩诊锤、棉签等物品，置于教学查房专用小车上;还要准备好讨论的示教室或会议室。此外，要做好病人及家属的沟通工作，取得理解和配合;尤其要提醒实习学生和观摩人员注意爱伤观念，不要大声讲话或讨论患者病情隐私。对于教学查房的站位问题，因参与的 人员各有不同，各单位没有统一的模式，各种刊物相关内容也有不同的描述;笔者认为，负责病史汇报和操作的实习医生站在病人右侧，带教老师应站于实习生的右侧或病人的左侧，一般情况下应站于实习生的右侧，便于技能操作的指导和示范。站位示意图如图1。
2 教学查房的实施
教学查房的实施由科室主任、副主任、教授、主治医师、教学秘书或带教老师组织，组织者不限。本文以带教老师为组织者为例阐述教学查房的设计与实践。
2.1 汇报病史 病史由指定的实习医生口头汇报，包括患者一般情况、现病史、既往史，体格检查重要的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征(按体格检查顺序进行)，实验室和影像学检查结果，总结分析该病史的特点，提出自己的治疗方案。
2.2 查体指导 带教老师应重点观察学生查体的手法、顺序是否规范、到位，认证是否准确，操作是否熟练，爱伤观念如何。腹部查体前是否让患者采取去枕屈膝位,遵循视听触叩的顺序;Murphy征、移动性浊音、肝脾触诊等的手法是否规范。带教老师应从细节的点滴给予指导和纠正，必要时令娴熟此操作的实习生操作或自己亲手示范，让其他人观摩。
2.3 分析与讨论 讨论应在事先准备的场所进行。要围绕病史特点、诊断与鉴别诊断、诊疗方案的制订等方面展开。整个过程中带教老师不失时机地启发学生，提出引导性的问题，指导学生从正向和逆向出发，进行“一元化”的思考和解释。“胆总管结石”患者该有什么样的症状、体征、临床表现，目前患者的症状、体征和临床表现是否符合“胆总管结石”，反复思考和论证，直到得出满意的结论。实习医生应自由发言，相互讨论，师生应互动。
2.4 归纳总结 归纳总结是教学查房的最后环节。带教老师应归纳总结本次查房的内容和收获，辅以讲解新的进展，拓展学生的知识面。首先让学生对患者的症状、体征、临床表现做归纳总结，得出病史特点，并积极讨论本病例的普遍性和特殊性[3]，在带教老师的指导下制定出完善的治疗方案。其次由学生参阅教材寻找与课本所描述情况的共同点和不同点，提出自己的问题和见解，带教老师给予解答。最后带教老师就本病的研究进展和热点问题进行拓展，最好融入循证医学的证据。
3 教学查房的效果
通过以上模式的教学查房，让学生针对具体病人，从结石的形成机制、引发的机体生理、病理变化、临床诊疗和预防措施等多方面来理解和认识“胆总管结石”。对理论知识向临床实践的转化起到了画龙点睛的作用。通过典型病例教学查房不仅加深了学生对本类疾病的认识，而且还让学生学会了对疾病诊疗的一般步骤，锻炼了临床思维，培养了观察、思考问题的能力。从一个点的认识上升到一个面的认识，触类旁通，举一反三，产生了“授之以渔”的长远效果。
3.1 调动了学生学习的积极性 提前让学生接触患者，熟悉病情，收集病史资料，促使学生去复习基础知识、查阅资料，做好教学查房前的准备工作，带着问题去查房，有的放矢，保证了查房的顺利进行，提高了学习的主动性;带教老师启发、引导学生对所学知识纵向深入和横向联系，由浅入深，先简单后复杂[5]，加强了知识点之间的联系，承前启后，融会贯通;相互交流意见和想法，避免了由老师讲述，学生只听、记的尴尬局面，拓展了知识面，满足了学生的求知欲望，提高了交流、沟通、表达的能力;通过教学查房，也使医学生受到了良好的医德医风的熏陶，养成了严谨的科学作风，提高了学生学习的兴趣。
3.2 保证了理论和临床的结合 病人是医学生学习的最好老师。在针对具体病例的查房中，让学生认识到书本理论和临床实际的区别。临床诊疗中大部分病人只具有部分症状和体征，可典型也可不典型，有疾病本身的共同性也有患者其自身的特殊性，不同的个体之间也有很大的差异。教学查房则引导学生结合病人具体病情，从实际出发，全面综合地认识疾病，加深对疾病的理解，从而学会处理局部和整体、个性和共性的关系。从具体到抽象，从抽象到具体，强化逻辑思考，不断锻炼提高临床思维。
3.3 提高了带教老师的素质 临床带教老师作为医学生身边的引路人，言传身教，不仅是一名临床医生，还是一名管理者、组织者。教学查房活动的组织，也要求带教老师不断地去学习和提高，及时掌握学术研究前沿现状和知识，还要具备扎实的理论知识和丰富的临床工作经验，而且要善于组织，乐于施教，调动和发挥学生的主观能动性，引领带动学生不断学习进步，同时在经常与学生交流和讨论的过程中提升自我。
4 结语
教学查房不同于医疗查房，其组织形式灵活多样，不应拘泥于固定的套路和模式。带教老师应针对科室的常见病和多发病，结合典型病例，综合运用启发式、互动式、讨论式等灵活多样的方式，以问题为中心、以循证医学为指导，重能力、重实践，不断提高教学查房的质量，发挥教学查房在临床医学教育中的重要作用，为提高人才培养质量以及医学生毕业后的学习和工作奠定坚实的基础。 那如何做好教学查房呢？
第
一、需要给教学查房做好定位：教学查房不同于医疗查房，医疗查房的重点是在患者，如诊断是否严谨，治疗是否合理；而教学查房主要针对是医学生，更准确点说是及时纠正医学生在实际操作中出现的错误。
第
二、对于教学查房带教老师的要求：同样是讲课，课堂上的讲者不仅要求有渊博的专业知识，还要有动人的演讲口才；但病床旁边的讲者只需要一个扎实的基本功，能够及时纠正学生的错误就行。毕竟在病床旁边没必要把理论课重复一次。
第
三、对于教学查房学生的要求：同样是上课，学生在课堂里面是一个被动的接受知识的过程；而教学查房是学生主动的接受知识，学生表现的越多，虽然错误越多，但接受的知识也越多。
第
四、对于教学查房内容的要求：教学查房更侧重于诊断学方面的内容，尤其是鉴别诊断，而非内科学或外科学对于某种疾病的深入探讨。这是在本次教学查房点评中明确提到的意见。
病史采集、体格检查、病历书写是教学查房的重点内容。
第13篇：护士长夜查房流程
护士长夜查房流程
护士长夜查房制度是加强护理管理，保证夜间护理工作质量的重要手段，是提高护士长管理能力和业务水平的一个重要措施。通过护士长夜间查房即可以增强值班护士的责任心与质量意识，促进护理管理的规范化，同时护士长还可以进行现场指导，及时帮助值班护士解决夜间护理工作中的难题，提高护理质量。 1． 制订夜查房计划
护士长夜查房由护理部统一安排，查房的间隔时间各医院可按照本医院的实际情况自行制定，每周可进行不定期抽查，也可每周定期检查。 2． 检查夜间护理质量
夜间护理质量检查内容包括：值班护士工作质量、危重及手术患者的临床护理及特殊治疗落实情况、病房秩序及水电管理情况；消毒隔离及无菌技术的落实情况等。例如晚间护理、管道护理、术前准备工作等。 3． 指导危重患者的抢救
遇到危重患者抢救或发现值班护士在实施护理中有困难时，要及时给予值班护士业务上的指导。发现需要协调护理力量时，要及时向护理部报告，协助护理部进行协调。 4． 处理应急事件
发现突发公共卫生事件、医疗纠纷、突发停电、停水等某些特殊情况，要及时上报医院总值班员或医务部值班员，并根据各类应急事件的应急预案，协助护理部进行相应的组织、协调与处理。 5． 发现问题、督促纠正
各科室建立由护理部统一印制的《护理质量检测情况反馈本》。护士长在夜查房中发现问题，要及时向值班护士指出，督促纠正，在科室《护理质量检查情况反馈本》上注明，以及时反馈给该病区护士长。 6． 情况汇报
夜查房护士长认真填写《护士长夜查房情况记录本》，要做好简明扼要的总结，次日向护理部汇报。对护理工作出色的护理单元和值班护士给予表扬，对存在的问题及需要护理部协调解决的事项提出意见和建议。 7． 修订质量改进措施
护理部对共性问题及特殊重大问题要立即进行调查、合适，提出质量改进措施，在护士长例会上强调，对于个别科室存在的共性问题，应与科室护士长进行及时、面对面的沟通个，并提出改进的要求。对于改进措施的落实情况，护理部要注意在下一次查房中进行跟踪检查。
第14篇：护理查房的流程
护理查房的流程
(1)主查人说明查房目的 。
(2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。
(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 。
(4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。
2．一般工作流程
2.1准备
2.1.1病例选择对于二级查房须先行选择病情危重、大型手术、特殊手术及开展新技术手术的病例。护士长每周制定查房计划,通知责任护士做好查房准备,通知护理人员预习病吏、查阅有关的资料，向患者进行工作解释并取得患者的同意。
2.1.2查房时间在不影响患者休息、安全舒适及不加重思想负担的时段下进行护理查房,避开护理工作的高峰时段,让所有规定参加的护士都能参与。查房时间选定下午15∶00,以保证患者午休,同时不影响护理工作。
2.1.3查房地点主要选择床边查房,也可适当选择病房及护理站进行。
2.1.4用物准备 根据患者的疾病情况，准备病历、听诊器、查房讨论本及外科医疗专门用品等。
2.1.5查房位置站立规定 为便于检查,主持者应站于病床右边,全体护士站于病床左边,责任护士站立位置排在首位,以便协助主持者对患者进行身体检查[2]。
2.2进行方式
2.2.1听讲主持者提出本次查房目的,责任护士介绍患者的病情、主要症状及体征、心理状态、护理计划、采取的护理措施及效果；主持者对该护理措施及效果进行评价,提出存在的护理问题,根据患者当前情况,提出护理诊断和措施意见，确定后续护理方法和措施。
2.2.2核查查房主持者检查护理病历记录的完整性，根据护理记录记载的内容，向患者问询，与患者交谈，择机进行护理体检,以了解、核实责任护士对患者体征检查判断正确与否、有无不实的护理数据。通过视诊、问诊、听诊和叩诊等再次收集患者资料,确定患者的生命体征,判定护理有效性，以提出新的准确护理诊断和护理措施。
2.2.3讨论在各级查房中，尤其在二级查房过程中对于所选择病例的业务指导和学习，和在三级查房过程中对于行政管理的意见反馈，对一线护理工作问题的反映，须组织所有参与查房的护士、组长和护士长同共参与讨论，必要时主持者进行学习任务安排和针对性的提问,以促进外科护理人员业务学习和部门上层对基层外科护理工作深入的了解。
第15篇：三级医师查房流程
三级医师查房流程
1住院医师每日查房至少2次。
2查房内容：1巡视危重 疑难 待诊断 新入院 手术后病人
2主动向上级医师汇报经治病人的病情 诊断 治疗等
3检查化验报告单 分析检查结果 提出进一步的检查和之劳意见
4检查当日医嘱执行情况
5开写次晨特别检查医嘱好给予的临时医嘱
6随时观察病情变化并及时处理 随时记录 必要时请上级医师检查病人
7了解病人饮食情况等 征求病人对医疗 护理 生活等方面的意见
主治医师查房
一、主治医师至少每日查房一次
二、查房内容：
1、对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查。
2、听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划
3、检查医嘱执行情况
4、决定一般手术和必要的检查及治疗
5、决定院内会诊
6、有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录
7、决定病人出院和转科
科主任，主任医师 副主任医师查房
1科主任，主任医师，副主任医师每周查房1-2次 2查房内容： 1重点解决疑难病例
2审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划
3决定重大手术及特殊检查及治疗
4决定邀请院外会诊
5抽查病历和其他医疗文件书写质量
6结合临床病例考核住院医师、实习医师、“三基”掌握情况
7分析病例， 讲解有关重点疾病的新进展
8听取医师、护士对医疗、护理的意见
查房要求
1上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病例、影像学检查片、各项检查、报告及所需用的检查器材。
2上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。
第16篇：l教学查房
l 教学查房
时间：2015年7月13日 参加人数：15人 支持人：颜芸燕 主讲人：梁娟娟 学时：40分钟
查房目的：熟练掌握急性肾衰、下肢静脉血栓、子宫脱垂的定义、临床表现、诊断、治疗。 查房形式：床旁教学
查房内容：急性肾衰、下肢静脉血栓、子宫脱垂 疾病介绍：
1、急性肾功能衰竭是继发于休克、创伤、严重感染，溶血和中毒等病因的急性肾实质损害的总称，是一个综合症。
2、多由于浅静脉第一对瓣膜（股隐静脉瓣膜）关闭不全导致的浅静脉血流反流，增加下肢静脉压力引起。
3、子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂，子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出。
一、患者疾病情况介绍
患者马如给叶，腹压增大后阴道肿物脱出10余年，下腹痛2年。 现病史：患者平素月经规律，14岁初潮，3-5天/30天 ,量中等，色暗红，偶有血块，无痛经。白带正常，无异味，现绝经3年。10余年前出现腹压增大后阴道肿物脱出，未引起重视，于2年前无明显诱因出现下腹坠胀疼痛，伴有腰骶部酸痛，就诊于当地医院，给予外用药治疗，考虑泌尿系感染，（具体药物及剂量不详）后，下腹疼痛症状稍缓解，下腹部仍有间断性疼痛，因患者既往有急性肾功能衰竭病史，医师建议少用药物治疗，患者再未就诊，于入院前9天，下腹疼痛明显加重遂来我院就诊，门诊行B超示1.胆囊切除术后，肝外胆管显示段未见明显异常。今日患者及家属为求进一步诊治，遂来我院，遂门诊以“子宫脱垂，阴道前壁膨出”收住。自患病以来，神志清，精神欠佳，无头晕、头疼、眼花、视物模糊、心慌、胸闷、气短，发热、寒战、咳嗽、咳痰，饮食可，偶有恶心，无胃痛、胃胀、胃酸等，睡眠好，偶有无腹泻、便秘及肛门坠胀感，体重无明显增减。 既往史：于18年前因胆囊结石行胆囊切除术，2012年患急性肾功能衰竭，于我院住院治疗，治愈。20岁时阴道分娩后大出血曾有输血史，否认肝炎、结核、病史，否认糖尿病等病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
二、入院诊断：子宫脱垂，阴道前壁膨出
诊疗经过：入院后给予二级护理，低盐低脂饮食，积极完善各项相关检查。
三、入院护理评估
（一）基本资料 马如给叶，女，49岁，已婚，回族。 入院方式：步行入科 医疗费用类别：新农合 文化程度： 文盲
患者于2015年7月4日入院，意识清楚，语言沟通良好，视力听力正常，表情正常，吞咽正常，下肢水肿，肢体皮肤则出现营养性改变色素沉着，患者本人与家属陈述病史可靠。 入院医疗诊断：子宫脱垂，阴道前壁膨出 主治医师：辛晓玲 责任护士：梁娟娟
（二）健康史
1、既往史：接受相关治疗否认肝炎、结核、疟疾等传染疾病史，否认糖尿病等病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
2、家族史：家族中无传染病及遗传病史
3、成长发展史
(1)平素月经规律，14岁月经初潮，3-5天/30日，量适中，颜色正常，有痛经，经期规律。 (2)婚育史：已婚，孕4产4。
4、日常生活形态及自理能力
①
饮食：患者平素多以低盐低脂清单饮食为主，每日3餐，饮水量约1500ml，皮肤黏膜无破损。
② 排泄形态：患者每日1次，排尿量约1500ml/d，目前排便、排尿异常。
③ 休息睡眠：睡眠正常。
④ 自理能力与日常活动：生活自理，适当活动。 ⑤
嗜好：无烟酒嗜好，无麻醉毒品及其他特殊嗜好。
4、心理评估
（1）认知-感知形态：患者对急性肾衰、下肢静脉曲张、子宫脱垂相关疾病知识了解过少。
（2）自我感知：患者表示能积极配合治疗。
（3）角色-关系形态：患者家庭关系和睦。
5、安全评估：下肢静脉血栓危险
四、护理问题
1、下肢水肿
护理措施：
1、活动和休息轻度水肿者需要限制活动，严重水肿者肿者，宜卧床休息，以增加肝、肾血流量，有助于水肿消退。2.下胶水肿者尽可能平卧，抬高下肢，以降低水肿。
3.水、钠的摄取量原则上给予低盐饮食，每日以小于5克为好。严重水肿者，可以在短期内给予无盐饮食。每日入水量宜采用『量出为人』的原则，即依据前一日的出液量决定当天的入液量。 4.衣着柔软、宽松，床罩位平整、干燥，避免水肿位置皮肤受摩擦与破损。
2、血压升高 护理措施：针对病人性格特征及有关社会心理因素，帮助患者调节负性情绪，教会其训练自我控制能力。
1.2、低盐、低脂、低胆固醇饮食，补充适量蛋白质，戒烟酒、咖啡、浓茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。1.
3、防止便秘，必要时给与润滑剂或轻泻剂。
1.4、
一、二级高血压患者保证充足睡眠，不能作重体力劳动；血压持续升高，伴有心、肾、脑并发症者，应卧床休息
2、焦虑 护理措施：
耐心向病人介绍病房的环境、有关制度以及主管医生、责任护士。 保持病房的清洁卫生，为病人提供一个清洁、舒适、安静、满意的休息环境。
安慰体贴病人，了解病人的心理状况，讲解疾病、手术、治疗等相关知
五、查房重点：掌握急性肾衰、下肢静脉曲张、子宫脱垂的相关疾病知识。
急性肾衰
1概念
肾功能迅速（数天至数周）持续减退（氮质血症）时出现的临床情况，少尿可有可无。 2分类
急性肾衰(ARF)可分为肾前性、肾后性和肾性。
3病理生理学编辑 肾前性
少尿(尿量
膀胱流出道梗阻可能是成年人尿排出突然中断（常是完全性的）的最常见原因，其病因包括良性前列腺增生、前列腺或子宫颈癌和后腹膜疾病。若发生氮质血症，则必有双侧尿路流出道或仅一个有功能肾脏病人的单侧尿路流出道梗阻。较少见的尿路腔内病因有双侧肾结石、乳头坏死、凝血和膀胱癌；腔外病因包括后腹膜纤维化、结直肠癌和其他恶性变。在小儿，病因可能是尿路集合和排尿系统的先天性梗阻。 肾性
滤过减少的发生机制包括肾血流明显减少、肾小球通透性下降、细胞及间质肿胀导致肾小管梗阻或细胞碎片导致肾小管堵塞，以及肾小球滤液扩散穿过受损的肾小管上皮。这些因素相互依赖，但并非每个病人全都有这些因素，而且它们在不同的病人中是不同的，有时甚至在同一病人中也有不同。这些因素的重要性强烈提示原先统称的急性肾小管坏死作为基本异常表现是不适当的。
内皮素是一个减少肾血流量和GFR的强力的血管收缩因子，肾血管对它非常敏感。抗内皮素抗体或内皮素受体拮抗剂可保护肾脏对抗缺血性ARF。
肾小管结构的改变根据损害及其严重程度而不同，但间质水肿和炎症总是存在缺血时，近端小管细胞的腔侧膜常形成空泡，刷状缘消失，细胞极性消失及细胞之间紧密连合的断裂。用扫描电镜检查发现，尽管血管整体结构仍保持完整，但肾小球上皮细胞通常肿胀。 任何原因引起的ARF通常都伴有低钙血症、高磷血症和继发性甲状旁腺亢进症。这些现象的病理生理使受损的肾脏暂时性的骨化三醇产生减少和磷潴留。在肌红蛋白尿引起ARF的病人，可出现明显的低钙血症，显然是由于钙于坏死的肌肉中沉积、骨化三醇产生减少和骨对甲状旁腺激素(PTH)存在抵抗的联合效应。在ARF恢复的过程中，随着肾脏骨化三醇产生增多，骨对PTH反应增加和沉积的钙从损伤的组织移出可并发高钙血症。
4 症状
(1)尿量改变是本病的主要症状。在少尿期，尿量少(每日
(2)腰痛多数病人有不同程度的腰部胀痛、酸痛症状。 (3)消化道症状包括食欲不振、恶心呕吐、腹胀便秘等。 (4)精神症状包括精神不振、烦躁不安、嗜睡、意识模糊等。 (5)呼吸道症状包括呼吸深大、呼气可有尿臭味或胸闷气急等。 (6)全身症状包括面色苍白、软弱无力等，而出血热所致者可出现皮肤发红，或伴出血。
5注意事项编辑
患急性肾衰竭后应注意：
（1）少尿期既要限制食人量，又要适当补充营养，给予低容量、低钾低钠、高热量、高维生素及适量蛋白质。多尿期2-3天后应给予高蛋白、充足的热量、丰富的维生素、钠、钾及水分。不食辛辣、肥甘和刺激食物。避免食用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物。 （2）卧床休息，舒畅情绪，保持精神愉快。 （3）一旦有诱发急性肾衰竭的原发病发生，应及早进行相应的早期治疗。急性肾衰竭患者必须住院治疗。 护理措施
一、少尿期护理
（一）密切观察病情
（二）保持体液平衡
1.严格控制补液量“量出为入，宁少勿多”。2.准确记录24小时出入量。 预防及纠正高血钾 1.禁止摄入含钾高的食物 2.纠正缺氧，酸中毒
3.密切观察心律的改变、备好心电图机，以便随时记录是否有高钾图形出现。4.备好碱性药物 5.高血钾紧急处理
（三）饮食护理
1、给予低盐、易消化、高糖、高维生素、优质低蛋白饮食，每日总热量126-188kJ/kg，蛋白质限制0.5g/kg/d以下。
2、对严重氮质潴留病人，可给予麦淀粉饮食。
3、经静脉支持疗法（白蛋白、脂肪乳等）
（四）预防感染
1、尽量将病人安置在单人病房，保持病房清洁
2、加强皮肤护理，保持皮肤清洁
3、每日清洁会阴，留置导尿，应严格无菌操作，防止泌尿系统感染。
4、做好口腔护理。
5、预防呼吸道感染。
二、多尿期的护理
（一）补充适量液体
（二）适当补充电解质
（三）增进营养
（四）控制感染
下肢浅静脉曲张
概念：单纯性下肢浅静脉曲张指病变仅局限于下肢浅静脉者，其病变范围包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，绝大多数病人都发生在大隐静脉，临床诊断为大隐静脉曲张。病变的浅静脉表现为伸长、扩张和蜿蜒屈曲，多发生于持久从事站立工作和体力劳动的人群。单纯性下肢浅静脉曲张病情一般较轻，手术治疗常可获得较好的效果。
1病因 多由于浅静脉第一对瓣膜（股隐静脉瓣膜）关闭不全导致的浅静脉血流反流，增加下肢静脉压力引起。其次，先天性的静脉壁薄弱也是重要原因，患者常合并有周身或局限性的静脉壁缺陷，在静脉压力增加的情况下，便产生静脉的迂曲、扩张。最后，长期站立、肥胖和腹腔压力等因素因可增加静脉压力均会增加静脉曲张发展发生的可能。
2临床表现
发病早期，多为下肢酸胀不适及钝痛感，同时有肢体沉重感，易乏力。多在久站后上述感觉加重，通过平卧、肢体抬高则可缓解。病变中后期，静脉壁受损，静脉隆起、扩张、迂曲，呈蚯蚓样外观，以小腿内侧大隐静脉走行区明显。病程长者，肢体皮肤则出现营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着等，甚至形成湿疹及溃疡。随着病情的演变，可以伴随血管走行的疼痛、下肢肿胀、淤积性皮炎、浅静脉血栓等症状。 3诊断
下肢浅静脉曲张具有明显的形态特征，通过一般体格检查即可以明确诊断。站立后，下肢浅静脉突起，即提示静脉曲张的可能。若要进一步全面了解病情，则需进一步进行详细体格检查，了解静脉瓣膜功能情况及深静脉通畅情况，必要时需进行静脉超声或造影检查。重点应与深静脉血栓后遗症导致的静脉曲张相鉴别，后者有深静脉血栓病史，下肢多有明显肿胀的表现。如下肢有靴区溃疡、重度皮炎等，需要注意交通静脉有无受累。
4治疗
1.传统手术治疗
2.下列情况可穿着弹力袜治疗 3.微创治疗
（1）注射硬化剂治疗 （2）静脉腔内激光闭合术 （3）静脉腔内射频闭合术
5预防
1.此病有遗传倾向，一般在30岁左右发病，因此在儿童和青少年时期应勤于运动，增强体质，有助于防治。
2.肥胖的人应该减肥，肥胖虽不是直接原因，但过重的分量压在腿上可能会造成腿部静脉回流不畅，使静脉扩张加重。
3.长期从事重体力劳动和长期站立工作的人，最好穿弹力袜套。4.妇女经期和孕期等特殊时期要给腿部特殊的关照，多休息，要经常按摩腿部，帮助血液循环，避免静脉曲张。
5.戒烟，因吸烟能使血液黏滞度改变，血液变黏稠，易淤积。口服避孕药也有类似作用，应尽力少服用。
6.抬高腿部和穿弹力袜：抬高双腿使体位改变，帮助静脉血液回流。弹力袜要选择弹性较高的袜子（医用），在每日下床之前，将双腿举高慢慢套入。弹力袜的压力能改善且预防下肢静脉曲张。
7.每天坚持一定时间的行走，行走可以发挥小腿肌肉的“肌泵”作用，防止血液倒流的压力。
第17篇：教学查房,糖尿病
教学查房
时间：2014年08月06日 星期三 地点;内分泌科室 主持人QQQ老师 参加人员：QQQQ 主题：《糖尿病》
教学内容：采集病史，及体格检查，了解糖尿病。
1QQQ汇报病史：患者， 女，45岁， 汉族，住院号QQQQ 主诉：多尿、多饮、消瘦伴视力下降3月余。
现病史：患者于3月前无明显诱因下出现多尿，多饮、多食、伴有消瘦，每日饮水量明显增多约5瓶矿泉水，每日4餐饭量增多，---，夜尿增多，3次/晚，乏力，手脚麻木，巩膜黄染，消瘦，体重下降1.5kg，当时无排尿困难、尿频、尿痛，无神志不清、恶心呕吐，无脾气急躁，查空腹血糖12.7mmol/l，门诊诊断“糖尿病”，未监测血糖，未予以治疗，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。无药物过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。十年饮白酒，每日一公斤，3月前已戒，2年前吸烟，每日两包、无吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史。 体格检查：实习生 操作：
一般情况 体温37℃，心率90/min，呼吸18/min，血压110/70mmHg，身高162cm，体重68kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性好，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，缺齿、牙齿稀疏，无龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿 大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。
胸部
胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。
肺脏 视诊：无胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，出现支气管哮鸣音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩
擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5
听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦
音。
腹部 视诊：腹式呼吸，全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；手脚麻木，肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊，足背动脉搏动：足背动脉经过踝关节前方，行走于第
1、2跖骨之间，在跖骨基底部易于扪及其搏动。
神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
辅助检查：空腹血糖12.7mmol/l， 餐后血糖20.1mmol/l。
OGTT：暂缺
HbA1C: >22.53 肝肾功能：谷氨酰转肽酶升高（84）
尿糖、尿酮、尿蛋白：正常
心电图：窦性心律，下壁T波轻度改变
眼底照相：未见糖尿病眼底病变 诊断：2型糖尿病
目前治疗;
1、健康教育
2、饮食控制、运动
3、胰岛素治疗
4、血糖监测
5、进一步予以OGTT及胰岛素释放实验了解血糖及胰岛细胞功能。
2.关于糖尿病讨论：
1）首先明确糖尿病的定义及诊断标准：糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。诊断标准：空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。
2）临床特点： 1．多饮、多尿、多食和消瘦
严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。 2．疲乏无力，肥胖
多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。
3）检查： 1．血糖
2．尿糖 3．尿酮体
4．糖基化血红蛋白（HbA1c） 5．糖化血清蛋白
6．血清胰岛素和C肽水平7．血脂 8．免疫指标
9．尿白蛋白排泄量，放免或酶联方法
4）诊断：糖尿病的诊断一般不难，空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。
5）糖尿病分型： 1．1型糖尿病
发病年龄轻，大多
常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。
3、特殊类型糖尿病
4、妊娠糖尿病
6）药物治疗：
1．口服药物治疗 （1）磺脲类药物 （2）双胍类降糖药
（3）α葡萄糖苷酶抑制剂 （4）胰岛素增敏剂
（5）格列奈类胰岛素促分泌剂 2．胰岛素治疗
胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间分为短效、中效和长效胰岛素，并已制成混合制剂，如诺和灵30R，优泌林70/30。
（1）1型糖尿病
需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注射2～3次，强化治疗者每日注射3～4次，或用胰岛素泵治疗。需经常调整剂量。
（2）2型糖尿病
口服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量不变，睡前晚10∶00注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，一般每隔3天调整1次，目的为空腹血糖降到4.9～8.0毫摩尔/升，无效者停用口服降糖药，改为每天注射2次胰岛素。 胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖。
胰岛素的适应症： 1.T1DM 2.各种严重的糖尿病急性或慢性并发症 3.手术，妊娠和分娩
4.新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病患者
5.新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者
6、T2DMβ细胞功能明显减退者 7.某些特殊类型糖尿病。
7）酮症酸中毒的救治: 1.补液
2胰岛素治疗
3．纠正电解质及酸碱平衡失调
4.处理诱发病和预防并发症：休克，严重感染，心力衰竭，心律失常 肾衰竭，脑水肿， 5.护理
8）糖尿病的并发症：
1、急性并发症是指糖尿病急性代谢紊乱，包括1.糖尿病酮症酸中毒、2.高渗性非酮症糖尿病昏迷，以及在糖尿病降糖治疗过程中出现的3.乳酸性酸中毒及4.低血糖昏迷，5.糖尿病合并感染。
2、糖尿病的慢性发作并发症：小血管病变：肾血管，眼底血管 大血管病变：脑血管，心血管
神经病变：感觉神经，运动神经，自主神经
总结：
1、糖尿病诊断标准
2、糖尿病分型 重点T1DM和T2DM
3、糖尿病并发症
4、胰岛素治疗适应症
5、酮症酸中毒治疗原则。
第18篇：教学查房规范
教学查房规范
临床教学查房是实践教学的重要环节。是由临床教师主持，围绕临床病例，以实习学生为中心进行的一项师生互动、讨论式的临床教学活动，是培养实习医师临床能力的有效途径。
一、临床教学查房的目的
1.促进学生的医学理论知识与临床实践相融合， 培养其独立观察、分析、处理问题等临床工作的能力 。
2.使学生掌握病史采集、体格检查、病情演变、实验结果分析、医嘱以及与患者的沟通技巧等临床工作程序，提高其临床思维和实践能力。
3.及时了解和掌握学生的临床实践学习效果、知识面及临床技能的掌握情况，帮助学生及时解决存在的问题。
4.教师进行示范教学,纠正学生不正确或不规范的技能操作，同时提高临床医师的教学水平和临床工作能力，实现教学相长。
二、教学查房前准备
1.教学查房的主查医师必须由有丰富临床工作经验的主治医师以上职称的人员担任。
2.病例要按照实习大纲的要求，结合临床实际选择典型病例，选择病情相对稳定,以常见病、多发病、诊断明确的病例，一般不选诊断不明确的疑难杂症和危重病人。要提前做好患者的沟通工作，得到理解与配合。
3.主查医师应提前熟悉病人及掌握病情演变情况，参考相关专业知识及新进展资料，使教学查房取得最好效果。
4.于查房前2—3天通知参加教学查房的病床号， 学生应主动熟悉病情，复习有关理论知识及查阅相关文献资料，要求所有参加查房的学生对病例进行充分准备,每次教学查房要求有5位以上学生参加。
5.主管实习医生通过询问病史和体格检查，了解病情，掌握患者病情演变情况与近期存在的问题等，事先查阅、复习与该病例相关的理论知识，并做好相关准备工作。要提前书写大病历（带教教师提前修改病历并签字），同时准备好有关病人所有资料，如心电图、X线片、CT片及各项检查报告等。做好主要发言准备并提出诊治工作中存在的疑难的问题。
6.准备好教学查房所需的检查车及器械（包括血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、洗手液等）。
7.参加教学查房人员安排：主查教师、住院医师若干、实习医师若干、护士1人，（教学处和教研室定期组织人员对教学查房情况进行质量评价）。
三、教学查房具体实施步骤
第一阶段：病房（时间约20分钟）
1.参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重,对病人说话语言亲切。
2.教学查房时，必须按以下顺序进入病房：①主查教师→②下级医师→③实习学生→④护理人员推入查房用的小车→⑤观摩人员。
3.查房时各级医师的站位：
主查教师站在病人右侧，主管实习医生站在病人左侧，主管住院医师站在实习医师的右侧，其他人员依次站于病人左侧或床尾。
A：教学查房主查医生 B：住院医生 C: 实习医生
4.汇报病历：（时间约10分钟）
1）主管床位的实习医师首先向病人问候，并希望患者予以配合。
2）由实习医生汇报大病历，以及住院后病情变化、诊疗效果及重要的临床检查结果。病历汇报要语言流利、表达精练、重点突出。
3）汇报完毕后住院医师可酌情对实习医师汇报内容中的不足进行补充。注意不重复实习医师已汇报过的内容。
4）教师应引导实习医师掌握正确汇报病史的要领。并根据实习医师和住院医师汇报病史中的不足对患者予以补充询问。
5.体格检查：（时间约10分钟）
1）首先由主查教师根据病情对患者进行必要的查体，检查过程注意手法一定规范。
2）主查教师指导实习医生对患者作相关的体检，特别是与诊断及鉴别诊断有关的检查，正确认识、感知阳性体征和重要的阴性体征，观察实习医生有否发现阳性体征，予以评价和指导。
3）教师应注意纠正实习医师查体中存在的问题，做必要的示范。加强学生体检规范化训练。
4）体格检查过程注意手法规范，体现爱心意识，动作轻柔，避免患者受凉。
6.告离病员，整理衣被并致谢。
第二阶段：示教室（时间约30分钟）
1.教师纠正学生病历书写出现的纰漏，并提出修改补充意见。对体格检查的情况进行评价。
2.主查教师要紧紧围绕查房病例的诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及有关的内容提问, 重点“三基”。
1）首先由主管实习学生进行病例分析，提出本病例诊断、鉴别诊断的特点。住院医师补充。要求紧扣病人情况进行分析、讨论。
2）注意调动实习医师和各级医师主动参与讨论，发言要精练清晰，活跃教学气氛。
3）主查医师紧紧结合本病历，启发式引导学生进行临床思维方式和能力的培养。注意与住院医师、实习生实行互动，真正做到三级查房。
4）实习医师和住院医师要综合分析收集的临床资料和观看（X片、实验室检查等），作出诊断、鉴别诊断和订出初步治疗计划。
5）带教老师在查房过程中要适时归纳、小结，主查医师适当介绍学科新进展，并培养学生和年轻教师思考的深度和广度。主查教师在查房结束时要进行全面总结，阐明模糊概念，纠正不规范用语及手法，做到严格训练，严格要求。
6）查房中应贯穿有专业英文词汇，教师在讨论中可用英语和同学们交流。有条件可以双语教学查房。
7）学生可提出若干问题，由主查医师回答。
8）最后主查医师总结本次教学查房是否达到预期的目标，归纳总结学习内容与收获。点评实习医师及其它医师在教学查房中的表现，提出改进意见。
9）查房结束根据需要，布置思考题和指定参考资料。
主查医生宣布本次教学查房结束。
四、评价
由专家和学生本着正确、有效、公平、公正、公开评价的原则，按照教学查房评价标准进行定期和不定期的评价。
五、教学查房基本要求和注意事项
1.主持教学查房人员由高年资主治医师以上职称教师担任。
2.参加人员要体现三级查房（病房主治医师、住院医师、实习医师），以及教研室和教学干事参加。
3.教学查房时间掌握在50-60分钟。合理分配时间（一般汇报病例、查体20-30分钟，分析病例25-30分钟）
4.注意教学查房有别于小讲课、见习带教、病例讨论。
5.提前准备查体小车，各种检查器械齐全，注意病房环境。检查病人前后请用消毒液洗手。
6.查房时注意病历及检查器材、X片要按规定放在病历车上或拿在手上,不得放在病床上。
7.教学查房时着装必须整洁、整齐，查房时不允许接打手机和交头接耳，参加查房人员在病房中不得倚靠病床及围墙。
8.带教老师查体、操作手法要规范，阐述病情要使用专业用语，不要任意缩略或口语化，使之真正达到教学示范的目的。
9.要有爱伤观念，查体部位不应暴露太多，时间不宜太长。要体恤患者，查前向患者解释取得支持，查后对患者的配合要表示感谢；树立良好的医德风范。注意培养下级医师医德医风、业务素质和临床教学意识。
医教科 2012年4月18日
第19篇：教学查房整理
2月
急性心肌梗死 心脏骤停（李竹英，女，75岁， 201204489 49床）2012.2.01入院 2012.2.05转入我科。
入院情况:患者老年，女性，75岁，因“突发神志不清半天”入院。入院时查体T:36.8℃，P:65次/分，R:20次/分，BP:145/95mmHg，神志浅昏迷，被动体位，额纹对称，双瞳等大等圆，约3.0mm大小，光反射正常，鼻唇沟对称，颈软，双肺呼吸音粗，肺部无罗音。心率62次/分，律欠齐，心音可，腹软，四肢可见活动，肌张力不高，右巴氏征（+）。2012年2月1日本院CT示未见明显异常，ECG示
1、窦性心律
2、室上性节律
3、电轴左偏
3、ST-T改变
4、V1 R/S＞1.5、AVR R/Q＞1 血糖示7.4mmol/l。入院诊断: 1.突发神志不清查因：1）脑梗死？2）颅内感染？
2、高血压病1级，高危组
3、冠心病（缺血性心脏病型）心律失常 心功能Ⅱ级。
入院后完善相关检查：cTNI： 1.16NG/ml；复查心电图示左束支传导阻滞，V3-5 Q波 V3-5 ST段抬高、T波高尖，呈超急性缺血表现V2-V5ST段均有抬高，考虑急性心肌梗塞可能性大，予以溶栓、抗凝、抗血小板、稳定斑块、扩血管、抗病毒及对症支持处理后，目前患者病情有所好转。
病例讨论：诊断依据：患者心肌酶、肌钙蛋白升高及心电图的动态改变，急性前壁心肌梗死诊断明确。患者起病后出现昏迷、抽搐考虑与急性心肌梗死导致心源性休克、心脏骤停有关。
鉴别诊断：心肌梗死需与主动动脉夹层分离、肺动脉栓塞进行鉴别。主动脉夹层分离：常以剧烈胸痛起病，颇似急性心梗，但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋等部位，两上肢血压及脉搏可有明显的差别。胸片示主动脉增宽可协助诊断，CTA可确立诊断。肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气促和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，发热和白细胞增多较早出现，D-二聚体、胸片、放射性核素肺扫描和肺动脉造影有助于诊断。
并发症：急性心梗的并发症有乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁膨胀瘤、血栓形成、心梗后综合征等。
心梗急性期的治疗：1.监护和一般治疗：休息、吸氧、护理等，2.缓解疼痛：杜冷丁、吗啡等3.再灌注心肌：溶栓、PCI术4.消除心律失常5.心脏停搏和休克的处理6.抗心衰7.并发症的治疗等。
总结：急性心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，示部分心肌因严重的持久的缺血二发生局部坏死。临床上有剧烈二较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、血沉加快、心肌酶、肌钙蛋白增高剂进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心理衰竭等。心肌梗塞一旦确诊，应立即处理，防治严重的并发症。
2月 心衰 心脏骤停（李盈福，男，71岁，201207559，304床） 一般资料：入院时情况老年男性，72岁，因反复胸闷、气促10年，加重2天入院，查体：T:36.7℃，P:105次/分，R:24次/分，BP:110/70mmHg神清，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下扩大，心率125次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、肾区无叩痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。辅助检查：（2012.02.23，本院）心电图：快速型房颤，153次/分。入院后诊断为:1.冠心病 缺血性心肌病型 心脏扩大 心房颤动 心功能Ⅳ级
2、慢性支气管炎 肺部感染，完善相关检查，予以扩冠、护心、调脂、利尿、抗感染等对症支持治疗。2012年02月25日21时40分患者突然无明显诱因出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，考虑心脏骤停，立即胸外心脏按压处理，并电除颤一次，患者神志转清，心电监护示房颤，频发室早、房早。之后又反复多次出现室颤，心脏骤停，均予电除颤后，心律转为房颤，频发室早、房早等，考虑交感电风暴可能，予以胺碘酮维持抗心律失常，并加用美托洛尔后降低交感兴奋性，效果不明显，复查心电图：1度AVB，左前分支阻滞，多源性室早，可见融合波，QT间期0.44秒；电解质示低钾，停用胺碘酮，予以利多卡因抗心律失常并积极补钾、镁，现患者未再发生室颤，感气促，心悸，胸前区除颤处灼痛不适。
病例讨论：心脏骤停是指心脏泵血功能突然停止，如予以及时的抢救措施则心脏骤停逆转而免于死亡。有统计示：约70%的心脏骤停首先记录到的心律失常是室颤。诊断：患者意识突然丧失伴有大动脉搏动消失，心脏骤停的诊断即可成立，应立即予以心肺复苏。若明确是心室颤动，应立即予以电除颤。
电复律的禁忌症:①洋地黄中毒引起的心律失常;②室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞;③伴有病态窦房结综合征;④复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发房颤或不能耐受药物维持治疗者;⑤阵发性心动过速反复频繁发作者。⑥近期有动脉栓塞或经超声心动图检查心房内存在血栓而未接受抗凝治疗者。
电复律的并发症：低血压、心律失常（常出现房早、室早、交界性逸搏等）、急性肺水肿、栓塞、心肌损害及皮肤灼伤等。
总结：室颤是一种致命性心律失常，一旦发现应立即处理。患者频发室颤，需要考虑交感电风暴可能，另电解质紊乱、酸中毒、胆心综合征等也可导致快速心律失常，此时应注意复查电解质、血气分析，适时完善腹部B超等。对于快速型室性心律失常，若电复律无效时，可考虑药物复律，通常胺碘酮是一个很好的选择，但在低血钾、低血压、心率太慢及QT太长时应慎重，需权衡利弊，可选择利多卡因。
4月
病例介绍：
患者为中年女性，46岁，因反复浮肿、呼吸困难8年，加重伴呕吐、腹痛1天入院，）既往曾多次因\"扩张型心肌病 心脏扩大 心功能Ⅲ级\"于我科住院治疗。入院时查体：T：36.5℃，P：触摸不到，R:26次/分，BP：测量不到，神清，颜面、口唇发绀，四肢冰冷，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心音低，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，双下肢不肿。诊断为：“扩张型心肌病 心脏扩大 心功能Ⅲ级，心源性休克”；入院后进一步完善相关检查，血常规：N% 74.7，大便常规+OB正常，尿常规：蛋白质 1+，肝肾功能：ALT 73U/l，AST 117U/l，TB 69.6umol/l，DB 19.6umol/l，Bu 15.2mmol/l，Cr 208umol/l，UA 743umol/l，MGB 3.5mg/l，电解质：K 5.57mmol/l，血脂、心肌酶、血糖、肌钙蛋白正常。脑钠肽：12139pg/ml，Ⅳ级，胸片：心影稍增大，原因？心电图：窦性心律，89次/分，ST-T异常，肢导联低电压。给予抗休克、适当补液、护胃、护心、止痛及支持对症治疗，患者病情好转。
病例讨论：扩张型心肌病：以左心室或双心室扩张伴收缩功能受损为特征，常表现为进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、粹死，且可发生于任何阶段。
1995年中华心血管病学会组织专题研讨会，提出本病的诊断参考标准如下：1.临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和
碎死等并发症。2.心脏扩大X线检查心胸比>0.5,超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径>2.7cm/m2，心脏可呈球型。3心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。4.必须排除其他特异性(继发性)心肌病和地方性
心肌病(克山病)才可诊断特发性扩张型心肌病。有条件者可检测患者血清中抗心肌肤类抗体作为本病的辅助诊断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。心内膜心肌活检则有助于与特异性心肌病和急性心肌炎的鉴别诊断。
扩心病须要与风心病、心包积液、高心病、冠心病、先天性心脏病、继发性心肌病等鉴别。
治疗：
1必须十分强调休息及避免劳累；2.有心力衰竭者治疗原则与一般心力衰竭相同； 3.有心律失常，尤其有症状者需用抗心律失常药或电学方法治疗；4.对预防栓塞性并发症可用口服抗凝药或抗血小板聚集药。 5.使用改善心肌代谢的药物。6.合并束支传导阻滞者可考虑安装三腔起搏器。7.左室成形术通过切除部分扩大的左心室，同时置换二尖瓣，减小左室舒张末容积，减轻返流，以改善心功能，被认为是难治性患者的可选方法之一，疗效正在研究之中。
8、对于ＬＶＥＦ下降明显ＱＲＳ波明显增宽的患者，可考虑ＣＲＴ治疗，对于有严重心率失常，药物不能控制的，可考虑ＩＣＤ治疗；8.对长期心力衰竭，内科治疗无效者应考虑作心脏移植，术后积极控制感染，改善免疫抑制，纠正排斥，1年后生存率可达85%以上。
总结：本病病程长短不一，充血性心力衰竭出现频率较高，预后不良。死亡原因多为心力衰竭和严重的心律失常，不少患者猝死。通过以上的治疗手段，现在的存活率较以往有明显提高。
5月 风心病（唐正岳，男，69岁 15659 8床）
老年男性，69岁，病程9年，因胸闷、心悸、气促9年余，咳嗽10余天入院。既往有高血压病、痛风病史。体格检查: T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:103/62mmHg发育正常，自动体位，神志清楚，口唇稍发绀，两肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率105次/分，律不齐，二尖瓣区可闻及双期杂音，腹平软，双下肢中度水肿。辅助检查:（2012-04-18本院）心电图：房颤。
诊疗经过:入院后经作：血常规检查示：白细胞6.31x10^9/L，正常；红细胞3.29x10^12/L，偏低；脑钠肽 3817ng/ml,III级；E4A、凝血功能、肝功能均正常；肾功能：尿素10.2mmol/l，肌酐158umol/L，尿酸568umol/L，MGB 5.6mg/L 均偏高；血脂：CHOL 2.51mmol/L,HDL 0.69mmol/L,LDL 1.36mmol/L,ApoA1 0.80g/L,ApoB 0.48g/L 均降低；血糖 6.8mmo/l；心肌酶：CK 107U/L，肌红蛋白151ng/ml 均升高。胸片提示心影增大。心脏彩超示左心扩大，心功能减退，二尖瓣返流。腹部B超提示：脂肪肝；右肾囊肿；右肾小结石。予抗感染、抗心衰、抗凝、利尿及对症支持治疗后，胸闷、心悸、气促减轻，病情好转要求出院。
诊断:（1）风心病：二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大 房颤 心功能III级 心肾综合症 CKD3期（2）高血压病 3级 高危组（3）肺部感染（4）痛风。
讨论：风湿热是全身性结缔组织的炎症，早期以关节和心脏受累为最常见，而后以心脏损害为最重要。几乎每位风湿热病人均有心脏损害。轻度心脏损害可能不形成慢性风心病。
急性风湿性心脏炎中心内膜、心肌和心包等均可被累及，形成全心炎，而以心肌炎和心内膜炎最为重要。心内膜炎主要累及瓣膜，二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之，三尖瓣和肺动脉瓣极少累及。活动期过后，较轻的病人可能完全恢复，但在大多数病人中，引起心瓣膜的变形和心肌或心包内瘫痕形成，造成慢性非活动性心脏病，而以心瓣膜病变为最显著。早期的瓣膜缺损主要产生关闭不全，二尖瓣狭窄的形成大约需要二年以上，主动脉瓣狭窄需经过更长的时间。
主要表现1.心脏炎 (1)杂音(2)心脏增大
(3)心包炎
(4)充血性心力衰蝎2多发性关节炎3.舞蹈症4环形红斑5皮下结节
次要表现
1.临床表现
(1)既往风湿热病史
(2)关节痛
(3)发热
2.2.实验室检查
(1)血沉增快，C反应蛋白阳性，白细胞增多，贫血
(2)心电图\":PR间期延长，QT间期延长
链球菌感染证据
1.近期患过猩红热2咽培养溶血性链球菌阳性3.ASO或其它抗链球菌抗体增高 迄今风湿热尚无特异性的诊断方法，临床上沿用修订Jones诊断标准(表22-2)，主要依靠临床表现，辅以实验室检查。如具有两项主要表现，或一项主要表现加两项次要表现，并有先前链球菌感染的证据，可诊断为风湿热。
鉴别诊断：病毒性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、扩心病、冠心病、先心病等鉴别。 治疗包括：，对于非活动期，有心力衰竭者治疗原则与一般心力衰竭相同，瓣膜病变严重者可考虑换瓣或封堵术。对于风湿活动期，还应应积极予以抗风湿、抗生素治疗
总结：风湿性心脏病有心力衰竭、心律失常、血栓形成、脑梗塞等。当合并有房颤时，建议使用华法令抗凝以减少心脑血管事件发生。
6月
病窦（袁妹莲，女性，57岁 27841 ？床 ）
老年女性，反复心悸、气促、头晕1年，加重伴咳嗽、咳痰7天入院。2.体格检查: T:36.6℃，P:87次/分，R:20次/分，BP:170/110mmHg神志清楚，口唇不发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心界向左下扩大，心率87次/分，律齐，心音可，无杂音。双下肢轻度凹陷性浮肿。3.（2012年6月25日本院门诊）心电图：窦性心律87次/分 可见房性早搏伴束下传 可见隐匿性传导 左室面电压增高 ST-T结合临床 头颅CT：平扫未见明显异常征象 动态心电图：1.最慢心率过慢 2.偶发房性早搏，多源，部分形成阵发性房性心动过速 3.交界性逸搏，房性逸搏，交界性逸搏心律 4.窦房阻滞，不排除窦性停搏 5.干扰性房室脱节 6.阵发性ST-T改变 7.QT间期延长（夜间） 8.病态窦房结综合征。
1.病态窦房结综合征
2.高血压病（3级）极高危
3.慢性支气管炎 建议转上级医院进一步治疗。
讨论：病态窦房结综合征简称病窦综合征，又称窦房结功能不全。由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和(或)窦房传导障碍，从而产生多种心律失常和临床症状。大多
于40岁以上出现症状。常见病因为心肌病、冠心病、心肌炎，亦见于结缔组织病、代谢或浸润性疾患，不少病例病因不明。
诊断： 临床表现轻重不一，可呈间歇发作性。轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝或易激动等，严重者可引起短暂黑蒙、近乎晕厥、晕厥或阿斯综合征发作。辅助检查：动态心电图有可能在24小时内记录到SSS的多种特征性心电图表现：①窦房传导阻滞和(或)窦性静止和(或)显著窦性心动过缓;②逸搏、短阵或持续逸搏心律，逸搏夺获二联律，游走心律;③伴随的房性快速心律失常，如频发房性过早搏动。阵发或反复发作短阵心房颤动、心房扑动或房性心动过速，与缓慢的窦性心律形成所谓慢-快综合征。快速心律失常自动停止后，窦性心律常于长达2秒以上的间歇后出现;④房室交接处起搏和(或)传导功能障碍，表现为延迟出现的房室交接处逸搏、过缓的房室交接处逸搏心律(逸搏周期>1.5s)或房室传导阻滞，偶见合并束支传导阻滞。为排除自主神经张力改变的影响，可作阿托品试验(静脉注射阿托品1-}-2mg)和异丙肾上腺素试验(静脉推注或滴注1--2}g)，还可以通过心房调搏方法测定窦房结恢复时间(SNRT)和窦房传导时间(SALT)。
治疗应针对病因，无症状者可定期随访，密切观察病情。心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品、舒喘灵口服。双结病变、慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心脏起搏器，房室顺序按需起搏器较WI更符合生理要求。合并快速心律失常的，安装起搏器后再加用药物控制快速心律失常发作。近来尚有用程控自动扫描复律器治疗慢快综合征(见人工心脏起搏器章)，心动过缓时按WI起搏，心动过速发作时则由WI转为WT，发放扫描刺激或短阵快速刺激中止心动过速发作。病窦综合征患者禁用可能减慢心率的药物。心房颤动或心房扑动发作时，不宜进行电复律。
总结：本例患者有头晕症状，动态心电图记录到了SSS的多种特征性心电图表现，病态窦房综合征诊断明确，切为慢快综合征，可考虑行起搏器安装治疗。
7月 高心病（汤国强 男性，61岁 27958 4床）
老年男性，61岁，因发现血压增高10年，反复胸闷5余年，加重伴胸痛3天入院，查体：T：36.5℃，P：78次/分，R:20次/分，BP：170/90mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线处，心界向左扩大，心率78次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，右手食指、中指及无名指第一指关节缺失，双下肢不肿。完善相关检查： 血常规正常，尿常规：尿潜血 1+，大便常规+OB正常，电解质正常，肝功能：ALT 45U/l，GGT 49U/l，血脂：TG 3.25mmol/l，肾功能、血糖、心肌酶正常，肌钙蛋白阴性，凝血功能：DFbg 1.749g/l，脑钠肽：358pg/ml，腹部B超正常，心脏彩超：左心房、左室扩大，左室肥厚，心功能减退，泌尿系B超：前列腺稍大并钙化。心电图：窦性心律，78次/分，ST-T异常，T波倒置，左心室肥大+左心房扩大，胸片：老年性肺部改变。诊断：（1）高血压病 3级 极高危组 高血压心脏病 心脏扩大 心功能Ⅲ级（2）冠心病 不稳定心绞痛型 心功能Ⅲ级。
病例讨论：高血压病是一种常见慢性疾病，长期高血压可影响重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终导致脏器功能衰竭。小动脉病变是高血压病最重要的病理改变，小动脉病变可使管腔狭窄，导致周围血管阻力上升，心肌代偿性改变，使左心室肥厚，并进一步发展为左室扩大、心力衰竭。高血压病诊断不难，但需与继发性高血压鉴别，引起继发性高血压的疾病，较常见的有下列四类：
1、肾脏疾病包括：肾实质性病变、肾血管病变及肾周围病变。
2、内分泌疾病肾上腺皮质疾病，包括库欣综合征、原发性醛固酮增多症、肾上腺外的嗜铬细胞肿瘤等
3、血管病变如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等
4、颅脑病变引起颅内压增高等疾病
患者有高血压病病史10年，先有胸闷等正常，心脏彩超示左心室肥大，高血压心脏病诊断成立。治疗高血压病的主要目的是最大程度地减少心、脑、肾等靶器官损害及其所致死亡的危险。治疗方法包括非降压药物治疗和降压药物治疗。治疗高血压的新进展，有报道显示经皮肾动脉交感神经射频消融术对于顽固性高血压病有效，但其疗效仍需进一步观察。
8月 疑难病例讨论记录
时
间:2012年08月29日10时22分 地
点:16病室医生办公室 主持人:罗海燕主任医师
参加人员:罗海燕主任医师 钟利兰副主任医师 欧新锋 徐迈 刘杰妮 曹应坤医师 邓红浪护士长
病例报告人:欧新锋
病例摘要:患者周平良，女，60岁，反复心悸，浮肿7年，加重伴厌食，体重下降1月余，腹泻2天入我院。入院后考虑诊断高血压病(3级)极高危 心脏扩大 阵发性房颤 心功能Ⅱ级，2型糖尿病 呕吐，纳差查因：胃肠道疾患。查电解质E4A：K+ 3.29mmol/L Na+ 140.6mmol/L Cl 90.7mmol/L nCa2+ 1.15mmol/L ，肝功能 ALT 96U/L、AST 68U/L、TP 56.6g/L、ALB 28.4g/L、Tb 9.9umol/l DB 4.0umol/l TBA 7umol/l 肾功能正常；血脂正常，BNP：1259Pg/ml。肿瘤全套示CEAS 5.50ng/ml AFP 0.67ng/ml CA 125Ⅱ 35.34u/ml CA 149.18U/ml，诊断为：1.高血压病(3级)极高危 心脏扩大 阵发性房颤 心功能Ⅱ级2.2型糖尿病3.呕吐，纳差查因：胃肠道疾患？ 4.低白蛋白血症
5.左肱骨骨折经给予护胃，降压，抗心律失常及对症支持处理后病情无明显缓解。现患者呕吐，纳差原因不清。
病例讨论:结合患者病史、体征及检测治疗，现诊断“1.高血压病(3级)极高危 心脏扩大 阵发性房颤 心功能Ⅱ级，2型糖尿病，低白蛋白血症，左肱骨骨折”成立，先纳差、呕吐症状明显，原因不明。患者老年女性，反复出现食欲差，呕吐，原因不清，考虑消化道疾病可能性大，不排除消化道肿瘤，但因患者目前病情不稳定，暂无法行胃镜检查明确病因，完善肿瘤全套检查并请消化科会诊及肿瘤科会诊。入院后因心律失常使用了胺碘酮，现呕吐，纳差原因亦不排除胺碘酮副作用，暂停用胺碘酮，完善胸片，甲状腺功能及肝胆脾胰双肾B超检查；另外患者有糖尿病病史，不排除酮症酸中毒，小便常规正常，进一步完善血气分析及血酮检查
总结：现患者纳差、呕吐原因不明，考虑胃肠道疾病可能性大，不排除胺碘酮副作用及酮症可能，暂完善肿瘤全套、甲状腺功能、肝胆脾胰双肾B超及胸片检查，停用胺碘酮，请消化科及肿瘤科会诊。
主持人签名:
记录者签名:欧新锋
9月
吴跃辉，女性，68岁，41452,35床
老年女性，68岁，因反复浮肿8年，加重4天入院，既往有\"冠心病，高血压病，颈椎病\"病史，查体：T：36.5℃，P：76次/分，R:20次/分，BP：156/82mmHg，神清，颜面稍浮肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，右上腹可见一长约15cm手术疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢中度非凹陷性浮肿。检查结果回报：血常规正常，尿常规：白细胞+- cell/ul，大便常规+OB正常，血脂：TG 4.79mmol/l，CHOL 9.31mmol/l，LDL 5.96mmol/l，ApoB 2.30g/l，血糖：6.3mmol/l，心肌酶：CK-MB 28U/l，电解质：K 3.38mmol/l，肝肾功能、肌钙蛋白、甲状腺功能、BNP、E4A、凝血功能、肿瘤全套正常，腹部B超：胆囊切除术后，心脏彩超：1.主动脉瓣退行性变，2.心功能减退；胸片：1.支气管疾患，2.双上陈旧性TB；心电图：窦性心律，76次/分，室内传达阻滞。 经利尿等对症治疗后，浮肿减退，但原因不明。
病例讨论：患者老年女性，因反复浮肿8年，加重4天入院，入院后完善相关检查，检查结果未见明显异常，浮肿原因不明。引起浮肿的原因有很多，浮肿主要分为全身性浮肿和局限性浮肿，其中全身性浮肿分为：心源性、肝源性、肾源性、营养不良性、胫前黏液性水肿、经前综合征、药物性、特发性等。其中特发性水肿几乎只发生于妇女，原因未明，可能与内分泌功能失调导致毛细血管通透性增加以及直立体位的反应异常有关。临床特点为周期性水肿，主要见于身体下垂部位，体重昼夜变化很大，可达数磅之多，天气炎热或月经前变化更为明显。而局部性水肿，由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如局部炎症、肢体静脉血栓形成、过敏、丝虫病等。
总结：此患者为老年女性，已绝经，查肝肾功能、甲状腺功能、心功能均未见明显异常，有钙抗剂使用史，因医院条件有限，双下肢动静彩超未完善，目前浮肿原因考虑静脉回流功能异常或药物（如钙抗剂）所致浮肿，不排除特发性水肿。浮肿的治疗主要是对因治疗，先停用钙抗剂，并建议至上级医院进一步完善双下肢血管彩超等相关检查。
10月
中年女性，57岁，因反复心悸、气促14年，再发2天入院，既往于1998年因\"脑瘤\"在湘雅附二医院给予手术治疗，2004年因\"风心病\"在湘雅附二医院给予二尖瓣置换术，2010年1月因心动过缓在湘雅二医院安装单腔永久心脏起搏器。体格检查: T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/70mmHg，神清，右侧锁骨上窝及胸骨正中可见明显疤痕组织，面色苍白，口唇稍发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线外0.5cm处，心界向左扩大，心率95次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及金属音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。辅助资料：心电图：房颤伴室内差异传导，心室率95次/分，T波低平，随机血糖：8.9mmol/l。血常规：WBC 3.15×109/l，L% 41.5,PLT 89×109/l，小便常规：白细胞 3+，镜检 白细胞 121个/ul，大便常规+OB正常，肝肾功能：TP 87.9g/l，TBA 11umol/l，Cr 195umol/l，血脂：TG 11.48mmol/l，CHOL 5.59mmol/l，HDL 0.35mmol/l，血糖：8.5mmol/l，心肌酶：CK 114U/l，LDH 288U/l，凝血功能：PT 14.9sec，APTT 43.0sec，DFbg 1.697g/l，脑钠肽：1062pg/ml Ⅱ级，电解质正常，胸片：心脏起搏器植入术后，心影增大，请结合临床，心脏瓣膜置换术后，腹部B超：未见异常，心脏彩超：风心病 二尖瓣换瓣术后改变，心功能减退。诊断：（1）风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心脏扩大 心功能Ⅲ级 瓣膜置换术后，（2）永久起搏器安装术后，（3）高脂血症，（4）胆囊结石，（5）心肾综合征：CKD 3期。
分析病例：心肾综合征（CRS）分为5型：Ⅰ型CRS（急性心-肾综合征）指心功能的急剧恶化，引起急性肾功能损伤，急性的心力衰竭使心排出量急剧下降引起肾动脉灌注不足，肾小球滤过率下降，导致AKI，在此型中，大剂量利尿剂、造影剂及ACEI类药物的使用时诱发因素；Ⅱ型CRS（慢性心-肾综合征）指慢性的心功能不全使CKD进行性恶化，从而影响患者的预后和延长住院时间，年龄、高血压、糖尿病和ACS是此型的独立危险因素；Ⅲ型CRS是由于肾功能的急性恶化导致急性的心功能衰竭，此型近9%的患者住院期间发生AKL，ICU则达35%以上；Ⅳ型CRS（慢性肾-心综合征）慢性原发性肾脏疾病造成心功能减退、左室肥厚、舒张功能减退和（或）不良心血管事件增加；Ⅴ型CRS（继发性CRS）急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全，诱发疾病包括：败血症、糖尿病、淀粉样变性、红斑狼疮和类癌样变等。
总结：患者风心病病史14年，心力衰竭发生在肾功能受损之前，根据定义患者属于Ⅱ型（慢性心-肾综合征）。心肾综合征的发病机制主要为心肾间互相调控与相互作用，RAAS、NO/ROS的平衡、炎症、交感神经系统间的平衡是心肾相互作用中重要的调控因子。加强CHF的预防和治疗是防治心肾综合征发生的根本措施。患者心衰重是导致肾功能恶化的诱因及病因，现治疗上重点在于积极抗心衰治疗，辅以金水宝、肾康宁等药物护肾，并控制肾功能损伤的诱发因素以预防和阻止肾功能进一步恶化。
11月 阵发性室上速（李塞英 女性，67岁，52018,43床）
老年女性，67岁，因反复胸闷、心悸3余年，加重1天入院，查体：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:100/55mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界向左稍扩大，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间隙锁骨中线外0.5cm处，心率80次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。辅助检查：（2012.11.19，本院）肌钙蛋白正常，胸片：支气管疾患，心电图：室上性心动过速 186次/分，ST-T改变，（2012.11.20，本院）心电图：窦性心律，80次/分，正常心电图，随机血糖：5.9mmol/l。诊断：阵发性室上性心动过速。
室上性是短阵或持续发作的快速而基本规则的心律失常。 室上性心动过速的电生理机制大多为折返，少数属异常自律性或后除极继发激动。室上性心动过速时，折返可发生在窦房结与邻近心房肌间、心房内、房室结内、或房室间〔经旁束)。不同类型室上性心动过速的心电图各有其特征，但大多表现为窄QRS心动过速，可由连续三次或以上的、成串或持续的室上性早搏组成，频率大多160 220次//min，平均200次//min，律规则。P波形态、P波位于QRS波群的前或后、PR和RP的长短则不尽相同。室上速伴束支传导阻滞或功能性室内传导阻滞以及伴前向预激的室上速，可表现为宽QRS心动过速，与室速的心电图鉴别有一定难度。
室上性心动过速较多见于无器质性心脏病者，亦见于器质性心脏病者，如瓣膜病、冠心病、高心病、肺心病和心肌病等所致心房病变和(或)负荷过度，易致房性心动过速;亦见于甲状腺功能亢进和药物毒性反应，伴有房室传导阻滞的房性心动过速发作是洋地黄毒性表现伴低血钾的典型心律失常之一。
需与窦性心动过速、房扑、非阵发性心动过速、窄QRS心动过速、宽窄QRS心动过速鉴别。虽然心电图仍然是室上性和室性心动过速的主要诊断方法，但鉴别诊断有时需依靠有创性电生理检查，尤其是宽QRS心动过速的鉴别诊断。室上性心动过速的治疗近10余年来趋向非药物治疗方法，临床效果肯定的有导管射频消融治疗房室折返性心动过速(AVRT)和房室结内折返性心动过速(AVNRT)，以及ICD治疗心室颤动和持续性室性心动过速。
12月 病毒性心肌炎（杨翠英 女 44岁，23岁，53296）
入院时情况:患者中年女性，44岁，因反复胸闷、气促9天入院，查体：T：36.5℃，P：108/次/分，R:20次/分，BP：100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率60次/分，心律不齐，可闻及早搏，约10次/分，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。检查结果回报：血常规：PLT 324×109/l，心电图：窦性心动过速，108次/分，ST段下移，胸片：叶间胸膜稍增厚，请结合临床，随机血糖：5.4mmol/l。肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、脑钠肽、风湿全套、血沉、肌钙蛋白、甲状腺功能正常，血脂：ApoAl 1.91g/l；心肌酶：LDH 149U/L，腹部B超：未见明显异常；心脏彩超：心功能正常范围，复查心电图：未见明显异常，24小时动态心电图：最小心率 54次/分，最快心率 128次/分，平均心率 71次/分，Ⅰ度房室传导阻滞。诊断：胸闷、气促查因：病毒性心肌炎？
各种病毒都可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道感染的各种病毒感染最多见。临床上绝大多数病毒性心肌炎由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。
诊断：
1、病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏(心排出量降低所致)、心尖第一心音
明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。
2、上述感染后3周内出现心律失常或心电图改如：窦性心动过速、房室传导组滞、窦房阻滞、束支阻滞。多源、成对室性早搏、自主性房性或交界性心动过速、阵发或非阵发性室性心动过速、心房或心室扑动或颤动。二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.01mV或SI\'段抬高或出现异常Q波。
3、心肌损害的参考指标
病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。
4、病原学依据 .在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；病毒抗体；病毒特异性IgM以≥1:320者为阳性。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。
对同时具有上述
一、二(1.2.3.)中任何一项，三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎;如仅具有四中2.3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。如患者有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰蝎、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。
对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外p受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病(克山病地区)病等
治疗：心肌炎患者应卧床休息，进易消化和富含维生素和蛋白质的食物。对有心力衰竭的患者予积极抗心衰，对有心律失常的患者积极抗心律失常；抗病毒及促进心肌代谢及提高免疫力药物的使用。
第20篇：教学查房鼻出血
眼耳鼻喉科教学查房记录
床号 06 姓名 刘天容 性别 女 年龄 58岁 住院号 1049238 查房时间：2013-10-20 主持人：李浩全 记录者：苏萍
参加人员：李浩全 苏萍 刘代恩 江毓玲 郑晚秋 莫春艳 吕静
内容：鼻出血
郑晚秋（住院医生）：汇报病史，刘天容，女性，58岁，因右侧鼻腔反复出血2+天入院，入院时T36.3℃,P85次/分，R18次/分，BP170/102mmHg。自动体位，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，心界不大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，软，肝脾肋下均未触及，双下肢无水肿。既往无高血压病史。检查右侧鼻腔未发现明显出血点，遂做后鼻孔填塞后仍有少量出血，给予止血及降血压等对症治疗。现血压控制尚可，今晨血压BP140/80mmHg。
江毓玲主治医师：鼻出血易发生的部位多为1.鼻中隔前下方: 易出血区、利氏区.2.鼻腔顶部: 筛前、筛后及蝶腭动脉出血.3.鼻腔后段: 鼻中隔后部动脉出血.鼻道后外侧壁出血。其中利氏区最常见，是因为（1）位置靠前,易受外界物理化学刺激，（2）粘膜菲薄,粘膜下 毛细血管收缩性差;（3）血运丰富:利特尔 动脉丛,克氏静脉丛氏。
出血可由（1)外伤；（2)炎症；（3)肿瘤；（4)其他 如鼻腔异物等原因引起，也可由全身原因如（1)急性发热性传染病;(2)心血管疾;(3)血液病;(4)营养障碍或维生素缺乏 ;(5)肝、肾等慢性疾病和风湿热;(6)中毒;(7)遗传性出血性毛细血管扩张症;(8)内分泌失调等引起。主要为单侧出血，双侧同时出血不多，反复多次可致贫血
刘代恩主治医师：临床上常见的情况：儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部；青年人也以鼻腔前部出血多见。中老年人的鼻出血，常与高血压和动脉硬化有关，如发生出血一般量较多，不容易止住，必须在止血的同时治疗原发疾病。
苏萍副主任医师：鼻出血治 疗的一般原则是
1、控制出血，抢救休克；
2、明确出血部位；
3、找出病因；
4、按病因和病情不同区别对待。
指压法：此法作为临时急救措施，用手指压紧出血侧和鼻翼10～15分钟，然后再进一步处理。
收敛法：用浸以1～2%麻黄素液或0.1%肾上腺素液的棉片填入鼻腔内止血，然后寻找出血点。
烧灼法：30%-50%硝酸银、30%三氯醋酸、铬酸珠、次碳酸溶液，凝固蛋白质。适用于反复少量出血并有明确出血点者。
冷冻、微波、低温等离子止血法：对鼻腔前部出血较为适宜。 翼腭管注射法（腭大孔注射法）：对鼻腔后部出血有效。注射后可封闭上颌动脉的分支蝶腭动脉。方法为将注射器针头在第三磨牙内侧刺入腭大孔内，注入含少量肾上腺素的1%利多卡因3ml。针头刺入不宜超过28mm，以免将药液注入圆孔或眶内。
填塞法：此法是利用填塞物填塞鼻腔，压迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而达到止血目的。
（1）鼻腔填塞法：常用凡士林纱条经前鼻孔填塞鼻腔。此法对鼻腔前部出血效果较好。也可用明胶海绵、膨胀海绵等填塞或医用生物胶粘合。局部压迫止血后，出血点或出血创面涂以薄层快速医用生物胶，具有粘合、止血、防止感染、止痛和促进创面愈合的作用。 还可用乳胶或硅橡胶气囊填入鼻腔，注入空气或水使气囊膨胀，进行压迫止血。（2）后鼻孔填塞
全身治疗：
1、半坐位休息，并及时处理。失血严重者，须予输血、输液。
2、找出血病因，进行病因治疗。给予足够的维生素，并给予适量的镇静剂。
3、止血药。反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素预防感染。
李浩全副主任医师：该患者血压高，此类患者的出血一般位于鼻腔顶部或后鼻孔，出血易反复，鼻腔前部无明显出血点，需做后鼻孔填塞，同时需降血压等治疗，如在此期间有少量间断出血都属正常，需告知患者无须紧张，配合治疗，同时观察鼻腔填充物有无松脱，有无呼吸困难及皮肤色泽改变现象，防止纱球坠入咽喉部引起窒息。，对需长时间填塞的患者在治疗上可全身给予抗菌药物，防止感染，密切观察血压变化，必要时可邀请内科会诊，协助治疗。
患者治愈后出院前帮助患者学会自我检测病情，教会患者简便的止血方法；取半卧位。用手指捏紧鼻翼15秒或冷水袋冰敷前额，保持情绪稳定出血量大时应到医院治疗，积极查找病因，如合并高血压、肿瘤或常有少量出血应先治疗原发病，纠正挖鼻的不良习惯，尽量减少刺激鼻腔，避免烟酒，少到空气污染严重的地方。补充足量的维生素，多吃蔬菜水果，如气候干燥可用金霉素或四环素眼膏涂在鼻腔内，保持鼻腔黏膜避免干燥出血。
