骨二科教学查房
题 目：VSD在胫腓骨开放骨折的应用及护理 本期教学查房要点：
1、了解胫腓骨骨折的概念及解剖结构
2、熟悉胫腓骨骨折临床表现、治疗、护理
3、掌握VSD负压吸引术的护理 病情介绍
患者，王俊卿，男性 ，45岁，由于干活时不慎被车碾伤左下肢，当即感左下肢疼痛剧烈，伤口有活动性出血，左下肢畸形，急被家人送至当地医院就诊，拍片示：左胫腓骨粉碎性骨折，左内踝骨折。行简单包扎固定及补液治疗后建议转院治疗，患者及家属为进一步治疗，来我院就诊，门诊经查及辅助检查后以“左胫腓骨开放粉碎性骨折”于7-28收入我科。入院查体：神志清楚，精神好，双侧大腿可见散在性皮肤擦伤，左小腿下段前侧可见大面积皮肤脱套伤。骨质外露，左小腿畸形，触及骨擦感，闻及骨擦音，纵向叩击痛阳性。胫骨骨质外露，外侧机群断裂外露，外露的肌肉部分发黑，无弹性，左足皮温低，左足趾末梢血运差，毛细血管反应迟钝。测T：36.6℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：128/82mmHg。既往史：无；辅助检查：X线片示左胫腓骨开放粉碎性骨折诊断:左胫腓骨开放粉碎性骨折 处理：急诊行清创、骨折外固定、血管神经探查修复术+VSD引流术。
一、胫腓骨骨折的概念及解剖结构：
胫腓骨骨折是长骨骨折中最常见的骨折，发病率高，约占人体骨折的10%-13.7%，多为开放性骨折，各种年龄约可发病。
1、护理评估：
I 健康史和相关因素
（一般情况、受伤情况、既往健康、服药史）
II 身体状况
（局部状况、全身状况） III 心理和社会支持状况
2、胫腓骨骨折护理诊断
1）焦虑：与骨折及手术有关 2）疼痛：与肢体受伤有关
3）感染：开放性伤口、术后感染 有VSD厌氧菌感染的危险 4）皮肤完整性受损：与开放性损伤、感染、扩创有关
5）有周围神经血管功能障碍的危险 与骨折合并软组织损伤有关 6）躯体移动障碍：与患肢疼痛、肢体固定及医嘱要求卧床有关。 7）营养失调：低于机体需要量 与手术创伤有关 8）知识缺乏：缺乏康复知识 9）潜在并发症：便秘
3、相关护理问题及措施
1.疼痛：与肢体受伤有关
①保持患肢功能位，予布朗氏架抬高患肢，保持床单位的清洁、干燥，促进病人的舒适。
② 转移其注意力，可让患者听听音乐、看小说等，使之心情放松。 ③移动或翻动患者时需注意动作轻柔，减轻病人疼痛感。必要时可询问医生，予以适当止痛药。
④为患者安置一舒适位，减轻患者不适感，进而降低疼痛度。 2.焦虑、恐惧 ——与骨折及手术有关
①予患者心理护理，告知其相关病情近况，减轻其心理负担。 ②讲解相关病例，并且告知其康复度很高，树立患者战胜疾病的信心。
③多与病人沟通，真正体谅关心病人。转移其注意力，可让患者听听音乐、看小说等，使之心情放松。
④密切观察患者的心理变化，积极的对症处理好患者的心理。 ⑤入院时告知患者相关病房情况，减轻其陌生感，适应好新环境。 3.感染
①密切观察伤口处有无红肿炎症症状的发生。
②保持外固定针眼处的清洁干燥，每日两次在针眼处滴75%酒精，预防针眼感染。
③根据医嘱静脉使用抗生素
VSD予NS500ml+庆大霉素40万单位持续冲洗，抗厌氧菌。 4.皮肤完整性受损 ——与外伤有关
①观察伤口局部情况，注意有无红肿热痛等炎症发生。
②保持贴身衣服、床单位和干燥，尽量使用柔软的棉质衣物，及时更换潮湿的衣物。
③保持敷料清洁干燥，防止伤口感染。 ④增加患者的营养，以增强抵抗力。 5.有周围神经血管功能障碍的危险
与骨折合并软组织损伤有关评估患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及足背动脉情况，观察患者有无足下垂情况。 6.躯体活动障碍
——与骨折及术后制动有关 ①指导其进行被动锻炼，注意应循序渐进。
②指导患者正确的更换卧位，做好生活护理，促进患者舒适。 ③指导其进行床上大小便
④予心理护理，减轻心理负担，增加患者配合度。 7.知识缺乏
告知患者多次手术原因，须行多次VSD覆盖术促进肉芽组织生长，再行植皮术。增加患者对治疗护理过程的了解，以更好的配合治疗。
8.营养失调——与开放性伤口、术后VSD持续负压吸引致蛋白质流失有关
引流液中含有大量的蛋白质以及创伤状态下的高代谢反应，应给予营养支持治疗。尽量使食物可口，增加患者的食欲。
鼓励患者进食高蛋白、高热量及富含维生素、矿物质、微量元素等易消化的食物,同时注意监测水、电解质的变化及时予以补充和调整 9.便 秘
鼓励患者多饮水，多食带叶子富含粗纤维的蔬菜 腹部予环形按摩
二、VSD负压封闭引流术
负压伤口治疗是近十年来开展的一种伤口治疗新方法。VSD 即为其中一种，即封闭负压引流已在临床上各科得到了应用和发展
1、VSD的指征
1重度软组织挫裂伤及软组织缺损； 2大的血肿或积液； 3骨筋膜室综合征；
4 开放性骨折可能或合并感染者； 5关节腔感染需切开引流者； 6 急慢性骨髓炎需开窗引流者； 7 体表脓肿和化脓性感染； 8 手术后切口感染。 9 植皮术后的植皮区； 10溃疡、褥疮。
2、一般护理常规
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1、密切监测生命体征变化
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2、观察患肢末梢血液循环高30°。
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3、合理选用抗生素治疗及抗厌氧菌治疗不应忽视。
4、心理护理
告知其相关病情近况，减轻其心理负担。讲解相关病例，并且告知其康复度很高，树立患者战胜疾病的信心。多与病人沟通，真正体谅关心病人。转移其注意力，可让患者听听音乐、看小说等，使之心情放松。密切观察患者的心理变化，积极的对症处理好患者的心理
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5、鼓励患者深呼吸，多饮水，定时翻身、拍背，保持床铺平整、干燥、清洁，经常按摩受压部位。防止呼吸道、泌尿系感染及褥疮等并发症
• 持续高负压是负压引流技术的重要特点，负压的高低和有无中断直接影响到引流的效果，一般应维持负压60~80kPa（450～600mmHg）负压过小效果不明显，负压过大容易引起出血。 •
6、保持各部位封闭状态，防止漏气，定期更换吸引瓶，更换吸引瓶时要防止引流管内的液体回流到VSD内。
• 经常更换引流瓶：在更换时，为防止引流管内的液体回流到VSD护创材料内，先用止血钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。
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7、使用过的负压瓶可用500mg/L的含氯消毒液浸泡30min .如引流物粘稠，坏死组织多，于引流
• 管内连接置入一静脉输液管，每次间断予NS500ml+庆大霉素40万单位伤口引流。（抗厌氧菌）后瓶塞塞紧备用。次日用生理盐水冲洗后再使用。
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8、提醒患者及陪护人员不要牵拉、压迫、折叠引流管，不可随意调节负压
创面的观察和护理
1.以创面敷料塌陷、收缩变硬，管形存在，薄膜下无液体积聚，有液体引流出说明负压引流通畅持续有效。
2.
严密观察引流液的量、质，并正确记录,如有大量新鲜血液被吸出，应考虑创面是否有活动性出血，及时报告医生，做好相应正确的处理。
3、引流液中含有大量的蛋白质以及创伤状态下的高代谢反应，应给予营养支持治疗。鼓励患者进食高蛋白、高热量及富含维生素、矿物质、微量元素等易消化的食物,同时注意监测水、电解质的变化及时予以补充和调整 。
4、针对患者的恐惧、焦虑情绪状态进行指导，加强宣教，耐心向患者介绍VSD相关知识，消除其恐惧感，增强治疗信心，缓解其压力积极配合治疗 护理要点：
一听：听有无管路漏气的声音
二看：看敷料是否有清晰的管路走向，若敷贴鼓起则可能负压失效或压力不够。看负压表的装置是否完好，谨防脱出，有无压力吸引源或压力不够。
三闻：当走近有明显的异味时，表明需要尽快更换VSD贴膜。 四摸：触摸患肢的皮肤温度，判断肢体的血运是否良好。
五查：吸引管路，大多会有侧孔便于用药或冲洗，在侧孔旁会有小夹子起到开关的作用。要及时检查小夹子是否处于开启状态。 六换：及时更换VSD内芯，当液体大于内芯容量的2／3时要及时更换。
