推荐第1篇：输血护理记录单
输血护理记录单
患者
性别
科
床
住院号
血型
型、Rh 性；因需输血,遵医嘱给予输
。 1.供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
； 2.供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
；
3.供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
。
交叉配血结果（有/无）凝集（有/无）溶血；血液外观（有/无）异常；储血装置（完好/破损）；血液（在/超出）有效期内。输血前经
和
共同核对无误。于
月
日（ ）时
分开始给受血者输注
，于
点
分输血完毕，输注后（有/无）不良反应。
（执行人
）
输血交接班
交班：详细情况如上所述，请下一班继续观察输血情况。 （供血者
、血型
型、Rh 性、血袋号为
）
（交班人
）
接班：于
时
分接班，患者输血情况已明确，同意交接。
（接班人
）
推荐第2篇：输血护理记录单
安岳妇女儿童医院
输血护理记录单
姓名：床号：住院号：
血液种类：血量：血型：
血袋号：
核对护士双签字：
输血前冲管生理盐水量：
输血开始时间：
患者全身及局部情况：
输血反应（无） （有）：
输血结束时间：
输血后冲管生理盐水量：
科室：
第（）页 患者血型：滴速：签字：
推荐第3篇：输血记录要求
输血记录要求
病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。
1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输 注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。
2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉 讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。
3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及 相关疾病调查提高回顾性的档案资料。
4、临床输血记录，除了“四单” （输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血 不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助 检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。
（一）、输血(血液制品)知情同意书
1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血 技术规范。
2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血， 并在输血前应抽取血液备查各项输血前传 染病检测后， 补填检测结果； 输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。
3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。
4、输血(血液制品)知情同意书
医患双方签字应精确到分钟； 谈话时间与签名时间要有时间差； 患者授权代理人签字 时要注明与患者关系。
5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。
（二）临床输血申请单）
1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请， 逐项、规范地填写 《临床输血申请单》 ， 不缺项漏项，字迹工整。
2、同一患者一天申请备血量 800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后， 报医务科批准。
3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。
4、未按规范履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血。
（三）配血、输血记录单
1、交叉配血报告单交叉配血中定血型和配血一定要一人操作，另一人核对，即使一人上班，也 要反复核对并签名。
2、交叉配血报告单应逐项填写，配血、发血、取血时间精确到分钟。
（四）输血不良反应处理及其输血不良反应回报单
（五）输血护理与记录
1、输血前进行基线观察：体温、血压、脉搏等一般状态
2、输血过程中：从输血开始前 15 分钟起密切观察。比如输血小板后，应观察患者出血 是否减轻，有无新的出血倾向等
3、输血后：密切监测生命体征，作好护理记录
（六）输血前评估
输血前评估的主要依据和内容如下：
患者主诉 ，病史回顾 ，临床表现，适应征 ，临床实验室检测结果 ，预期临床转归 ，患者知情选择（患方签署临床输血治疗同意书时的态度） ，社会健康与医疗保险 ，经济
（七）输注后评价：输注后评价2次
1、输注后评价—输血当天有输血记录，输血病程记录要反映输血适应症，输注的血液制品种类、剂量和血型，输血过程观 察情况，有无输血反应以及输血反应处置措施。 输血过程中至少观察二次。
2、输血治疗后第二天评价，应根据输血治疗目的，对患者进行血常规、出凝血时间等相应的 实验室检测，并观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等，做出输血治疗疗效评价，并 记录在病程记录中。 输注后评价标准通常是：
（1）临床转归：精神状态、一般情况、原有症状或体征的变化。甚至包括患方对本次输血 过程和输血后疗效的认同情况。
（2）实验室检查： HGB 或 HCT、计数、PLT 血小板回收率 （RPR）PLT 计数增高指数、（CCI）、凝血功能等。
血液输注无效及其处理 血液输注无效处理——判断标准 （3）红细胞输注后贫血症状未得到改善，HGB 或 HCT 继续降低或升高未达到预期
（八）手术记录、麻醉记录单
1、术中输血的要在手术记录和麻醉记录中记录出血数量，输注的血液制品种类、剂量 和血型，有无输血反应以及输血反应处置情况。
2、输血量与发血量一致。
3、术中紧急配血输血的应及时补开医嘱。
（九）输血医嘱：
1、输血医嘱应明确输注的血液制品种类、剂量和血型。
2、医嘱执行时间和执行人签名清晰。
3、备血医嘱和输血医嘱明确清晰，未执行的备血、输血医嘱应红字取消。
4、医嘱血液制品种类、剂量应与配血发血单、护理记录单、输血病程记录、麻醉记录 单等一致。 应完整、正确、规范填写病历首页中 ABO 血型、
（十）输血病案首页
应完整、正确、规范填写病历首页中 ABO 血型、
推荐第4篇：输血护理记录
输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85
医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
首次护理记录的内容包括：
1、入院时间、入院方式、诊断；
2、主诉不适症状；
3、简要病史，与本次发病有关的过去史；
4、生命体征；
5、护理查体获得的阳性体征；
6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；
7、护理级别；
8、医嘱饮食要求；
9、治疗、护理措施实施情况及效果；
10、重要的告知项目、效果。不规范案例
首次护理记录规范样例 1
7:30
患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温：36.6度 脉搏：80次/分 呼吸:20次/分 血压：107/75mmHg
观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。 首次护理记录规范样例 2 10：00 患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体 5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分，液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。查体温36.3度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压101/78 mmHg。观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。 首次护理记录规范样例 3
9:00
于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级，右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以 10ml/h输液泵中。
推荐第5篇：见证记录表格
见 证 记 录
施工单位： 工程名称： 取样部位： 样品名称： 取样数量： 取样地点： 取样日期： 见证记录：
见证取样和送检印章： 取 样 人 签 字： 见 证 人 签 字：
记录日期： 年 月 日
推荐第6篇：谈话记录表格
谈话记录
谈话时间： 年 月 日 时 分 谈话地点 ：_______________________________________ 谈话人 ：________________ 记录人 ：________________ 被谈话人姓名 ：__________ 联系电话：_______________ 谈话记录如下：_________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
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推荐第7篇：中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单)等文档
学校心理咨询室必备档案资料
目录
1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录(面询)。
6、心理咨询记录(电话)。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容
1、基本情况
姓名 民族 家庭住址 寄住住址
班级 籍贯 性别
学习情况 出生年月 健康状况
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓
父 姓名
龄 年
学历 职业
个性
爱好与特长 特点
你对他(她)的喜爱程度
较无不 喜爱
喜爱 所谓 喜爱
母
继父母 （ 或） 养父母 情况
3、学习经历
起止时间 在何校学习担任职务 对当时所处集体的喜爱程度
较喜欢 无所谓喜欢
不太喜欢 一般喜欢
不
喜欢
4、成功与失败经历
序号 1 成 功 经 历
时间 事 件
2 3 4
5 6 1
失 败 经 历 2 3 4 5 6
4、自我评价
很好
人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德
较好 一般 较差 很差
行为习惯 身体状况 自控能力
5、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐
序号 时间 来访对象 事由概述 咨询员 备注
注：
1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
班级心理辅导记录
辅导地点：
辅导时间：
班主任：
学生姓名
辅导缘由辅导缘由：
班级 性别 年龄 备注
初步分析初步分析：
辅导过程辅导过程：
辅导效果辅导效果：
辅导感悟辅导感悟：
团体心理咨询记录
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
成 员 列 表
姓名
性别
班级
团体简介
咨询次数
第次 备注
咨询缘由咨询缘由：
咨询过程：
咨询效果咨询效果：
咨询感悟咨询感悟：
咨询员：
心理咨询记录(面询)
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
学生姓名
班级
第次
备注
性别 年龄
咨询次数
咨询缘由咨询缘由：
学生自述：
初步分析初步分析：
咨询过程咨询过程：
咨询效果咨询效果：
预约下次咨询时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
咨询感悟咨询感悟：
咨询员：
心理咨询记录(电话)
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
来电者姓名
学生姓名
性别
与学生关系
职业
班级 性别 年龄
备注 来电者自述：
初步分析初步分析：
通话过程通话过程：(可用“X”代表来电者，用 “S”代表咨询员。 )
咨询效果咨询效果：
预约下次咨询时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
咨询感悟咨询感悟：
咨询员：
高危学生情况记录
姓名 民族 班级 籍贯
性别
学习情况 出生年月 健康状况
家庭住址 寄住住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
与家长沟通记录
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级 性别 年龄
备注 家长自述：
初步分析初步分析：
沟通过程沟通过程：
沟通效果沟通效果：
预约下次沟通时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
沟通感悟沟通感悟：
咨询员：
与教师沟通记录
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
教师姓名
性别 学历 职业
备注 沟通事由：
初步分析初步分析：
沟通过程沟通过程：
沟通效果沟通效果：
预约下次沟通时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
沟通感悟沟通感悟：
咨询员：
给学校领导的建议
年 月 日
建议事由：
建议内容：
建议效果建议效果：
咨询员：
心理预警记录
预警时间 预警对象 预警内容：
预警方式
预警缘由：
预警效果：
咨询员
教师心理援助记录
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
教师姓名
备注
教师自述：
性别 学历 职业
初步分析初步分析：
援助过程援助过程：
援助效果援助效果：
预约下次沟通时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
援助感悟援助感悟：
咨询员：
推荐第8篇：询问记录单
房屋登记询问记录单
根据《物权法》第十二条，《房屋登记办法》第十八条，《福建省房屋登记工作规程》（暂行）的有关规定，漳州市房地产交易与房屋权属登记发证中心就您房屋登记申请的有关事项询问如下：
●申请人姓名，性别，身份证件号码申请人姓名，性别，身份证件号码●身份证件类型：居民身份证□ 户籍证明□ 军官证□ 士兵证□ 护照□ 通行证□其他证件□●登记类型： 权属登记□、转移登记□、抵押登记□、预告登记□、其他登记□ ●申请登记的房屋座落询问事项：
1、现申请登记事项是否是申请人的真实意思表示？答：
2、现申请登记的房屋是否为共有房屋？答：
3、申请登记的房屋的共有权人是否为夫妻关系？答：
4、除夫妻关系的共有权人外，是否存在其他共有权人？ 答：
5、现申请登记的房屋是否出租？答：
6、现申请登记的房屋是否列入拆迁范围？答：
7、申请人在抵押鉴证完成后是否委托抵押权人领取上述房屋的房屋所有权证及国有土地使用证？答：
8、其他询问事项：
①②答：①②
申请人保证上述询问记录内容真实有效。同时郑重承诺：对申请登记资料的真实性、合法性、有效性负责，没有隐瞒不该隐瞒的情况或提供虚假材料申请房屋权属登记。如有不实或虚假，本人愿意承担一切法律责任。
申请（被询问）人：
抵押权人（公章）（签名+手印）
年月日
询问人签名：年月日
询问地点：
推荐第9篇：会诊记录单
池上中心卫生院
科室：住院号：
会诊类型： □急会诊 □常规会诊 □多科会诊 □指名会诊□请院外会诊姓名病室床号申请时间：年月日时分 患者病情及诊疗经过、申请会诊的理由及目的：
申请会诊科别
被邀会诊科别被邀请医师
申请会诊医师会诊意见：会诊时间：年月日时分
会诊科别会诊医师
外院会诊医师所在医疗机构名称
推荐第10篇：会诊记录单
成华区妇幼保健院
临床药师会诊申请单
住院号：
科室： 姓名： 性别：年龄：床号： 登记号：
邀请会诊科室：药剂科 申请会诊时间：
会诊记录、病史简介（主要症状、体征、实验室检查、诊断及治疗情况）： 会诊目的：
申请会诊科室： 医师：
会 诊 记 录
会诊时间：
会诊经过：
初步诊断：
处理意见及建议：
会诊药师：
第11篇：会诊记录单
瑞安市高楼镇卫生院
会诊记录单（ 急 / 一般 ）
姓名性别年龄科室床号住院号
邀请科会诊申请时间：
病情摘要：
病史要点：
初步诊断：
会诊理由及目的：
会诊理由：根据患者临床表现及体格检查和辅助检查综合分析得出患者所患疾病与贵科疾病
相关联。
会诊目的：
1、请贵科委派医师来我科指导对患者进行诊断和鉴别诊断；
2、请贵科医师提供相关疾病的治疗方案及指导意见。
会诊申请科室：医师签名：
接到会诊申请时间：会诊时间：
会诊意见：
会诊科室：会诊医生：
第12篇：护理记录单
CSICU护理记录单模板
手术后转入患者：患者术毕返
ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。
手术后： 调呼吸机。 给予0.5%碘伏消毒尿道口。
扣背，鼓励咳嗽
患者夜间
断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。
拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。
新入患者：患者以
为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入
套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，
饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
出院患者：患者于
日入院，入院后完善相关检查，于
日在全麻下行
、
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于
时离开监护室。
自动放弃出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。
死亡小结：患者于
1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。
呕吐: 患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。
动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部
无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。
IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104 mmHg左右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。给患者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压。
气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术”，过程顺利。
胸腔穿刺 ：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流
通畅，引流出暗红色胸液约100ml。嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防
引流管脱落、扭曲及受压。 医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄 暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎， 患者未诉不适。
留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。
患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出），尿管内可见大量絮状物，遵医嘱给予更换尿管。
皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，Ⅲ期、Ⅳ期、无法界定期需记录深度。
患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮，深度约3cm，疮面有黄色或黄白色附着物形成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。
患者骶尾部有一5cm×3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮肤坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。悬空局部，防止继续受压。
烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2ml／h经微 泵泵入。 患者呈镇静状。
各种微量泵
多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸钙50ml iv泵入
米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入
胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入
芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
各种手术名称
PDA结扎术 VSD修补术 ASD修补术
MVR/MVP术/+TVP术 BVR/BVP术 CABG术 双向Glenn术
心内膜垫缺损修补术 右室流出道疏通术 主动脉狭窄矫治术 右室双出口矫治术 F4根治术
体-肺动脉转流术 B-T术
肺动脉束窄术
Banding+房间隔造口术 主动脉窦瘤破裂修补术 Ebstein畸形矫治术 Switch术 Senning术 Rastelli术
第13篇：物业公司各种质量记录表格
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 物业公司各种质 量记录（表、报告） 清 单
《文件发放/回收记录》
《文件档案借阅/复制登记表》 《受控文件清单》 《文件更改申请单》
《文件销毁申请单》
《公司文件、资料传阅记录单》 《文件审批转呈登记表》 《公司内部发文签收单》 《业主公告/来文转发登记表》 《外来文件清单》
《质量记录清单》
《卷内档案目录清单》 《管理评审计划》 《管理评审通知单》 《管理评审报告》 《年度内审计划》 《审核实施计划》 《内审检查表》 《内审不合格报告》 《不合格项分布表》 《内部审核报告》
《内审首次/末次会议签到表》 《质量目标完成情况统计表》 《员工宿舍登记表》
《纠正和预防措施处理单》 《不合服务处置单》 《月/年度培训计划》 《会议纪要》 《知会单》 《工作日报》
《周工作计划及情况实施汇报》 《部门月工作计划》 《部门月工作总结》
《年度部门工作计划/总结》 《日常工作检查表》
《绩效考核管理指标汇总表》
《顾客回访计划及记录》 《公司各岗位人员任职要求》 《顾客满意度调查表》
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 75 74 75 76 77 80 79 78 79 《顾客满意度调查统计表》 《会议/培训记录表》 《培训档案》
《公司员工花名册》 《特殊岗位人员登记表》 《聘用员工面试/录用记录》 《物管员/收银员面试评估表》 《证件存档证明》
《新进员工薪金定级表》 《员工转正申请表》
《员工薪金调整（升/降）表》
《员工加班申报表》
《员工请假申报表》 《调令》 《处罚通知》 《员工考勤、加班统计表》 《员工辞职申请》 《员工离职结算单》 《用车申请单》 《出车补贴统计表》 《总经理/员工信箱信件登记表》 《奖/惩申请单》 《项目要求、能力确定评审表》 《先进/优秀员工/管理干部评选表》《班前会议记录表》 《人员增补申请表》 《未打卡说明单》 《月人事异动表》 《培训申请表》 《印章使/借用登记表》 《员工个人物品领用表》 《服装领用、退还登记表》 《实习生生活补贴申请表》 《培训讲义》 《内务评分表》 《员工业余活动物品领用登记表》 《内务评分表》 《客户投诉处理意见汇总及分析》 《消防档案》 《卷内合同目录》 《下月值班工作安排表》 《求职申请表》 《下月值班工作安排表》
80 《卷内合同目录》 81
《合同会审表》 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 97 95 96
94 95 96 97 98 99 100 101 102 105 104 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 《供方单位名录》 《供方单位考察登记表》
《供方单位最终评定表》
《物料申购表》
《计划外物料申购表》
《月物料采购计划及费用预算》 《各部门物料采购汇总表》 《库存物品盘点表》 《不合格物料处置单》 《市场行情调查表》 《物品领用登记表》 《物品报损表》 《入库单》
《公司月物耗汇总表》 《合同执行情况及验收表》
《部门月物耗汇总表》 《公司月物耗汇总表》
《合同执行情况及验收表》 《入库单》 《出库单》
《物品外修申请单》 《房屋需求看房单》 《物品交接清单》
《客户特惠申请表》
《零星工程完工实物工程量验收单》 《零星项目施工派工单》
《家政服务验收单》
《零星项目施工派工单》
《零星工程完工实物工程量验收单》 《工程估算审定会签表》 《项目工程款申报表》 《项目工程款支付会签表》 《内部施工记录》 《固定资产盘点表》 《财务部日检表》
《测量监视设备履历卡》
《测量监视设备校准计划》
《测量监视设备内校记录表》
《设施设备停用（限制使用）申请表》《当班/交接班记录》
《设备维保商月度考核表》
118 119 120 《电梯保养记录表》 《倒闸操作票》
《___维护保养记录表》
121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 《___发电机月空载运行记录表》
《_____发电机带负荷运行记录》
《
发电机巡查保养记录》 《二次供水水箱清洗消毒记录表》 《弱电系统巡检表》 《消防月/季/年检表》
《设备台帐》
《设施设备检修单》 《测量监视设备一览表》 《管理处____工具登记表》 《管理处工具借用登记表》 《电梯系统日常巡检记录表》 《__年__月电梯故障统计表》 《配电站设备运行记录》
《联排___号厢变设备运行记录》 《厢变设备巡检记录》
《10KV 高压开关站运行记录》 《2#配电站运行记录》 《3#配电站运行记录》
《二次供水系统设备巡查记录表》
《设备卡》 《设备台帐目录》 《管理处年度检修计划》 《材料领用登记表》 《客户服务中心值班记录》
《客户服务中心日常事务处理/回访表》《管理处日常事务月统计表》 《物业服务费台帐》 《收费统计表签收登记》 《费用催缴通知单》
《管理处公共区域日常事务月统计表》《工具借用登记表》 《管理处物耗明细表》 《管理处物耗统计表》
《管理处物资永续盘存明细表》 《业主证明登记表》 《空置房巡查表》 《报刊订阅登记表》 《邮件收发登记表》
《公告发放记录表》
163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 201 202 203 204 205 206 207 《钥匙借用登记表》 《点火申请登记表》
《派工单》
《管理处工程维修记录》
《业主（住户）入住资料清单》 《业主常住家庭成员一览表》
《业主钥匙、资料、物品签收记录》 《收房书》
《部门文件上报（传送）登记表》 《装修施工申报表》 《室内验收情况记录》 《业主自装承诺书》
《住宅卫生间及厨房防水确认单》 《装修进场通知单》
《装修验收/退款记录》 《装修管理通知》 《装修巡检记录表》
《装修户数月终情况统计表》 《秩序维护制服发放及归还记录》 《机动车停车位登记表》 《交接班记录表》
《外来车辆出入登记表》
《外来人员（来访人员）登记表》
《装修人员基本情况一览表》 《车辆停放卡办理情况统计表》 《家政服务人员办理出入证登记表》 《消防器材月检查表》
《绿化机器维修保养记录表》
《公共区域消毒、杀害服务记录表》
《绿化植物调整记录表》
《管理处主任日常工作检查记录》 《大宗物品出门条》 《客户投诉处理记录》
《管理处公共区域巡查记录》 《临时出入条》
《学校设备运行记录》 《服务质量日检表》 《门卫室接转物品记录》 《服务满意调查表》
《环境班长工作值班和检查记录表》 《管理处月终日检统计表》 《邮件收发登记表》
《物管员工出勤签到记录》 208 《不合格品项统计表》 209 《管理处物业维修单》 210
《公共区域巡查记录》 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 《环境班长工作值班和检查记录表》 《灭火器更换动态表》
《地下车库租售动态表》 《装修前房屋交验记录表》 《装修进场登记表》 《接报维修记录表》 《夜间查岗记录表》 《煤气报警记录表》
《管理处员工上班安排表》
《消防器材月检查表》 《不合格项统计表》 《工具借用登记表》
《业主（住户）车辆登记明细表》 《环境班长工作值班和检查记录表》 《不合格品项统计表》 《店招、广告设置登记表》 《租户搬家记录表》
第14篇：科学实验记录单封面
【科学实验记录单】
学
校：林头镇实验小学 班
级：______________ 授
课
人：______________ 负
责
人：______________ 管
理
员：______________
第15篇：护理记录单书写
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
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第16篇：儿科护理记录单
儿科护理记录单填写说明
1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。
2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。
3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔
口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。
5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。
6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。
7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。
9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。
10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。
12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。
第17篇：麻醉记录单书写
麻醉记录单书写范例
完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式 【要求】
麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。 【内容】
麻醉前访视记录单的内容 1.一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。 ⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2.临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。3.病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4.病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。6.拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7.其它需要说明情况 对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8.访视麻醉医师签名 9.访视时间 【格式】
“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。 医 院
麻 醉 前 访 视 记 录 单 住院号
病人姓名 性别 年龄 岁 科 病房 床
临床诊断： 拟施行手术：
病人重要器官功能、疾病情况：
基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分
心血管系统：心脏功能 级 高血压病 冠心病 其它 肺：肺功能 肺部疾患 肝功能 肾功能
病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E 手术麻醉风险评估
一类：一般情况下风险较小 二类：有一定的风险 三类：风险较大 四类：风险很大
五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险 拟施麻醉方法及辅助措施
椎管内麻醉：连硬 腰麻 腰麻硬膜外麻醉
神经阻滞： 臂神经丛阻滞 颈神经丛阻滞 其它 全身麻醉： 静脉麻醉 吸入麻醉 气管内插管
麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温 中心静脉穿刺置管
动脉穿刺置管 飘浮导管置入 其它需要说明情况 麻醉医师： 年 月 日
麻醉同意书要求、内容、格式 【要求】
麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。 【内容】
麻醉同意书内容 1． 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。 ⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。 3．拟施麻醉方法及辅助措施。
4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。 5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。
6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。 7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。
8．麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。 9．按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。 10．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。 11．病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。 12．要求术后疼痛治疗情况。 13．其它意外。
14．病人或其家属对麻醉风险的态度。 15．谈话麻醉医师签名 16．谈话时间
17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系。 麻醉记录单的要求、内容、格式 【要求】
麻醉记录单一般印刷成上、下两页。其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写。背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保存于麻醉科，下页背面为手术记录，带回病房，与病人病历资料一起保存归档。 【内容】 麻醉记录单正面内容 1． 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄、体重、身高。
⑵ 病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。 ⑶ 手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称。 ⑷ 麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间。 ⑸ 麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T。
⑹ 实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名。
⑺ 特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。 2． 麻醉经过
⑴ 麻醉方法：记录实施的麻醉方法。
⑵ 呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。
⑶ 椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。 ⑷ 气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过。 ⑸ 神经阻滞：穿刺途径、方法。
⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间。 ⑺ 麻醉开始和结束时间。 3． 手术经过
⑴ 病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。 ⑵ 主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。 ⑶ 手术中危及病人安全的重要情况。 ⑷ 手术开始和结束时间 4． 麻醉中监测
⑴ 麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。常用监测为Bp、P、R、T、SpO
2、CVP、CO、PETCO
2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。
⑵ 麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。其它监测指标直接记录监测数值。 ⑶ 监测记录术中病人失血量、失液量。
5． 术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。 6． 麻醉中治疗：
⑴ 术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间。
⑵ 术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人，及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间。
⑶ 术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间。
7． 麻醉苏醒：有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成。麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录要求相同。全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过。椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。
麻醉记录单上页被面内容 1． 病史和体查小结
⑴ 病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。
⑵ 体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。 2． 术前主要化验和检查结果 ⑴ 三大常规结果。
⑵ 肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。 ⑶ PT、APTT结果。 ⑷ 心电图结果。 ⑸ 胸透或胸片结果。 ⑹ 肺功能
⑺ 其它检查结果 3． 麻醉总结：麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处。
4． 麻醉后随访：主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症。
术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式
【要求】
采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。若采用病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛，一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式，单独一页，保存在病历中存档。 【内容】
术后疼痛治疗记录单内容 1． 一般项目
⑴ 病人姓名、性别、年龄。 ⑵ 科别、病房、床号、住院号。 2． 临床诊断。 3． 麻醉方法。 4． 实施手术。
5． 术后疼痛治疗方法
6． 疼痛治疗开始时间和结束时间。
7． 疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名。 8． 疼痛治疗效果：一般采用VAS记录镇痛效果。
9． 镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变化情况。 10.疼痛治疗过程中出现的副作用。 11.疼痛治疗观察麻醉医师姓名。 【格式】 “术后疼痛治疗记录单”格式如后（见附页）。
医 院
术 后 疼 痛 治 疗 记 录 单 住院号
病人姓名 性别 年龄 岁 科 病房 床
临床诊断： 麻醉方法： 实施手术：
镇痛方法：1.病人自控镇痛 2.其它方法
镇痛药物：
芬 太 尼 µg/ml 或 吗 啡 mg/ml 布比卡因 mg/ml 或 耐乐品 mg/ml 止呕药 mg iv by drip 其它药物
配药医师
疼痛治疗开始时间 年 月 日 时 分
疼痛治疗结束时间 年 月 日 时 分 镇痛效果及副作用观察表
疼痛治疗效果及副作用观察表
术后镇痛时间（小时） 8 12 24 36 48 VAS值
呼吸次数
恶心
呕吐
皮肤骚痒
尿滞留
其它
疼痛治疗药物变化情况： 其它说明： 麻醉医师
年月日
第18篇：护理记录单书写
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
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（六）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（七）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（八）转床的记录
因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（九）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（十）转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：
1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十一）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、
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（八）护理记录不能体现护理行为
护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九）护理记录不全
部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差
我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护
相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
七、护理文件书写的原则
总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
八、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
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第19篇：《表格记录我能行》教学设计
《表格记录我能行》教学设计
教材分析
《小小表格我设计》是山东教育出版社出版小学信息技术第三册第五课的内容。本节课是学习在Word中制作表格一个基础部分，主要包括认识表格的构成，会确定表格的行数和列数，会插入表格，会插入行（列），会删除行（列）。 本节课的重点内容是认识表格的构成，学会插入表格命令，要求同学们会根据资料确定好行数和列数。会灵活运用插入行（列）命令、删除行（列）命令。本节的这些基本知识与操作，会为后面的学习起到基础铺垫作用。
教学目标 知识与技能目标： 1.认识表格的构成；
2.学会在word中插入表格的操作。
3.能够在已有的表格上插入行（列）、删除行（列）。过程与方法：
1.在演示操作过程中提高表达能力、倾听能力，提升学习兴趣。2.展评交流，相互学习、相互提高，提升信息技术应用本领。 3.合作交流，提高表格运用能力。 情感态度与价值观：
1.通过教学情境（统计图书、整理图书等）的设计，鼓励学生学以致用，用信息技术服务生活实际。
2.在演示、讲解、操作过程中，提高语言组织和表达能力，体验学习的快乐。
3.在小组学习中感受合作学习带来的愉悦，激发起学习信息技术的兴趣，增强软件给学习带来的便利感。
重点难点
重点：表格的插入、行（列）的插入与删除 难点：表格的规划设计 教学过程
一、课前导入 1.课件展示学校1-4年级图书征订的文字数据信息。
提出问题“看到这些信息，你有什么感受？”“你有什么好的方式，让我们快速的看清文章中的数据信息？”
2.课件展示文字信息对应的表格，与文字信息进行对比。出示课题——《表格记录我能行》
【设计意图】引导学生通过繁琐文章与表格的对比，发现表格表述信息数据的优势，引出学习表格的必要。
二、合作探究
（一）初识表格 1.师生交流生活中表格
【设计意图】通过学生交流生活中的表格，让学生感受到表格在生活中的重要地位。
2.课件展示3个生活中的表格（课程表、食物营养表、火车时刻表）；学生观察并交流3个表格的共同点。
【设计意图】让学生通过观察，分析出一个完整表格的组成。 3.师生互动认识表格中标题和表头，了解它们的重要意义。 4.课件展示一个无表头、无标题的表格
【设计意图】让学生明白标题和表头的重要，为后面设计表格做准备。
（二）插入表格
1.课件展示5年级征订图书文字的信息，带领学生分析文字信息。【设计意图】再次提醒学生设计和插入表格时应该注意表格的标题与表头，提高学习的探究效率。
2.学生自主探究，教师辅导。3.学生交流插入表格的命令与方法。
【设计意图】以生带生，发挥小老师的模范作用。
（三）插入行与列
1.情境设计：学校为同学推荐了一套图书《魔法学校》，现场统计、记录喜欢该书的学生数量。
提出问题“刚才我们已经做好了表格，现在怎么办？”与学生讨论增加一种书的解决方案。 课件展示任务要求，师生交流、分析任务。
【设计意图】通过情境的创设，引导学生提出插入行列、删除行列，从而对已有的表格进行修改。
2.学生自主探究，教师辅导。
3.学生交流插入行、列的方法；删除行、列的方法。 【设计意图】以生带生，发挥小老师的模范作用。
三、综合练习
1.情境设计：图书老师想请学生帮助他整理图书，建立电子图书档案。课件展示图书馆的藏书信息
（文字呈现）学校图书统计汇总，
故事集锦类图书低年级600册，中年级750册，高年级800册； 文学名著类图书低年级550册，中年级800册，高年级800册； 科普读物类图书低年级600册，中年级900册，高年级950册； 文化教育类图书低年级400册，中年级450册，高年级550册。 课件展示任务要求：1.用表格表示出学校图书馆的藏书信息。2.在表格中显示出每一类图书信息的总数。
2.学生自主探究，教师辅导。3.学生展示交流练习结果。
【设计意图】通过针对表格设计的综合练习，对学生的学习的有效性进行检测。
四、课后总结
教师带领学生回顾本节课的学习内容。
【设计意图】通过简单的回顾，鼓励学生把课堂知识运用于生活。
板书：
表格记录我能行
标题
表头
数据
第20篇：输血
1.简述自体输血的意义及方法
1）自身输血：是指在休克早期由于缩血管体液因素的作用，使容量血管收缩，加之动静脉短路开放，使静脉回流增加的现象。
2）自身输血是采用患者自身的血液或血液成分，以满足本人手术或紧急情况需要的一种输血治疗，即采集或回收病人自己的血液供手术或大失血后回输。它可分为稀释式、贮存式和回收式自身输血三类。自身输血是目前保证患者输血安全最有效的方法。
稀释式自身输血是指在手术前患者麻醉后，从患者静脉中采集一定量的自身血液短暂贮存，同时给患者输注等量的血浆代用品，在急性正常血容量稀释状态下对患者施行手术，所抽出的血液在患者术中或术后输还患者。
贮存式自身输血是指对于择期手术的患者，医生根据患者情况和手术用血计划，把患者的血液分别在手术前一个月内多次采集患者血液贮存（在采血的同时，有时需输注一部分以往采集贮存的血液以维持血容量），在患者手术中或手术后输还患者。
回收式自身输血是指手术中患者伴有大量出血时，将术中流出的血液回收，经过特殊处理后输还患者。
当然，上述不同种类的自身输血都有严格的适应证和禁忌证，并非所有需要输血的患者都可采取自身输血。
自身输血的主要优点：
1、可以避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等；
2、不需检测血型和交叉配合试验，可避免同种异体输血产生的抗体抗原免疫反应所致的溶血、发热和过敏反应；
3、可避免同种异体输血引起的差错事故；
4、反复放血，可刺激红细胞再生，使病人术后造血速度比术前加快；
5、自体输血可以缓解血源紧张的矛盾。
2.大量输血
大量输血的定义通常为24小时内输入一倍或以上的全身血容量；3小时内输入50%全身血容量和需要输血大于150ml/min。对于大量输血的病人，首先要确保病人的组织器官有正常氧供，维持Hb80g/l以上。其次维持正常血容量，同时也要监测病人凝血机制并补充新鲜冰冻血浆、浓缩血小板或新鲜全血维持正常的凝血功能；麻醉手术期间强调加强监测ABP、CVP、监测核心体温、动脉血气分析、凝血状况、尿量，及时对症处理，给予有效保温处理，维持正常范围酸碱平衡。
3.输血的并发症
1）发热反应是最常见的早期输血并发症之一。多发生于：输血开始后15分钟-2小时内。主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可上升至39-40℃，同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。
2）过敏反应多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生。表现为皮肤局限性或全身性荨麻疹。严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。
3)溶血反应是最严重的输血并发症。虽然很少发生，但后果严重，死亡率高。典型的症状为病人输人十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疽。术中的病人由于无法主诉症状，最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。绝大多数是因误输了ABO血型不合的血液引起。
4)细菌污染反应虽发生率不高，但后果严重。病人的反应程度依细菌污染的种类、毒力大小和输人的数量而异。若污染的细菌毒力小、数量少时，可仅有发热反应。反之，则输人后可立即出现内毒素性休克(如大肠杆菌或绿脓杆菌)和DIC。临床表现有烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发给、腹痛和休克。也可以出现血红蛋白尿、急性肾衰竭、肺水肿，致病人短期内死亡。
5)循环超负荷常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人，由于输血速度过快、过量而引起急性心衰和肺水肿。表现为输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰。有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿锣音。胸片可见肺水肿表现。
6)输血相关的急性肺损伤输血相关的急性肺损伤(transfusion-related acute lung injury, TRALI)的发生与年龄、性别和原发病无关，其发生机制为供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。临床上TRALI常与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非输血所致的ARDS难以区别。TRALI也有急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压。 7)输血相关性移植物抗宿主病输血相关性移植物抗宿主病(transfusion aociated graft versus host disease, TA-GVHD)是由于有免疫活性的淋巴细胞输人有严重免疫缺陷的受血者体内以后，输人的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。临床症状有发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染，发展恶化可致死亡。
8)疾病传播病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。病毒包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒；细菌性疾病如布氏杆菌病等。其他还有梅毒、疟疾等。其中以输血后肝炎和疟疾多见。
9)免疫抑制，输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年存活率。 10)大量输血的影响大量输血后，可出现：①低体温(因输人大量冷藏血)；②碱中毒(构椽酸钠在肝转化成碳酸氢钠)；③暂时性低血钙(大量含构椽酸钠的血制品)；④高血钾(一次输人大量库存血所致)及凝血异常(凝血因子被稀释和低体温)等变化。 4.临床输血指征 1）红细胞输注指征
输血适应症是机体组织氧供不足时需要补充输血。即输血真正或唯一的适应症是确保机体组织充足氧供，而提供足够携氧载体红细胞。目前鉴定，开始输血的时机为Hb60-70g/l(Hct18%-21%)，而在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb为100g/l，Hct30%以上。影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况包括：1）需氧量增加；2)心输出量增加的限制；3)机体血液再分布能力障碍，体循环阻力显著降低的状况；4)氧离曲线左移；5)异常血红蛋白增多；6)急性贫血；7)机体氧和能力障碍如肺部疾病。 2）血小板输注 血小板功能正常的外科或产科病人，血小板计数如高于100×109 /L不是输注血小板的指征,但大量失血时低于50×109 /L就应输血小板。笔者认为接受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于80×109/L。如血小板计数不低，但已知或疑有血小板功能异常(如使用氯吡格雷、体外循环)和微血管出血者，也是输血小板的指征。成人输用一个治疗量血小板,大约可提高血小板数7.5×109~10×109/L。 3）FFP输注
指南明确指出，PT、INR、aPTT正常不是输注FFP的指征,其使用主要针对大量微血管出血(即凝血障碍)和凝血因子缺乏。1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或APTT大于正常值2倍；(2)输入超过人体一个血容量的血液(大约70 ml/kg)时，为纠正病人继发的凝血因子缺乏；(3)用于拮抗华法林治疗；(4)纠正已知的凝血因子缺乏；(5)必须使用肝素时病人发生肝素抵抗(抗凝血酶Ⅲ缺乏)。FFP不用于单纯增加血容量或白蛋白浓度，应防止滥用FFP扩容。FFP通常10~15 ml/kg即可，紧急拮抗华法林5~8 ml/kg即足。 4）冷沉淀输注
出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏,如纤维蛋白原浓度高于150 mg/dl不必输注冷沉淀。输注指征是1)有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度低于80~100 mg/dl者；(2)大量输血发生大量微血管出血的病人；(3)先天性纤维蛋白原缺乏的病人。纤维蛋白原浓度在100~150 mg/dl之间,应视出血情况的风险而定。患血管性血友病的出血病人应输入冷沉淀。每单位冷沉淀含150~250 mg纤维蛋白原，每单位FFP含2个单位冷沉淀的纤维蛋白原量。
5.试述围术期血液保护和节约用血的措施
血液保护是指通过改善生物兼容性、减少血液中某些成分激活，减少血液丢失、减少血液机械性破坏、应用血液保护药物和人工血液等各种方法，降低同种异体输血需求及其风险，保护血液资源。 血液保护的主要措施
（1）严格掌握输血适应证：科学证据已经证明，放宽输血适应证对患者不利。因此，应当严格掌握输血适应证，杜绝不必要的输血，既有利于保护患者，又有利于节约用血。
（2）减少失血：减少手术中不必要的出血是减少异体输血的关键措施。完善、彻底的外科止血是减少手术失血的关键。对任何出血都应认真处理，不可忽视长时间手术创面广泛渗血。调整手术体位和使用止血带是减少失血的有效方法。局部应用止血药物、术中控制性低血压等均为有效地减少失血的综合措施之一。微创外科手术（如腔镜手术）能够显着减少出血。 （3）自身输血：自身输血有3种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释及回收式自身输血。
1）贮存式自身输血：术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用，只要患者身体一般情况好，Hb>110g/L或Hct>0.33，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。
2）急性等容血液稀释：在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自身血液，保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，Hct降低，手术出血时血液的有形成分丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。患者身体一般情况好，Hb≥110g/L（Hct≥0.33），估计术中有大量失血，可以考虑进行急性等容血液稀释。
3）回收式自身输血：血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。应尽可能将体外循环后的机器余血回输给患者。
（4）血液保护药物的应用：主要有：①术前使用红细胞生成素或维生素K；②预防性应用抗纤溶药（6-氨基己酸、抑肽酶）；③应用重组因子Ⅶ激活物对大型手术的困难止血具有显著疗效。 6.FFP（fresh frozen plasma, FFP）
新鲜冰冻血浆是用ACD或CPD保存液抗凝的全血，在6h内将血浆分离并迅速在-30度以下冻结和保存的血浆。FFP含有正常人全部的血浆蛋白和凝血因子（包括不稳定的Ⅴ和Ⅷ因子），可保存12个月。FFP主要用于：缺乏凝血因子的病人；华法令抗凝别人逆转的替代治疗，大量输血并伴有出血者；肝功能衰竭伴出血者。
普通冰冻血浆是在全血保存期内或过期5天内分离出来并冰冻的血浆。其在-18℃以下可保存5年。FFP 1年后转为普通冰冻血浆，以及做冷沉淀后的血浆亦是普通冻冻血浆。这种血浆缺乏不稳定的凝血因子，如Ⅴ、Ⅷ等，但其含有稳定的凝血因子。
冷沉淀属于凝血因子制剂系列，其是用FFP在2-4℃经18h融化后，4℃分离所得。冷沉淀含有Ⅷ因子、Ⅶ因子、von Willebrand因子、纤维蛋白原等。冷沉淀在临床上主要用于Ⅷ因子、Ⅻ因子、纤维蛋白原缺乏症和血友病患者使用，同时其治疗创伤、烧伤和严重感染者具有良好的疗效。
