2015年护理不良事件专题学习
一、护理不良事件定义
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件
二、护理不良事件主动上报制度
1.《护理不良事件主动上报制度》依据保密性、自愿性和非处罚性原则，鼓励护理人员主动报告。
2.报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。对报告人实行保密。
3.自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将承担相关的行政和法律责任。
4.报告事件若是违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成不良后果的免于处罚。
5.不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但是被职能部门检查发现的给予处罚，并与负责人考核挂钩。
6.报告形式：口头报告，书面报告，OA系统报告。
7.报告流程：一般事件口头报告后，立即采取补救措施，72小时内填报《护理不良事件主动上报表》。发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长或科主任或总值班或护理部口头报告事件情况，积极采取补救措施，然后于24小时内填写《护理不良事件主动上报表》，报护理部备案。
三、护理不良事件分级 0级：事件在执行前被制止
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
四、护理不良事件上报类型：
1.意外事件：□跌倒 □坠床 □烫/烧伤 □晕倒 □猝死 □自杀 □压疮 □误吸/窒息 □走失 □运送中病情变化 □导管脱落/拔出 □失窃 □咬破体温计 □手术麻醉意外
2.沟通相关： □沟通不畅 □围观 □争吵/打架 □暴力行为
3.给药相关： □输液/血反应 □给药错误 □漏发药物 □药物不良反应 □识别患者错误 □标本留取错误 □ 漏执行医嘱
4.其他： □突然断水/断电/火灾 □设备仪器故障 □ 其他
五、护理不良事件报告的意义：
1.通过报告不良事件, 及时发现潜在的不安全因素, 可有效避免护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院护理安全方面存在的不足, 提高医院护理安全水平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训, 以免重蹈覆辙。
五、护理不良事件主动上报制度（补充）： 1.各护理单元应建立护理不良事件登记本，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。及时据实登记。登记本填写列入护理台账考核。
2.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
3.护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案，并在一周内将科内分析讨论报表（可复印件）报送护理部，护理部要对科室意见或方案提出建设性意见，必要时可进行根本原因分析，制定改进措施、进行效果追踪。护理部要有对护理不良事件的季度分析，并下发到科室。 4.发生护理不良事件个人，如按规定报告，给予相应奖励措施，体现在当月绩效考核中，奖惩系数增加0.2；所在科室如完成以上第3条所述则对科室护士长当月绩效考核中奖惩系数增加0.2。
