2013年第一季度护理不良事件、差错原因分
析
1-3月份发生严重护理差错3例，一般护理差错4例，缺点8个，无护理投诉、纠纷、追床、跌倒的发生。
一、严重护理差错3例：
2013年1月，五官科护士正在为甲医生所管的病人做皮试时，乙医生口头吩咐“把我xx床一起做了”，护士未口头复述与核对医嘱并执行了皮试，事后被另一护士查对出乙医生医嘱要做的是备皮，此事未给病人造成重大伤害，皮试结果为阴性，病人表示谅解。
骨外科患者叶永富于2013年2月14日入院，与2月16日下午14:30上手术室行切开、复位、内固定术，与2月17日12:30分T
39、7℃，即刻报告医生，给安痛定4ml/每天一次，输注克林霉素，并给换药处理2月19号发现有脓液流出，医生及时为患者换药，给予心里护理，据药敏提示为肺炎克雷伯菌感染，据药敏提示使用头孢匹胺等抗菌药，于2月29日脓液明显减少，伤口已愈合。
骨外科患者李兴鹏因跌伤右大腿等处伴伤口流血、畸形、功能受限6小时于1月11日15:00入院，诊断：右股骨中上段骨折，入院后即给止血、抗炎等治疗于1月14日08:10分行切开、复位术。术后给看炎处理，手术当日给留置导尿处理，当夜医生自行拔出尿管后未告知护士，尿液自行流出浸湿敷料，观察敷料潮湿后医生给换药处理，24号伤口有脓液流出，提示左肺感染，随请内科医生会诊，调整抗生素，加强换药，为病人进行心理护理，消除焦虑，最终伤口已愈合。与2月4日出院。
二、一般护理差错4例：
1月20号，麻醉科护士手术结束后进行空气消毒时，手术间门和窗未关闭。
1月6号麻醉科护士行白内障手术时发现眼科包内持针器、血管钳丢失，在开包清桌、查对时发现。
2月5号麻醉科护士夜班手术结束后，手术室固定物品未认真收整规范，错摆，错放。
2月20号麻醉科小手术包洞巾打少一块，术前检查发现，以及时更换。
三、缺点8各：
1、一次性注射器使用后未及时毁形。
2、加床无标识
3、护理记录单记录不规范，不突出重点，表述不清、字迹潦草，药名存在简写。
4、检查床有血污，床头及走到不洁。
5、棉签开口过大。
6、手术包内物品未按规定打包。
7、发药时未看服到口。
8、用药指导及疾病知识宣教不到位。 改进措施：
1、召开护士长会议，对存在问题进行分析讨论、提出整改措施
2、加强对护理安全的督察，特别是对查对制度及交接班的落实情况。
3、加强护理人员责任心教育。
4各科护士长对本科室护理人员护理文书书写进行规范化管理。
5、各科护士长带领全科整改的同时并认真监督。
6、加强护士长管理，要求护士长要有安全防范意识。 7严格执行医嘱。。
