案例分析
——社交恐惧症
陈某，女，23岁，未婚，中专文化。因与人交往时紧张、局促不安三年，羞见生人、回避社交一年求治。
病人19岁进入某专科学校，在花枝招展的女生中间感到压抑，立志发奋读书，以示不随波逐流，但成绩平平，故时而气馁、悲观，时而愤愤不平，甚至嫉妒。常暗中注意同学们对自己的态度，如言语中有无含沙射影？眼神中有无蔑视怠慢？某日上课，发现新来的男老师似乎老是注意自己，颇难为情。迎面相逢，病人会面红耳赤、心慌气促。此后只要遇上该老师就言行失措。久而久之，觉得同学们都洞悉了其心中秘密，于是与同学们相处也不自然了。毕业工作后，从不参与同事活动，有同事与其主动交谈，也因不敢正视对方而借故走开，上下班故意加快或放慢脚步，避免与人同行。知道这样做没有必要，但又不敢与人相处。后经人介绍结识一男友，虽然同在一市，却多是鸿雁传书，每次决定约会，马上心慌、脸红，以致勇气全消，偶尔赴约，也是故意迟到。有一次男方父亲寿辰，邀病人赴约，无法推托，一直忐忑不安。赴宴那天，还没见公婆就心慌气促，四肢发颤，与公婆见面，顿觉头晕目眩，满身大汗，语无伦次。以为中暑，被送至医院。此后，羞见一切外人，甚至与家人共餐也有些不自然。为避免窘迫，常托词休病在家，以免交往。
病例讨论：
本例病人的症状以恐怖为主要临床相，恐怖的对象主要为人际接触和社交场合，恐惧发作时伴心慌、面红、气促，甚至颤抖、大汗、头晕目眩等植物神经症状，并有回避行为。病人知道恐惧过分，不必要，但无法控制。符合社交恐怖症的诊断标准。 本例诊断：
社交恐怖症
一、心理动力学观点（精神分析理论）
心理动力学派认为神经症的根源在于本我冲动的威胁和自我的压抑与防御之间所形成的冲突。恐惧症被视为恐惧反应的无意识转移，即从小时候曾经造成过创伤性恐惧体验的刺激物转移到一个与之有某种联系的新的刺激物。
本例中病人可能在童年期经历过创伤性体验，尤其是家庭生活和童年的社交经历。有研究发现家庭成员间缺乏相互帮助和支持,儿童会对他人产生不信任和不安全感,在社交中容易敏感、多疑以及紧张焦虑。本例中患者表现出过分的多疑，例如怀疑同学“言语中有无含沙射影？眼神中有无蔑视怠慢”，这可能与其生活的家庭环境有关。另外，父母过于频繁、严厉的惩罚、责骂和苛刻的要求,促使子女形成“高道德”标准的社会价值观,这时,子女在评价自身的行为、态度和欲望时,往往过分苛刻和严厉,从而产生明显罪恶感、耻辱感和自我谴责,为神经症的产生提供了充分的条件。父母的严厉、惩罚,会使孩子变得胆怯、小心翼翼,在社交中过分担心自己的言行,惟恐遭人指责;父母对子女过多的拒绝、否认,使其个性变得自卑、自我否认、内倾而逃避社交,或过分注重自己的言行举止和心理状态来刻意表现自己,以渴望得到外界的认可或过分渴求他人的赞誉,对受到批评或拒绝很敏感,因此,在社会交往中始终处于焦虑恐惧之中,从而出现回避行为。本例中患者表现出较高的自卑水平，可能与父母的不良的教养方式有密切关系。
社交恐惧症患者较正常人过度使用中间型和不成熟防御方式,例如:解除、制止、回避、同一化、投射、潜意呈现、幻想、退缩和躯体化等,而较少使用成熟防御方式,如幽默。社交恐惧症患者较正常人特征性地使用回避防御方式。本例患者也多采用不成熟的防御方式。
本病例可采用精神分析疗法，帮助患者回忆童年的经历，重点在家庭生活环境和童年社交情况，找到发病的深层次原因，对症下药，在采用行为或认知方法进行治疗。
二、人本主义观点
当一个人的自我实现的内驱力受阻、自我实现的需要得不到满足时，一个人便可能产生心理障碍。自我实现内驱力受阻的原因：个人的行为同其真实的自我之间不协调一致；个人的基本的需要得不到满足。
患者的成长经历妨碍了其自我实现。例如父母过于苛刻的要求，使其很难获得父母的积极关注，从而导致其自我实现困难。患者在学校无法找到自己的价值所在，相貌平平，成绩一般，难以满足自己的要求，自我实现遇到困难。为保持积极的自尊，采用回避的防御策略，久而久之，恐惧的症状泛化。
人本主义疗法要求咨询师为来访者创设一个温暖信任和接纳的气氛，无条件的积极关注，本例中可使来访者逐渐发现自己的价值，使自己的感受和经验并入自我概念中，改善其自我概念。
三、行为主义观点（效能预期理论，Mowrer的习得论）
效能预期理论认为伴随着焦虑发作的生理变化（如心跳加快、血压升高、呼吸急迫和出汗等）可成为一种条件刺激物，进一步引发焦虑发作。本例中的关键性事件是患者见到男老师的经历，由于错误的归因导致了强烈的生理反应，这些生理变化又进一步强化了患者的焦虑情绪。患者通过逃避行为（避免参与社交活动）来避免焦虑、减轻恐惧，恐惧的减轻反过来通过负强化增强逃避行为，从而固定为一个人持久的症状。
人本主义常采用系统脱敏疗法来矫正社交恐惧症。
四、认知心理学观点
认知学派认为神经症和焦虑障碍的发生源于个体具有不合理信念和不恰当（歪曲）的认知。社交恐惧症患者误以为自己面对他人非难的威胁，与人交往是有消极的自我评价并低估自己的操作能力。本例患者表现出严重的认知失调，（例如她过分注意同学对她的态度，觉得老师总注意自己，猜测同学洞悉了秘密），这种歪曲的认知夸大了社交过程中的威胁，使她采取逃避的方式来避免这种威胁。
采用认知疗法可帮助患者改变思维和行为方式来改变认知，对社交过程中的事件做出正确的认识和归因，消除恐惧的原因，达到治疗的目的。
五、遗传学与生物学观点
社交恐惧症是由环境因素与遗传因素的相互作用共同造成的，可对患者的家庭情况进行调查。
社交恐惧症的发病的生理原因是人体内一种叫“5-羟色胺”的化学物质失调所致。这种物质负责向大脑神经细胞传递信息。这种物质过多或过少都可引起人们的恐惧情绪。
综上：
本例患者病因可分为社会原因和心理原因。 社会原因：
（1）家庭原因：父母的教养方式，家庭环境等。 （2）负性生活事件影响，造成发病的现实生活事件。
（3）缺乏社会支持系统的帮助，没有朋友，人际关系差，在遇到问题时得不到亲友和朋友的关心支持。 心理原因：
（1）存在错误认知。
（2）情绪方面，受恐惧、焦虑等情绪的困扰自己不能解决。 （3）面对人际交往问题，不知所措，缺乏解决问题的策略和技巧。
